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Introducción

    La marcha, tan antigua como el mismo surgimiento del hombre, es considerada como un movimiento natural, donde su ejecución se convierte en una forma elemental y común de desplazamiento. Aunque sus movimientos aparentan ser sencillos, la concordancia entre ellos la convierten en una acción compleja.

    Para López-Terradas (2003) la marcha normal se produce por la acción coordinada de diversos sistemas musculares, que por la posición bípeda del cuerpo, utiliza principalmente los miembros de las cintura pélvica y miembros inferiores, aunque en menor medida la cintura escapular, tronco y miembro superiores.

    La marcha puede alternarse por diferentes causas como: disminución de la fuerza muscular, alteraciones de la coordinación entre músculos agonistas y antagonistas y por causas funcionales, provocando la ruptura del patrón normal, dando lugar a que aparezcan diferentes tipos de marchas, a estas se le llaman Patológicas, una de ellas es la marcha hemipléjica, provocada por la pérdida de los movimientos voluntarios en una mitad del cuerpo, además de alteraciones en el tono postural, que puede estar aumentado (espasticidad) o disminuido (flacidez), o ambos elementos a la vez, rompiendo de esta forma con la estructura del patrón normal.

    Actualmente el diagnostico inicial de la marcha en pacientes hemipléjicos se realiza a través de test, descritos por Semanat (2003) en su obra “De vuelta a la vida”,

    Para detectar el problema se utilizaron diferentes instrumentos como encuestas y entrevistas a Licenciados en Fisioterapia y Rehabilitación, a técnicos medios en la misma especialidad, a especialistas defectólogas que atienden el área, además de auxiliarnos de la revisión documental, que evidenciaron que existen dificultades reales que atentan contra la obtención de un correcto diagnóstico inicial al comenzar la rehabilitación en el centro de rehabilitación de pacientes con este padecimiento.

    Por lo que se parte de la contradicción que se produce entre la existencia de pruebas que se utilizan para conocer el estado inicial de la marcha del paciente con puntaje de 3, que no describen suficientemente las características de los movimientos de esta acción, por lo que se persiguió realizar el análisis cinemático de la marcha en paciente adulta hemipléjica para mejorar el diagnostico inicial de la misma.

Desarrollo

    Este es el caso de una paciente hemipléjica de 53 años de edad, siendo diagnosticado su padecimiento como un Infarto Cerebral Izquémico, describiéndose como un HTP grado II hemiplejia derecha directa, total y proporcional, acompañada de una parálisis facial.

    En el momento que se inicia la investigación, la paciente presentó un desarrollo de su marcha con grado 3, sin ningún movimiento del brazo del lado afectado, con un movimiento característico del miembro inferior del lado afectado.

    Cumpliendo con los requisitos biomecánicos que se exigen desde el punto de vista biomecánicos, se obtuvo las imágenes de un paso en la marcha de la paciente objeto de análisis, con la utilización de una cámara de video Ikegami, con sistema técnico integrado Panasonic, sistema óptico Canon, de fabricación Japonesa, con una frecuencia de filmación de 30 c/s.

    Los datos de los indicadores cinemáticos medidos se obtuvieron con la utilización del software HUMAN, versión 5.0.

    Para facilitar el análisis de la marcha, se dividió la acción en fases atendiendo a la tarea del movimiento, tomándose como referencia el movimiento de ambos miembros inferiores, el afectado (derecho) y el no afectado (izquierdo), quedando dividido de la siguiente manera:

1. Fase de traslado del pie afectado (derecho).

2. Fase de doble apoyo con transferencia de peso al pie afectado.

3. Fase de traslado del pie no afectado (izquierdo).

4. Fase de doble apoyo con transferencia de peso al pie no afectado.

    Durante la fase de traslado del pie afectado (derecho), el pie contrario se encuentra en apoyo simple y viceversa.

Figura 1

    Se obtuvo el esquema de postura del movimiento, quedando de esta forma representado en el plano (Figura 1). Se determinó el tiempo de duración del movimiento en cada una de las fases, así como el tiempo total (Tabla 1).

    Como se observa, el movimiento completo del paso con cada miembro inferior se realiza en un tiempo total de 1.68 seg., con una media de duración por fases de 0,42 seg.

Tabla 1

    La que más demora es la de doble apoyo con transferencia de peso al pie afectado (derecho), con una duración de 0,57 seg., sin embargo al realizarse la transferencia de peso al pie no afectado (izquierdo), el sujeto demora solo 0,30 seg., siendo la fase más pequeña de todas.

    La fase de traslado del pie afectado (derecho), se prolonga hasta 0,45 seg., no ocurriendo así con la misma fase pero del pie no afectado (izquierdo), lográndose trasladar todo el miembro inferior en 0,36 seg.

    Esto trae como consecuencia que el tiempo de apoyo simple durante el traslado de la pierna contraria, para la pierna afectada demore 0,36 seg., menos que la pierna no afectada que demora más en estar apoyada con un tiempo de duración de 0,45 seg.

    La tabla 2 muestra el desplazamiento total del pie afectado (derecho) y del pie no afectado (izquierdo) en cada paso.

Tabla 2

    Como se aprecia, el pie afectado, logra trasladarse una distancia total de 0,32m, a diferencia del pie no afectado que se desplaza 0,36 m, 0, 4 m más que el miembro contrario.

    Relacionando el tiempo de duración de las fases con el desplazamiento de ambos miembros inferiores, se puede analizar el comportamiento de la velocidad del centro de gravedad de los segmentos del pie derecho e izquierdo.

    Como se muestra, la velocidad máxima de movimiento se logra alcanzar a mediado de la fase de traslado, producto al impulso de los miembros hacia adelante después del despegue. El CG del pie afectado (derecho), alcanza una velocidad máxima de 2,2 m/s (posición 6), para disminuirla a medida que se frena el movimiento hasta valores muy cercanos a 0, precisamente porque comienza la fase de doble apoyo (posición 16).

    Como se analizo anteriormente, este miembro necesita más tiempo para trasladarse por el movimiento característico de la pierna para personas hemipléjicas, aún cuando su longitud de paso total es menor que el pie contrario.

    Esto se debe fundamentalmente a la deficiencia en el tono muscular que presenta este hemicuerpo de la paciente, producto a la afección del Sistema Nervioso Central que presenta, que no permite la flexión de la rodilla y del tobillo para alejarlos del piso durante el traslado (miembro rígido).

    La pierna al comienzo de la fase de traslado se encuentra completamente extendida, semejante a un péndulo, describiendo una trayectoria curvilínea hacia afuera y hacia adelante al final de dicha fase, recorriendo mayor espacio, pero la longitud resultante del paso es realmente pobre.

    El CG del pie no afectado (izquierdo) alcanza una velocidad máxima durante el impulso del miembro al frente de 0,9 m/s (posición 42), para disminuirla producto al frenaje del movimiento hasta 0 (postura 48) al final de la fase, para comenzar el doble apoyo.

    Todo lo anteriormente planteado queda confirmado cuando se analiza el ángulo relativo de la rodilla.

    El gráfico No.2 muestra el comportamiento del ángulo relativo de la articulación de la rodilla con respecto a los segmentos del muslo y la pierna de ambos miembros inferiores.

    Desde el inicio hasta mediado de la fase de traslado, el miembro inferior afectado (derecho), se encuentra con un ángulo articular a nivel de la rodilla de 167°, manifestándose una leve semiflexión (figura 4-a), continuando su extensión a finales de esta a un valor de ángulo articular de 180° (figura 4-b), en el instante en que el pie hace contacto para comenzar el doble apoyo. Durante el avance de esta fase continúa aumentando el ángulo articular alcanzado un valor de 105°, más allá de los límites permisibles de esa articulación (figura 4-c).

    Es necesario recordar que en esta fase se produce la transferencia de todo el peso del cuerpo hacia dicho miembro inferior, con el objetivo de liberar la pierna contraria.

    Durante la fase de traslado de la pierna izquierda, en el tiempo que la pierna derecha sostiene todo el peso del cuerpo, el ángulo articular de la rodilla continúa aumentando hasta 198°, 18º más de lo permisible, constituyendo una agresión para dicha articulación. A partir de este valor comienza a disminuir hasta 185° durante el comienzo de la fase de doble apoyo, donde se inicia la transferencia de peso y con ella la disminución de la carga sobre la pierna hacia la pierna contraria. (Figura No. 5 a y b)

  

    El miembro inferior derecho, por su parte durante el apoyo simple y la fase de doble apoyo, alcanza un ángulo articular de la rodilla de 163°, manteniendo una semiflexión, para disminuirla a valores máximos de flexión de 114° durante la fase de traslado, aumentado la extensión del miembro de la pierna hasta valores de 158° cuando comienza la fase de doble apoyo y transferencia del peso del cuerpo hacia ella. (Figura 6).

    Analicemos entonces el comportamiento de la variación del ángulo absoluto del tronco durante todo el movimiento en cada fase (gráfico No. 3).

    El ángulo absoluto del tronco en este movimiento informa, cuánto se aleja o se acerca el segmento del tronco de la línea media vertical que pasa imaginariamente a nivel de la articulación coxofemoral, constituyendo este el punto de giro del segmento, por tanto se sabrá cuanto se desplaza al frente o atrás, observando el movimiento en el plano sagital.

    Por lo tanto para facilitar el análisis tomaremos por convenio que el valor de 180° en el gráfico se considera como el valor de 0° haciéndolo coincidir con la línea media vertical del cuerpo, todos los valores que sobrepasen de 180° lo consideraremos como negativo, y los que disminuyan como positivos.

    De forma general se observa que los valores de ángulo absoluto oscilan entre 168° y 181°, quiere decir 12° y -1° del valor 0° tomando como convenio ha 180°.

    Como se aprecia, durante la primera mitad de la fase de traslado del pie afectado (derecho), el tronco se encuentra a 4° por delante de la línea media vertical, alcanzando su posición vertical al final de esta fase, para encontrarse durante el comienzo de la fase de doble apoyo en -1° por detrás de la línea media vertical del cuerpo.

    Al comenzar la transferencia de peso hacia ese miembro inferior, simultáneamente comienza a incluirse nuevamente el tronco al frente encontrándose a 10° de la línea media vertical al final de la fase. Pero aún cuando la pierna afectada soporta todo el peso del cuerpo y la pierna contraria se encuentra en fase de traslado, el tronco continúa inclinándose al frente hasta el final de la fase, encontrándose entonces a 12° de dicha línea vertical, para comenzar nuevamente a acercarse a la vertical durante la fase de doble apoyo, encontrándose a 5 ° de esta.

    Por lo que se deduce que este movimiento acentuado de flexión del tronco al frente durante la fase de doble apoyo con transferencia de peso hacia el miembro afectado y durante el apoyo simple del mismo pie, la paciente lo realiza para desplazar al centro de gravedad del cuerpo hacia adelante, para disminuir la carga sobre su pierna afectada en apoyo total, provocando entonces una hiperextensión de la rodilla y un arqueó hacia atrás de la misma.

    Este es uno de los aspectos más importantes a tener en cuenta durante la etapa de rehabilitación de la paciente, de ahí la importancia del uso de los medios auxiliares durante la marcha, que ayudan a proteger el movimiento articular de los miembros inferiores en este caso.

    El gráfico No. 4 muestra el comportamiento del ángulo absoluto del hombro del lado afectado (derecho), con respecto al movimiento del segmento del brazo del mismo lado en las diferentes fases.

    Manteniendo el mismo convenio anterior, entonces observamos que el segmento del brazo derecho oscila con un valor de ángulo articular de entre 13° y 8° por delante de la línea media vertical de la articulación del hombro.

    Como se observa, durante la ejecución del paso con ambos miembros inferiores, el movimiento del segmento del brazo del lado afectado es casi despreciable, manteniéndose flexionado este miembro a nivel de la articulación del codo durante todas las fases. Precisamente de igual forma, se manifiesta una deficiencia del tono muscular, por lo que tiende a mantenerse rígido.

    Con los datos de los indicadores cinemáticos analizados, se puede obtener una información más detallada del movimiento de la marcha en pacientes hemipléjicos, alcanzando una relevancia mayor si se trata de comenzar a mejorar este movimiento cuando se encuentran en nivel 3 de desarrollo de la misma.

    Como información importante que nos aporta este análisis para mejorar el diagnóstico inicial de la marcha de la paciente adulta hemipléjica tenemos:

1. El miembro inferior afectado demora 0,09 seg. más que el miembro inferior no afectado durante su fase de traslado, al mismo tiempo que utiliza 0,27 seg. más para recibir la transferencia de peso de todo el cuerpo hacia el, en la fase de doble apoyo.

2. La longitud de desplazamiento del miembro inferior afectado es 0,04 m menos que el miembro inferior no afectado.

3. Durante la fase de traslado del miembro inferior afectado la velocidad máxima del CG del pie es mayor que el miembro inferior derecho, debido a que la trayectoria de movimiento del mismo es mayor.

4. El ángulo articular de la rodilla durante la transferencia de peso hacia el miembro inferior afectado, y durante el apoyo simple alcanza valores mayores a 180°, mas allá de las posibilidades reales que presenta dicha articulación.

5. El segmento del tronco se mantiene durante todo el movimiento con una flexión al frente que se acentúa durante las fases de doble apoyo y tiempo de apoyo simple.

6. El miembro superior del lado afectado no presenta movimientos de oscilaciones significativas, manteniéndose durante toda la acción por delante de la línea media vertical del hombro.

Conclusiones

1. El miembro inferior afectado demora más en realizar la fase de traslado que el miembro inferior no afectado, por lo que manifiesta mayor velocidad el CG del pie aunque su desplazamiento real es pobre.

2. El ángulo articular de la rodilla hiperextendida alcanza valores mayores a 180° durante el tiempo de apoyo simple, producto a la acentuada flexión del tronco hacia adelante durante la mantención del peso del cuerpo sobre ella.

3. El miembro superior del lado afectado se mantiene con muy escaso movimiento oscilatorio, siempre por delante de la línea media vertical del hombro durante todo el movimiento.

4. Con los datos de los indicadores cinemáticos analizados se puede obtener una información más detallada del movimiento de la marcha hemipléjica durante la realización del diagnóstico inicial para una marcha con un nivel 3 de desarrollo.

Bibliografía

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