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Introdução

    Puerpério é o período pós parto, quando as modificações fisiológicas e sistêmicas provocadas pela gravidez e pelo parto retornam ao estado pré gravídico¹, ocorre à involução uterina e a eliminação dos lóquios, a vulva, o períneo e a vagina podem apresentar lacerações e edema, pois sofreram dilatação para a passagem do feto no parto vaginal8. Este período tem duração de 6 a 8 semanas após o parto e é classificado em imediato (1º ao 10º dia após o parto), tardio (do 11º ao 45º dia) e remoto (além de 45 dias) ⁹.

    Durante a gravidez, a musculatura abdominal sofre estiramento indispensável para o crescimento uterino, ocorrendo, portanto, uma separação dos feixes dos músculos retos abdominais, chamada de diástase dos retos abdominais (DMRA), sua ocorrência é maior terceiro trimestre da gestação e no pós-parto imediato e tem como fatores predisponentes a obesidade, multiparidade, macrossomia fetal, flacidez da musculatura abdominal, polidrâmnio e gestações múltiplas⁷. A linha Alba sofre influências hormonais e da distensão abdominal, tornando-se alongada e pigmentada sendo chamada de linha nigra¹⁰.

    Devido à ação da progesterona e do crescimento uterino, a biomecânica diafragmática pode alterar-se, gerando padrão respiratório deficiente que pode se manter no puerpério imediato. Neste período é comum a presença de edema, especialmente em membros inferiores, devido alterações hemodinâmicas que ocorrem no puerperio⁹.

    É do primeiro ao décimo dia após o parto que ocorrem as maiores alterações nas mamas, inicialmente com a sucção do recém nascido é liberado o colostro, rico em fatores imunizantes, e em torno de 3 a 4 dias de puerpério o leito é produzido, dependendo do estímulo gerado pela sucção do RN^{4, 6, 8}.

    O aleitamento materno não deve produzir dor, sendo essa a principal causa da maioria dos problemas de amamentação, pois interfere no reflexo de ejeção do leite. Em conseqüência de o bebê não conseguir mamar, a mãe sente-se angustiada, o que inibe ainda mais a ejeção láctea, podendo conduzir ao fracasso da amamentação^{4, 5}.

    A amamentação adequada previne traumas mamilares e favorece a retirada efetiva do leite. A posição da amamentação deve ser confortável para o bebê e para a mãe, não interferindo na capacidade do bebê de abocanhar o tecido mamário suficiente e de retirar o leite efetivamente, assim como de deglutir e de respirar livremente⁴. O lactente que não tem um bom posicionamento e não abocanha uma porção adequada da aréola tende a causar trauma nos mamilos e ingurgitamentos, pode não ganhar peso adequadamente, apesar de permanecer longo tempo mamando^{2, 3}.

    A intervenção fisioterapêutica, no puerpério imediato consiste na prevenção e tratamento de alterações nos sistemas músculo esquelético, respiratório e circulatório, assim como orientações gerais e sobre a amamentção⁴. Além de minimizar as dores e desconfortos do período puerperal^8,9.

    Desse modo, o objetivo do presente estudo de caso é descrever a atuação fisioterapêutica e a evolução de uma puérpera atendida, no puerpério imediato de parto normal, na Maternidade Carmela Dutra, Florianópolis - SC.

Métodos

    Participou do estudo uma puérpera jovem, 18 anos, primípara, com idade gestacional calculada pelo ultra-som de 38 semanas + 5 dias e idade gestacional calculada através da data da ultima menstruação de 39 semanas + 6 dias, submetida ao parto normal, com episiomtomia médio-lateral, no dia 27 de maio de 2010 às 9 horas e 45 minutos na Maternidade Carmela Dutra, Florianópolis-SC. O Recém nascido (RN) do sexo masculino, nasceu pesando 3100 Kg e com apgar 9/9, não fez boa pega e não sugou na primeira hora após o parto, relatado pela enfermagem.

    A puérpera foi atendida por uma estagiária de Fisioterapia da Universidade do Estado de Santa Catarina no dia 28 de maio de 2010, durante 50 minutos.

    Antes e após o atendimento fisioterapêutico foi realizada a avaliação da mecânica respiratória através da ausculta pulmonar, freqüência respiratória e inspeção¹², a freqüência cardíaca, a pressão arterial e a presença de edema de membros inferiores, avaliado através da inspeção e palpação⁹, as mamas, através da inspeção e palpação e a dificuldade na amamentação através de observação³.

    A intervenção fisioterapêutica iniciou com orientações sobre a amamentação: sua importância para a mãe e para o RN, o posicionamento adequado da mãe e do bebê (a puérpera deve sentar-se em uma cadeira com apoio de braços e um travesseiro no colo, o RN deve estar totalmente virado para a barriga da mãe, com o queixo encaixado na mama), pega correta (o RN deve abocanhar além do mamilo parte da aréola, os lábios devem estar curvados para fora formando um lacre), duração e intervalo das mamadas (deve-se amamentar o bebê sempre que ele desejar, estimulando o esvaziamento da mama, para que o RN receba o leite mais rico em gordura, obtido ao final da mamada), amamentação exclusiva por 6 meses e a manutenção do aleitamento materno complementado a alimentação até os 2 anos ou mais, alternar as mamas, uso de sutiã (para manter as mamas sempre elevadas, prevenindo possíveis acotovelamentos de ductos), lubrificação da região mamilo areolar ( deve ser feita somente com o leite materno)^{2, 3, 4,6}.

    Diante da verificação do ingurgitamento na mama esquerda, realizou-se a técnica de ordenha passivamente, com a puérpera sentada no leito, em seguida a puérpera foi solicitada a realizar a mesma técnica com correções quando necessário^2,3, durante a técnica houve saída de colostro.

    Ao final da sessão a puérpera foi ensinada a fazer um rolo com lençol (enrolando o lençol e fazendo um círculo com o mesmo) para sentar-se com objetivo de aliviar as dores decorrentes do parto, a puérpera foi deixada sentada no leito com o rolo sob as nádegas.

Resultados

    Antes da intervenção a puérpera apresentou frequência respiratória (FR) de 16 incursões respiratórias por minuto, freqüência cardíaca (FC) de 96 batimentos por minuto, pressão arterial de 110 x 90mmHg e murmúrios vesiculares presentes sem ruídos adventícios. Em relação às mamas apresentavam-se lactantes, simétricas, firmes, sem fissuras, com ingurgitamento em mama esquerda e mamilo esquerdo pouco protuso. Não foi observado presença de edema em membros inferiores. A puérpera relatou chorar durante a amamentação diante da dificuldade de amamentar e queixou-se de dor na região da episiotomia principalmente na posição sentada.

    Ao final da intervenção a puerpéra apresentou pressão arterial de 110 x 80mmHg, não foi possível verificar a FR, a FC e a ausculta pulmonar. Houve melhora do ingurgitamento, relatou alívio imediato das dores ao sentar sobre o rolo e se encontrava mais animada e segura em relação à amamentação.

Discussão

    Segundo Giugliani a técnica da amamentação é importante para a transferência efetiva do leite da mama para a criança e para prevenir dor e trauma dos mamilos. Por isso, é indispensável que a mãe seja orientada quanto à técnica de amamentação já no período pré-natal, de preferência, ou logo após o parto. Nenhuma dupla mãe/bebê deve deixar a maternidade sem que pelo menos uma mamada seja observada criteriosamente

    Estudos demonstram que a presença de traumas mamilares pode ser uma condição que leva ao desmame precoce. Contudo, foi observado que a participante do estudo não apresentava traumas mamilares, apresentou apenas dificuldade para amamentar que pode ser solucionada com orientações em relação ao posicionamento adequado da mãe e do bebê e a pega correta^3,8.

    Diferente da puérpera deste estudo, estudos mostram que 43% das puérperas apresentam edema de membros inferiores¹³.

Conclusão

    A Atuação fisioterapêutica no puerpério imediato é de extrema importância, visto que possibilita minimizaras conseqüências fisiológicas e morfológicas que marcam esse período, promovendo um retorno ao estado pré-gravídico mais rápido.

Referências

1. CABRAL, A.C.V. Obstetrícia. 2.ed. Rio de Janeiro: Revinter, 2002.

2. CAMANO, L.; SCHOR, N. Guia de obstetrícia. Barueri: Manole, 2003.

3. COCA, K.P., et al. A posição de amamentar determina o aparecimento de traumas mamilares? Ver Esc Enferm USP. 43(2):446-52. 2009.

4. FREITAS, F. Rotinas em obstetrícia. 5. ed. Porto Alegre: Artmed, 2006.

5. FUGITA, V.L.S., et al. Alimentação de crianças no primeiro semestre de vida: enfoque no aleitamento materno exclusivo. Rev. Bras. Saúde Matern. Infant., Recife, 5 (3): 283-291, jul. / set., 2005

6. GIUGLIANI, E.R.J. O aleitamento materno na prática clínica. J Ped 76, Supl.3, 2000.

7. MESQUITA, L.A.; et AL. Fisioterapia para Redução da Diástase dos Músculos Retos Abdominais no Pós-Parto. RBGO, 2009.

8. RETT, M.T.; et al. Atendimento de puérperas pela fisioterapia em uma maternidade pública humanizada. Fisioter Pesq. 15(4): 361-6 2008.

9. SOUZA, E.L.B.L. Fisioterapia aplicada à obstetrícia: aspectos de ginecologia e neonatologia. 3. ed. Rio de Janeiro: Médica e Científica, 2002.

10. STEPHENSON, R.G.; O'CONNOR, L.J. Fisioterapia aplicada à ginecologia e obstetrícia. 2.ed. Barueri: Manole, 2004.

11. TREVISAN, M.L.; et al. Atuação interdisciplinar em grupo de puérperas: percepção das mulheres e seus familiares. Revista Textos & Contextos Porto Alegre v. 8 n.2 p. 255-273. jul./dez. 2009.

12. SARMENTO, George Jerre Vieira. O ABC da fisioterapia respiratória. Barueri: Manole, 2009.

13. HOFFMAN A et al. Edema em puérperas no pós-parto imediato. Rev Fisio Ter 8(46):10-1 2004

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