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Introdução

    A febre reumática é uma doença inflamatória sistêmica e recorrente, mediada imunologicamente, que se manifesta após um episódio de infecção aguda da orofaringe por estreptococos beta-hemolíticos do grupo A. Atualmente, acredita-se que seja uma reação de hipersensibilidade em indivíduos geneticamente suscetíveis, que ocorre em cerca de 3% da população que apresenta orofaringite estreptocócica¹.

    Acomete mais freqüentemente crianças de 5 a 15 anos de idade, mas cerca de 20% dos primeiros surtos ocorrem em indivíduos de meia idade ou em idosos. Geralmente, afeta indivíduos de qualquer raça e em qualquer parte do mundo². O diagnóstico de febre reumática é feito pelos critérios de Jones (revisados), que incluem a infecção por estreptococos beta-hemolíticos do grupo A, acompanhada de manifestações clínicas ou laboratoriais, divididas em grupos denominados maiores ou menores¹.

    A cardite é a mais grave das manifestações clínicas da febre reumática e pode levar ao óbito. Os principais sinais clínicos são: sopro cardíaco sistólico sugestivo de insuficiência valvar, taquicardia e insuficiência cardíaca congestiva. Poderão ocorrer sopro diastólico, atrito pericárdico e arritmias cardíacas. As valvas mais acometidas em ordem de freqüência são: mitral, aórtica, tricúspide e raramente a pulmonar. A insuficiência aórtica raramente ocorre de forma isolada. Geralmente existe em concomitância com a insuficiência mitral. O mesmo ocorre com as insuficiências tricúspide e pulmonar. A regurgitação valvar de grau leve é bem tolerada. Aquelas que evoluem para grau moderado e/ou importante, porém, levam à insuficiência cardíaca congestiva proeminente³.

    As lesões nas valvas cardíacas, formam-se de pequenas vegetações verrugosas, de 1 mm a 2 mm, róseo-acinzentadas, firmemente aderidas à superfície endocárdica ao longo da linha de fechamento valvar. Raramente, essas vegetações se estendem sobre as cordas tendíneas ou causam ruptura das mesmas. Acredita-se que sejam resultado da reação imunológica desencadeada pela infecção estreptocócica, que lesa o tecido conjuntivo valvar, causando erosão endocárdica e levando à precipitação de fibrina e à formação de trombos nos locais de erosão¹.

    Os tratamentos para a correção dessas lesão valvares, incluem principalmente três técnicas cirurgias: a comissurotomia quando as lesões nos epitélios valvares forem de pequeno porte; plastia valvar, também conhecida como re-sutura de prótese; e a substituição valvar quando a extensão das lesões é irreversível⁴. A escolha da prótese em questão e depende de um grande número de fatores, como expectativa de vida, necessidade de anticoagulação, durabilidade e complicações inerentes às próteses. As próteses mecânicas requerem anticoagulação, pelos riscos dos eventos tromboembólicos e ainda os hemorrágicos, por outro lado, as biopróteses são menos duráveis, sofrendo processo degenerativo com aproximadamente 10 anos de implante⁵.

    Os pacientes submetidos à reoperações valvares constituem um grupo bastante heterogêneo, uma vez que incluem pacientes com disfunção estrutural de biopróteses ou re-estenoses valvares, endocardites em prótese, escape para-valvar ou trombose de prótese mecânica. Estes pacientes apresentam-se com uma variedade de condições clínicas, podendo ser assintomáticos, oligossintomáticos ou até mesmo estarem em choque cardiogênico. A intervenção cirúrgica nas reoperações exige acurácia técnica e cuidados especiais, essenciais para a obtenção de bons resultados. A índice de mortalidade hospitalar, nesses casos 8,8%, sendo principal causa o baixo débito cardíaco, insuficiência de múltiplos órgãos, sepse, síndrome da angústia respiratória do adulto (SARA), acidente vascular cerebral e distúrbios de coagulação⁶.

    As complicações pulmonares são freqüentes no período pós-operatório de qualquer tipo de cirurgia, porém com maior incidência nas cirurgias torácicas e abdominais altas, sendo descritas como a maior causa de morbidade no período pós-operatório. A cirurgia cardíaca é uma cirurgia de grande porte, que, independentemente do tipo de procedimento, cursam com alterações fisiopatológicas que predispõe a complicações pós-operatórias. Tais como: dor, edema pulmonar, hipersecreção, distensão abdominal, confusão mental, atelectasia, paralisia/paresia do nervo frênico, pneumonia, arritmias. As principais causas para tais complicações estão relacionados à esternotomia, que acarreta sua menor estabilidade e conseqüente piora da complacência da parede torácica; estas alterações são inerentes às variáveis pré-operatórias ou fatores de risco como alterações pulmonares pré-operatórias, idade avançada, estado nutricional carente e tabagismo⁷.

    A fisioterapia, através de técnicas de higiene brônquica e expansão pulmonar, tem sido praticada com o propósito de prevenir ou minimizar a evolução de tais complicações, através do preparo dos pacientes antes da cirurgia. Destaca-se ainda que a fisioterapia tenha importante participação no período pós-cirúrgico, atuando objetivamente para manutenção e melhora da função pulmonar⁸. Diante disso, o presente estudo de caso tem como finalidade relatar a evolução de um sujeito submetido ao tratamento fisioterapêutico no pós-operatório imediato de re-sutura de valva mitral com colocação de placa mecânica, em vista que as cirurgias cardíacas predispõem a complicações sistêmicas.

Relato de caso

    Paciente P. M. L., 36 anos, sexo masculino, brasileiro, internado de emergência no Hospital Regional de São José Dr. Homero de Miranda Gomes (HRSJ-SC) no dia 15/04/2008 e transferido para UTI coronariana em 16/04/2008, para investigação da ICC e posterior controle para realização de cirurgia de reparação valvar. Em abril de 2008: episódio de icterícia conjuntival, fraqueza intensa, cianose, dispnéia progressiva, hepatomegalia, evoluindo para ICC descompensado e disfunção de prótese mitral. HMP: História de febre reumática na infância resultando em 4 procedimentos cirúrgicos, sendo que aos 7 anos de idade realizou 7 anos: cirurgia troca de valva mitral biológica; aos 11 anos: cirurgia troca valva mitral metálica; aos 13 anos: cirurgia troca válvula aórtica metálica; e aos 14 anos: cirurgia troca de válvula aórtica metálica. No dia 08/05/2008: Cirurgia Cardíaca para Ressutura de Prótese Mitral. Trans-operatório: Fibrilação Ventricular no início de esternotomia. Drenagem de 2.000ml de liquido pleural à direita. Eletrocardiograma pré e pós-operatório: Fibrilação Atrial.

    A avaliação fisioterapêutica realizada na Unidade de Terapia Intensiva Coronariana (ICO) foi realizada no dia 09/05/2008, 1º pós-operatório (P. O.), Hemograma: hemáceas diminuídas, leucócitos aumentados, plaquetas aparentemente normais. Lúcido, orientado e contactuante; eupnéico e acianótico; Relato de Tabagismo; Diabetes melitus, dislipidemia: negativo; Hipertensão arterial e febre reumática: positivo; Nega: cefaléia, vertigem e dispnéia; náusea; Referiu episódios esporádicos de tosse produtiva com expectoração; Queixa principal: Dor incisional e leve desconforto respiratório; Macro (10L); Dreno de mediastino e torácico de aspiração contínua; Fio de marcapasso; Esternotomia; Sonda vesical; Padrão respiratório paradoxal; simetria de caixa torácica, diminuição da expansibilidade torácica; Ausência de: dispnéia; tiragens; musculatura acessória na respiração; Ausência de edema; SV: FC: 62bpm; FR: 18rpm: PA: 106/54 mmHG; Sat02% 96; Ap: murmúrio vesicular presente bilateralmente, diminuído em bases, S/ RA; Medicação: heparina, insulina e dopamina. A partir da avaliação chegou-se ao seguinte diagnóstico fisioterapêutico: prejuízo da higiene brônquica associada à diminuição de volume pulmonar e padrão respiratório alterado. A conduta contou com: Manobras vibro compressão; huffing; tosse assistida com auxílio do travesseiro; aceleração de fluxo aéreo (associado à expiração forçada), posicionamento no leito; exercícios de reexpansão pulmonar através de padrões respiratórios (com auxílio dos MMSS, mobilização de caixa torácica; apoio proprioceptivo diafragmático); manobras de compressão e descompressão; treino de padrão diafragmático com comando verbal, feedback manual e estímulo proprioceptivo, exercícios metabólicos de MMSS e MMII; mobilização ativa de MMSS e orientações. O paciente apresentou boa evolução o quadro pulmonar com a retirada total do suporte de oxigênio, diminuição da expectoração e aumento do volume pulmonar acompanhados pela ausculta pulmonar e aprimoramento do padrão diafragmático e recebeu alta da unidade.

    A avaliação fisioterapêutica realizada na Enfermaria Coronariana ocorreu no dia 20/05/2008, no 12o P.O. apresentando taquipnéia; taquicardia; expansibilidade torácica diminuída; padrão respiratório misto; tiragens intercostais; dispnéia; intolerância ao exercício; edema importante de extremidades inferiores, principalmente direito. AP: murmúrio vesicular presente bilateralmente diminuído em bases s/ RA. Rx: Derrame pleural à direita. Ecodopplercardiograma (21/05/2008) mostrou insuficiência tricúspide severa; hipertensão pulmonar moderada. Com a avaliação, foram traçados objetivos para a conduta fisioterapêutica: melhora na condição respiratória - ventilação, padrão respiratório e mobilidade torácica; melhora no condicionamento físico; diminuição de edema; promover melhora na qualidade de vida. O plano de tratamento consistiu em manobra de compressão-descompressão; Redirecionamento de Fluxo Aéreo; Estímulos Diafragmáticos; Exercícios Respiratórios; Exercícios metabólicos; Exercícios ativos e deambulação; Salientar os benefícios do não-tabagismo e dos bons hábitos de vida.

    Aos final de nove atendimentos observou-se melhora no condicionamento cardiovascular; ausência de dispnéia; diminuição da freqüência cardíaca (Fc) repouso e exercício; diminuição da freqüência respiratória (Fr); edema extremidades de difícil controle; derrame pleural à direita com presença de atrito pleural à ausculta pulmonar de difícil resolução.

Discussão

    Indivíduos submetidos a procedimentos cirúrgicos torácicos comumente apresentam alterações respiratórias. A fisioterapia tem a possibilidade de atuar especificamente dentro de cada tipo de cirurgia, devendo ser iniciado precocemente (Neves, 2005) ⁹.

    O trauma torácico provindo das cirurgias altera as condições respiratórias, gerando um acúmulo de secreção pulmonar (Regenga, 2000) ⁷. Segundo Rosa et al (2007) ¹⁰, a manutenção da higiene das vias aéreas é freqüentemente realizada diminuindo o acúmulo de secreção e o risco de pneumonia assim como melhora da função pulmonar.

    Nakamura et al (1996) ¹¹, mostrou que indivíduos submetidos à troca valvar obtiveram cerca de 19-38% de melhora na capacidade funcional por meio de exercício em relação aos que não praticaram.

    Pacientes inseridos em programas de exercícios físicos obtêm melhora progressiva da tolerância ao esforço mesmo apresentando Insuficiência Cardíaca Congestiva (Regenga, 2000) ⁷. Carvalho et al (2005) ¹², mostrou que ocorreu diminuição do número de internações e melhora na capacidade funcional e qualidade de vida de pacientes portadores de ICC.

    A síndrome do imobilismo acarreta alterações em diversos sistemas corpóreos, levando o paciente à debilidade no quadro clínica. Os exercícios quando implementados na rotina de tratamento em âmbito hospitalar têm se mostrado de grande valia na prevenção e reabilitação dos efeitos deletérios do repouso no leito (Clini & Ambrosino, 2005) ¹³.

    Além disso, os exercícios regulares, quando realizados por indivíduos portadores de cardiopatia, mostram ter grande influência na melhora da capacidade funcional destes pacientes, com diminuição de pressão arterial, freqüência cardíaca, melhora no metabolismo, função ventricular, entre outros (Carvalho et al, 2005) ¹².

    Segundo Gonçalves (2006) ¹⁴, a reabilitação cardíaca na fase I mostrou influência no retorno destes indivíduos à vida ativa e produtiva. Além disso, o programa de exercícios nesta fase diminui o tempo de internação. (Carvalho et al, 2005) ¹².

    Os exercícios metabólicos tem-se mostrado eficaz na melhora da circulação periférica e diminuição de edema (Hall & Brody, 2007) ¹⁵, no entanto, a causa do edema deve ser investigada. Edemas de origem cardiogênicas devem ser tratados de maneira a diminuir a quantidade de líquidos circulantes, assim como solucionar o problema advindo da bomba cardíaca (FONTES et al, 2000) ¹⁶.

    O incremento da ventilação pulmonar pode ser observado em pacientes portadores de derrame pleural. As técnica de reexpansão pulmonar utilizadas pela fisioterapia tem se mostrado benéficas nestes casos. (Irwin & Tecklin, 2003) ¹⁷. Entretanto, não atuam diretamente na resolução do quadro de derrame pleural, sendo necessário outras formas de tratamento para sua completa resolução.

    Regenga (2000) ⁷ relata a eficácia dos exercícios respiratórios na melhora tanto da ventilação como oxigenação de pacientes com alterações pulmonares.

    Entretanto, a atuação fisioterapêutica no pós-operatório de cirurgias cardíacas ainda necessita de comprovações científicas. Pasquina et al (2003) ¹⁸, realizou uma revisão sistemática com 18 estudos totalizando 1457 pacientes submetidos a protocolos de fisioterapia e não observou comprovação científica na prevenção de complicações pulmonares no pós-operatório de cirurgias cardíacas com os pacientes que não foram submetidos.

Conclusão

    A fisioterapia é de grande importância no Serviço de Cardiologia tanto pela melhora motora quanto cardiorrespiratória em pacientes hospitalizados.

    Observou-se neste caso uma melhora clínica importante do paciente, desde a sua admissão até a alta hospitalar, devido à atuação de toda a equipe multidisciplinar, contendo médicos, enfermeiros, nutricionistas, psicólogos, assistentes sociais, assim como do fisioterapeuta.

    Ressalta-se a necessidade de estudos mais aprofundados relacionados à atuação fisioterapêutica nas valvulopatias, assim como nas diversas cirurgias cardíacas comumente realizadas nos serviços de cardiologia.

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