Avaliação da incontinência urinária na qualidade de vida em gestantes Evaluación de la incontinencia urinaria en la calidad de vida en embarazadas
	*Discente do Curso de Especialização em Uroginecologia do Colégio Brasileiro de Estudos Sistêmicos, CBES, Curitiba, PR **Fisioterapeuta, Mestrando do Programa de Pós-Graduação em Fisioterapia da Universidade do Estado de Santa Catarina, UDESC Florianópolis, SC	Kathiussa Dombek Gustavo Fernando Sutter Latorre gustavo@perineo.net (Brasil)
	Resumo           A incontinência urinária (IU) é uma condição clinica que pode comprometer a qualidade de vida (QV) e, por esta razão, torna-se relevante analisar se existem repercussões na vida das gestantes. O objetivo deste trabalho foi verificar a presença dos sintomas e distúrbios urinários em gestantes através de um questionário de qualidade de vida King’s Health Questionaire (KHO) mostrando se há incidência, evolução e se existe impacto da incontinência urinária na vida destas mulheres. Este é um estudo qualitativo e quantitativo que por meio de entrevistas individuais pesquisou-se 20 gestantes primíparas entre 30 e 36 semanas gestacionais com idade ente 18 e 35 anos. Nos resultados apresentados pode ser comparado e verificado que a escala de sintomas com os domínios estão relacionados, assim como no percentual geral para cada tipo de resposta onde teve como marcação o item um pouco com 47,50%, e no percentual de respostas de acordo com o sintoma teve a marcação maior, no item muito aonde para aumento de freqüência chegou a 50% seguido de noctúria com 45%. Com estes resultados pode ser verificado que existem os sinais clínicos. Com a aplicação do KHQ demonstrou-se que os escores foram baixos e que a qualidade de vida com relação à incontinência urinária das gestantes não é tão o afetado durante o período gestacional, porém devem der levados em consideração os dados obtidos na pesquisa para tornar ainda melhor esta qualidade de vida sendo então de grande importância a avaliação das mesmas para prevenção e orientação de problemas, riscos e conseqüências futuras que uma gestação pode trazer.           Unitermos: Qualidade de vida. Gestação. Questionário.   Abstract           The urinary incontinence (UI) is a clinical condition that can effect the quality and of life (QV) in pregnant women, the repercussions in their life justifies prominent analyze. The aim of this study was to verify the presence of the symptoms and urinary disorders in pregnant women, through King’s Health Questionnaire (KHO) showing the incidence, evolution and impact of the urinary incontinence in the lives of these women. This research is a qualitative and quantitative study with individual interviews of 20 pregnant primiparous women between 30 and 36 weeks of pregnancy with ages between 18 and 35. The findings can be compared and verified that the scale of symptoms are related to the fields, as well as in overall percentage for each type of response where the item was to mark a break with 47.50%, and the percentage of responses from agreement with the symptom was marking the largest item in much where to increase the frequency reached 50% followed by nocturia with 45%. With these results can be verified that there are clinical signs. The KHQ showed that the scores were low and that the quality of life regarding urinary incontinence in pregnant women is not freely affected during the gestational period however the results must be taken in consideration to improve the quality of life. Evaluations of these women are important to prevent and orientate them to avoid future consequences during pregnancy.           Keywords: Quality of life. Gestational. Questionnaire.
	EFDeportes.com, Revista Digital. Buenos Aires, Año 16, Nº 159, Agosto de 2011. http://www.efdeportes.com

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Introdução

    A gravidez traz consigo alterações fisiológicas e anatômicas significativas em todo o organismo, que devem ser compreendidas e consideradas. É necessário para os profissionais atuantes nesta área o conhecimento e a familiarização com os possíveis comprometimentos decorrentes do período gestacional, do parto e do puerpério. (CHIARAPA et al, 2007). As alterações fisiológicas durante a vida da mulher são numerosas. As mais freqüentes, no entanto, ocorrem durante e imediatamente após a gestação. (STEPHENSON & O’CONNOR, 2004). Justifica-se assim a preocupação com a qualidade de vida da mulher já no período gestacional.

    Para a organização mundial da saúde (OMS), qualidade de vida (QV) se refere à percepção das pessoas de sua posição na vida, dentro do contexto de cultura sistemas e valores nos quais elas vivem e em relação a suas metas, expectativas e padrões sociais. Portanto, qualidade de vida é um constructo subjetivo, isto é, envolve a percepção do individuo sobre si mesmo, multidimensional e bidirecional (AUGE et al, 2006), composto por dimensões positivas e negativas, instrumentos de aferição, comumente utilizados na avaliação de doenças ou tratamentos para determinação da percepção individual, física, psicológica e bem estar social (BARACHO, 2004).

    O interesse em mesurar a QV em relação aos cuidados com a saúde tem aumentado nos últimos anos (RETT et al, 2007). Além disso, o envolvimento do próprio paciente no seu tratamento e a necessidade de avaliação mais ampla de como e quanta determinada doença ou intervenção do profissional de saúde atinge a QV são fundamentais em qualquer serviço médico (RETT et al, 2007).

    Existe crescente preocupação não somente na determinação da ocorrência de incontinência, mas também no fato de que problema pode interferir no estilo de vida subjetiva de cada paciente, sendo que os questionários podem auxiliar nesta tarefa. (FELDNER et al, 2006).

    O King's Health Questionnaire (KHQ) avalia tanto a presença de sintomas de IU quanto seu impacto (RETT et al, 2007). É um questionário completo, que avalia tanto impacto da incontinência urinária nos diferentes domínios da qualidade de vida, como os sintomas por ela percebidos.

    A incontinência urinária provoca alterações graves na vida de pacientes por ela acometida, tornando-se estressante e debilitante, além de gerar alta morbidade por afetar o nível psicológico, ocupacional, doméstico, físico e sexual. Por este motivo a International Continence Society (ICS) tem recomendado medidas de avaliação da qualidade de vida, que estas sejam incluídas, em todos os estudos como um complemento de medidas clinicas. (TAMANINI et al 2003).

    Embora a IU não coloque diretamente a vida das pessoas em risco, é uma condição que pode trazer serias implicações médicas, sociais, psicológicas e econômicas, afetando adversamente a qualidade de vida gerando constrangimento e afastamento do convívio social. (RETT et al 2007) e (CHIARAPA et al, 2007).

Metodologia

    A população foi composta por 20 gestantes, primíparas com idades variando entre os 18 e os 35 anos, e idade gestacional entre 30 a 36 semanas, participantes de uma oficina para gestantes em uma maternidade na cidade de Curitiba coordenada por uma enfermeira onde eram oferecidas palestras informativas sobre a gestação com assuntos relacionados sobre amamentação, tipo de parto, anestesia entre outros.

    Como o objetivo foi avaliar qualidade de vida, foi escolhido como instrumento o King’s Health Questionnaire (KHQ). Trata-se de um instrumento confiável e validado em mulheres incontinentes (FELDNER, 2005), que apresenta caráter mais específico, avaliando aspectos próprios da gravidade e do impacto dos sintomas na vida das pacientes. O KHQ destaca-se por usar métodos de avaliação tanto para a presença de sintomas de incontinência urinaria quanto seu impacto relativo, o que leva a resultados mais consistentes (FONSECA et al, 2005).

    O questionário, em anexo, é composto por trinta perguntas arranjadas em nove domínios. Relatam, respectivamente, a percepção da saúde, o impacto da incontinência, as limitações do desempenho das tarefas, a limitação física, a limitação social, o relacionamento pessoal, as emoções, o sono e a energia e as medidas de gravidade (FONSECA et al, 2005). Existe também uma escala de sintomas que é composta por: freqüência urinária, noctúria, urgência, hiperreflexia vesical, incontinência urinária de esforço, enurese noturna, incontinência no intercurso sexual, infecções urinárias e dor na bexiga.

    A todas as respostas são atribuídos valores numéricos, somados e avaliados por domínio. Os valores são, então, calculados por meio de fórmula matemática, obtendo-se, assim, o escore de qualidade de vida (FONSECA et al, 2005). O KHQ é pontuado por cada um dos seus domínios, não havendo, portanto escore geral, eles variam de 0 a 100 e quanto maior a pontuação obtida, pior é a qualidade de vida relacionada aquele domínio (TAMANINI et al, 2003).

    Depois de organizados em planilha do Microsoft Excel 2000, os dados resultantes foram exportados para o software Statistica 5.0, a partir do qual foram realizados o cruzamento de variáveis, cálculos de freqüências e percentuais, médias, desvios padrões, valores mínimos e máximos. A confiabilidade foi verificada através do coeficiente α de Crombach e na verificação das correlações existentes entre domínios. Entre parâmetros clínicos e diferentes domínios, utilizou-se o coeficiente de Pearson, onde valores p < 0,05 indicaram significância estatística.

Resultados

    Conforme demonstrado na tabela 1 o domínio medidas de gravidade, foi o de maior pontuação 30,67 % pôde-se demonstrar que a maioria se preocupa em estar com odor de urina e acaba usando protetores higiênicos para prevenção, mas não sente vergonha e não vêem como um problema, pois pensam que este fato pode ser passageiro e de fato este fator pode trazer muitos constrangimentos e preocupações para as mulheres.

Tabela 1. Resultados da média dos escores por domínio

Domínios	Nº de resposta	Média
1. Percepção da saúde	20	20,00
2. Impacto da incontinência urinária	20	20,00
3. Limitações das atividades diárias	20	20,00
4. Limitações Físicas	20	27,50
5. Limitações sociais	20	10,00
6. Relacionamento pessoal	17*	22,55
7. Emoções	20	12,22
8. Sono/energia	20	15,83
9. Medidas de gravidade	20	30,67

* três questões foram consideradas “misssing value” ou (não aplicáveis)

    Deste modo, a média dos escores por domínio demonstrou que as gestantes apresentaram uma pontuação baixa, determinando que a qualidade de vida delas não é tão afetada durante o período gestacional, isto é esperado uma vez a maioria delas não apresentava queixas urinárias, sendo que esta é uma condição anormal, de acordo com a literatura.

    A percepção da saúde, o impacto da incontinência urinária e limitações das atividades diárias ficaram com uma pontuação de 20,00%. Com este item pode se verificar que o problema de bexiga atrapalha muito pouco no desempenho das tarefas diárias tanto em casa como fora de casa não limitando a sua vida. No domínio limitações físicas com 27,50%,demonstrou que elas tem uma preocupação maior também com as atividades físicas, mesmo assim não deixam de sair de casa, praticar uma atividade física, passear, ir a casa de amigos, conforme mostra também o domínio limitações sociais 10,00%. Os domínios emoções 12,22% e sono/energia 15,83% também demonstraram que dificilmente elas se sentem deprimidas ansiosas ou nervosas não atrapalhando assim o sono nem a disposição destas mulheres. O domínio relacionamento pessoal foi considerado “misssing value” ou (não aplicáveis), conforme determina a pontuação de cálculo do escore do king´s, no entanto se (5a + 5b) = 0; tratar como "missing value" (não aplicável) então três questões não puderam ser consideradas não tendo como chegar a um escore final.

    A consistência interna do KHQ foi avaliada pelo coeficiente de fidedignidade de α Crombach, (tabela 2) desse processo constaram, os domínios, as questões e cada domínio separadamente sendo que os valores obtidos para as questões foi de 0,948 e para os domínios foi de 0,919 excedendo o valor mínimo de referência de 0,70, geralmente utilizado em trabalhos clínicos o que mostra uma consistência interna satisfatória do KHQ.

Tabela 2. Coeficientes de fidedignidade de Crombach dos domínios e questões

Avaliação de	Coeficiente de Crombach	Número de itens
Questões	0,948	30
Domínios	0,919	9

    Em relação a escala de sintomas urinários do KHQ, foi investigado o quanto alguns sintomas mas afetavam as mulheres. Deve se levar em consideração esta escala de sintomas, que não faz parte dos domínios, mas faz parte do questionário e apresenta uma escala independente dos sintomas urinários, sendo os sintomas freqüentemente mais citados e observados, freqüência, noctúria, urgência, incontinência urinária por hiperatividade e incontinência urinária por esforço (conforme mostra o gráfico 2)

Gráfico 1. Percentual geral de ocorrência para cada tipo de resposta na escala de sintomas

    Foi realizado então um percentual geral de ocorrência para cada tipo resposta na escala de sintomas, gráfico 1 e um percentual de respostas em relação a escala de sintomas, gráfico 2.

    Para o percentual geral de ocorrência para cada tipo de resposta foi atribuído a cada resposta um valor em porcentagem, como pode ser verificado no gráfico 1 a resposta q apresentou maior numero de marcação foi um pouco com 47,50% seguido por “omitiu resposta” com 23%, “muito” com 15,5 e, por fim, “moderadamente” com 14%.

    Dentre estes sintomas mais citados onde a resposta correspondente foi a opção de resposta “muito” está a freqüência que chegou a 50% demonstrando que ela realmente é muito aumentada durante o período gestacional o que pode ser explicado pela literatura, seguido pela noctúria com 45%. Já a opção de resposta “um pouco” foi mais citada para os itens urgência e BH com 50% seguido por IUE 35%, gráfico 2.

Gráfico 2. Percentual de respostas de acordo com sintomas

    Na correlação de Pearson entre os parâmetros clínicos e os diferentes domínios do questionário (conforme mostra a tabela 3) observa-se que a noctúria, correlacionou-se com limitações das atividades diárias (0,54) relacionamento pessoal (0,59) e com sono/disposição (0,47).

Tabela 3. Correlação de Pearson entre parâmetros clínicos e os domínios do questionário

    A urgência correlacionou-se com impacto da incontinência (0,53), limitações das atividades diárias (0,69) limitação física (0,77) limitação social (0,70) relacionamento pessoal (0,89) emoções (0,62) sono/disposição (0,49) e medidas de gravidade (0,56)

    A incontinência urinária hiperativa, juntamente com incontinência urinária por esforço correlaciona-se com impacto da incontinência (0,69 e 0,63), limitações das atividades diárias (0,73 e 0,59) limitação física (0,71 e 0,51) limitação social (0,62 e 0,50) relacionamento pessoal (0,79 e 0,67) emoções (0,76 e 0,59) e medidas de gravidade (0,61 e 0,66). O intercurso social apena se correlacionou com limitações de atividade diárias (0,46) e relacionamento pessoal (0,54).

Discussão

    No presente estudo foi utilizado o KHQ por ser um questionário completo que avalia tanto o impacto da incontinência nos diferentes aspectos da QV, como os sintomas do trato urinário percebido pelas pacientes. A aplicação do questionário foi bem aceita entre as gestantes, para isso o questionário precisa ser claro e objetivo. Nesta pesquisa foi avaliada a consistência interna deste questionário e teve como resposta satisfatória demonstrando que o questionário pode ser aplicado com segurança em pesquisas cientifica.

    É necessário distinguir QV e qualidade de vida relacionada à saúde (QVRS). QV é um termo amplo que incorpora não só fatores que interferem na vida individual como também na vida coletiva (ABREU et al 2007). Já qualidade de vida relacionada à saúde (QVRS) é um constructo que avalia percepção individual da saúde tanto o seu funcionamento biológico quanto físico e o emocional, nos quais predomina o enfoque individual. Os QVRS podem fornecer dados importantes sobre a saúde de um individuo diagnosticando a natureza a gravidade e os fatores etiológicos de doenças avaliando prognostico, eficácia e efetividade da intervenção (BARACHO, 2004). Justificado então o uso deste questionário na pesquisa.

    De maneira geral, um instrumento de mensuração é válido se fizer o que deve fazer. Um indicador de um conceito abstrato é válido se mede o que pretende medir. Assim, enquanto a fidedignidade enfoca uma propriedade específica dos indicadores empíricos, ou seja, até que ponto eles fornecem resultados consistentes em mensurações repetidas, a validade refere-se à relação crucial entre os conceitos e os indicadores (CARMINES & ZELLER, 1979)

    A ocorrência de sintomas urinários geralmente esta associada a alterações anatômicas, durante a gestação, modificações anatômicas funcionais do trato urinário inferior, possivelmente alteram os mecanismos envolvidos com a continência urinária (SCARPA et al 2006). Mesmo que nesta pesquisa tenha se apresentado baixas porcentagens elas são significativas e devem ser levadas em consideração para uma prevenção desde o inicio da gestação.

    Um dos fatores responsáveis por perdas urinárias na gestação são as alterações hormonais, pela atuação direta sobre componentes que mantém a continência um exemplo disso é a interferência da progesterona que causa dilatação precoce do ureter e hipotonia da musculatura lisa uretral. O efeito hormonal permanece ainda após o parto no qual toda a fragilidade da musculatura pode perdurar entre quatro a oito semanas. (CHIARAPA et al, 2007)

    A freqüência urinária foi a resposta que obteve 50% das respostas e que pode ser justificado pela fisiologia da gestação onde o detrusor se hipertrofia pelo estimulo estrogênico, porém trona-se hipotônico pela ação progestacional, o que aumenta a capacidade vesical. Entretanto com o crescimento do útero e a compressão exercida pelo feto há diminuição da capacidade vesical com o evoluir da gravidez que pode ser responsável pelo maior numero de micções no ultimo trimestre. (OLIVEIRA et al, 2007)

    A noctúria foi o segundo item que teve maior número de respostas, e pode ser explicada por STEPHENSON, O’CONNOR (2004), que mulheres podem levantar muitas vezes a noite para urinar por causa da pressão do feto sobre a bexiga, o sono interrompido tende a desgastar muito as mulheres e levar a gravidez tornar-se muito cansativa. Mais uma vez demonstrado pela escala de sintomas no item sono e energia a correlação destes sinais.

    A incontinência urinária por esforço pode se apresentar durante a gravidez especialmente no terceiro trimestre. Para a maioria das mulheres este será um problema temporário, mas elas devem estar cientes antes do nascimento do filho que a incontinência por esforço pode continuar após o nascimento do bebe se não for tratada. (POLDEN & MANTLE 1990) Esta foi uma resposta que as gestantes menos apresentaram queixas, pois muitas delas relatavam ainda que quando tivessem seus bebes tudo voltaria ao normal, este é um pensamento errôneo e já foi demonstrado em muitas pesquisas que a gestação pode levar a uma incontinência urinária por esforço.

    O peso do recém-nascido, tanto durante a gravidez quanto no parto vaginal, influenciam o aumento da prevalência de IU. Este fator pode estar relacionado com o aumento da pressão intra-abdominal, e, conseqüentemente, com o aumento da pressão intravesical (HIGA et al, 2008).

    Quando há ocorrência de IUE no pós parto são vários os fatores obstétricos que podem estar relacionados, como a duração do trabalho de parto, o peso do concepto, a circunferência cefálica e particularmente o parto (CHIARAPA et al, 2007).

    Diante do conhecimento de sobrecarga perineal durante o período gestacional e de todas as alterações mecânicas durante o parto e a fase de readaptações do puerpério, devem-se concentrar todos os recursos disponíveis sobre os fatores de risco em uma ação preventiva (CHIARAPA et al, 2007). Restaurar função da musculatura após parto e oferecer melhores condições de continência urinaria, fecal e sexual poderá acelerar muito a recuperação destas gestantes assim com a sua qualidade de vida, e isto pode ser feito através de exercícios específicos com cinesioterapia e exercícios para musculatura de assoalho pélvico com utilização de biofeedback por exemplo.

Conclusão

    O objetivo do trabalho foi verificar a presença dos sintomas e distúrbios urinários em gestantes e o impacto na QV das pacientes com a aplicação do questionário KHQ.

    Pode ser verificado com a aplicação deste questionário que as mulheres no ultimo mês de gestação não se sentem afetadas pelos sintomas urinários, muitas ainda relataram conhecimento prévio destes problemas e não demonstraram preocupação com relação a estes, o que elas não sabem que problemas urinários podem persistir depois do parto principalmente pelo tipo de parto e intercorrências durante o mesmo, levando a uma incontinência urinaria por esforço.

    A aplicação do questionário foi de grande valor e permitiu que as mudanças na vida dessas mulheres fossem quantificadas e qualificadas, pois, por meio de pontuação, foram avaliadas quais queixas eram negativas e o quanto influenciam na vida das pacientes.

    O profissional da saúde deve estar comprometido em avaliar a QV na pratica clinica e diária, pois ela será como um parâmetro e um complemento, para direcionar e justificar as intervenções que deverão ser realizadas, melhorando a auto-estima, relações pessoais, físicas, sociais e orientando estes pacientes.

    Cabe a nós profissionais e especialistas em uroginecologia a informação dos benefícios de uma gestação bem preparada com os exercícios específicos, assim como os riscos que podem ocorrer durante e no pós-parto quando sem acompanhamento.

    Fica como sugestão para trabalhos futuros a aplicação do questionário em mulheres primíparas no ultimo trimestre de gestação e a reaplicação do mesmo 6 meses pós-parto para comparação dos relatos, verificando se há persistência dos problemas urinários e o quanto afeta a qualidade de vida das mesmas.

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