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Exercícios de contração isométrica para recuperação pós-operatória do ligamento cruzado anterior Ejercicios de contracción isométrica para la recuperación postoperatoria del ligamento cruzado anterior |
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*Acadêmico do curso de Educação Física da UNC, Concórdia **Professor do curso de Graduação em Educação Física da UNC, Concórdia Professor do curso de Graduação em Educação Física da Facultade IDEAU, Getúlio Vargas Doutorando em Ciência da Educação Física e Esporte, UCCFD, Havana, Cuba (Brasil) |
Luciano Lizzi* Gilson Luiz da Silva* Kethlyn Eberhard* Marcos Rodrigo Sartori* Ivan Carlos Bagnara** |
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Resumo O Ligamento Cruzado Anterior (LCA), é um dos ligamentos responsáveis pela estabilidade do joelho, fazendo os movimentos de flexão e extensão, medial para lateral, anterior para posterior, o movimento rotacional e o axial. A combinação desses movimentos é controlada pela interação entre as estruturas ósseas, os meniscos, os ligamentos e os músculos ao redor do joelho. Na estabilidade do joelho atuam quatro ligamentos principais: O ligamento colateral medial (LCM) que estabiliza medialmente contra estresses valgos; o ligamento colateral lateral (LCL) que estabiliza lateralmente contra estresses varos; o ligamento cruzado anterior (LCA) que estabiliza anteriormente contra estresses anteriores aplicados a tíbia e o ligamento cruzado posterior (LCP) que estabiliza posteriormente contra estresses posteriores aplicados a tíbia. Lesões em qualquer desses componentes podem, portanto, afetar a função normal do joelho. O ligamento cruzado anterior é o segundo ligamento mais forte do joelho, mas se for forçado além dos limites normais da articulação, poderá sofrer uma deformação ou lesão permanente, dependendo da severidade do entorse que lhe foi aplicado. Caso ocorrer uma ruptura desse ligamento e o indivíduo pretender levar uma vida fisicamente ativa, tem a necessidade da reconstrução do mesmo para que possa desenvolver todas as atividades que exijam uma maior mobilidade da articulação do joelho. Uma das formas mais utilizadas para a reconstrução do LCA é através de enxerto de um terço médio do tendão patelar. A reabilitação pós-cirúrgica da reconstrução do LCA é de suma importância para a recuperação da força da musculatura, pois a força está relacionada diretamente com a estabilidade da articulação do joelho, sendo a contração isométrica muito recomendada para a recuperação pós-cirúrgica do LCA, por esta possibilitar um trabalho em um ângulo específico Unitermos: Ligamento Cruzado Anterior. Contração isométrica. Recuperação.
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EFDeportes.com, Revista Digital. Buenos Aires, Año 16, Nº 160, Septiembre de 2011. http://www.efdeportes.com/ |
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Introdução
O joelho é a articulação intermediária ou medial do membro inferior. Do ponto de vista mecânico, a articulação do joelho é surpreendente, visto que deve conciliar dois imperativos contraditórios. Como primeiro imperativo deve possuir grande estabilidade em extensão máxima. Nesta posição faz esforços importantes devido ao peso do corpo. E, como segundo imperativo deve possuir uma grande mobilidade a partir de certo ângulo de flexão. Mobilidade necessária para desenvolver a corrida e para a ótima orientação do pé em relação às irregularidades do solo.
O joelho resolve as duas contradições graças a dispositivos mecânicos extremamente sofisticados, porém como suas superfícies possuem um encaixe frouxo, condição necessária para manter sua grande mobilidade encontra-se em constantes riscos de entorses e luxações.
A articulação do joelho é uma estrutura muito complexa e devido a essa complexidade está vulnerável e sujeita a lesões constantemente e em praticamente todas as atividades esportivas. O joelho consiste em duas articulações separadas, compostas de três ossos: fêmur, tíbia e patela.
Quando está em flexão, posição de instabilidade, o joelho está sujeito a lesões ligamentares e dos meniscos. Em posição de extensão é mais vulnerável a fraturas articulares e rupturas ligamentares. E, um dos ligamentos mais suscetíveis a lesões no joelho é o ligamento cruzado anterior (LCA).
A estabilidade do joelho é determinada pela ação de quatro ligamentos, considerados os principais. O ligamento colateral medial (LCM) que estabiliza medialmente contra estresses valgos; o ligamento colateral lateral (LCL) que estabiliza lateralmente contra estresses varos; o ligamento cruzado anterior (LCA) que estabiliza anteriormente contra estresses anteriores aplicados a tíbia e o ligamento cruzado posterior (LCP) que estabiliza posteriormente contra estresses posteriores aplicados a tíbia.
O LCA está localizado na cápsula articular, e é um dos ligamentos responsáveis pela estabilidade do joelho. Em indivíduos que praticam atividades esportivas, a incidência de lesões na articulação do joelho é muito freqüente e em especial rupturas do LCA.
A ruptura do LCA leva os indivíduos a procedimentos cirúrgicos para reconstrução do mesmo. Pacientes que passaram por procedimento cirúrgico de reconstrução do LCA necessitam de um trabalho de fortalecimento específico para sua reabilitação, a fim de recuperar a força, pois esta relacionada diretamente com a estabilidade funcional do joelho.
“Os movimentos de flexão e extensão, medial para lateral, anterior para posterior, o movimento rotacional e o axial fazem parte da atividade normal. A combinação desses movimentos é controlada pela interação entre as estruturas ósseas, os meniscos, os ligamentos e os músculos ao redor do joelho. Lesões em qualquer desses componentes podem, portanto, afetar a função normal do joelho” (APPLETON & LANGE, 2001, p. 298).
A biomecânica do joelho é de extrema importância, pois os movimentos conjugados, normais e anormais desta articulação, determinam o estresse aplicado sobre a cartilagem articular, os meniscos e os ligamentos. O joelho move-se em seis graus de liberdade apresentando flexão e extensão, translação (de anterior para posterior, de medial para lateral e axial), rotação e adução e abdução.
Os ligamentos exercem melhor sua função quando recebem carga na direção de suas fibras. A arquitetura óssea e os meniscos atuam em sintonia para colocar estresse ao longo das vias ligamentares. A ruptura articular ocorre quando a carga ultrapassar a resistência máxima do ligamento.
Ligamento Cruzado Anterior (LCA)
O LCA humano é uma estrutura complexa em todos os níveis. Ele é designado para agir como estabilizador, permitindo a movimentação normal da articulação ao longo da amplitude funcional de movimento. O LCA é uma banda de tecido conectivo regularmente orientado que conecta o fêmur e a tíbia. Seu peso é 20g e seu comprimento é 35 mm, em média. Ele é estreito no centro, proeminente na parte de baixo e menos extenso na parte de cima.
O ligamento é inserido ao aspecto posterior da superfície medial do côndilo lateral do fêmur. A inserção femoral é em forma de círculo. Distalmente, o LCA está inserido a uma fossa de frente e lateralmente para a área central do joelho, e espinha tibial anterior. A inserção tibial é um tanto maior que a femoral.
O LCA é o segundo ligamento mais forte do joelho, com uma sobrecarga máxima por volta de 500lb. Na extensão externa, a banda antero-medial é afrouxada e a banda póstero-lateral tensionada. Com o aumento da flexão, há uma tensão da banda antero-medial e um aumento da frouxidão na banda póstero-lateral. O LCA evita a movimentação anterior da tíbia em relação ao fêmur e é responsável por 75% da força anterior na extensão completa, 87% a 30º de flexão, e 85% a 90º. O LCA é o principal estabilizador da translação anterior da tíbia em relação ao fêmur. Em conjunto com o LCP, o LCA limita a hiperextensao, a hiperflexao e a rotação interna”. (DUNITZ, 2001, p. 273).
Justamente por estar envolvido no controle de vários movimentos é que o LCA está suscetível a sofrer diversos tipos de lesões, sendo as mais graves, quando ocorre ruptura total do mesmo.
Lesão de LCA
Se os ligamentos forem forçados além dos limites normais da articulação, poderão sofrer uma deformação ou lesão permanente, dependendo da severidade da entorse a que foi submetido. A entorse poderá ocorrer em qualquer direção de movimento.
Para Schenck (1999, p. 499),
“as rupturas do LCA ocorrem com mais freqüência durante esportes que exigem movimentos de torção, salto e pivô. Geralmente estas lesões ocorrem sem contato. O pé está no solo, o joelho está flexionado e, quando o atleta realiza uma súbita mudança de direção, uma força valga é aplicada ao joelho, com a parte inferior da perna em rotação externa, resultando em incapacidade imediata. O mesmo mecanismo também ocorre em esportes de contato, como lesões que ocorrem no futebol americano e em lutas, quando o pé do atleta está no solo e ele é atingido na região póstero-lateral do joelho. Menos frequentemente, uma ruptura do LCA pode ocorrer com o joelho em hiperextensão e a perna em rotação interna. Esse tipo de lesão é raro em esportes individuais, exceto na ginástica e no esqui em declives. Quase todos os atletas que rompem o LCA serão incapazes de continuar praticando o esporte. O atleta em geral precisará de ajuda para levantar-se, e a extensão total do joelho será difícil e dolorosa no dia seguinte, devido à extremidade do LCA, que estará presa ao lado de fora da incisura intercondilar, bloqueando a extensão”.
No momento em que ocorrer a lesão o atleta poderá relatar ter ouvido um som de “estalido” muitas vezes podendo ser ouvido por outras pessoas que encontram-se nas proximidades do lesionado. Geralmente uma efusão é detectada horas após a lesão, o que indica a presença de hemartrose.
Pessoas com lesões graves no LCA podem sentir dor repentina. Como descrito anteriormente normalmente ouve-se um “estalo” no joelho, causando um falseamento na articulação. Muitas vezes, após o trauma inicial, o indivíduo consegue sair andando, contudo isso não deve enganar o examinador.
Para Dunitz (2001) o paciente pode desenvolver com o tempo um problema de “falseamento” recorrente (ele sente uma instabilidade que faz com que sinta que vai cair). Isso com freqüência indica lesão séria no LCA, que exige correção cirúrgica. Em algumas horas, após um trauma, pode aparecer um inchaço, causando desconforto e dor. O inchaço é sempre resultado de hemartrose (sangue no joelho) e 70% dos casos destas se devem a lesões no LCA.
O que nos traz Dunitz (2001) é corroborado por Schenck (1999) onde o mesmo afirma que após ruptura do LCA, o atleta andará com o joelho flexionado, se for capaz de tolerar qualquer carga de peso. Ainda afirma o mesmo autor que a hemartrose desenvolve-se dentro de 6 a 12 horas após a lesão e quando isso ocorre geralmente é de moderada a grave.
Exames para identificação da lesão
Os exames utilizados para identificação de lesões no LCA podem ser de ordem física ou radiográfica (imagem). O teste físico de Lachman é muito utilizado para a identificação imediata de possibilidade de lesões graves no LCA. Ainda utiliza-se muito o teste de gaveta em flexão.
Segundo Dunitz (2001, p. 275), “Para identificar uma possível lesão do LCA faz-se “um teste de gaveta com o joelho em flexão de 20-30º e a tíbia em rotação neutra (teste de Lachman)”. O teste é realizado empurrando-se a tíbia para frente em relação ao fêmur. Um teste de Lachman positivo é diagnóstico para ruptura do LCA.
Para APPLETON & LANGE (2001) o teste de Lachman é o teste mais sensível para insuficiência do LCA. O teste de Lachman é comparado com o joelho contralateral normal. O exame pode ser classificado como Lachman 1+, demonstrando até 5 mm de translação tibial anterior do que no joelho contralateral normal; como 2+, de 5 a 10 mm; e como 3+, maior do que 10 mm.
Outro teste utilizado é o teste de gaveta em flexão de 70-90º, com o joelho em rotação neutra ou interna. Entretanto, esse teste não é tão confiável como o este de Lachman, porque os músculos posteriores da coxa e corno posterior medial podem resistir a essa gaveta. O teste de Pivot Shift, ou teste da gaveta rotatória, pode ser positivo. Este teste é de difícil execução, especialmente em lesão aguda. Um teste positivo de Pivot Shift pode ser uma indicação para cirurgia em indivíduos ativos, desde que indique lesão crônica do LCA. A estabilidade em varo ou em valgo (lado) do joelho em 20-30º de flexão e extensão deve ser aplicada para excluir a possibilidade de lesão em outros ligamentos como LCM e LCL.
Muitas vezes uma simples radiografia poderia ajudar para um planejamento pré-cirúrgico, mas não se faz necessário para diagnóstico de uma ruptura no LCA. Em casos raros, uma avulsao da espinha tibial irá ocorrer, o que afetaria o plano de tratamento definitivo.
Segundo Dunitz (2001, p. 276), “[...] a artroscopia fornecerá o diagnóstico definitivo, principalmente quando combinada com sondagem do LCA. No entanto, a artroscopia diagnóstica é em geral desnecessária, uma vez que o diagnóstico pode ser confirmado no período do tratamento”.
Tratamento cirúrgico
Nos casos de ruptura do LCA, se o indivíduo pretende levar uma vida fisicamente ativa, tem-se a necessidade de reconstrução deste ligamento para que possa desenvolver todas as atividades que exijam uma maior mobilidade da articulação do joelho. Uma das formas mais utilizadas para a reconstrução do LCA é através de enxerto de um terço médio do tendão patelar. Outras técnicas atualmente foram desenvolvidas e estão em desenvolvimento, porém a utilização da reconstrução através do enxerto é ainda mais comumente utilizada.
Para Schenck (1999, p. 501),
“Atletas que participam de esportes que requerem dribles ou saltos necessitarão de reconstrução cirúrgica para continuar com um alto nível de jogo. Estudos sobre atletas com uma deficiência no LCA mostraram que continuar jogando em esportes competitivos de alto risco quase sempre resulta em episódios repetitivos em que o joelho cede, o que pode levar a rupturas dos meniscos e artroses”.
Os pacientes que estão dispostos a limitar-se aos esportes que não envolvem movimentos bruscos ou com constantes mudanças de direção, como corridas, levantamento de peso, ciclismo ou natação, podem sair-se bem mesmo com uma deficiência do LCA no joelho.
A cirurgia obtém maior êxito quando realizada depois que o joelho retornou à amplitude de movimentos normal e apresenta um inchaço mínimo, cerca de 2 a 5 semanas após a lesão. Problemas pós-cirúrgicos, como artrofibrose e dor na região anterior do joelho, tem maior probabilidade de desenvolver-se se a cirurgia for realizada em um joelho inchado que ainda não recuperou a amplitude de movimento total.
Quase sempre as rupturas no LCA estão freqüentemente relacionadas aos meniscos. Quando se observa uma lesão reparável em um menisco e a ruptura completa do LCA, recomenda-se reconstrução do LCA e o reparo meniscal simultâneos. Se o reparo do ligamento não tiver sido feito, é provável que uma lesão meniscal retorne.
Nos últimos anos, ocorreram muitos avanços no que se refere à reconstrução do LCA, no que dizem respeito ao desenvolvimento de enxertos artificiais, aprimoramento da técnica do terço médio do tendão patelar e desenvolvimento da técnica de incisão única, buscando reduzir ainda mais a morbidade da reconstrução do LCA (TRIA, 2002).
Reabilitação
A reabilitação pós-cirúrgica da reconstrução do LCA é de suma importância, principalmente na recuperação da força da musculatura, pois a mesma está diretamente relacionada com a estabilidade da articulação do joelho.
Para Schenck (1999, p. 501), “A reabilitação após uma reconstrução do LCA deve focalizar-se primeiramente na redução do inchaço e em preservar a hiperextensão fisiológica, depois na recuperação da flexão e, por fim, na recuperação da força”.
O tempo que leva para retornar ao esporte depende parcialmente do estilo de vida do atleta e de suas metas, e parcialmente na filosofia de reabilitação do cirurgião. Independentemente de quando o atleta retornará, nos primeiros 2 ou 3 meses o jogo será desajeitado. O uso de um protetor após uma reconstrução do LCA não tem nenhum benefício comprovado e pode ser um estorvo desnecessário para o atleta.
Após uma reconstrução do LCA realizar exercícios para o músculo quadríceps, os músculos posteriores da coxa e para abdução e adução do quadril são, em geral, utilizados para melhorar a função do joelho após a lesão. E, uma das formas de contração muscular mais recomendadas para iniciar esta recuperação é a contração isométrica da musculatura.
A contração isométrica ocorre quando um músculo efetua uma tensão contra uma resistência sem alterar o comprimento externo deste músculo. Uma definição importante e clara sobre contração isométrica foi escrito por FOSS e KETEYIAN em 2000, onde
O termo isométrico significa literalmente comprimento (métrico) igual ou constante (iso). Em outras palavras, contração isométrica (ou ação) ocorre quando se desenvolve uma tensão, porém sem qualquer modificação no comprimento externo do músculo. O músculo não se encurta porque a resistência externa contra a qual o músculo deverá exercer a ração é maior que a tensão máxima (força interna) que o músculo consegue gerar. Outro termo usado para contração isométrica (embora isométrica seja etimologicamente preciso) é contração estática.” (FOSS; KETEYIAN, 2000, p. 310).
Sempre que houver uma tensão dentro do músculo, não ocorrendo alteração apreciável do ângulo articular nem do comprimento muscular, ocorre uma contração isométrica.
Por se tratar de contração sem movimentação articular, a contração isométrica é muito recomendada para a recuperação pós-cirúrgica do LCA, por esta possibilitar um trabalho em um ângulo específico. Porém deve-se realizar contração em ângulos variados para suprir esta deficiência.
Na fase inicial de recuperação, o programa de fortalecimento tem bons resultados com a utilização de exercícios de contração isométricas do quadríceps; que devem ser realizadas de hora em hora, executando 10 repetições de 10 segundos, 10 vezes por dia. (ELLENBECKER, 2002).
Os exercícios isométricos são realizados sem movimento articular visível, a resistência varia para igualar a força aplicada. Em recuperação pós-cirúrgica do LCA, as elevações do joelho estendido, ou seja, com a perna reta nos quatro planos do movimento do quadril são exemplos de exercícios de contração isométrica. A elevação da perna em linha reta é um dos movimentos chaves para a reabilitação na lesão do joelho, porém, a desvantagem é que eles (exercícios isométricos) fortalecem apenas o ângulo em que está sendo recrutado, em virtude disso devem ser efetuados em vários ângulos, desde que não haja dor.
Como a contração isométrica não exige que a articulação se desloque, ela deve ser trabalhada em fases iniciais da recuperação pós-cirúrgica do LCA e também por não exigir um trabalho muscular tão intenso como a contração isotônica e autotônica. (KALTENBORN, 2001).
O músculo do quadríceps deve ser trabalhado corretamente durante toda a fase de recuperação. Para que haja uma contração do quadríceps, o paciente deve deitar-se em decúbito dorsal ou ficar em pé com joelho extensão total do joelho afetado, contraindo assim os músculos do quadríceps.
Na fase inicial de recuperação, um exercício recomendado ao indivíduo é contrair os músculos anteriores da coxa (quadríceps), tentando empurrar a patela superiormente; mantém por cinco segundos, contraindo os músculos o mais firmemente possível; relaxa completamente a coxa; e repousa por dois segundos. Esse exercício pode ser realizado de pé, sentado ou deitado. (ANDREWS; HARRELSON; WILK, 2000, p. 468).
Para Dunitz (2001, p. 511),
a contração do quadríceps deve ser feita da seguinte maneira: sentado no chão, com o joelho afetado estendido, contrai o músculo da parte superior da coxa como se fosse empurrar o joelho contra o chão. Fique assim por 10 segundos, relaxe e repita. O exercício também pode ser feito sentando-se na borda de uma cadeira com o calcanhar apoiado no chão. Também orienta para que se faça uma extensão em baixa amplitude (do quadríceps), sentando com a perna afetada a frente e a outra flexionada, coloque uma toalha enrolada sob o joelho estendido. Contraia o músculo da coxa para estender a parte inferior da perna m um arco curto. Mantenha a parte posterior do joelho sobre a toalha. Fique assim por 10 segundos e abaixe lentamente. Repita. Outra forma citada é a extensão em amplitude total (do quadríceps): sentado na borda de uma mesa ou cadeira alta, pernas apoiadas e joelhos flexionados, estenda levemente o joelho afetado até que retorne ao ponto de extensão máximo. Fique assim por 5 segundos, relaxe e repita”.
Concomitantemente ao trabalho de fortalecimento dos músculos anteriores da coxa (quadríceps) deve ser realizado o fortalecimento dos músculos posteriores da coxa, que atuam nos movimentos da articulação do joelho e na sustentação do peso do corpo.
Para realizar a contração dos músculos posteriores da coxa, o paciente pode estar sentado ou deitado em decúbito dorsal e pressionando o calcanhar da extremidade afetada na superfície de apoio, usando os músculos posteriores da coxa, sempre sendo monitorado para evitar os padrões de substituição pelos glúteos.
Segundo Dunitz (1999, p. 511), “Contração dos músculos posteriores da coxa pode ser realizada através de uma flexão em amplitude total, da seguinte forma: deitado em decúbito ventral, com as pernas estendidas, flexione lentamente o joelho o máximo possível, usando os músculos da parte posterior da coxa. Fique assim por 5 segundos e abaixe lentamente. Repita”.
A co-contração do quadríceps e dos músculos posteriores da coxa deve ser feito com o paciente sentado ou deitado em decúbito dorsal com a extremidade afetada em extensão total, usando os músculos posteriores da coxa para pressionar o calcanhar afetado na superfície de apoio.
“O atleta endurece ambos os quadríceps e os músculos isquiotibiais ao mesmo tempo ‘cavando’ com o calcanhar para baixo, mantém por cinco segundos, contrai os músculos o mais firmemente possível e, a seguir, relaxa completamente a coxa e relaxa por quatro segundos. Esse exercício pode ser realizado de pé, sentado ou deitado em uma cadeira. As co-contrações podem ser modificadas realizando-se cada série com o joelho dobrado em um ângulo diferente.” (ANDREWS; HARRELSON; WILK, 2000, p. 468).
Como os exercícios de contração isométrica trabalham somente a angulação em que a articulação está flexionada, para uma completa recuperação é necessário trabalhar a contração isométrica de forma multiangular.
Para Shenck (1999, p. 534), “Os exercícios de contração isométrica multiangulares devem ser realizados da seguinte forma: o quadríceps e os músculos posteriores da coxa podem ser isometricamente exercitados em vários graus de flexão do joelho. Estes ângulos serão determinados pelo diagnóstico do paciente, as precauções pós-cirúrgicas e a tolerância”.
O responsável pela recuperação de uma reconstrução de LCA deve levar em conta sempre o trabalho multiangular. E vários autores corroboram desta opinião e ainda recomendam posições e formas de realização das contrações multiangulares.
“Os exercícios de contração isométrica multiangulares devem ser realizados da seguinte maneira: sentado o atleta coloca o pé apoiado contra a parede e com o joelho dobrado em 90º, empurra levemente contra a parede como se quisesse chutar, mantém por dez segundos e relaxa por quatro segundos. O exercício é realizado com 90º, 60º e 30º de flexão do joelho.” (ANDREWS; HARRELSON; WILK, 2000, p. 468).
Considerações finais
Após a realização de uma vasta revisão bibliográfica sobre o tema, pode-se concluir que muitos autores possuem a mesma opinião quanto à aplicação das contrações isométricas na recuperação pós-cirúrgica de reconstrução do Ligamento Cruzado Anterior (LCA). São muito indicadas nestas situações por trabalharem sem que haja uma movimentação articular, porém, deve-se trabalhar em ângulos variados de modo que ocorra um fortalecimento uniforme da musculatura da região afetada.
Contudo é essencial o acompanhamento de um profissional habilitado, capacitado e especializado no processo de recuperação, pois a realização de exercícios incorretos ou com intensidade demasiada podem prejudicar o processo de recuperação e provocar traumas distintos.
Para a prescrição de exercícios para recuperação pós operatória de LCA é de fundamental importância programar e periodizar o treinamento, além de levar em consideração todas as variáveis envolvidas em qualquer prescrição de exercícios físicos. A avaliação constante também deve ser realizada a fim de realizar a correta evolução do treinamento, e conseqüentemente uma recuperação mais rápida e eficaz.
Referências
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FOSS, Merle L; Keteyian, Steven J. Fox: Bases fisiológicas do exercício e do esporte. 6. ed. Rio de Janeiro, Guanabara Koogan, 2000.
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LIANZA, Sergio; Sociedade Brasileira de Medicina Física e Reabilitação - SBMFR. Medicina de reabilitação. 2. ed. Rio de Janeiro, Guanabara Koogan, 1995.
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THOMPSOM, Clem W.; Floyd, R. T. Manual de cinesiologia estrutural. 14.ed. São Paulo, Manole, 2002.
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TRIA, A. J. Lesões Ligamentares do Joelho. Rio de Janeiro: Revinter, 2002.
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WEINECK, J (1941). Anatomia aplicada ao esporte. 3. ed. São Paulo, Manole, 1990.
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