Atuação da fisioterapia em um paciente com atraso no desenvolvimento neuropsicomotor decorrente da meningoencefalocele. Relato de caso Intervención en fisioterapia con un paciente con retraso en el desarrollo  neuropsicomotor, causado por meningoencefalocele. Relato de caso
	Acadêmicos do curso de Fisioterapia da Universidade do Sul de Santa Catarina, Unidade Pedra Branca – UNISUL, SC (Brasil)	Graciela de Maes Mattos Gabriel de Freitas Duarte gdfreitas89@hotmail.com
	Resumo           Encefalocele consiste em uma anomalia congênita do Sistema Nervoso Central na qual estruturas intracranianas protruem através de um defeito do crânio. Tal protrusão coberta ou não por pele pode conter meninges, líquido cefalorraquidiano, tecido neural ou uma combinação destes. Estas alterações morfológicas podem levar a déficits que causam o atraso do DNPM da criança. Materiais e métodos: este estudo foi realizado através do atendimento fisioterapêutico de um lactente do sexo masculino com diagnóstico médico de malformação de Chiari III – caracterizada por meningoencefalocele occipital. Objetivo: Tal estudo apresenta como objetivo analisar a atuação fisioterapêutica em um lactente acometido por tal patologia, apresentando atraso no desenvolvimento neuropsicomotor. Justificativa: A Fisioterapia, enquanto área de conhecimento tem a responsabilidade de contribuir com as pesquisas envolvendo o desenvolvimento infantil, especialmente as relacionadas à evolução da motricidade, tanto em lactentes saudáveis quanto nos expostos a fatores de risco. Resultados: Ao término dos atendimentos o paciente apresentou o maior controle cefálico apresentou maior controle de tronco rolar de supino para prono nem prono para supino.           Unitermos: Meningoencefalocele occipital. Atuação fisioterapêutica.   Abstract           Encephalocele is a congenital anomaly in the central nervous system in which intracranial structures protruding through a defect of the skull. Such a protrusion or not covered by skin may contain meninges, cerebrospinal fluid, neural tissue or a combination thereof. These morphological changes may lead to budget deficit causing delay DNPM child. Materials and Methods: This study was conducted through the physical therapy of a male infant with a medical diagnosis of Chiari III - characterized by occipital meningoencephalocele. Objective: This study has aimed to analyze the physical therapy in an infant affected by this pathology, with developmental delay. Background: Physical Therapy, as a field of knowledge has a responsibility to contribute to research involving the development of children, especially those related to the development of motor skills, both in healthy infants and in those exposed to risk factors. Results: At the end of the care the patient had the highest head control showed greater control of trunk roll from supine to prone to supine or prone.           Keywords: Occipital meningoencephalocele. Performance physiotherapy.
	EFDeportes.com, Revista Digital. Buenos Aires, Año 16, Nº 159, Agosto de 2011. http://www.efdeportes.com

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Introdução

    Os defeitos do fechamento do tubo neural (DFTNs) constituem as anomalias congênitas do SNC mais freqüentes, apresentando incidências que variam dependendo de fatores geográficos, raciais, genéticos e sazonais.[1] Dentre essas anomalias, as conseqüências morfológicas incluem a anencefalia (ausência completa ou parcial do cérebro), iniencefalia (processo disráfico da região occipital onde a cabeça está retrofletida, lordose cervical e torácica e pescoço ausente), espinha bífida (defeito do fechamento ósseo, geralmente posterior da coluna vertebral) e a encefalocele (herniação do cérebro através de uma abertura congênita do crânio).[2]

    De acordo com o Estudo Colaborativo Latino-Americano de Malformações Congênitas (ECLAMC), a espinha bífida é o defeito mais freqüente, seguido da anencefalia e depois da encefalocele. Vários estudos mostram a existência de fatores ambientais envolvidos na etiologia dos DFTN, como hipotermia, baixo padrão sócio-econômico, uso de carbamazepina, ácido valpróico, deficiências nutricionais e deficiências vitamínicas. A relação entre o uso periconcepcional de ácido fólico e a redução da incidência DFTN tem sido sugerida nos últimos 30 anos por vários autores.[2] O diagnóstico pré-natal das encefaloceles pode ser obtido através de exame ultrassonográfico fetal, da dosagem de alfafetoproteína no sangue materno e liquido amniótico. O planejamento cirúrgico das encefaloceles objetiva, em linhas gerais a excisão do saco herniário, reparo do defeito neural, correção da falha óssea. As complicações pós-operatórias mais relatadas são fístula liquórica e hidrocefalia.[3]

    A hidrocefalia e a malformação de Arnold Chiari são anormalidades do SNC comumente associadas com a espinha bífida. A hidrocefalia é o acúmulo anormal de liquor na câmara craniana.[4] A hidrocefalia é o acúmulo anormal de líquor nos ventrículos do cérebro, gerando um aumento do volume da cabeça e um aumento da pressão intracraniana que pode gerar lesões cerebrais. [5] Essas lesões podem gerar alterações cerebrais levando a diminuição progressiva da capacidade funcional dos membros superiores e inferiores, escoliose e deterioração da função cognitiva em alguns casos. [6] Em geral, o tratamento da hidrocefalia exige a implantação cirúrgica de um shunt ventrículo-peritoneal, destinado a drenar o líquido cefalorraquidiano do ventrículo lateral, descendo ao longo do pescoço, passa por trás da clavícula e desce pela parede torácica até o peritônio, onde ocorre a absorção do líquor.[6]

    A malformação de Arnold Chiari III é uma herniação do cerebelo e tronco encefálico para dentro de uma meningocele cervical alta, sendo esta, uma malformação rara.[7]

    Nos primeiros anos de vida (primeiros 12 a 18 meses) existe uma maior plasticidade cerebral, o que possibilita a otimização de ganhos no desenvolvimento motor. Nessa perspectiva, diversas pesquisas demonstraram haver melhora da aquisição de habilidades motoras em crianças que receberam estimulação precoce.

    As intervenções nos primeiros anos de vida podem auxiliar nos ganhos do desenvolvimento humano e prevenir as incapacidades ou condições indesejáveis, sendo que os indivíduos que mais necessitam de intervenção são bebês e crianças de até 3 anos de vida com alto risco de retardo mental e atrasos no desenvolvimento.[8]

    O presente trabalho tem como objetivo analisar a intervenção fisioterapêutica em um lactente com atraso no desenvolvimento neuropsicomotor decorrente da meningoencefalocele.

Materiais e métodos

    Os atendimentos descritos neste estudo ocorreram entre os dias 07/10/2010 a 11/11/2010, duas vezes por semana com duração de quarenta e cinco minutos cada atendimento, totalizando oito atendimentos.

    O referencial bibliográfico se baseou em artigos científicos on line, em sites como: SCIELO (The Scientific Electronic Library Online) e BIREME (Biblioteca Virtual em Saúde) além de referencial bibliográfico literário, para assim verificar a confiabilidade dos procedimentos realizados

Descrição do caso

    Paciente do sexo masculino, cinco meses de idade, apresentando o diagnóstico médico de Malformação de Chiari III – caracterizado por meningoencefalocele occipital.

    Segundo informações colhidas através da mãe, (s.i.c.) sua queixa principal é “pescoço torto, e apresenta algum comprometimento de coordenação motora”.

    Conforme relatos da mãe, sua gravidez não foi planejada por já possuir 2 filhos, apresentou um pré-natal normal, com 16 semanas de gestação, soube que a criança teria encefalocele e nos últimos 15 dias de gestação foi diagnosticado a hidrocefalia. Seu parto aconteceu no dia 14 de abril de 2010, com 38 semanas de gestação, parto cesárea, sem complicações. No dia 08 de julho de 2010, foi realizada a cirurgia para a excisão do saco herniário, cirurgia esta realizada três meses após seu nascimento para que o lactente aumentasse de peso. No dia 09 de julho, ocorreu a cirurgia da hidrocefalia para a colocação da válvula ventrículo-peritoneal. Neste mesmo dia, apresentou uma crise convulsiva. Permaneceu hospitalizado até o dia 12 de julho. Apresentou bronquiolite durante este período que permaneceu hospitalizado, não apresentando nenhuma complicação em relação à válvula colocada.

    Sua medicação atualmente inclui o uso de Label (2 vezes ao dia) para o refluxo e uso de broncodilatador quando necessário. Apresentou como exame complementar, ressonância magnética com o seguinte laudo: Malformação de Chiari III, caracterizada por meningoencefalocele occipital que contém líquor e tecido vermiano cerebelar displásico determinando a redução das dimensões da fossa posterior e aumento das dimensões da massa intermédia. Moderada hidrocefalia supratentorial, determinando afilamento do corpo caloso.

    No exame físico realizado no primeiro dia de atendimento o lactente apresentou na ausculta pulmonar murmúrios vesiculares presentes, sem ruídos adventícios, porém mãe relata que normalmente a criança apresenta roncos audíveis. Apresenta torcicolo adquirido com encurtamento do músculo esternocleidomastóideo direito com rotação à esquerda devido ao seu posicionamento no leito durante o período que permaneceu com o saco herniário.

    Com relação à avaliação do DNPM, lactente em supino mantém a cabeça na linha média, em prono, apoio nos antebraços com cotovelos atrás da linha dos ombros, não faz liberação das mãos para a pega de objetos (não gosta dessa postura), não apresenta controle cefálico, tracionado para sentar, tenta retificar a cabeça ao tronco, mas acaba caindo para frente, na posição sentada, cabeça oscila em todos os sentidos, em pé, mantém MID estendido e MIE tende a flexão, não tende a iniciar o movimento da pega de objetos, somente quando estimulado. Segundo relatos da mãe, lactente rola de supino pra prono em ambiente domiciliar, porém, nas sessões fisioterapêuticas não rolou de supino para prono nem prono para supino ativamente.

    Apresenta audição normal, visão normal com presença de estrabismo, sem alterações ortopédicas e de sensibilidade, tônus muscular normotrófico (até o presente momento), reflexos primitivos ausentes com exceção do Reflexo de Babinski, dos quatro pontos cardeais e tônico cervical simétrico que estão presentes. As reação de liberação das vias aéreas, reação cervical de retificação ausente, reação labiríntica e óptica de retificação incompletas devido ao encurtamento do músculo esternocleidomastóideo, reação corporal de retificação ausente, reação de Landau ausente, reação de anfíbio ausente bem como reação de proteção para frente.

    Através da obtenção destes dados, foi possível afirmar o seguinte diagnóstico fisioterapêutico: Deficiência na higiene brônquica, limitação da ADM cervical com retração do músculo esternocleidomastóideo direito com rotação à esquerda e atraso no DNPM de três meses.

    A partir do diagnóstico fisioterapêutico, traçaram-se alguns objetivos como estimular o DNPM, aumentar a ADM cervical, melhorando a postura e promover a higiene brônquica quando necessário.

    No indivíduo portador de lesão, que acarrete atraso no desenvolvimento, a fisioterapia tem por finalidade colocar esse indivíduo em condições de ativar na vida cotidiana com a melhor eficiência possível, alcançando um desempenho motor eficaz, em atos indispensáveis como andar, alcançar objetos, assim como manipular objetos.[6] Na falta de tratamento, o torcicolo muscular do lactente provoca deformidade progressiva de crânio e face, instalando-se em seguida a inclinação lateral da cintura escapular e a escoliose.[9]

    A redução do acúmulo secretivo possui como objetivo melhorar a relação entre ventilação e perfusão, conseqüentemente há a diminuição do trabalho respiratório, melhorando o bem-estar.[10] A retenção de secreções pode interfirir na ventilação e na difusão do oxigênio e dióxido de carbono. Um programa personalizado de técnicas de remoção de secreções direcionado às áreas envolvidas pode otimizar a ventilação e, da mesma forma, as capacidades de troca de gases.[11]

    A fim de alcançar tais objetivos, certas condutas foram utilizadas:

    Para estimular o rolar diversas abordagens podem ser utilizadas, como ao mover-se de decúbito dorsal para ventral, travesseiros podem ser colocados em baixo de um lado da pelve, ou escápula para criar rotação inicial na direção do rolamento. Para facilitar o movimento do decúbito ventral para o dorsal, travesseiros podem ser colocados embaixo de um lado do tórax e/ou pelve.[11] Como também usando ponto-chave de cintura escapular e cintura pélvica (alternados), terapeuta iniciando o movimento de rolar e a criança terminando o movimento (movimento ativo-assistido).

    Para controle cefálico – lactente em supino, terapeuta o pega pelas mãos e estimula o sentar, repetindo várias vezes o movimento. Além de estimular as posições verticais (no colo dos pais – segurando a criança sentada com suas costas no tórax dos pais) – o ganho da habilidade em estabilizar a cabeça na posição vertical facilita o fortalecimento de toda a musculatura necessária para levantar e controlar a cabeça em posições prona ou supina.[4]

    Para controle de tronco e cefálico – lactente em prono com o peito na bola bipolar ou rolo, estimulá-la para que pegue brinquedos colocados a sua frente, enquanto a segura pelo quadril, fazendo-o rolar suavemente pelo rolo.[12]

    Para estimular o controle de tronco – utilizar tappings de pressão na posição sentada, tapping é o meio de aumentar o tônus do tronco e dos membros através de estimulação tátil e proprioceptiva. O tapping de pressão, através da co-contração muscular há a manutenção de uma postura fixa.

    Com uso de uma cunha, paciente sobre ela, colocar objetos a sua frente e ao alto – para que a criança treine os músculos extensores da cabeça, tronco e membros superiores, estimulando a pega dos objetos com uma das mãos, para realizar a transferência de peso – deixando uma mão livre.[6]

    Em decúbito ventral com apoio dos cotovelos – Esta posição facilita o controle da cabeça e do pescoço, bem como da estabilidade proximal da musculatura glenoumeral e escapular via co-contração. Há também fortalecimento do serrátil anterior e dos outros músculos escapulares.[11]

    Para estimular o arrastar, colocar o lactente em prono e estimular a reação de anfíbio, elevando-se a pelve de um lado e a resposta será de flexão deste MI em extensão do MI contralateral, juntamente com brinquedos atrativos à sua frente para que queira agarrá-los.

    Para estimular a proteção pra frente – causar instabilidade – sentado empurrá-lo para frente, na bola fazer movimentos que cause instabilidade para frente, para que incentive a criança a estender os braços e se proteger.

    Estimular a posição sentada – Essa posição proporciona a sensação dos efeitos da gravidade do peso da cabeça e do trabalho necessário para estabilizar a cabeça e os ombros.[4]

    Para tratamento do torcicolo – Para liberação da cintura escapular, massoterapia nos músculos esternocleidomastóideo e trapézio superior, através de deslizamento. A massagem feita antes dos alongamentos aquece a área para que o terapeuta consiga alongar mais o tecido mole e mover muito mais a articulação.[13] Após, alongamento passivo dos músculos esternocleidomastóideo e trapézio superior – lactente em DD, com o lado normal da face voltada para o terapeuta, uma das mãos segura o ombro direito enquanto a outra faz a flexão lateral da cabeça para o lado esquerdo, após repete-se a manobra de alongamento, desta vez acompanhada de rotação.[6] Além de passar para os pais, como fazer o alongamento para que o tratamento se estenda para o ambiente domicilar, como também manuseio e posicionamento durante a alimentação e sono para promover rotação ativa do músculo esternocleidomastóideo.[4]

    Utilização das técnicas respiratórias de fisioterapia ativa a fim de promover a higiene brônquica, tais como: a drenagem postural, percussão (tapotagem) e vibrocompressão. As técnicas respiratórias de fisioterapia ativa, como a tapotagem e a vibração exercidas sobre as paredes torácicas objetiva descolar e carrear as secreções, facilitando sua eliminação por meio da tosse ou espirros.[9] Na drenagem postural, a gravidade, ajuda o sistema de transporte mucociliar na remoção do excesso de secreções da árvore traqueobronquial. A percussão é uma força aplicada com a mão do terapeuta em cunha sobre a parede torácica do paciente, com um determinado ritmo. Acredita-se que a percussão libera secreções pulmonares da parede para o lúmen das vias aéreas. Combinar a percussão e a posição de drenagem postural apropriada para um segmento pulmonar específico aumenta a probabilidade de remoção das secreções. A vibração é uma manobra que gera vibração nas costelas durante a fase expiratória da respiração. Aplicada na área específica do tórax que corresponde ao segmento pulmonar envolvido, cinco a sete tentativas de vibração são apropriadas para induzir a remoção de secreções por meio do sistema de transporte mucociliar.

    Uma vez que as secreções foram liberadas com a drenagem postural, percussão e vibração, a tarefa de remoção das secreções das vias aéreas é realizada por meio de uma técnica de desobstrução, sendo a tosse o meio mais comum.[11] Neste caso específico, a tosse será estimulada através de uma pequena pressão no canal auditivo, pressão esta que o lactente responde imediatamente com a tosse.

Resultados

    Através do que foi proposto e observado, durante a reavaliação do lactente no dia 11 de novembro de 2010 este apresentou maior controle cefálico, puxado para sentar, cabeça acompanhou o eixo corporal, quando sentado com apoio, manteve a cabeça ereta, apresentou maior controle de tronco, não apresentando ainda o arrastar, rolar de supino para prono nem prono para supino, não fazendo descarga de peso em MMSS para a liberação das mãos, bem como seu interesse na pega de objetos é bastante limitado, tendo que ser muito estimulado para que realize tal ação.

Considerações finais

    Diante do que foi exposto, conclui-se que a atuação fisioterapêutica é de fundamental importância nas crianças que apresentam atraso no DNPM, visto que tais deficiências podem prolongar-se até a vida adulta, influenciando nas suas atividades cotidianas bem como prejuízos sociais e psicológicos como baixa auto-estima, isolamento como também dificuldades no seu desempenho escolar, influenciando e muito a qualidade de vida de tais crianças.

Referências bibliográficas

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11. O’SULLIVAN, Susan B.; SCHIMITZ, Thomas J. Fisioterapia Avaliação e Tratamento. São Paulo: Manole, 2010.

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13. SINCLAIR, Marybetts. Massoterapia Pediátrica. 2 ed. São Paulo: Manole, 2008.

14. OLIVEIRA, André Luiz Baptista de. Epidemiologia dos defeitos do fechamento do tubo neural no Hospital de Clínicas de Porto Alegre. 2008. 77 f. Dissertação (Mestrado em ciências médicas) – Universidade Federal do Rio Grande do Sul, Porto Alegre, 2008.

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