Atuação fisioterapêutica em síndrome do impacto  após trauma automobilístico. Um estudo de caso Intervención fisioterapéutica en el síndrome de impacto post-trauma automovilístico. Un estudio de caso
	*Mestre do Programa de Pós-Graduação em Ciências do Movimento Humano pela Universidade do Estado de Santa Catarina – UDESC - Florianópolis **Mestranda do Programa de pós-graduaçâo em Fisioterapia pela Universidade do Estado de Santa Catarina - UDESC - Florianópolis (Brasil)	Heiliane de Brito Fontana* lilly_bfontana@hotmail.com Daniele Peres** dannyperes@hotmail.com
	Resumo           As patologias que envolvem o membro superior interferem diretamente nas atividades da vida diária do indivíduo (AVDs) e na sua vida profissional. A dor ao movimento incapacita e geralmente progride para lesões mais severas pela dificuldade de imobilização dessas estruturas. Síndrome do Impacto (SI) é o termo geral designativo de diversas alterações no ombro que se manifestam por dor e limitação funcional, sobretudo na realização de atividades acima da cabeça, O manejo conservador envolve fisioterapia para controle dos estágios inflamatórios, para restabelecer os movimentos acessórios, a amplitude de movimento, a força do manguito rotador e suporte muscular geral e a propriocepção da articulação. Esse estudo objetiva relatar um caso de abordagem fisioterapêutica em paciente portador da síndrome do impacto pós lesão traumática. O sujeito do estudo foi um indivíduo do sexo masculino, com 46 anos de idade, com diagnóstico clínico de síndrome do impacto após trauma automobilístico.O tratamento constou de seis sessões de fisioterapia, realizadas uma vez ao dia com a freqüência de 3 vezes por semana Os objetivos do tratamento foram analgesia e controle inflamatório, restabelecimento dos movimentos acessórios e da amplitude de movimento, possibilitar melhor estabilização da escápula e reeducar o paciente quanto à correta realização dos movimentos de cintura escapular e promover uma melhor postura através da conscientização corporal. Apesar do caso relatado ainda necessitar de prosseguimento do tratamento fisioterapêutico, observou-se uma evolução satisfatória; uma vez que todos os objetivos propostos foram alcançados.           Unitermos: Fisioterapia. Síndrome do impacto. Reabilitação.   Estágio supervisionado de Fisioterapia aplicada a Ortopedia e Traumatologia – Florianópolis / 2007-2.
	EFDeportes.com, Revista Digital. Buenos Aires, Año 16, Nº 159, Agosto de 2011. http://www.efdeportes.com

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Introdução

    O ombro situa o membro superior no espaço e posiciona a mão no lugar desejado para executar movimentos essenciais, sejam eles básicos, como alimentação; ou movimentos finos, que envolvam extrema habilidade manual. O ombro também atua sinergicamente com o tronco na transmissão de energia cinética, como ocorre nos arremessos. (GREVE & AMATUZZI, 1999).

    A articulação gleno-umeral apresenta superfícies ósseas que proporcionam ampla instabilidade segmentar, essa instabilidade é compensada por um complexo sistema de estabilização estática (passiva) e dinâmica (ativa). Esse mecanismo possibilita o equilíbrio necessário entre a estabilidade funcional e a amplitude de movimento da articulação do ombro – a maior amplitude encontrada no corpo humano (BROTZMAN, 1996)

    As patologias que envolvem o membro superior interferem diretamente nas atividades da vida diária do indivíduo (AVDs) e na sua vida profissional. A dor ao movimento incapacita e geralmente progride para lesões mais severas pela dificuldade de imobilização dessas estruturas. A progressão leva a sensação dolorosa também ao repouso que pode interferir no sono do indivíduo e conseqüentemente no seu humor e disposição durante o dia (SAFRAN, 2002).

    Síndrome do Impacto (SI) ou de Compressão (Impingement) é o termo geral designativo de diversas alterações no ombro que se manifestam por dor e limitação funcional, sobretudo na realização de atividades acima da cabeça (SOUZA, 2001).

    Conforme Neer (1972) apud Brotzman (2001), a etiologia da SI pode ser dividida em primária e secundária. A primaria esta associada ao impacto originado por um trauma ou por uma alteração anatômica (tipos de acrômio). A secundária, por sua vez, está diretamente relacionada a uma instabilidade da articulação do ombro; tornando crucial a diferenciação entre as duas possíveis etiologias.

    Existem três estágios progressivos da SI. O primeiro caracteriza-se por edema e hemorragia; os pacientes descrevem dor no ombro após o movimento e sensibilidade à palpação sobre a grande tuberosidade do úmero e extremidade anterior do processo acromial. A dor pode progredir e ocorrer durante o movimento e, neste estágio, ela pode já interferir nas AVDs. (NEER, 1972 apud CANAVAN, 2001).

    Inflamação crônica ou “overuse” na posição do pinçamento (flexão e rotação interna) podem conduzir ao segundo estágio, em que fibrose e tendinite ocorrem. Os sinais e sintomas do primeiro estágio aumentam em intensidade e isso pode limitar ainda mais o movimento passivo (NEER, 1972 apud CANAVAN, 2001; RICHARDSON & IGLARSH, 1994).

    Em um terceiro estágio, pacientes com longa história de tendinite crônica podem ter degeneração significativa do tendão. Os sinais dessa fase incluem: atrofia visível do supra-espinhoso, infra–espinhoso e deltóide; ruptura de manguito rotador e alterações ósseas. lembrança de trauma direto (HEBERT & XAVIER, 1998; NEER, 1972 apud CANAVAN, 2001).

    A tendinite, que aparece no segundo estágio da Síndrome do Impacto, uma lesão inflamatória, podendo-se apresentar de forma aguda ou crônica. A aguda ocorre devido algum problema de uso excessivo da articulação ou a um trauma e a crônica resulta da lesão degenerativa, por desgaste repetitivo ou devido à idade (envelhecimento biológico do tendão). As lesões traumáticas recebem atenção especial, embora se observe que a maioria dos pacientes não tenham qualquer lembrança de trauma direto (HEBERT & XAVIER, 1998).

    De acordo com Richardson & Iglarsh (1994), os tendões do manguito rotador estão sujeitos a inflamação como resultado de traumas diretos, excessiva força tensora ou microtraumas repetitivos. São duas as razões desse trauma biomecânico: (1) compressão das estruturas subacromiais contra o acrômio anteriormente e o ligamento coracoacromial quando o braço é erguido acima da cabeça, especialmente em abdução e flexão com o braço rodado internamente; (2) hipovascularização dos tendões do manguito rotador nessa região. Como o tendão inflamado está continuamente sujeito ao atrito, o metabolismo e a integridade do tendão são alterados pela cicatrização e intumescência. Esta alteração diminui o espaço do arco coracoacromial e contribui para o ciclo da compressão. Segundo Herbert e Chavier (1998) as lesões traumáticas recebem atenção especial, embora se observe que a maioria dos pacientes não tenham qualquer lembrança de trauma direto.

    Segundo Lewis, Green & Dekel (2001), a postura de anteriorização da cabeça esta envolvida com a etiologia da SI, associada com desequilíbrios da musculatura estabilizadora da escápula e com o aumento da cifose torácica. A protrusão da escápula junto com o encurtamento dos músculos peitorais maior e menor posicionam o acrômio de maneira em que ocorra bloqueio mecânico para a elevação do braço (impactação). No entanto, sabe-se que algumas alterações posturais podem ser a causa ou uma conseqüência de uma doença, especialmente quando existem manifestações dolorosas (postura antálgica).

    Os sintomas envolvem queixas nas extremidades superiores, ombros e pescoço. Os principais referem-se à dor, a qual pode se agravar com o uso do membro, com o frio, com mudanças bruscas de temperatura e estresse emocional, parestesias, limitação de movimentos, edema subjetivo, rigidez matinal e alterações subjetivas de temperatura. De acordo com os autores, a perturbação no sono pode ser devida às posturas adotadas ao dormir, o que pode submeter o membro afetado à compressão ou posição incômoda desencadeando dor (HIGGS & MACKINNON, 1995; ASSUNÇÃO, 1995).

    O manejo conservador envolve fisioterapia para controle dos estágios inflamatórios, para restabelecer os movimentos acessórios, a amplitude de movimento, a força do manguito rotador e suporte muscular geral e propriocepção. Modalidades de controle da dor e da inflamação são necessários nos estágios agudos, com progressão em um programa de exercícios para estabelecer função do complexo articular do ombro. Além disso, torna-se necessário, em alguns casos, a correção e conscientização postural (RICHARDSON & IGLARSH, 1994).

    A intervenção cirúrgica está indicada apenas quando fracassarem medidas conservadoras prolongadas (CANAVAN, 2001)

    Esse presente estudo objetiva relatar um caso de abordagem fisioterapêutica em paciente portador da síndrome do impacto pós lesão traumática.

Materiais e métodos

    Este trabalho caracteriza-se como um estudo do tipo relato de caso. Foi realizado na Clínica de Prevenção e Reabilitação Física do Centro de Educação Física Fisioterapia e Desportos – CEFID, da Universidade do Estado de Santa Catarina – UDESC. O sujeito do estudo foi um indivíduo do sexo masculino, com 46 anos de idade, com diagnóstico clínico de síndrome do impacto após trauma automobilístico. Os dados para o presente estudo foram levantados através de avaliação fisioterapêutica, evolução do tratamento do mesmo.

    A avaliação foi realizada na primeira sessão e consistia de anamnese, através da aplicação de questionários e perguntas orais acerca do seu estado de saúde e quadro clinico, e exame físico, através de inspeção e palpação, com mensurações dos graus de amplitude de movimento (ADM), provas de função muscular (FM) e testes ortopédicos especiais.

    Para a mensuração da ADM, foi utilizado um goniômetro, marca CARCIâ, precisão de 2º e 360º de liberdade, já para a análise da FM, foi utilizada classificação de Kendall (1995).

    Nas sessões subseqüentes, foi dado prosseguimento ao tratamento fisioterápico, o qual foi constituído de 6 sessões de aproximadamente 50 minutos. Os atendimentos foram realizados sempre no período matutino, uma vez ao dia, três vezes por semana, entre os dias 03/10/2007 e 17/10/2007, sendo que após esta data o paciente continuou em atendimento na mesma instituição.

Relato do caso

    No momento da avaliação inicial, realizada no dia 03/10/2007, o paciente apresentava como queixa principal “dor contínua em ombro direito” Acompanhando essa queixa, estavam outras como: perda de ADM e dificuldade de dormir. A história da moléstia atual teve início após um acidente, no qual o indivíduo sofreu uma queda sobre o ombro direito; compareceu em nosso serviço após 4 meses, permanecendo sem tratamento fisioterapêutico durante esse período. Antes da abordagem a ser relatada o paciente realizou 24 sessões de fisioterapia. Em sua história pregressa, é relatada atividade profissional com manuseio de cargas pesadas. E como tratamento anterior, consta uso de antiinflamatório seletivo por uma semana.

    O quadro teve como conseqüência diminuição da mobilidade e força do ombro direito e, durante a avaliação, foram apresentados sintomas com natureza crônica, de dor contínua.

    Ao exame físico, apresentava, na inspeção, ombro direito elevado, protraído e rodado internamente. Paciente apresentava-se receoso em movimentar cintura escapular. Apresentou sinais vitais estáveis.

    À palpação, verificou-se a presença de pontos gatilhos em região cervical com dor referida para a região suboccipital. Além disso, pôde-se verificar déficit dos movimentos acessórios de gleno-umeral devido uma perda significativa do movimento de deslizamento da cabeça do úmero na cavidade glenóidea.

    O exame da mobilidade mostrava-se significativamente alterado para movimentos de ombro direito, ativos e passivos, de acordo com valores obtidos através de goniometria. Devido à presença exacerbada de dor a movimentação ativa, optou-se por verificar somente o arco de movimento passivo livre de dor (TABELA 1). Como referência, utilizou-se os valores obtidos do membro superior direito no lugar de valores encontrados na literatura a fim de obedecer à individualidade do caso. A goniometria foi realizada com o indivíduo sentado e com flexão de 90ᵒ de cotovelo.

Tabela 1. Valores obtidos na goniometria de ombro esquerdo e direito

    Devido à exacerbação da dor frente à contração muscular, impossibilitou-se a realização do teste de força de ombro, uma vez que os resultados não permitiriam descrever com coerência o grau de força apresentado pelo paciente. No entanto, cabe ressaltar que, através da avaliação subjetiva foi evidente a presença de contração muscular (Kendall, 1995).

    Para avaliar a intensidade da dor apresentada pelo paciente optou-se por utilizar a Escala Visual Analógica em duas situações distintas: em repouso e com esforço muscular. Paciente relatou dor grau 4 em repouso e grau 9 quando realizava a contração muscular.

    Nos testes especiais segundo Tennent (2003), o paciente apresentou, através do teste de Jobe, sinais positivos de fraqueza ou insuficiência do m. supra-espinhoso, secundário a lesão ou dor associada com pinçamento do manguito, bem como sinais positivos de lesão da cabeça longa do m. bíceps braquial, através do teste de Speed, confirmado com dor localizada no sulco bicipital.

    Após a avaliação, formulou-se os seguintes objetivos de tratamento:

• Analgesia e controle inflamatório,

• Restaurar os movimentos acessórios,

• Restabelecer ADM,

• Possibilitar melhor estabilização da escápula,

• Reeducar o paciente quanto à realização correta dos movimentos do ombro e fornecer orientações quanto à postura.

    Para atingir tais objetivos, a conduta de atuação fisioterapêutica foi baseada em eletroterapia através de fonoforese com diclofenaco de sódio no modo contínuo em região de ombro com intensidade 1,05 W/cm² e cinesioterapia por meio de mobilizações passivas oscilatórias e forçada mantida (deslizamento entre as superfícies ósseas) segundo Maitland (2000), mobilização passiva com reposicionamento da cabeça do úmero na cavidade glenóidea através da técnica de MWM (mobilization with movement) segundo Mulligan (2006), pompage de peitorais, trapézio, elevador da escápula e de redondo maior e menor. Desativação de pontos gatilhos em região cervical. Exercícios pendulares para liberação gleno-umeral. Fortalecimento de rombóides, serratil anterior e trapézio superior (Figura 1). Durante as sessões, o paciente foi orientado quanto à correta realização dos movimentos através de conscientização da postura e dos movimentos associados.

Figura 1. Posições utilizadas para, da esquerda para direita, fortalecimento de rombóides, serratil anterior e trapézio superior

Resultados

    A fim de se obter dados referentes à evolução do paciente utilizou-se como parâmetro os dados objetivos do exame físico e os relatos do paciente.

    Através do relato do paciente pôde-se verificar diminuição significativa da dor tanto em repouso quanto aos esforços. Tabela 2

Tabela 2. Avaliação da dor antes e após a intervenção fisioterapêutica

    Além da melhora da dor paciente relatou “melhora da qualidade do sono” e “maior facilidade para dormir”.

    Ao exame físico, paciente apresentava diminuição da elevação, protusão e rotação interna de ombro direito, descaracterizando a postura antálgica inspecionada na avaliação. Na palpação nesse segundo momento, não foram verificados pontos gatilhos em região cervical com conseqüente desaparecimento da dor referida.

    Na reavaliação da mobilidade observou-se recuperação da ADM passiva livre de dor em todos os movimentos de ombro conforme ilustrado no tabela abaixo (TABELA 3). Note que os resultados são comparados ao ombro esquerdo, o valor entre parênteses expressa a porcentagem de ADM do ombro direito quando comparado ao esquerdo. (ADM de ombro dir./ ADM de ombro esq.*100).

Tabela 3. Valores da reavaliação goniométrica para ombro esquerdo

    Na reavaliação foi possível verificar, em posição não dependente da gravidade, amplitude de movimento ativa igual à passiva para os movimentos de abdução, flexão, extensão e rotação interna. No entanto, o movimento de rotação externa realizado ativamente exacerbava consideravelmente a dor do paciente (EVA 6), mesmo em posição não dependente da gravidade e portanto não foi avaliado. Para os demais movimentos o paciente ainda apresentava dor, mas em uma intensidade leve (EVA 4).

    Nos testes especiais o paciente persistiu apresentando através do teste de Jobe, sinais positivos de fraqueza ou insuficiência do m. supra-espinhoso, bem como sinais positivos de lesão da cabeça longa do m. bíceps braquial, através do teste de Speed, confirmado com dor localizada no sulco bicipital.

Discussão

    O caso relatado apresenta sinais clínicos que condizem com os dados encontrados na literatura, tais como dor em repouso exacerbando-se com o movimento de ombro (principalmente de 60 a 120 graus de abdução) e com a palpação sobre a tuberosidade maior do úmero, diminuição da mobilidade gleno-umeral e perda do ritmo escapular, restrição da elevação do braço, rotação externa com 50% a 60% do normal e dor em repouso exacerbando-se com o movimento de ombro (BROTZMAN, 1996).

    Segundo a classificação proposta por Neer (1972), trata-se de uma síndrome do impacto de origem primária e encontra-se no segundo estágio de evolução da síndrome, caracterizado por fibrose e tendinite (BROTZMAN, 1996).

    Uma vez que a causa foi traumática e não por uma alteração anatômica, Richardson & Iglarsh (1994) indicam que a fisioterapia é o tratamento de escolha para a Síndrome do Impacto.

    A fisioterapia tem como metas de tratamento, obter alívio da dor e restaurar a ADM, baseando-se nos achados clínicos e no estágio de apresentação do distúrbio, devendo ser continuamente modificado, respeitando a resposta do paciente frente às várias modalidades terapêuticas (BROTZMAN, 1996).

    Apesar de não abordado nesse estudo de caso, o fortalecimento dos estabilizadores ativos do ombro é primordial para a recuperação completa. No entanto, para avançar para essa fase de reabilitação são necessários requisitos que compreendem a amplitude total de movimento passivo normal do ombro, a melhoria do desempenho muscular escapular e do manguito rotador e a capacidade de efetuar as atividades diárias sem sentir dor. Progredir muito rapidamente para essa fase de fortalecimento pode agravar o distúrbio do paciente e causar um retrocesso do programa de reabilitação. De acordo com a evolução da força do paciente devem ser iniciados os exercícios de propriocepção, a fim de consolidar a estabilidade funcional da articulação do ombro (CANAVAN, 2001; PRENTICE, 2003).

    Na falha do tratamento clínico, o tratamento cirúrgico não deve ser protelado, pois correremos o risco de agravamento da lesão do manguito rotador, com conseqüentes dificuldades técnicas (CHECCHIA et al, 1994).

    A abordagem cirúrgica pode ser executada a céu aberto ou por via artroscópica, e como procedimento básico é realizada descompressão subacromial com ou sem reparação do manguito rotador, ficando estas decisões a critério do clínico (CHECCHIA et al, 1994; HEBERT & XAVIER, 1998; RICHARDSON & IGLARSH, 1994).

Conclusão

    A Síndrome do impacto é uma síndrome de complexidade considerável, caracterizada pela presença de um ciclo doloroso de difícil cessação, tornando imprescindível a utilização de recursos de analgesia e de controle inflamatório a fim de possibilitar uma intervenção mais direta na etiologia da síndrome. Para isso, torna-se necessária a correta relação com a etiologia da síndrome: primaria ou secundária.

    O tratamento conservador através da fisioterapia apresenta grande respaldo científico na literatura e este estudo corroborou com esses dados. Apesar do caso relatado ainda necessitar de prosseguimento do tratamento fisioterapêutico, observou-se uma evolução satisfatória; uma vez que todos os objetivos propostos foram alcançados.

Referências

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• BROTZMAN, S. Brent. Clinical orthopaedic rehabilitation. St. Louis: Mosby, 1996

• CHECCHIA, Sérgio Luiz; SANTOS, Pedro Doneux; NETO, Florindo Volpe; CURY, Ricardo de Paula Leite. Tratamento cirúrgico das lesões completas do manguito rotador. Rev Bras Ortop – v. 29, n. 11-12 –1994

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• HEBERT, Sizinio; XAVIER, Renato. Ortopedia e traumatologia: princípios e prática. 2. ed. Porto Alegre: Artmed, 1998

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• KENDALL, Florence Peterson; MCCREARY, Elizabeth Kendall; PROVANCE, Patricia Geise. Músculos: provas e funções, com postura e dor. 4. ed. São Paulo: Manole, 1995

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• MAITLAND, G. D. CORRIGAN, B. Ortopedia e Reumatologia. Diagnóstico e Tratamento. São Paulo: Premier, 2000.

• PRENTICE, William E.; VOIGHT, Michael L., Técnicas em reabilitação musculoesquelética. Porto Alegre: Artmed, 2003

• RICHARDSON, Jan K; IGLARSH, Z. Annette. Clinical orthopaedic physical therapy. Philadelphia: W. B. Saunders Company, c1994

• SAFRAN, R. M., MCKEAG. B D., CAMP S. P. Manual de Medicina Esportiva. São Paulo: Manole, 2002.

• SOUZA, Marcial Zanelli de. Reabilitação do complexo do ombro. Barueri: Manole, 2001

• TENNENT, T. Duncan; BEACH, William R; MEYERS, John F. Clinical Sports Medicine Update. A Review of the Special Tests Associated with Shoulder Examination: Part I: The Rotator Cuff Tests. American Journal of Sports Medicine.; v. 31; n.1. 2003.

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