Tratamento fisioterapêutico na síndrome do  intestino irritável: uma revisão sistemática Tratamiento fisioterapéutico en el síndrome de intestino irritable: una revisión sistemática
	*Autora **Orientadora ***Co-orientador Florianópolis - Santa Catarina (Brasil)	Barbara da Costa e Silva* Francine de Oliveira Fischer Sgrott** Ivan Tramujas da Costa e Silva*** Gustavo Fernando Sutter Latorre*** gustavo@perineo.net
	Resumo           Fundamentação: A síndrome do intestino irritável (SII) é uma condição muito freqüente, pouco entendida, de difícil diagnóstico e tratada inadequadamente, que afeta milhões de pessoas. Ela prejudica as atividades diárias do doente, interferindo no seu humor, na sua capacidade de concentração ou no seu relacionamento social (PASSOS et al., 2007). É uma desordem dos hábitos intestinais alterados associados à dor abdominal ou desconforto (LIM et al., 2006). Apesar de não ser uma afecção grave, as alterações na qualidade de vida dos acometidos pela SII explicariam um interesse maior por parte dos médicos, fisioterapeutas e da sociedade em tratar desse assunto. Em média, os pacientes com a SII demoram mais de três anos para receber um diagnóstico adequado desde a primeira experiência dos sintomas. Isso, em parte, deve-se ao fato dos sintomas dos pacientes não serem reconhecidos inicialmente como uma doença com graves repercussões clínicas (PASSOS et al., 2007). Uma vez que a literatura fisioterapêutica sobre a abordagem na SII é limitada, pouco conhecida e divulgada, este estudo se propõe a fazer uma revisão sistemática sobre o assunto, buscando dados que validem o emprego de técnicas fisioterapêuticas e para facilitação da tomadas de decisões em questões terapêuticas, fomentando a discussão a respeito da validade da aplicação dos diferentes tratamentos fisioterápicos na doença. Objetivos: Os objetivos desta revisão sistemática são descrever a abordagem fisioterapêutica atual empregada na síndrome do intestino irritável e concluir sobre a validade da aplicação dos diferentes tratamentos fisioterápicos da doença. Estratégia de busca: Este estudo foi realizado por meio de uma revisão sistemática da bibliografia concernente às técnicas fisioterapêuticas para o tratamento da síndrome do intestino irritável, nos últimos cinco anos. A procura foi realizada por meio de consulta eletrônica nas bases de dados do Pubmed, da Capes Periódicos e da Biblioteca Cochrane de revisões sistemáticas. A recuperação dos arquivos bibliográficos foi realizada por meio dos endereços eletrônicos (sítios) da Biblioteca Cochrane, da Biblioteca do Colégio Brasileiro de Cirurgiões, da Biblioteca da Sociedade Brasileira de Coloproctologia, do Portal Brasileiro da Informação Científica (Periódicos Capes) e do Portal da Biblioteca Virtual em Saúde (Bireme). Os seguintes unitermos foram empregados na pesquisa bibliográfica: fisioterapia (modalidades), fisioterapia (técnicas), biofeedback, acupuntura, TENS, eletroestimulação, síndrome do intestino irritável. A análise dos dados levantados da literatura foi feita por dois observadores. Critérios de seleção: Estudos randomizados controlados publicados nos últimos cinco anos (2003 a 2008), citando técnicas fisioterapêuticas empregadas no tratamento da SII. Estudos publicados na língua inglesa foram incluídos. Estudos não publicados foram excluídos, bem como estudos não randomizados e revisões sistemáticas. Coleta de dados e análise: Todos os estudos selecionados foram cuidadosamente lidos e analisados por dois avaliadores. A qualidade metodológica dos trabalhos foi analisada com o emprego da escala do Banco de Dados de Evidências em Fisioterapia, conhecida pelo acrônimo PEDro (Physiotherapy Evidence Database) (PEDro, 2008). Principais resultados: Cinco estudos foram incluídos na pesquisa. No estudo de Eriksson et al. (2007), após 24 semanas de terapia de consciência corporal, os sintomas gastrointestinais e psicológicos dos pacientes reduziram de uma maneira geral. Sintomas somáticos diminuíram em paralelo com sintomas depressivos. Forbes et al. (2005) mostraram que uma redução no escore de sintomas foi observada em 16 pacientes submetidos à acupuntura. A diferença entre os grupos tratados com acupuntura e placebo não alcançou significância estatística. Para Iovino et al. (2006), o uso da TENS mostrou que a SII demonstrou limiares mais altos e escores de percepção cumulativa mais baixos, comparado ao grupo controle. No estudo de Schneider et al. (2006), os autores chegaram à conclusão que os benefícios que a acupuntura pode apresentar no tratamento da SII devem-se ao efeito placebo. Para Xiao e Liu (2004), a TENS acupuntural é efetiva no tratamento da SII com predomínio de diarréia. Conclusões dos revisores: Não é possível determinar, com base nos estudos revisados, se há resultados benéficos provenientes da prática fisioterapêutica na SII, havendo uma escassez na literatura de estudos adequadamente desenhados a respeito do assunto.           Unitermos: Fisioterapia. Acupuntura. TENS. Síndrome do intestino irritável.
	EFDeportes.com, Revista Digital. Buenos Aires, Año 16, Nº 159, Agosto de 2011. http://www.efdeportes.com

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    A síndrome do intestino irritável (SII) é uma desordem gastrointestinal caracterizada por dor abdominal crônica ou recorrente, ou desconforto e hábitos intestinais alterados (constipação, diarréia ou ambos). É a desordem funcional mais comum do trato gastrintestinal (VIERA et al., 2002). Sua etiologia é obscura e não há causas orgânicas ou estruturais que possam ser identificadas para explicar seus sintomas (VIERA et al., 2002). Pacientes com SII freqüentemente reclamam de sintomas não-gastrointestinais como dorsalgia, lombalgia, enxaqueca, cefaléia, azia, dispareunia e dores musculares (IOVINO et al., 2006).

    Foi constatado que a falta de terapias eficazes para o tratamento da SII está acompanhada por um uso aumentado de terapias complementares (LIM et al., 2007). Estas terapias, que são o objetivo deste estudo, incluem a acupuntura, o biofeedback, a terapia de consciência corporal, a eletroestimulação nervosa transcutânea (TENS) e a TENS acupuntural. Todas estas fazem parte do arsenal que pode compor um tratamento fisioterápico.

    A síndrome do intestino irritável ocorre em 5 a 11% da população, na maioria dos países. A prevalência culmina entre as terceira e quarta décadas de vida, com uma predominância feminina (SPILLER et al., 2007). A doença é conseqüência de uma variedade de fatores, podendo ser eles de ordem genética, devido a alterações da motilidade digestiva, secundários a hipersensibilidade visceral, a alterações psicológicas e a história de abuso físico e/ou sexual (RODRÍGUEZ et al., 2005). Pacientes com SII freqüentemente reclamam de sintomas não-gastrointestinais como dorsalgia, lombalgia, enxaqueca, cefaléia, azia, dispareunia e dores musculares (IOVINO et al., 2006).

    Os critérios de Manning, Roma I e Roma II são utilizados para diagnosticar as desordens gastrointestinais funcionais, como a síndrome do intestino irritável. Porém, na maioria dos estudos encontrados, a SII é diagnosticada de acordo com os critérios de Roma II. Em 2006, foram apresentados os critérios de Roma III para o diagnóstico das doenças gastrointestinais funcionais.

    Os critérios de Manning, para o diagnóstico da SII, são caracterizados por dor abdominal que melhora com a evacuação; distensão abdominal; evacuações de fezes amolecidas na vigência de dor; presença de muco nas fezes; aumento do número de evacuações em associação a dor; e sensação de evacuação incompleta (Rodríguez et al., 2005).

    Os critérios de Roma I caracterizam-se por, ao menos, 12 semanas de forma contínua ou recorrente de dor abdominal que se alivia com a defecação ou que se associa a uma mudança na freqüência ou na consistência das fezes; e/ou dois ou mais dos seguintes sintomas: alteração na freqüência das evacuações; alteração na consistência das fezes (duras ou líquidas); alterações nas evacuações (esforço ou urgência, evacuação incompleta); presença de muco nas fezes; inchaço ou distensão abdominais (Rodríguez et al., 2005).

    Por sua vez, os critérios de Roma II caracterizam-se por dor ou mal-estar abdominal ao menos por 12 semanas no último ano, não necessariamente consecutivas, associados, pelo menos, a duas das seguintes características: são aliviados com a evacuação; associam-se a mudanças no ritmo das evacuações; associam-se a mudanças na consistência das fezes. Apóiam o diagnóstico, apesar de não serem imprescindíveis: alteração na freqüência das evacuações; mudanças na evacuação (esforço, urgência, incompleta); presença de muco nas fezes; inchaço ou distensão abdominais (Rodríguez et al., 2005).

    E, finalmente, os critérios de Roma III são caracterizados por, pelo menos, três meses (tendo como início pelo menos seis meses antes) de dor ou desconforto abdominais recorrentes, associados a dois ou mais dos seguintes sintomas: melhora com a defecação; e/ou começo associado a uma mudança na freqüência das evacuações; e/ou começo associado a uma mudança na forma (aparência) das fezes (CHANG, 2006).

    O tratamento da SII consiste de medidas dirigidas para o alívio dos sintomas. Mudanças na dieta podem ajudar a mitigar os sintomas em alguns pacientes. O aumento de fibras na dieta e evitar alimentos que estimulam o funcionamento intestinal, como a cafeína, pode ajudar. Outras medidas, como reduzir a ansiedade, a prática regular de exercícios, emprego de anticolinérgicos antes das refeições, aconselhamento psicológico, uso de antidiarréicos e antidepressivos podem auxiliar na melhora dos sintomas (LEHRER, 2006). A eficácia de tais terapias convencionais varia de estudo para estudo.

    Foi constatado que a falta de terapias eficazes para o tratamento da SII está acompanhada por um uso aumentado de terapias complementares (LIM et al., 2007). Estas terapias, que são o objetivo deste estudo, incluem a acupuntura, o biofeedback, a terapia de consciência corporal, a eletroestimulação nervosa transcutânea (TENS) e a TENS acupuntural. Todas estas fazem parte do arsenal que pode compor um tratamento fisioterápico.

    A acupuntura, uma prática médica tradicional chinesa, de 3.000 anos, está, cada vez mais, sendo aceita pela medicina ocidental. De acordo com a teoria da hiperalgesia visceral do sistema nervoso central, acredita-se que a acupuntura afeta o sistema visceral, através da estimulação do sistema somático (LIM et al., 2007).

    O biofeedback refere-se a uma coleção de técnicas, nas quais a atividade fisiológica é monitorada e informações que dizem respeito a funções corporais inconscientes são fornecidas instantaneamente por instrumentos audiovisuais para que o paciente possa ganhar controle dessas funções (MARZUK, 1985).

    A terapia de consciência corporal representa uma abordagem fisioterapêutica orientada ao organismo do paciente, concentrando-se em aspectos físicos e psicológicos das disfunções corporais. É uma abordagem fisioterapêutica que visa à normalização da tensão patológica do corpo. Seu objetivo é cuidar e melhorar a habilidade do paciente de estar atento a seu próprio estado corporal e retomar o equilíbrio do corpo (ERIKSSON et al., 2007).

    A TENS acupuntura é uma forma de acupuntura desenvolvida por HAN et al., 1991, descrita como potencial substituta da acupuntura porque é fácil de manusear, econômica, repetível, não-invasiva e higiênica (XIAO, LIU, 2004).

Critérios a considerar nos estudos para esta revisão

Tipos de estudo

    Ensaios clínicos aleatórios e controlados que mencionem o emprego de técnicas fisioterápicas para o tratamento da SII. Os estudos encontrados em qualquer idioma e que foram traduzidos para o inglês foram incluídos.

Tipos de participantes

    Ensaios envolvendo tratamentos fisioterapêuticos de pacientes com SII comprovada por quaisquer critérios de diagnóstico foram incluídos. Estudos que não descreveram os critérios diagnósticos da SII e os que abordaram pacientes com SII associada a outras doenças gastrointestinais também foram incluídos.

Tipos de intervenção

    Estudos que envolveram técnicas fisioterapêuticas para o tratamento da SII, como a acupuntura, o biofeedback, a terapia de consciência corporal, a eletroestimulação nervosa transcutânea (TENS) e a TENS acupuntural.

Tipos de medidas de resultados

    A primeira medida de resultados é a avaliação do bem-estar geral dos pacientes. Medidas secundárias incluem os efeitos dos tratamentos a que foram submetidos os pacientes em cada estudo analisado.

Estratégia de busca para identificação dos estudos

    Estudos randomizados controlados relevantes, que preencham os critérios de inclusão desta revisão, foram identificados pelos seguintes passos:

    As seguintes bases de dados foram pesquisadas independentemente de idioma e publicados nos últimos cinco anos: Pubmed, Capes Periódicos e Biblioteca Cochrane de revisões sistemáticas. A recuperação dos arquivos bibliográficos foi realizada por meio dos endereços eletrônicos (sítios) da Biblioteca Cochrane, da Biblioteca do Colégio Brasileiro de Cirurgiões, da Biblioteca da Sociedade Brasileira de Coloproctologia, do Portal Brasileiro da Informação Científica (Periódicos Capes) e do Portal da Biblioteca Virtual em Saúde (Bireme).

    A pesquisa na Medline foi realizada mediante o uso da seguinte estratégia de busca: (irritable bowel syndrome AND acupuncture) OR (irritable bowel syndrome AND physical therapy) OR (irritable bowel syndrome AND biofeedback) OR (irritable bowel syndrome AND TENS) OR (irritable bowel syndrome AND electrical stimulation).

Métodos da revisão

Seleção dos estudos

    Todos os estudos selecionados foram cuidadosamente lidos e analisados por dois avaliadores, por meio das bases de dados citadas anteriormente. Quando necessário, a tradução dos artigos foi feita simultaneamente pelos dois avaliadores. Quaisquer divergências entre os avaliadores foram resolvidas por discussões. Estudos não publicados foram excluídos, bem como estudos não randomizados e revisões sistemáticas.

Avaliação da qualidade metodológica

    A qualidade metodológica dos trabalhos foi analisada com o emprego da escala do Banco de Dados de Evidências em Fisioterapia, conhecida pelo acrônimo PEDro (Physiotherapy Evidence Database) (PEDro, 2008). A escala PEDro possui as seguintes perguntas a serem respondidas: 1. Critérios de elegibilidade foram especificados?; 2. Os pacientes foram distribuídos aleatoriamente entre os grupos? ; 3. A distribuição entre os grupos foi feita com ocultação? ; 4. Na sua formação, os grupos estudados (caso e controle) foram semelhantes em relação aos indicadores prognósticos mais importantes? ; 5. Houve ocultação dos pacientes em relação ao tipo de tratamento que receberam? ; 6. Houve ocultação dos terapeutas que realizaram os tratamentos? ; 7. Houve ocultação de todos os investigadores que avaliaram pelo menos um dos resultados importantes do trabalho? ; 8. Medidas de pelo menos uma resposta estudada foi obtida em mais de 85% dos pacientes inicialmente distribuídos nos grupos estudados? ; 9. Todos os pacientes dos quais se obteve medidas de resposta terapêutica receberam o tratamento testado ou o tratamento placebo conforme sua distribuição nos grupos ou, se isto não ocorreu, dados de pelo menos uma resposta terapêutica importante foi analisada pela técnica de “intenção de tratamento”? ; 10. Os resultados de comparações estatísticas entre os grupos estudados foram relatados para pelo menos uma resposta terapêutica importante? ; 11. O estudo apresenta medida da magnitude do efeito terapêutico e medidas de variabilidade para pelo menos uma resposta terapêutica importante?

    Cada pergunta é respondida com “sim” ou “não” e cada item deste é pontuado como 0 (o critério não foi preenchido) ou 1 (o critério foi preenchido).

Análise de sensibilidade

    A análise de sensibilidade não pôde ser realizada com os dados levantados por esta revisão baseados nos estudos obtidos.

Descrição dos estudos

    Cinco estudos foram incluídos nesta pesquisa (IOVINO et al., 2007; ERIKSSON et al., 2007; XIAO, LIU, 2004; FORBES et al., 2005; SCHNEIDER et al., 2006). Outros nove (NEVES NETO, 2001; SHAW et al., 1991; BARAK et al., 1991; JONES et al., 2001; LEAHY, EPSTEIN, 2001; MARZUK, 1985; RUBIN et al., 2001; FIREMAN et al., 2001; CHAN et al., 1997), que seriam elegíveis para inclusão, foram descartados por terem sido publicados antes de 2003. Dois estudos (XING et al., 2004; HUANG et al., 2006) foram excluídos por se tratarem de estudos escritos na língua chinesa, sendo a barreira da língua um critério de exclusão. Outro estudo que tinha a barreira da língua como critério de exclusão, foi o de BARAK et al., 1991, que foi escrito em hebraico; também foi excluído por se tratar de um estudo que foi publicado antes do ano de 2003. Um estudo envolveu o biofeedback como uma forma de tratamento para a SII, porém, não explicitou de que forma a abordagem terapêutica foi feita, classificando-a como parte de tratamento psicológico e não fisioterapêutico (TACK et al., 2006). Por não relacionar-se com fisioterapia e por tratar-se de uma revisão sistemática, este estudo foi, também, excluído.

    Em dois estudos (LIM et al., 2007; SCHNEIDER et al., 2007) foram realizadas revisões sistemáticas da literatura. Por este motivo, também foram excluídos, da revisão, mas foram utilizados para embasamento teórico.

    Um estudo que utilizou a acupuntura como meio de tratamento para a SII (FORBES et al., 2005) trata-se de um estudo controlado por placebo, prospectivo e cego. Ele teve como objetivo testar a possibilidade de que a acupuntura é efetiva para a maioria dos pacientes que apresentam SII.

    Um estudo prospectivo controlado (XIAO; LIU, 2004) comparou a percepção retal de pacientes com SII com predomínio de diarréia ou com predomínio de constipação com pacientes somente com constipação funcional e com controles saudáveis. Também avaliou o efeito terapêutico da TENS acupuntural nestes grupos de pacientes.

    O estudo de IOVINO et al. (2007) foi randomizado e controlado e teve como objetivo avaliar, em um grande grupo de pacientes com SII, a percepção somática pela TENS e sua relação com o nível de gravidade e a presença de síndrome da fibromialgia.

    Já ERIKSSON et al. (2007) realizaram um estudo controlado com a terapia de consciência corporal como um dos tratamentos da fisioterapia para a SII. Seu objetivo foi comparar pacientes com SII com pessoas aparentemente saudáveis e avaliar a terapia de consciência corporal, concentrando-se em normalizar as tensões corporais para o tratamento da SII, com a hipótese de que a tensão corporal alterada está associada à síndrome.

    Um estudo de SCHNEIDER et al. (2006), também randomizado e controlado por placebo, avaliou a eficácia da acupuntura no tratamento da SII, de acordo com a medicina tradicional chinesa, em comparação com a acupuntura placebo em pacientes com SII, e procurou identificar grupos de fatores individuais que prognosticassem uma resposta benéfica em pacientes que receberam acupuntura placebo. Esta avaliação foi realizada através de questionários de qualidade de vida.

    Os cinco estudos incluíram um total de 343 participantes. A idade informada dos pacientes nestes estudos variou de 16 anos (FORBES et al., 2005) a 67 anos (ERIKSSON et al., 2007).

    Os critérios de Roma II foram utilizados em dois estudos (IOVINO et al., 2006; XIAO, LIU, 2004; SCHNEIDER et al., 2006) para diagnosticar os pacientes com SII. Já Forbes et al. (2005) utilizaram os critérios de Roma, sem informar qual a versão, e de Manning. ERIKSSON et al. (2007) não informaram quais critérios foram utilizados.

    SCHNEIDER et al. (2006) excluíram de seu estudo pacientes com doenças intestinais inflamatórias, mal-absorção de carboidratos e câncer de cólon. Escolheram pacientes que haviam se submetido a um exame colonoscópico há, no máximo, cinco anos. Pacientes foram excluídos se tivessem um diagnóstico elaborado insuficiente, tivessem recebido tratamento acupuntural nos últimos três meses, estivessem recebendo medicamentos concomitantes com efeitos nos intestinos, como antagonistas 5-HT3 ou espamolíticos, ou, no caso de pacientes do sexo feminino, se estivessem grávidas.

    No estudo de XIAO & LIU (2004), foram excluídos os pacientes que faziam uso de medicamentos psicotrópicos.

    IOVINO et al. (2006) excluíram pacientes com quaisquer doenças orgânicas. Pacientes com sinais de artrite inflamatória, documentada por avaliações clínicas, sorológicas e radiológicas foram excluídos.

    FORBES et al. (2005) excluíram pacientes com doenças psiquiátricas. No estudo de ERIKSSON et al. (2007) foram excluídos pacientes que apresentavam alguma doença psiquiátrica aguda ou que não entendessem o idioma sueco.

Resultados

    Os estudos utilizaram diferentes grupos-controle e diferentes resultados, uma vez que vários tipos de tratamento fisioterápicos foram abordados.

    ERIKSSON et al. (2007) mostraram que, após vinte e quatro semanas de terapia de consciência corporal, os sintomas psicológicos e gastrointestinais dos pacientes foram reduzidos de uma maneira geral. Os sintomas somáticos diminuíram em comparação aos sintomas depressivos. A terapia de consciência corporal trouxe alívio às queixas somáticas e aos sintomas psicológicos e normalizou a tensão corporal dos pacientes com SII.

    FORBES et al. (2005) mostraram que houve uma pequena diferença na melhora dos sintomas da SII em pacientes que se submeteram ao tratamento de acupuntura e os que se submeteram à acupuntura placebo.

    Os resultados do estudo de IOVINO et al. (2006) demonstraram que o uso da TENS em casos de SII mostrou limiares significantemente mais altos e um escore cumulativo de percepção mais baixo comparados a controles saudáveis.

    Para SCHNEIDER et al. (2006), a acupuntura como tratamento na SII é uma resposta placebo, pois o estudo não apresentou grandes diferenças na qualidade de vida entre o grupo que foi tratado com acupuntura e o que foi tratado com placebo. Porém, a qualidade de vida desses pacientes melhorou até 11%. Isto é similar aos efeitos alcançados com intervenções fisioterapêuticas e também com antidepressivos.

    No estudo de XIAO & LIU (2004), foi constatado que pacientes com SII com predomínio de diarréia mostraram limiares sensoriais diminuídos em resposta à distensão retal, comparados a pacientes com SII e predomínio de constipação, pacientes com constipação funcional e pacientes controle normais. Os limiares sensoriais retais foram significantemente menores em mulheres do que em homens. E, também, constatou-se que a TENS acupuntural melhorou os limiares sensoriais retais e sintomas relacionados em pacientes com SII com predomínio de diarréia.

Discussão

    Não é possível determinar se há resultados benéficos provenientes da prática fisioterapêutica na síndrome do intestino irritável por causa dos poucos dados encontrados e analisados por esta revisão.

    Há a necessidade de realização de estudos randomizados controlados bem planejados com amostras adequadas, medidas de resultados válidas e acompanhamento a longo prazo para preencher esta lacuna. Só após a realização destes estudos é que se poderá tirar conclusões mais efetivas a respeito do emprego de práticas fisioterapêuticas na síndrome do intestino irritável. A análise econômica também deveria ser incorporada em estudos futuros.

    Seria melhor, do ponto de vista metodológico, que todos os trabalhos que versassem sobre fisioterapia em SII apresentassem critérios de inclusão e exclusão rígidos e padronizados, a fim de que os estudos pudessem ser comparados entre si.

    Foi, então, constatado com esta revisão sistemática que a literatura concernente ao tratamento fisioterapêutico da SII é escassa e necessita ser ampliada. Porém, este estudo serve como incentivo para futuras pesquisas na área, o que, certamente, beneficiará os acometidos pela síndrome do intestino irritável.

Conclusões dos revisores

    Não é possível determinar, com base nos estudos revisados, se há resultados benéficos provenientes da prática fisioterapêutica na SII, havendo uma escassez na literatura de estudos adequadamente desenhados a respeito do assunto.

Potenciais conflitos de interesses

    Nenhum conhecido.

Referências

Referências dos estudos incluídos

• XIAO, Wen-Bin; LIU, Yu-Lan. Rectal Hypersensitivity Reduced by Acupoint TENS in Patients with Diarrhea-Predominant Irritable Bowel Syndrome: A Pilot Study. Digestive Diseases and Sciences, 49(2): 312-319, February, 2004.

• IOVINO, Paola; TREMOLATERRA, Fabrizio; CONSALVO, Danilo; SABBATINI, Francesco; MAZZACCA, Gabriele; CIACCI, Carolina. Perception of Electrocutaneous Stimuli in Irritable Bowel Syndrome. American Journal of Gastroenterology, 101:596–603, 2006. Available: http://www.amjgastro.com. [28 out. 2007 ]

• Forbes, Alastair; Jackson, Sue; Walter, Clare; Quraishi, Shafi; Jacyna, Meron; Pitcher, Max. Acupuncture for irritable bowel syndrome: A blinded placebo-controlled trial. World Journal of Gastroenterology, 11 (26): 4040-4044, 2005. Available: http://www.wjgnet.com/1007-9327/11/4040.asp. [28 mar. 2008]

• SCHNEIDER, A.; ENCK, P.; STREITBERGER, K.; WEILAND, C.; BAGHERI, S.; WITTE, S.; FRIEDERICH, H-C.; HERZOG, W.; ZIPFEL, S. Acupuncture treatment in irritable bowel syndrome. Gut, 55:649–654, 2006. Available: http://gut.bmj.com/cgi/content/full/55/5/649. [17 abr. 2008]

• Eriksson, E.M.; Möller, I.E.; Söderberg, R.H.; Eriksson, H.T.; Kurlberg, G.K. Body awareness therapy: A new strategy for relief of symptoms in irritable bowel syndrome patients. World Journal of Gastroenterology, 13(23): 3206-3214, 2007. Available: http://www.wjgnet.com/1007-9327/13/3206.asp. [01 abr. 2008]

Referências dos estudos excluídos

• LIM, B.; MANHEIMER, E.; LAO, L.; ZIEA, E.; Wisniewski, J.; LIU, J.; BERMAN, B. Acupuncture for treatment of irritable bowel syndrome. The Cochrane Library, Issue 4, 2007. Available: http://cochrane.bvsalud.org/cochrane/main.php?lang=pt&lib=COC. [12 fev. 2008]

• Schneider, Antonius; Streitberger, Konrad; Joos, Stefanie. Acupuncture treatment in gastrointestinal diseases: A systematic review. World Journal of Gastroenterology, 13(25): 3417-3424, July, 2007. Available: http://www.wjgnet.com/1007-9327/13/3417.asp. [28 mar. 2008]

• Leahy, A.; Epstein, O. Non-pharmacological treatments in the irritable bowel syndrome. World Journal of Gastroenterology, 7(3):313-316, 2001. Available: www.wjgnet.com. [28 mar. 2008]

• MARZUK, Peter M. Biofeedback for Gastrointestinal Disorders: A Review of the Literature. Annals of Internal Medicine, 103:240-244, 1985.

• Neves Neto, Armando Ribeiro das. Terapia cognitivo-comportamental e síndrome do cólon irritável. Revista de Psiquiatria Clínica, 28(6): 350-355, 2001. Available: http://www.hcnet.usp.br/ipq/revista/28_6/artigos/art350.htm. [23 out. 2007]

• Shaw, G; Srivastava, E.D.; Sadlier, M.; Swann, P.; James, J.Y.; Rhodes, J. Stress management for irritable bowel syndrome: a controlled trial. Digestion, 50(1):36-42, 1991. Available: http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/1804731. [26 mar. 2008]

• Barak, N.; Ishai, R.; Lev-Ran, E. Biofeedback treatment of irritable bowel syndrome. Harefuah, 137(3-4):105-7, 175, 1999. Available: http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/10959294. [15 mar. 2008]

• TACK, J.; FRIED, M.; HOUGHTON, L. A.; SPICAK, J.; FISHER, G. Systematic review: the efficacy of treatments for irritable bowel syndrome – a European perspective. Alimentary Pharmacology & Therapeutics 24:183–205, 2006.

• Huang, Z.D.; Liang, L.A.; Zhang, W.X. Acupuncture combined with massage for treatment of irritable bowel syndrome. Zhongguo Zhen Jiu, 26(10):717-8, 2006.

• XING, J.; LARIVE, B.; MEKHAIL, N.; SOFFER, E. Transcutaneous electrical acustimulation can reduce visceral perception in patients with the irritable bowel syndrome: a pilot study. Alternative Therapies in Health and Medicine, 10(1):38-42, 2004. Available: http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/14727498. [15 mar. 2008]

• Fireman, Z.; Segal, A.; Kopelman, Y.; Sternberg, A.; Carasso, R. Acupuncture treatment for irritable bowel syndrome. A double-blind controlled study. Digestion, 64(2):100-3, 2001

• Chan, J.; Carr, I.; Mayberry, J.F. The role of acupuncture in the treatment of irritable bowel syndrome: a pilot study. Hepatogastroenterology, 44(17):1328-30, 1997.

• Jones, J.; Boorman, J.; Cann, P.; Forbes, A.; Gomborone, J.; Heaton, K.; Hungin, P.; Kumar, D.; Libby, G.; Spiller, R.; Read, N.; Silk, D.; Whorwell, P. British Society of Gastroenterology guidelines for the management of the irritable bowel syndrome. American Gastroenterology Association Public Section, 2001. Available: www.gastro.org/ibs.html. [28 out. 2007]

• RUBIN, Greg; Dundar, Yenal; Kennedy, Tom. Irritable Bowel Syndrome: Guidelines for General Practice. Primary Care Society for Gastroenterology. Department of Primary Health Care, Institute of Health Sciences, Old Road, Headington, Oxford, United Kingdom, 2001.

Referências adicionais

• LEHRER, Jenifer K. Irritable Bowel Syndrome. Healthline, 2006. Available: http://www.healthline.com/adamcontent/irritable-bowel-syndrome. [01 abr. 2008]

• CHANG, Lin. The Rome III Criteria for the Functional GI Disorders. Rome Foundation, 2006 Available: http://www.romecriteria.org/news_updates/romeiii.cfm. [20 abr. 2008]

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