Uso do biofeedback em paciente com incontinência  fecal e dissinergia do assoalho pélvico. Relato de caso Uso del biofeedback en paciente com incontinência fecal y disinergia del piso pelviano. Relato de caso
	*Fisioterapeuta, Especialista em Uro–ginecologia do Colégio Brasileiro de Estudos Sistêmicos – CBES, Curitiba, PR **Motilidade Digestiva – GastroClínica Foz , Foz do Iguaçu, PR ***Mestrando do Programa de Pós-Graduação em Fisioterapia Universidade do Estado de Santa Catarina, UDESC, Florianópolis, SC (Brasil)	Maria Graciela Puerta Arend* Gilson Arend** Gustavo Fernando Sutter Latorre*** gustavo@perineo.net
	Resumo           A dissinergia do assoalho pélvico que se manifesta através da contração paradoxal do puborretal (anismo) é condição que pode ser encontrada em pacientes com incontinência fecal. Metodologia: Descreve-se paciente que apresenta incontinência fecal e anismo que foi tratado com biofeedback. O caso relatado reforça a importância de que o biofeedback é uma boa alternativa para o tratamento da incontinência fecal associada à evacuação dissinérgica. Objetivo: Demonstrar que o biofeedback constitui um importante meio terapêutico da continência anorretal e do anismo (dissinergia do assoalho pélvico). Conclusão: O uso do biofeedback tem evolução clínica favorável na incontinência fecal e dissinergia do assoalho pélvico.           Unitermos: Incontinência fecal. Anismo. Dissinergia do assoalho pélvico. Biofeedback.   Abstract           Pelvic floor dysfunction known through the paradoxical contraction of the puborectalis (anismus) is a condition that can be found in patients with fecal incontinence. Methodology: We outline a patient that presents fecal incontinence and anismus that was treated with biofeedback. The referred case reinforces the importance that biofeedback is a good alternative for the handling of the fecal incontinence associated to dysfunctional evacuations. Objective: Demonstrate that the biofeedback constitutes an important therapeutic tool for anorrectal and anismus (dysfunction of the pelvic floor). Conclusion: Biofeedback has a positive clinical evolution in the fecal incontinence and dysfunction of the pelvic floor.           Keywords: Fecal incontinence. Anismus. Pelvic floor dssinergy. Biofeedback.
	EFDeportes.com, Revista Digital. Buenos Aires, Año 16, Nº 160, Septiembre de 2011. http://www.efdeportes.com/

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Introdução

    Incontinência anal é a passagem involuntária de gases, fezes ou a incapacidade de adiar a expulsão das fezes para uma ocasião adequada. É mais freqüente do que se pode estimar, seus sintomas são bastante constrangedores, levando ao isolamento do paciente e a graves perturbações psíquicas, sociais e profissionais (RENATO DANI, 1998).

    O anismo ou contração paradoxal dos músculos puborretais manifesta-se por vontade de evacuar, sem capacidade de exonerar o conteúdo retal, por mais esforço que se faça. É de causa desconhecida, acomete homens e mulheres, é uma síndrome de instalação lenta e gradativa, geralmente acompanhada de obstipação. (VIEBIG e FELIX, 2006). Cerca de 2% da população mundial sofrem de incontinência fecal. (NELSON, 1995).

    Geralmente o anismo ou contração paradoxal dos músculos puborretais está associado à constipação e não a incontinência fecal (KLAUSER AG et al 1990), motivo pelo qual este caso torna-se relevante, tendo como objetivo demonstrar que o uso do biofeedback constitui um importante meio terapêutico para o tratamento das alterações do mecanismo da continência anorretal e do anismo (dissinergia do assoalho pélvico).

Métodologia

    O estudo de caso foi realizado com um paciente do sexo masculino que apresentava incontinência fecal e sinais de anismo. Realizou-se uma avaliação clínica inicial e estudo de manometria anorretal (MAR) com aparelho ALACER de perfusão com sonda de 8 canais prévia ao tratamento e também após as sessões de reeducação. A MAR é um método básico de exploração anorretal para avaliação funcional do esfíncter anal interno (EAI) e externo (EAE), assim como, outros aspectos da fisiologia anorretal. (ANA L.C. IZOTON, 2000).

Figura 1. Manometria anorretal mostrando o anismo

    Foi realizado questionário de qualidade de vida antes e depois do tratamento. Realizaram-se 10 sessões de biofeedback, com o aparelho Neurodyn Evolution. Entre as sessões se aplicou o método de cinesioterapia domiciliar utilizando-se exercícios de contração e relaxamento do esfíncter anal similares aos realizados nas sessões de reeducação esfincteriana reto-anal no consultório. Os exercícios de reeducação realizados no consultório seguiram um protocolo de tratamento montado pela fisioterapeuta pesquisadora. Foram utilizados os parâmetros do aparelho NEURODYN EVOLUTION, aplicou-se uma contração tônica a 50% - 6s, um repouso 30% - 5s, uma contração tônica 75% - 6s, um repouso 10% - 15s, uma contração tônica 90% - 10s, um repouso 10% - 20s, uma isometria prolongada 20s, um repouso 10% - 20s, três repetições de 2 picos 5s 60%%, com intervalos de repouso 10% 10s, três repetições de 2 picos 5s 90%, com intervalos de repouso 10% 10s, três repetições de trabalho ascendente 100% - 10s, com intervalos de repouso de relaxamento 10% 20s, quatro contrações faíscas uniforme 10s 80%, relaxamento 10% 20s, duas contrações não uniformes de 10s 50% e duas de 10s 50% com intervalos de repouso 10% 20s. A avaliação anorretal foi realizada com base na estrutura anatômica esfincteriana do segmento anorretal, nas estruturas neurológicas e na função anorretal. Na avaliação realizada com o biofeedback manométrico verificaram-se os mecanismos voluntários da contração esfincteriana e do relaxamento. A cada sessão foram feitas avaliações da fadiga muscular durante a realização dos exercícios. A pressão instantânea foi manipulada pela fisioterapeuta a fim de obrigar o paciente a maiores relaxamentos em cada contração solicitada.

Relato de caso

    Paciente masculino, 52 anos, comerciante, sedentário, fumante há 34 anos. Apresenta como queixa principal a perda de fezes há aproximadamente um ano. Tem como antecedente cirúrgico uma hemorroidectomia há 3 anos e não faz uso de medicação. Não apresenta alterações na colonoscopia. Na manometría anorretal realizada no dia 05/06/07 apresentava aumento da força de contração voluntária, contração paradoxal do músculo puborretal às manobras de expulsão (anismo), diminuição da sensibilidade retal e assimetria no vetor volume.

    Na inspeção proctológica não houve anormalidades na região peri-anal. Ao toque retal o tônus encontrava-se aumentado e havia uma assincronia durante a solicitação dos comandos de contração e relaxamento, sem uso de musculatura parasita. O reflexo bulbo cavernoso e o reflexo anal encontravam-se sem alterações.

Discussão

    Ao final das 10 sessões de biofeedback foi verificada a melhora dos sintomas clínicos do paciente e também do anismo através dos parâmetros do estudo de manometria anorretal. O biofeedback oferece melhora em pacientes com incontinência fecal e disfunções do assoalho pélvico. (C.Y.KO et al 1997).

    As funções do EAI e do EAE requerem uma série de interações complexas entre os componentes viscerais e somáticos da região, coordenados pelos mecanismos reflexos e da vontade consciente (WA VODERHOLZER, 1997).

    Os fenômenos fisiológicos de integração reflexa podem desempenhar um papel importante na compreensão dos mecanismos da continência anorretal, da sensibilidade retal e dos transtornos fisiopatológicos da motilidade desta região. (DRA. DAISY HERNANDEZ, 2001).

    O biofeedback tem como propósito a reeducação retoanal da evacuação e da continência, por meio de dispositivos visuais e sonoros. Baseia-se no auto-controle do paciente sobre as funções do organismo, por meio de aprendizado para o reconhecimento da resposta fisiológica da musculatura, que pode ser controlada pelo paciente. Durante o treinamento, o paciente recebe informações sobre a atividade fisiológica do esfíncter anal externo. (LOENING-BAUCKE, 1996). O treinamento objetiva a normalização da dinâmica evacuatória por um programa educacional baseado em instrumento para corrigir a dissinergia do assoalho pélvico e melhorar a sensibilidade retal. (RAO, 2003).

    A habilidade de compreender os princípios básicos do treinamento e a cooperação são critérios de seleção importantes. O paciente deve estar motivado para aderir ao programa de biofeedback. (KECK, J.O. et al. 1994).

    A reeducação do treinamento da coordenação através do biofeedback estimula a normalização dos valores pressóricos intraretais e das contrações do assoalho pélvico. (HEYMEN S, et al, 2001). Biofeedback é um método não invasivo para o tratamento conservador da incontinência fecal e anismo a fim de reeducar as funções reto anais. (CHIARIONI G et al 2005). O sucesso do biofeedback é atribuído ao restabelecimento da dinâmica evacuatória normal. (WALD, A. et al, 1986). A maioria dos estudos sobre treinamento com biofeedback mostrou boa eficácia a curto prazo, incluindo função esfincteriana e da sensibilidade retal, melhora psicológica e na qualidade de vida. (RAO, S.S.C. et al,1997).

Conclusão

    O Neurodyn Evolution forneceu gráficos de fácil entendimento para o paciente, sendo um recurso terapêutico de simples e de fácil manipulação de seus programas. Podemos afirmar que a reabilitação da musculatura do assoalho pélvico através de um treinamento combinado de biofeedback (reeducação) e exercícios domiciliares são utilizados em estudos terapêuticos e tem-se comprovado com uma evolução clinica favorável em pacientes com incontinência fecal e anismo (dissinergia do assoalho pélvico).

Bibliografia

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