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Introdução

    A Reeducação Postural Global (RPG) desenvolvida na década de 80 é conhecida a mais de vinte anos e tem como princípios essenciais à causalidade, globalidade e a individualidade ¹⁶.

    A definição do modo de aplicação dos tratamentos em RPG é: “micro e macro ajustamentos musculoesqueléticos em decoaptação e alongamento global contra resistência ¹⁷”.

    As alterações posturais do joelho podem ser tratadas pelo método RPG, dentre eles o joelho valgo, varo e varo recurvatum. O joelho varo recurvatum é uma patologia de caráter anterior e posterior, pois os músculos responsáveis por essa alteração são da cadeia anterior e cadeia posterior. O joelho varo recurvatum é caracterizado por uma rotação interna tanto do fêmur quanto da tíbia, com maior predominância da rotação interna do fêmur, além de ambos estarem em hiperextensão ¹⁵.

    A evolução natural dos desvios angulares do joelho (varo e valgo) é vista desde os recém-nascidos, na infância e até a adolescência. O joelho varo inicial progressivamente evolui ao valgo fisiológico por volta dos dois aos três anos, permanecendo com essas características até nove a dez anos de idade ¹⁸.

    O ângulo Q é um ângulo submetido pela intersecção de uma linha que passa anterior a espinha ilíaca ântero-superior ate o centro da patela e outra linha do centro da patela para tuberosidade da tíbia, esse ângulo nos mostra a presença de um joelho varo ou valgo ^2,4,13. O ângulo Q normalmente varia entre 6º e 27º com um valor médio de aproximadamente 15º ¹³. Dandy² (1996) cita a deformidade varo e valgo e considera até 5º de varo e valgo como deformidade femoro-tibial normal.

Figura 1. Ângulo Q

Fonte: Dandy, 1996

    O ângulo do eixo mecânico do membro inferior será mais aberto quanto mais largo for a pelve, como no caso da mulher. Isso explica porque o valgo fisiológico do joelho é predominante nas mulheres ^4,7. Grelsamer et al. ⁴ (2005) encontrou ângulo Q em média para mulher 13,3º e no homem de 15,7º com desvio padrão de 4,5º.

    Os desvios laterais do joelho podem predispor algumas patologias dentre elas a artrose, osteoartrite femoro-tibial medial (ex.: joelho varo), síndromes de dor patelo-femoral, instabilidade patelo-femoral e instabilidade postero-lateral do joelho ^{1,2,3,5,9,12,14}.

    Um joelho varo pode causar uma diminuição da eficiência do quadríceps femoral, levando a fadiga, diminuição da absorção de choques, aumento da carga na articulação, aumento do risco de danos na articulação e conseqüentemente aumento do varo (figura 01). A idade influencia no aumento do varo do joelho ^6,9,10.

Figura 2. Possíveis causas do joelho varo

Fonte: Markst et al, 1994

    O objetivo desse estudo foi analisar as alterações biomecânicas no joelho varo recurvatum promovidas pela aplicação da técnica de reeducação postural global. Avaliar o valor do ângulo Q através do Software de Avaliação Postural – SAPO.

Metodologia

    Esse estudo foi realizado na clínica “Fisioterapia e Saúde Integrada” na cidade de Foz do Iguaçu – PR. Este trabalho foi aprovado pelo conselho de Ética em Pesquisa - CEP da Universidade Estadual do Oeste do Paraná – UNIOESTE.

    Foram avaliados 12 indivíduos e excluídos 8, permanecendo para o tratamento apenas 4 indivíduos, dois homens e duas mulheres, com idades entre 18 a 22 anos, que apresentam joelhos varo recurvatum. Os indivíduos que foram excluídos não preencheram os critérios de inclusão do trabalho.

    Os critérios de inclusão foram indivíduos que apresentassem joelho varo recurvatum, retração de cadeia anterior, ausência de patologia neurológica e ortopédica grave recente. Os participantes assinaram o termo de consentimento livre e esclarecido anexado neste artigo.

Avaliação

    Os participantes foram submetidos ao processo de avaliação clínico e por imagem.

1. Avaliação clínica proposta para RPG 15, na qual são verificados desalinhamentos posturais nos planos frontal, sagital e horizontal. A avaliação da RPG foi realizada observando a postura do indivíduo como um todo, com ênfase nos joelhos. A partir desta observação foi realizado o quadro de exame das retrações, organizadas em anterior e posterior, e classificada a deformidade do joelho.

2. A avaliação por imagem computadorizada através do Software de Avaliação Postural – SAPO. O SAPO é um programa de computador gratuito para avaliação postural com banco de dados e fundamentação científica com integral acesso pela internet (http://sapo.incubadora.fapesp.br/portal). A avaliação postural é uma ferramenta fundamental no diagnóstico do alinhamento dos segmentos corporais de um indivíduo e é amplamente utilizada pelos profissionais de saúde, constituindo-se como um passo inicial e de acompanhamento para a avaliação e tratamento fisioterapêutico e prescrição de atividade física. São realizadas fotografias no plano frontal utilizando marcadores em pontos anatômicos segundo o protocolo SAPO. O SAPO processa as imagens e fornece o valor do ângulo Q bilateral dos participantes.

    Para a realização das fotos um fio de prumo foi colocado no teto no espaço apropriado; posicionado o sujeito no plano do fio de prumo; câmera a 3 metros de distância e a altura da metade da estatura do sujeito. Enquadrado a imagem e o fio de prumo foi realizado a marcação da base de sustentação, caso o indivíduo saia do lugar foi utilizado um tapete de borracha verde escuro no qual o indivíduo posicionou-se livremente para a fotografia; comando verbal "você vai ficar em pé neste tapete numa posição que te seja familiar e confortável, posicione seus pés do jeito que for mais confortável para você"; feita a foto para verificar o ângulo Q.

Figura 3. Foto da avaliação realizada no SAPO

Fonte: Autores

    Através do resultado das avaliações iniciais foram selecionadas as famílias de posturas específicas para corrigir os desvios do ângulo Q.

    Fizeram parte deste trabalho os pacientes que apresentavam resultados positivos para joelho varo recurvatum na avaliação clínica e valor de ângulo Q inferior a 15º (Tabela 01).

Tabela 01. Referência para classificação do ângulo Q

Tratamento

    Na RPG foram escolhidas duas posturas para trabalhar em cada atendimento, de acordo com o resultado do quadro de avaliação. Para todos os indivíduos as duas posturas foram rã no chão com braços fechados e bailarina. Foi realizado 50% do tempo para cada postura.

    Na postura rã no chão com braços fechados foi trabalhado o alongamento dos músculos que são responsáveis pelo joelho varo recurvatum que participam da cadeia anterior, dentre eles íleo psoas, adutores, quadríceps e trato iliotibial (tensor da fáscia lata). Os adutores são trabalhados no nível 1 da rã, o íleo psoas e o tensor da fáscia lata no nível 2 da rã e o quadríceps no nível 3 da rã (Figura 4).

    Na postura bailarina foram trabalhados os músculos que participam da cadeia posterior e que também são responsáveis pelo joelho varo recurvatum, dentre eles os ísquios tibiais, tríceps sural (soléo e gastrocnêmio) e o trato iliotibial (glúteo médio e mínimo). O sóleo é melhor alongado no primeiro nível da bailarina, fora da prancha e o gastrocnêmio e os ísquios tibiais são alongados no segundo nível da bailarina, quando é usado a prancha. Os glúteos são sempre alongados na postura bailarina (Figura 5).

Figura 4. Esquema dos níveis da postura rã no chão

 

Figura 5. Esquema dos níveis da postura bailarina

    O trabalho desses músculos é realizado através de uma contração isométrica desses músculos em decoaptação articular realizado na apnéia expiratória durante três segundos, após a isometria o terapeuta ganha em alongamento do músculo.

    Após o atendimento de RPG, durante uma hora, os participantes foram reavaliados tanto na avaliação da RPG como na avaliação do Software de Avaliação Postural – SAPO.

Análise dos dados

    Os resultados do ângulo Q fornecidos pelo SAPO foram comparados entre as avaliações e apresentados em porcentagem.

Resultados

    Após a realização do tratamento observou-se aumento na angulação de ambos os joelhos, como mostra a Tabela 02 dos valores do ângulo Q obtidos pelo programa SAPO.

Tabela 02. Variações de ângulo Q entre os joelhos direito e esquerdo dos voluntários antes, após a realização do tratamento e a diferença encontrada

    O Gráfico 01 mostra as médias dos ângulos Q dos joelhos direitos e esquerdos dos participantes, antes do tratamento e após o tratamento.

Gráfico 01. Média do ângulo Q, antes e após o tratamento

Discussão

    A partir dos resultados ofertados pelo Software de Avaliação Postural – SAPO pode-se observar melhora quantitativa nos 4 pacientes atendidos, analisando o valor do ângulo Q. Uma amostra mais numerosa poderia apresentar o nível de significância estatística

    Através do conhecimento prático clínico e biomecânico, o resultado positivo do tratamento deveu-se ao trabalho enfocando nos músculos envolvidos na origem da alteração postural do joelho varo recurvatum ¹⁵.

    A comparação da ação muscular do quadríceps em joelhos varos e joelhos normais através da avaliação eletromiográfica apresentou como resultado maior ativação do músculo quadríceps em joelhos varos 9. Desequilíbrios musculares são encontrados em joelhos varo e valgo em comparação à joelhos normais ¹¹. Através deste estudo observou-se alteração no joelho varo recurvatum em conseqüência do tratamento do músculo quadríceps importante na ação muscular do joelho e suas alterações posturais.

    Neste trabalho o RPG foi aplicado em 01 sessão para demonstrar a eficiência da técnica e seus resultados positivos. Não se pode afirmar que os joelhos permanecerão com os valores do ângulo Q obtidos após a RPG em 1 sessão, pois na prática clínica é observada a necessidade de outros atendimentos para adaptação do corpo a nova postura. O tempo de tratamento dependerá da biologia de cada indivíduo. Os pacientes avaliados neste estudo ainda encontram-se em atendimento com objetivo de melhorar os alinhamentos posturais do joelho e global, esses resultados serão publicados posteriormente.

    Não foram encontrados trabalhos científicos a respeito de tratamentos fisioterapêuticos no joelho varo recurvatum. Os tratamentos encontrados foram cirúrgicos para osteoartrose do joelho através da artroplastia do joelho, sendo que uma das causas é o joelho varo que está associada com uma rotação interna da tíbia analisada por tomografia computadorizada. Como é uma patologia evolutiva deve ser tratada o mais precocemente possível ¹.

    Houve dificuldade na obtenção de pacientes para o tratamento proposto por este trabalho, sendo difícil encontrar amostra homogênea para o tratamento. A individualidade é um dos princípios essenciais no RPG e isso deve ser considerado para escolha de posturas num tratamento ¹⁷.

    Segundo os princípios propostos pelo RPG todos os pacientes avaliados apresentaram resultados positivos para o tratamento do joelho varo recurvatum expresso pela análise do ângulo Q.

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16. Souchard P, Ollier M. As Escolioses. 2º ed. São Paulo: É Realizações, 2005.

17. Souchard P. Fundamentos da Reeducação Postural Global – Princípios e Originalidade. São Paulo: É Realizações, 2005.

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