Exercício físico e asma: uma relação entre estímulo e tratamento Ejercicio físico y asma: relación entre estímulo y tratamiento Exercise and asthma: a relationship between stimulus and treatment
	*Universidade Estadual do Sudoeste da Bahia- UESB Núcleo de Estudos em Atividade Física e Saúde – NEAFIS/UESB **Fisioterapeuta. Faculdade de Tecnologia e Ciências FTC – Vitória da Conquista - BA ***Universidade Estadual do Sudoeste da Bahia - UESB (Brasil)	Paulo da Fonsêca Valença Neto* Vanessa Neves Rodrigues** Carlos Silva Amaral*** paulonetofonseca@hotmail.com
	Resumo           O presente estudo pretende investigar sobre a asma no que diz respeito à evolução das pesquisas no passar dos séculos, conceitos, sintomas, tratamentos preventivo, medicamentoso e não medicamentoso onde se inclui o exercício físico, este como possível provocador da asma e do broncoespasmo. Trata-se de um estudo do tipo revisão de literatura obtida através de livros, sites e portais informativos e de maior relevância em bases de dados através dos portais LILACS, BIREME e SCIELO, realizada nos meses de abril a junho de 2009 compreendendo o período de investigação entre o ano 2002 a 2008. Desde antes de Cristo já se faziam menção da asma como uma doença inflamatória, os detalhes hoje conhecidos, foram sendo descoberta progressivamente, bem como seus possíveis sintomas, como, tosse, chiado no peito, falta de ar, seus agentes alérgenos que estão no ambiente, em objetos, e a própria predisposição genética. Tratamentos com corticóides e broncodilatadores podem amenizar os sintomas. Os exercícios físicos podem melhorar o condicionamento físico dos asmáticos, no fortalecimento dos músculos da respiração, dando condições de enfrentamento das crises asmáticas, como também, pode ocasionar uma crise na prática de exercícios vigorosos em indivíduos não preparados, como exemplo a asma induzida pelo exercício e o broncoespasmo induzido pelo exercício (AIE e BIE). O asmático bem assistido por profissionais, que lhe proporcione um tratamento contínuo, minimizará a ocorrência de crises através de medicamentos e da prática de exercícios regulares e moderados, contribuindo para que este sujeito tenha uma vida normal ativa.           Unitermos: Asma, Exercício físico. Asma induzida por exercício.    Abstract           This study aimed to investigate asthma with regard to developments in research over the centuries, concepts, symptoms, treatments, preventive medication and no medication which includes physical exercises, this provocative as possible asthma and bronchospasm. This is a study of its kind obtained through literature review of books, websites and information portals, more relevant in databases through the portals LILACS, BIREME, SciELO, during the months April to June 2009 including the period of research between the years 2002 to 2008. Since BC has already made ​​mention of asthma as an inflammatory disease, the details disclosed today were gradually being discovered and their possible symptoms, such as coughing, wheezing, shortness of breath, its agents allergens that are in the environment In objects, and even genetic predisposition. Treatment with steroids and bronchodilators may relieve symptoms. Exercise can improve physical fitness of asthmatic patients, strengthening the muscles of respiration, raising the prospect of coping with asthma attacks, but also can cause a crisis in strenuous exercise in individuals not prepared, as an example the exercise-induced asthma and exercise-induced bronchospasm. Asthma patients and assisted by professionals, it provides a continuous treatment, minimize the occurrence of seizures through medication and exercise regularly and moderately, contributing who has an active normal life.           Keywords: Asthma. Physical activity. Asthma exercise-induced.
	EFDeportes.com, Revista Digital. Buenos Aires - Año 16 - Nº 157 - Junio de 2011. http://www.efdeportes.com/

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Introdução

    A palavra asma é de origem grega que significa ofegante, dificuldade de respirar ⁽¹⁾. É considerada como um distúrbio pulmonar crônico, que pode ser caracterizada por meio de três aspectos: obstrução das vias respiratórias, inflamação das vias respiratórias e hiper-reatividade destas ^(2,3). Seu estudo e menção já existiam antes de Cristo, sendo que já haviam descoberto características dela como a aguda e a crônica ⁽¹⁾.Thomas E Willis foi o primeiro a descrever a asma como uma doença brônquica (constrição dos brônquios), identificando dois tipos: asma pneumônica e convulsiva⁽¹⁾.As principais características da asma vão desde tosses noturnas e pela manhã, falta de ar, aperto no peito e sibilos⁽⁴⁾. Os agentes que provocam a inflamação da mucosa respiratória - poluição, cigarro, fumaça, poeira - a faz enviar um sinal para a medula óssea para esta produzir células especiais de defesa, os anticorpos (imunoglobulina E ou IgE). A asma é classificada em intermitente e persistente (médio, moderada e grave) ⁽¹⁾. O exercício físico pode ser utilizado como tratamento da asma, em especial os de meio aquático, como natação e canoagem ^(2,5). Os exercícios físicos podem ser mais ou menos provocadores de broncoespasmo devendo-se considerar variáveis como tipo, intensidade e duração do esforço como determinantes do aparecimento e da gravidade das manifestações dos sintomas⁽⁵⁾.

    O objetivo desta revisão é investigar sobre a asma no que diz respeito à evolução das pesquisas quanto aos conceitos, sintomas, tratamentos preventivos, medicamentosos e não medicamentosos, dando ênfase ao exercício físico, que é apontado tanto como estimulador dos sintomas da asma, quanto como uma forma de tratamento para os mesmos.

Material e métodos

    Trata-se de um estudo de natureza qualitativa tipo revisão de literatura em livros, sites e portais informativos, e de maior relevância em bases de dados web of site através dos portais LILACS, BIREME e SCIELO, realizada nos meses de abril a junho de 2009 compreendendo o período de investigação entre o ano 2002 a 2008, tendo como palavras chaves: asma, exercício físico, atividade física, tratamento, asma induzida. As palavras foram utilizadas no esquema de cruzamento com entrada de duas por vez, os trabalhos que emergiram passaram por uma leitura dinâmica a partir do resumo, outros na íntegra passaram pelo mesmo processo sendo a posteriori todos arquivados em pasta nas bases de dados Windows para posterior releitura sendo esta de caráter criterioso. A releitura buscou identificar em cada estudo separadamente os objetivos e resultados alcançados focando nos descritores de entrada no sistema de busca, com posterior transversalização dos dados encontrados.

Histórico da asma

    A palavra grega asma significa ofegante, dificuldade de respirar. Seu estudo e menção já existiam antes de Cristo, sendo que já haviam descoberto características dela como a aguda e a crônica. O uso da terminologia asma como diagnóstico de enfermidade foi usada por Maimônides, um filósofo judeu e rabino, que viveu no período de 1135-1204. Ele tratou do príncipe AL Afdal Nur Din Ali que estava sofrendo de asma brônquica, acusando como desencadeadores da doença a poluição da cidade (Cairo), fator climático (períodos de chuva) e resfriados. Para o tratamento do príncipe, advertiu moderação na alimentação, na atividade sexual e no consumo de bebidas alcoólicas, além de aconselhar o afastamento de ambientes poluídos e recomendando a ingestão de canja de galinha. Anos seguintes escreveu o Tratado de asma ⁽¹⁾.

    Thomas & Willis foram os primeiros a descrever a asma como uma doença brônquica (constrição dos brônquios), identificando dois tipos: asma pneumônica onde todas as vias aéreas estão obstruídas e não estão suficientemente abertas - por secreções, sangue, tumoração, litíase, dentre outros, e convulsiva, sem qualquer obstrução brônquica ou compressão, nesta ocorrem câimbras das fibras móveis dos brônquios e dos vasos dos pulmões, diafragma e músculos do tórax ⁽¹⁾. Atualmente não se encontra a terminologia “asma convulsiva” na literatura.

    Em 1698 Sir John Floyer, sinalizou a asma como uma predisposição genética. Em 1840, Charles B. Williams expôs que a obstrução da asma ocorria devido à contração do músculo liso - experiências com animais mostraram que as vias aéreas se contraíam após estimulação elétrica e que estas contrações podiam ser suprimidas pela beladona, estramônio ou morfina. Sucessivamente vieram novas descobertas referentes aos desencadeadores e tratamento da asma⁽¹⁾.

Conceito

    A asma é considerada um distúrbio pulmonar crônico, que pode ser caracterizada por meio de três aspectos: primeiro, obstrução das vias respiratórias, segundo, inflamação das vias respiratórias, e por último, ou terceiro, hiper-reatividade das vias respiratórias a vários estímulos (alérgenos, farmacológico e imunológico, químicos, virais, ambientais, genéticos e exercícios)^(2,3,6), sendo uma doença comum nas sociedades industrializadas devido a poluição que contribui para o aquecimento global que diminui a umidade do ar dificultando a renovação do mesmo.

    Esta doença tem se tornado freqüente e afetado cada vez mais indivíduos. Estudos mostram que ela afeta de 7 a 10% da população mundial, e no Brasil sua prevalência está em torno de 20%, vitimando em sua grande maioria criança com idade inferior a 12 anos ⁽⁷⁾.

Características/sintomas

    As principais características da asma vão desde tosses noturnas e pela manhã, falta de ar, aperto no peito e sibilos (chiado ou sons parecidos com assovios)⁽⁴⁾ devido à hiperreatividade das vias aéreas conseqüente de variados estímulos físicos, químicos, farmacológicos ou imunológicos, ocasiona a broncoconstrição⁽⁶⁾ que por sua vez ocasiona a inflamação crônica⁽⁸⁾.

    O cigarro é um forte agente alérgeno. Ao fumar cigarros as grandes vias aéreas (brônquios), as pequenas vias aéreas que sãos bronquíolos e o parênquima pulmonar são afetados. Quando presente nas grandes vias aéreas, a fumaça dos cigarros causa o aumento da glândula do muco bronquial e a dilatação dos dutos da glândula, como conseqüência o surgimento de tosse excessiva e produção de secreção. Nas pequenas vias aéreas, a fumaça dos cigarros provoca obstrução por muco, inflamação e aumento do músculo liso, fatores estes que contribuem para uma diminuição na área de secção transversa das vias aéreas podendo ter efeito profundo sobre o fluxo aéreo e a espirometria dos pacientes com asma^(9,6,10).

    Os agentes provocadores da irritação (reação alérgica) da mucosa respiratória - poluição, cigarro, fumaça, poeira - a faz enviar um sinal para a medula óssea para esta produzir células especiais de defesa, os anticorpos (imunoglobulina E ou IgE). No primeiro contato do alérgeno com o organismo, esse é apresentado no contexto do complexo maior de histocompatibilidade aos linfócitos T auxiliares (LT helper – LTh) que produzem citocinas que, por sua vez, diferenciam os linfócitos B em plasmócitos produtores de imunoglobulina e (IgE) especifica o alérgeno contactado. Em seguida, as IgE que foram produzidas ligar-se-ão aos receptores de alta afinidade para a IgE, que estão presente na membrana celular de mastócitos e de basófilos, ricos em provocadores da inflamação⁽¹⁰⁾.

    No segundo contato do mesmo alérgeno com a submucosa, este se liga às IgE presentes na superfície dos mastócitos e basófilos através de uma reação antigénio-anticorpo, provocando a ruptura dos grânulos destas células e a liberação de mediadores pré-formados (histamina) e derivados dos fosfolipídios de membrana (serotonina, leucotrienos, prostaglandinas), que são capazes de causar contração do músculo liso brônquico e inflamação da mucosa respiratória, ou seja, provocar broncoespasmo e edema. Ao mesmo tempo em que os macrófagos presentes nas vias aéreas são ativados rapidamente, as espécies reativas de oxigênio são produzidas ⁽¹⁰⁾.

    Os linfócitos Th2, presentes na mucosa brônquica na asma, estimulam a síntese de IgE pelos plasmócitos, por meio da ação de citocinas como a IL-4 e a IL-13 proporcionando a diferenciação e ativação dos eosinófilos pela ação da IL-5. A interferência do fator de crescimento GM-CSF (Granulocyte-MacrophageColony-Stimulating Factor) tem capacidade de ampliar este efeito. A resposta a longo prazo ocorre devido a uma regulação positiva de citocinas, quimiocinas e de moléculas de adesão que estimulam a ativação e o recrutamento de células inflamatórias, em especial dos linfócitos, basófilos e eosinófilos e, ainda, neutrófilos e macrófagos para o local onde ocorreu o contato. Os eosinófilos que adentram na mucosa brônquica aderem também IgE na sua membrana e respondem ao contato com o alérgeno liberando mediadores. A acumulação de eosinófilos forma quimiocinas pró-inflamatórias e enzimas citolíticas, adicionando a proteína catiónica eosinófilica e a proteína básica maior que provocam a quebra da integridade do epitélio das vias aéreas. O tecido epitélial brônquico desempenha uma dupla função na imunopatogenia da asma brônquica, pois, as células colunares são lesadas, se destacando, dando origem a um desnudamento epitelial que dá livre acesso à penetração do alérgeno e ao seu encontro com células especializadas, às células dendríticas. A reação do alérgeno com a IgE, estimula a liberação de substâncias químicas (mediadores da inflamação) pelos mastócitos, fazendo a medula óssea interpretar que o aparelho respiratório está sendo invadido por parasitas, aumentando a inflamação local. Ocorre então inchaço da mucosa que reveste as vias respiratórias, maior secreção de muco e estreitamento das vias aéreas e, com isso, o aparecimento dos sintomas ^(4,11).

Classificação

    A asma é classificada em intermitente e persistente (médio, moderada e grave). A asma intermitente apresenta sintomas menos de uma vez por semana, crises de curta duração, sintomas noturnos esporádicos. A asma persistente médio é assim caracterizada por apresentar sintomas pelo menos uma vez por semana e noturnos mais de duas vezes ao mês. Na persistente moderado os sintomas são diários, podendo as crises afetar as atividades da vida diária e o sono, tendo a presença de sintomas noturnos ao menos uma vez por semana. Porém na asma persistente grave os sintomas são diários, noturnos e com crises freqüentes ⁽⁴⁾.

Ações preventivas para o controle da asma

    A higienização do ambiente como a retirada de objetos que possam acumular poeira, ácaros (tapete, carpete, objetos de espuma velhos) mantendo o ambiente sempre limpo e ventilado (sistema de ar condicionado e de filtração), evitar fumar e ou se expor a fumaça passiva, evitar o contato com alérgenos externos como: polens, mofos e poluentes atmosféricos (ozônio e dióxido de enxofre), do mesmo modo, evitar o consumo de alimentos e a ingestão de medicamentos que causem alergias ^(11,2). Para a prática de exercício físico recomenda-se a indução do período refratário, ou seja, um aquecimento de baixa intensidade pelo menos uma hora antes da realização do exercício físico e a realização de seções com curto intervalo de exercício ^(2,12).

Tratamento medicamentoso da asma

    A boa orientação médica é essencial para o asmático. Este deve fazer uso de dois tipos de medicamento, um que alivie os sintomas da asma, e outro que possa evita-lo ⁽¹¹⁾. Quando a inflamação já esta alojada faz-se uso de antiinflamatórios, estes são os corticóide inalatórios que diminuem em longo prazo a exacerbação da asma, menos crises freqüentes e com menor intensidade, resolvido com bronquiodilatadores⁽¹¹⁾. Alguns nomes de medicamentos utilizados no tratamento para asma: bronquiodilatadores indicados Salbutamol. Aminofilina, Terbutalina; os Beta-agonistas (eficácia de até 95% na prevenção da asma induzida pelo exercício quando utilizados na forma de aerossol) como Albuterol, Metaproterenol, Salmeterol; os derivados da Quelina (eficácia de 70 a 85% na prevenção da asma induzida por exercício em ate duas horas), são os Cromolina e Nedocromila; o Teofilina; os Anticolinérgicos (utilizados por asmáticos que tem intolerância as Beta-agonistas); Anti-histamínicos (pode diminuir a congestão nasal aos portadores de renite alérgica) e Antagonistas do cálcio(inibem a liberação dos mastócitos relaxando a musculatura lisa dos brônquios) e Antagonista dos leucotrienos ⁽²⁾.

Tratamento não medicamentoso da asma

    O exercício físico pode ser utilizado como tratamento da asma para alguns autores, como os de meio aquáticos natação e canoagem^(2,5,13). A natação favorece o fortalecimento dos músculos respiratórios (diafragma, respiratórios auxiliares), controle eficiente da respiração, posição horizontal, pressão hidrostática, menos aumento da temperatura corporal, e inalação de ar mais quente e úmido pelo vapor encontrado na superfície da água^(14,7). Na canoagem ocorrem os benefícios que são advindos do ambiente mais úmido, como na natação. Por ser um exercício físico com maior concentração de trabalho nos membros superiores e executadas com ritmo de movimentos e respiratório (remadas), ocorre uma eficiente movimentação dos arcos costais e articulações costo-vertebrais, proporcionando assim expansibilidade torácica e eficiência na mecânica respiratória.

    Mesmo o exercício servindo como tratamento para a asma muitos indivíduos, em especial, adolescentes se restringem a prática devido ao desconforto na ocorrência dos sintomas característicos da doença, desestimulando a continuidade da vida e lazer ativos, o que acarreta em um círculo vicioso de hipoatividade física e a diminuição da aptidão física para os exercícios físicos e até as atividades diárias ⁽⁵⁾. Na infância é fundamental a participação em atividades físicas para o desenvolvimento da motricidade, cognição e da interação social ⁽⁵⁾.

    O exercício físico melhora a condição física do asmático permitindo-lhe suportar com mais calma os agravos da saúde, pois aumenta a sua resistência fornecendo-lhe reservas para enfrentar as crises obstrutivas.

    A participação regular em programas de atividades físicas pode aumentar a tolerância aos exercícios físicos e a capacidade de trabalho, com menor desconforto e redução de broncoespasmo. A orientação adequada trás ainda uma série de benefícios, entre eles, melhora da mecânica respiratória, prevenção e correção de alterações posturais, melhora da condição física geral e prevenção de outras complicações pulmonares. Para isso, são necessárias orientações quanto ao tipo e intensidade dos exercícios físicos para se evitar o broncoespasmo induzido pelo exercício (fator limitante nas atividades físicas e sociais) ⁽⁵⁾.

    É indispensável o incentivo a prática de atividades físicas por ser um fator de saúde para crianças e adolescentes asmáticos. É imprescindível que os profissionais da área (professores, técnicos ou médicos esportivos) saibam orientar e incentivar seus alunos/pacientes ⁽⁵⁾.

Asma induzida pelo exercício

    As terminologias Asma Induzida por Exercícios - AIE (acentuação dos sintomas após exercício para sujeitos asmáticos) e Broncoespasmo Induzido por Exercício - BIE (queda de volume expiratório forçado no primeiro segundo do exercício, maior ou igual a 10% em relação aos valores pré-teste) são equivalentes ^(8,6,12), podendo ser identificados pela tosse, chiado e falta de ar após o exercício vigoroso devido a obstrução transitória que ocorre nas vias aéreas^(12,4).

    Os exercícios físicos podem ser mais ou menos provocadores de broncoespasmo devendo-se considerar variáveis como tipo, intensidade e duração do esforço como determinantes do aparecimento e da gravidade das manifestações dos sintomas⁽⁵⁾.

    Estudos explicam que o mecanismo de ação da AIE pode ser explicado por várias hipóteses: a osmótica, a térmica, por meio de inflamação e o uso do sal⁽¹²⁾. Na hipótese osmótica durante o exercício inala-se ar seco, o que gera uma perda de água pelo trato respiratório ocorrendo à desidratação das vias aéreas; com isto, ocorre um aumento da osmolaridade dos líquidos periciliares, liberando mediadores químicos (histamina, prostaglandina e leucotrienos) que acentuam a constrição da musculatura lisa brônquica, causando a obstrução⁽¹²⁾. Na hipótese térmica, o resfriamento da vias aéreas seguido de reaquecimento pós-exercício causa hiperemia reativa da vasculatura brônquica e edema na parede das vias aéreas⁽¹²⁾. Contudo, a modificação térmica durante o exercício não é o único responsável pela indução da AIE, estudos mostram que uma resposta inflamatória causada por agentes alérgenos como poeira, fumaça, cigarro, etc., virais e bacterianos, também podem ocasionar em AIE. Outra hipótese é de que o sal potencializa a AIE. Todas essas hipóteses não estão concluídas, entretanto, acredita-se que ajam em conjunto⁽¹²⁾.

    Dentre os exercícios que mais desencadeiam o BIE ou AIE estão a corrida e o ciclismo, isto pode ser explicado por meio da hipótese osmótica, pois nestes tipos de exercícios físicos inala-se grande quantidade de ar seco. O mergulho também é classificado como um tipo de exercício que provoca o BIE por meio de um estímulo parassimpático^(2,5). Em contrapartida dos exercícios que menos provocam o BIE está a natação, mesmo não havendo um estudo específico que comprove fisiologicamente os efeitos desta em asmáticos, pode ser explicado por ser um exercício realizado num ambiente mais úmido não deixando as vias aéreas tão ressecadas - não havendo desgaste ou hiperirritação das mesmas⁽²⁾. A canoagem também é apontada como um exercício benéfico para asmáticos tendo as mesmas explicações da natação, ambiente úmido⁽⁵⁾.

Conclusão

    A asma como uma doença inflamatória crônica, pode acarretar em desconforto respiratório, e se não tratada adequadamente, pode desencadear danos irreversíveis a saúde. O controle preventivo dos agentes alérgenos pode minimizar a ocorrência de crises asmáticas. Além da busca médica para fazer uso quando necessário de medicamentos broncodilatadores. A prática regular do exercício físico aumenta o condicionamento físico dos asmáticos proporcionando uma maior resistência nos momentos de crise além de aumentar a tolerância ao exercício e a capacidade de trabalho com menor desconforto e diminuição do broncoespasmo. Concluímos que com a asma controlada por restrição ao contato de agentes alérgenos, o uso de medicamento controlado e prática de exercício físico adequado e acompanhado, o indivíduo asmático poderá ter uma vida ativa, normal, exercendo funções na sociedade inserida.

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