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Introdução

    O Diabetes Mellitus (DM) é uma doença crônica ocasionada por uma disfunção no metabolismo de carboidratos, lipídios e proteínas e caracterizada por hiperglicemia crônica, que em longo prazo evolui para complicações micro ou macro-vasculares e neuropáticas^1,2,3,4

    A polineuropatia distal diabética caracteriza-se como a presença de sinais ou sintomas de disfunção neurológica em sujeitos diabéticos após a exclusão de outras causas e associa-se à degeneração distal retrógrada e simétrica de nervo motor ou sensitivo^4,5,6,7. Doenças crônico-degenerativas como o DM podem impactar negativamente na qualidade de vida dos sujeitos. Apesar de não se conhecer claramente os fatores envolvidos nesse impacto, sabe-se que variáveis como tipo de DM, uso de insulina, idade, etnia, nível sócio-cultural, nível de conhecimento sobre a doença, fatores psicológicos e as comorbidades podem influenciar na qualidade de vida do sujeito diabético^8,9,10. As evidências científicas sobre os benefícios da atividade física no acometimento de doenças e agravos não transmissíveis (DANTs) são cada vez mais frequentes. Em relação ao DM os benefícios associam-se à promoção do aumento do tunover da insulina por captação hepática, melhora do perfil lipídico com redução de triglicérides e do colesterol LDL e aumento do colesterol HDL, diminuição da frequência cardíaca em repouso e em atividade, redução da pressão arterial e melhor ativação dos receptores periféricos que por sua vez podem influenciar diretamente na polineuropatia distal diabética^{11,12,13,14,15}.

    Ao se considerar essas premissas o presente estudo teve como objetivo comparar os níveis de atividade física e de qualidade de vida entre sujeitos diabéticos de cidades de grande e pequeno porte.

Metodologia

    O estudo caracterizou-se como descritivo, comparativo, quantitativo e transversal. A população foi composta por sujeitos de ambos os gêneros, com idade acima de 50 anos, independente da etnia, que apresentassem diagnóstico clínico de DM e que estivessem adscritos em unidades de saúde da família nos municípios de Capitão Enéas e Montes Claros, (cidades de pequeno e grande porte respectivamente) ambas no norte de Minas Gerais. A amostra constituiu-se por 50 sujeitos selecionados de forma intencional e criteriosa.

    Como critério de inclusão participou do estudo somente diabético que frequentasse as atividades desenvolvidas nas unidades de saúde da família e que tivesse o diagnóstico de diabetes mellitus elaborado há no mínimo 10 anos haja vista que as complicações neuropatas se manifestam em média após 10 anos de evolução do diabetes. Os sujeitos foram então divididos em dois grupos: G1 (25 neuropatas diabéticos de Montes Claros) e G2 (25 neuropatas diabéticos de Capitão Enéas). Utilizaram-se para coleta de dados os seguintes instrumentos: Versão Brasileira da Avaliação do Impacto do Diabetes na Qualidade de Vida (B-PAID), Questionário Internacional de Atividade Física (IPAQ), Classificação Econômica Brasil - CCEB e Histórico Geral de Saúde.

    O B-PAID é um instrumento validado para língua e cultura nacional¹⁶. Trata-se de uma escala subjetiva constituída por 20 questões que propõem avaliar o impacto do DM na qualidade de vida com enfoque nos aspectos negativos do sujeito viver com o DM. A análise é feita através da frequência de problemas emocionais que influenciam na qualidade de vida. Tal instrumento produz um escore total que varia de 0-100, sendo que quanto maior o escore, maior o nível de sofrimento emocional.

    O IPAQ objetiva identificar o nível de atividade física realizada pelo sujeito. Trata-se de um questionário semi-estruturado desenvolvido pela Organização Mundial de Saúde (OMS) e validado para língua e cultura nacional¹⁷. Constitui-se de 4 perguntas referentes às atividades praticadas na última semana e o seu tempo de execução. Contêm perguntas relativas à frequência e à duração da realização de atividades físicas de caminhada, atividades de intensidade moderada e vigorosa. No presente estudo empregou-o em sua versão curta. A classificação dos sujeitos quanto à classe econômica deu-se pela Classificação Econômica Brasil - CCEB que se trata de um instrumento validado pela Associação Brasileira de Empresas de Pesquisa (ABEP)¹⁸ e tem por finalidade estimar o poder de compra dos sujeitos e famílias urbanas classificando-os por classes econômicas. Para coleta de dados pessoais e clínicos do sujeito como idade, escolaridade, sexo, peso, estatura, alterações das condições de saúde, tempo de diagnóstico do diabetes, início da sintomatologia neuropática, hábitos de vida e Índice de Massa Corporal (IMC) utilizou-se o Histórico Geral de Saúde que se constituiu por 15 questões semi-estruturadas. A avaliação das medidas antropométricas do peso e da altura para cálculo do IMC deu-se pela balança Filizola Personal PL 200 e fita antropométrica. Calculou-se o IMC dividindo-se o peso (em quilogramas) pela altura (em metros) elevada ao quadrado e categorizou-a segundo critérios preconizados pela OMS: normal (IMC: 18,50 a 24,99 kg/m²), sobrepeso (IMC: 25,00 a 29,99 kg/m²), obesidade (IMC acima de 30,00 kg/m²)¹⁹. A estratégia adotada para a obtenção dos dados deu-se a partir da seleção da amostra. Para tal realizou-se levantamento dos diabéticos adscritos nas unidades de saúde por contato direto com os gerentes e enfermeiros dessas unidades. Nesse momento obtiveram-se os endereços residenciais dos diabéticos e posteriormente realizou-se rastreamento domiciliar.

    Assim, cada sujeito após receber as informações referentes à pesquisa e consentir em participar da mesma, assinava o termo de Consentimento Livre e Esclarecido e em seguida respondia ao Histórico Geral de Saúde para averiguar os critérios de inclusão e exclusão. Aqueles que não se enquadravam na amostra eram dispensados da continuidade no estudo. Para aqueles que apresentavam aptos a compor a amostra, como as informações oriundas das unidades de saúde não descriminavam diabéticos de neuropatas diabéticos, foi necessário realizar triagem para detecção da neuropatia diabética que consistiu na avaliação do reflexo de Aquiles e da sensibilidade protetora dos pés. Nesse sentido avaliou-se o reflexo de Aquiles com o sujeito apoiado em uma cadeira, com o joelho fletido a 90º descansando sobre o acento da cadeira e o pé para fora da mesma. Percutia-se então o tendão de Aquiles com o martelo de reflexos estando o pé ligeiramente dorsofletido e observava-se a resposta entre: normal, presente com reforço ou ausente^20,21.

    Em seguida aferiu-se a sensibilidade protetora plantar. Para tal, utilizou-se do monofilamento Semmes-Weinstein 10 gramas (laranja) e considerou-se a sensibilidade comprometida ao detectar-se insensibilidade em 4 pontos após 3 tentativas. Os locais avaliados foram delimitados de acordo com as orientações do Ministério da Saúde, a saber: hálux, 3º e 5º dedos, 1ª, 3ª e 5ª cabeças metatarsianas^22,23. Após essa triagem os diabéticos que não apresentaram indícios da neuropatia eram liberados da continuidade no estudo. Àqueles que vieram compor a amostra final aplicou-se: B-PAID, IPAQ e CCEB. Com o intuito de se evitar viés na coleta de dados apenas um dos pesquisadores realizou a triagem para detecção da neuropatia diabética e aplicou os instrumentos propostos.

    Previamente para obtenção da adequação do pesquisador aos instrumentos realizou-se estudo piloto com 10 sujeitos neuropatas que foram desconsiderados da amostra final. A tabulação, análise e interpretação dos dados coletados deram-se através do software SPSS - 18 (Statistical Package for the Social Sciences). Foi realizada análise descritiva com determinação da média, desvio padrão, frequência e porcentagens. O presente estudo foi autorizado pelo Comitê de Ética e Pesquisa das Faculdades Unidas do Norte de Minas (CEP – FUNORTE) com o parecer consubstanciado nº 1349/10.

Resultados e discussão 

    Na literatura se encontra número significativo de artigos sobre DM, atividade física e qualidade de vida de diabéticos, no entanto o mesmo não acontece a cerca da polineuropatia diabética, o que torna mais desafiador discutir os dados levantados no presente estudo.

    A análise dos dados permitiu mensurar que a média de idade dos sujeitos amostrais no G1 foi de 65,2 (± 7,8) anos e G2 foi de 60,6 (± 7,6). O tempo médio de estabelecimento do diagnóstico de DM entre G1 foi de 16,48 (± 5,4) anos e no G2 foi de 14,6 (± 3,9) anos. Os demais dados sociodemográficos e dos hábitos de vida são apresentados na Tabela 1:

Tabela 1. Análises sociodemográfica e hábitos de vida

    Estudo que objetivou analisar a concomitância da doença arterial periférica com a predisposição da ulceração do pé em neuropatas diabéticos identificou que a idade média dos sujeitos amostrais foi de 57,5 anos e a média de instalação do DM foi de 16,5 anos6. Outra pesquisa envolvendo neuropatas diabéticos e que objetivou analisar o conhecimento desses sobre as atitudes de controle do DM e medidas preventivas do pé diabético, identificou que 71,6% eram do gênero feminino; 74,3% tinham idade superior a 50 anos; 78% tinham escolaridade correspondente a menos de 8 anos de estudo; 56,9% tinham renda mensal estimada em até um salário mínimo e 45,9% tinham o diagnóstico de DM estabelecido há mais de 5 anos²⁴. Dados similares aos levantados na presente pesquisa. O fato da elevada média de idade pode ser justificado pela maior prevalência do DM entre idosos, que se tornam mais vulneráveis por fatores como a obesidade, bem como pela longevidade atingida pela população como um todo que propicia o acometimento de DANTs, como o próprio DM^25,26. Em geral, o tempo médio de diagnóstico do DM foi superior a 10 anos, o que confirma os dados literários a cerca da incidência de comorbidades à medida que o tempo da doença se prolonga. A própria polineuropatia diabética tem sido referida como uma complicação crônica que ocorre em média após 10 anos de evolução do DM^25,27. Verificou-se que a maioria absoluta dos indivíduos de ambos os grupos apresentou baixo nível econômico e de escolaridade. Neste aspecto vale ressaltar que a baixa escolaridade pode impactar negativamente no auto-cuidado com a saúde deixando os diabéticos mais vulneráveis ao surgimento de comorbidades^28,29,30. Quanto ao IMC e ao nível de atividade física as médias por pontos de corte nos dois grupos são logradas na Tabela seguinte:

Tabela 2. Pontos de corte IMC e IPAQ por grupo

    O valor médio do IMC entre os sujeitos do G1 foi de 25,85 (± 3,40) kg/m² e no G2 foi de 28,09 (± 5,02) kg/m². Valores esses que caracterizam os sujeitos de ambos os grupos como apresentando sobrepeso (25,00 a 29,99 kg/m). No estudo de Porciúncula et al.6 também encontrou essa característica em meio aos neuropatas uma vez que a média levantada foi de 29,8 (± 6,4) kg/m². Ao delimitar os valores de IMC separadamente por cada grupo verifica-se que entre os sujeitos de G2, 36% (n=9) enquadram-se como obesos e em G1 16% (n=4) apresentam a mesma característica. Bortoletto et al.25 alertam que além do sobrepeso e obesidade serem considerados problema de saúde pública, são um fator agravante do DM. No entanto, um estudo português não encontrou relação significativa entre as comorbidades úlceras e obesidade³¹.

    No que diz respeito ao nível de atividade física 36% dos sujeitos do Grupo 1 foram classificados como “sedentários” e 64% de G2 como insuficientemente ativo “A” e “B”. Dados que contradizem a literatura uma vez que estudos têm demonstrado a inter-relação entre prática de atividade física e nível de escolaridade, sendo que quanto maior o grau de escolaridade, maior a frequência de atividade física^32,33,34,35. Nesse sentido era de se esperar que entre os sujeitos de G1 o nível de atividade física fosse mais significativo uma vez que eles detêm melhor nível de escolaridade.

    Outra variável que pode intervir no nível de atividade física é o nível socio-econômico. Estudo de Gomes et al.³² identificou maior frequência de sujeitos sedentários pertencentes às classes “A” e “E”. No presente estudo aferiu-se que nenhum sujeito do grupo “2” enquadrou-se na classe “A”, já no grupo “1” 8% (n=2) dos sujeitos caracterizaram-se como pertencentes à classe A2, o que pode associar ao maior sedentarismo detectado entre o grupo “1”. Nenhum dos grupos apresentou sujeitos na classe “E”, entretanto, em G2, 40 % (n=10) enquadrou-se na classe “D” e apenas 8% (n=2) são sedentários. O tamanho da amostra do presente estudo pode ter influenciado nesse resultado.

    Os resultados encontrados principalmente em relação ao nível de atividade física dos sujeitos do G1 são preocupantes, uma vez que a atividade física regular e moderada quando associada à dieta saudável além de prevenir ou retardar o acometimento pelo DM, reduz em 58% as comorbidades do DM2³⁶.

    Em relação ao impacto do diabetes na qualidade de vida, G1 obteve média geral de 25,97 (± 12,5) e G2 teve média de 37,30 (± 21,2). A comorbidade da depressão em sujeitos diabéticos tem merecido atenção de vários pesquisadores sobre tudo entre os que estudam sujeitos com complicações microvasculares. Nesse sentido estudos têm demonstrado que o transtorno do humor depressivo está fortemente associado à gravidade das complicações do DM e que o transtorno do humor pode acelerar a evolução das demais comorbidades^37,38.

    Estudo que procurou avaliar o impacto dos sintomas depressivos e da dor neuropática na qualidade de vida de sujeitos diabéticos neuropatas e não neuropatas tendo utilizado para coleta de dados a versão nacional do WHOQOL-bref identificou que a gravidade de sintomas depressivos foi maior entre os sujeitos neuropatas. Verificou também uma relação positiva entre sintomas depressivos e grau de comprometimento e sintomas neuropáticos, bem como correlação do domínio psicológico do WHOQOL-bref com presença de sinais e sintomas neuropáticos, dor e gênero feminino. Esses resultados foram semelhantes ao de outra pesquisa que identificou presença e gravidade dos sintomas depressivos relacionadas à presença e à gravidade de sinais e sintomas neuropáticos^4,39.

Conclusão 

    Com base nos resultados obtidos neste estudo e considerando os sujeitos envolvidos na amostra foi possível concluir que os neuropatas diabéticos de cidade de grande porte apresentam menor impacto do Diabetes Mellitus na qualidade de vida e menor nível de sofrimento emocional quando comparados a neuropatas diabéticos domiciliados em cidade de pequeno porte. Quanto ao nível de atividade física os diabéticos com neuropatia diabética que residem em cidade de pequeno porte são menos sedentários que os neuropatas diabéticos residentes em cidade de grande porte.

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