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Introdução

    A ortopedia trata-se de uma especialidade das ciências médicas, a qual está relacionada ao cuidado do aparelho locomotor e à cura das afecções e deformidades que alterem sua funcionalidade normal. Quando uma intervenção conservadora não alcança seu objetivo ou não se demonstra eficaz ao sanar o comprometimento nos ossos, ligamentos, músculos e articulações, os procedimentos cirúrgicos surgem como última ferramenta para devolver a biomecânica fisiológica daquele seguimento.

    Cada vez mais, novos estudos estão surgindo na tentativa de acelerar a cura de lesões e a reabilitação pós-cirúrgica. O plasma rico em plaquetas (PRP) desponta como uma das abordagens mais fascinantes e diversas pesquisas estão sendo elaboradas a fim de viabilizar e confirmar o uso benéfico deste tipo de terapêutica.

    O plasma é o componente líquido do sangue, no qual estão embebidas diversas células e substâncias responsáveis pela mediação do processo de cicatrização¹. As plaquetas são fragmentos citoplasmáticos anucleados, formados na medula óssea, relacionados com a hemostasia, construção de novos tecidos e de revascularização, além de liberar várias proteínas bioativas, com função de atrair macrófagos, células-tronco e osteoblastos que não só promovem a remoção de tecido necrótico, mas também aumenta a regeneração dos tecidos e a cicatrização ^2,3,4.

    Com a centrifugação de uma porção de sangue do paciente, pode-se obter um concentrado de plasma rico em plaquetas, PRP autólogo, o qual possui uma abrangência muito grande em sua utilização, principalmente em articulações cronicamente lesadas, comprometimentos ligamentares, fechamento de cicatrizes, reconstituição tecidual, bem como na diminuição da perda de sangue no pós-cirúrgico e também nas cirurgias que necessitem de enxertos, sobretudo ósseos ^1,3,4,6.

    Diante disso, objetivamos realizar uma revisão sistemática no banco de dados do PUBMED sobre a utilização do PRP na cura de lesões músculo-tendíneas.

Metodologia

    Trata-se de uma revisão de literatura sobre Plasma Rico em Plaquetas (PRP) em benefício no tratamento de lesões músculo-tendíneas. A identificação dos artigos foi feita através de busca bibliográfica na base de dados PUBMED no período de novembro a dezembro de 2010. A estratégia de busca foi: ("Platelet-Rich Plasma" OR "Platelet-Derived Growth Factor") AND (orthopedics OR Sports OR Rehabilitation). A seleção dos artigos baseou-se na conformidade dos limites dos assuntos aos objetivos deste trabalho, tendo sido desconsiderados aqueles que, apesar de aparecerem no resultado da busca, não abordavam o assunto sob o ponto de vista desejado. Foram considerados critérios de inclusão, como apenas artigos disponíveis e aqueles que se enquadram na nossa perspectiva. Desta forma foram achados 158 artigos iniciais, sendo selecionados 19, por serem de livre acesso, e após a leitura por dois avaliadores apenas 8 foram escolhidos para revisão por terem ligação direta com a temática, todos estes de língua inglesa.

Resultados e discussões

    Analisando a bibliografia encontrada foram verificados 7 (sete) artigos originais e 1 (um) de revisão. Metade dos estudos encontrados (quatro) tratam-se do uso do plasma rico em plaquetas (PRP) em lesões e processos cirúrgicos relacionados aos tendões, os demais relatam sobre artroplastia total de joelho, PRP nas doenças reumatóides, enxerto ósseo e uma revisão sobre as principais lesões músculo-esqueléticas que são tratadas por PRP.

    O PRP é uma fração do plasma que é isolada e utilizada para melhorar a regeneração nos ossos e tecidos moles¹. Atribui-se ao seu potencial de cura à liberação de vários fatores de crescimento derivados das plaquetas. Estes fatores têm se mostrado potentes reguladores da função biológica e sua presença nos tecidos é altamente regulado no tempo e no espaço^1,2.

    Constatou-se na extensa literatura, diversas metodologias para a produção do concentrado autólogo de plaquetas,isto se da por conta da não padronização dos protocolos de obtenção do PRP no que se refere à preparativos, técnicas e instrumentos utilizados,dificultando a análise dos beneficios nos diferentes trabalhos pesquisados, pois a dosagem de certas substancias e até mesmo a concentração de plaquetas influem diretamente nos resultados da teraupeutica buscada. No estudos de Sakiyama-Elbert et al (2008)² o controle da liberação de um tipo de fator de crescimento (PDGF-BB) varia de acordo com o nível de heparina no sistema de entrega, se estiver aumentado comprometerá a liberação do fator de crescimento, da mesma forma que se estiver diminuído também não trará os efeitos desejados. De forma geral, o sangue do proprio paciente (450-500 ml) é centrifugado, obtendo-se uma suspensão (30-50 ml) de plasma rico em plaquetas (PDGF, TGF, VEGF, EGF e IGF), massa de glóbulos vermelhos e uma porção de plasma pobre em plaquetas. Cerca de 8 a 10 ml de concentrado de plaquetas é utilizado para injeções intra-articulares, podendo também obter uma composição de gel para o uso com enxertos³.

    Estudos sugerem que o PRP diminui a inflamação e a perda de sangue na fase pós-operatória, suprime infecções, reduz o uso de medicamentos intorpecentes, favorece a osteogênese e a cicatrização de feridas do tecido mole⁴. Além da hemostasia em locais de lesão vascular as plaquetas contém uma abundância de fatores de crescimentos e citocinas os quais são fundamentais para a cura dos tecidos moles e mineralização óssea, O fator de crescimento PDGF-BB é especialmente promissor, visto que levou à proliferação celular e aumento da síntese de matriz in vivo e in vitro^4,5.

    O gel de plaquetas é obtido com a adicão de uma mínima fração de trombonina à suspensão de plasma rica em plaquetas. Este gel geralmente é utilizado em cirurgias que necessitam de enxertos ósseos ou ligamentares. No estudo que trouxe resultados da utilização de PRP na artroscopia total do joelho, todos os pacientes eram portadores de osteoartrite e verificou- se grandes beneficios com a utilização do gel de plaquetas, o qual reduziu a perda sanguínea e a utilização de medicação para dor no pós-operatório, acelerando assim, a recuperação da faixa de movimento, e a alta hospitalar em comparação com o grupo controle, o qual realizou a artroplastia mas não recebeu o gel de plaquetas autólogo. Além disso, uma vez que é preparada diretamente do sangue do próprio paciente, o risco de infecção é praticamente nulo^2,3.

    Estudos mostraram que a entrega controlada de fatores de crescimento pode aumentar a proliferação de fibroblastos no tendão e síntese da matriz extracelular. Isso pode acelerar a cicatrização e reduzir o risco de alongamento do tendão no local de reparo e ruptura "in vivo"².

    Reconhecidamente, a deficiencia da capacidade de cicatrização do manguito rotador interfere muito no tempo de reabilitação do ombro lesado. O concentrado de plaquetas, mostoru-se altamente benéfico quando inserido durante a cirurgia de tenorrafia. Liberou fatores de crescimento que funcionavam como estimuladores da migração celular, regulando proteinases, produção de colágeno e melhorando a força e qualidade de reparação permitindo menor dano cirurgico¹.

    O PRP também surge como uma alternativa positiva no tratamento das tendinopatias, que são lesões causadas principalmente por overuse e se monstram como grande fator limitante, principalmente na prática desportiva representando 30 a 50% das lesões^4,6. A regeneração do tendão pode ser melhorada através da injeção de plasma rico em plaquetas (PRP), um tratamento utilizado para a liberação de fatores de crescimento no tendão degenerado.

    Sampson (2008)⁴ analisou um estudo realizado pelo American Journal of Sports Medicine onde 20 (vinte) pacientes com epicondilite de cotovelo foram submetidos a cirurgia conservadora, sendo que 15 (quinze) foram tratados com injeção de PRP, e os cinco do grupo controle receberam apenas anestesia local. O grupo de tratamento obteve 60% de melhora em 8 (oito) semanas e 93% no final de 38 (trinta e oito) meses em relação ao grupo controle.

    Sabe-se que os fatores que mais frequentemente levam à perda funcional após lesão e reparo são a formação de aderências no interior da bainha digital e a ruptura de reparação. Porém com a utilização do PDGF-BB esses danos são amenizados e ocorre uma melhora bastante significativa no aspecto funcional, por aumentar a atividade biológica e auxiliar para uma melhor cicatrização . Esta atividade biológica maior, levou a melhor deslizamento do tendão (ou seja, amplitude de movimento) in vivo, sem apresentar efeitos colaterias^5,6.

    Em um estudo no qual se analisou a cicatrização do tendão flexor através da liberação controlada de PDGF- BB, foi levantado a hipótese de que estimularia a proliferação celular e remodelamento da matriz, levando a melhorias nas propriedades funcionais e estruturais do tendão suturado. Porém na análise dos resultados foi verificado que o fator de crescimento foi efetivo em estimular a atividade celular e melhorar as propriedades de deslizamento, mas ineficaz na melhoria das propriedades estruturais do reparo⁵. A experiência mostrou-se capaz de promover a atividade celular no local do reparo e melhoria contínua na faixa de movimento in vivo, sem promover a formação de aderências na superfície do tendão. Os melhores benefícios foram verificados após o 42º dia de aplicação do PDGF-BB, sendo que nos primeiros 14 (quatorze) dias os benefícios em relação ao grupo controle foram pequenos. Esses resultados trazem a promessa de melhorar o reparo do tendão flexor após recentes tentativas de recuperação utilizando apenas perturbações mecânicas⁵.

    O PRP também é bastante utilizado nas lesões intra-sinovias do tendão, pois essas estão em maior risco de fracasso nas primeiras três semanas após o reparo cirúrgico, devido à ruptura de reparação local. Manipulação do ambiente de reparação do tecido conjuntivo denso regular através do uso da entrega exógena do fator de crescimento dos sistemas de distribuição de medicamentos tem se mostrado promissor para estimular a síntese de colágeno e aumentando a rigidez e a força do local do reparo². Sakiyama-Elbert et al (2008)² relatou em seus estudos que a presença do fator de entrega trás resultados mais positivos do que a aplicação sem o fator. As matrizes de fibrina contendo sistema de entrega são capazes de reter PDGF-BB melhor do que as matrizes sem sistema de entrega, e o PDGF-BB, que é retido pode ser liberado por células de uma forma dependente da dose.

    Na presença de PDGF-BB com o sistema de entrega, a síntese de colágeno foi significativamente maior nos 0,25 mcg / mL grupo (p <0,04). Não houve efeito do sistema de entrega, na ausência de PDGF-BB (ou seja, o 0 mg / mL grupo). Após os estudos uma das maiores preocupações na utilização do PDGF-BB foi desmistificada, demonstrando que não houve formações de adesões entre o tendão e a bainha^2,6,7.

    A utilização do PRP não se resume apenas a lesões músculo-tendineas-esqueleticas e ao suporte de enxertos cirúrgicos, mostrando benefícios no tratamento de artrite reumatóide e osteoartrose, quando há presença de fatores de crescimento como PDGF-B e PDGF-D atuam na remodelagem de colágeno na articulação acometida⁷.

    Porém nem todos os achados mostram positividade na utilização do plasma rico em plaquetas. Em um estudo que analisou a utilização do PRP na tendinopatia do tendão de Aquiles, os resultados encontrados com a utilização do recurso, foram semelhantes aqueles encontrados no grupo controle⁶. Constatou-se que não ocorreu a osteoindução desejada em enxertos ósseos vértebrais⁴.

Conclusão

    O PRP demonstrou-se um procedimento importante na reabilitação das afecções ortopédicas, principalmente naqueles relacionadas às tendinopatiais.

    É importante destacar que existe contra- indicações relativas no uso do PRP, as quais incluem a presença de tumor, doenças metastásicas, infecções ativas e gravidez e amamentação ativa⁴. Durante a aplicação da terapêutica o paciente deve ser informado da possibilidade de temporária piora dos sintomas após a injeção, por conta da estimulação dos mediadores inflamatórios do corpo, contudo essas reações não se mostram tão exuberantes e são pouco freqüentes.

    Necessita-se de novos estudos, do tipo prospectivo, randomizados e controlados para confirmar os benefícios.

Referências

1. Maniscalco, P. The “Cascade” membrane: a new PRP device for tendon ruptures. Description and case report on rotator cuff tendon. Acta biomed 2008; 79: 223-226.

2. Sakiyama-Elbert, SE et al. Controlled-release kinetics and biologic activity of platelet-derived growth factor-BB for use in flexor tendon repair. J Hand Surg Am. 2008 Nov;33(9):1548-57.

3. Gardner, M. J. et al. The efficacy of autologous platelet gel in pain control and blood loss in total knee arthroplasty. International Orthopaedics (SICOT) 2007; 31:309–313.

4. Sampson, S; Gerhardt, M; Mandelbaum B. Platelet rich plasma injection grafts for musculoskeletal injuries: a review. Rev Musculoskelet Med 2008; 1:165–174.

5. Thompson, S. et al. Enhanced flexor tendon healing through controlled delivery of PDGF-BB. HYPERLINK "javascript:AL_get(this,%20'jour',%20'J%20Orthop%20Res.');" \o "Journal of orthopaedic research : official publication of the Orthopaedic Research Society." J Orthop Res. 2009 Sep;27(9):1209-1

6. De Vos, RJ et al. Platelet-rich plasma injection for chronic Achilles tendinopathy: a randomized controlled trial. JAMA, 2010 Jan 13;303(2):144-9.

7. Pohlers, D. et al. Expression of Platelet-Derived Growth Factors C and D in the Synovial Membrane of Patients With Rheumatoid Arthritis and Osteoarthritis. American College of Rheumatology. 2006; Vol. 54, No. 3, pp 788–794.

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EFDeportes.com, Revista Digital · Año 16 · N° 160 | Buenos Aires, Septiembre de 2011 © 1997-2011 Derechos reservados