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Introdução

    Sujeitos acometidos por doenças e agravos não transmissíveis (DANTs) como o diabetes mellitus (DM) podem ter comprometidas sua funcionalidade e qualidade de vida em função dos efeitos da doença e de suas complicações na saúde do indivíduo. A funcionalidade se refere à potencialidade para realizar as atividades de vida diária ou para cumprir determinado ato sem necessidade de ajuda. O comprometimento e/ou perda dessa capacidade entre idosos e diabéticos também interfere na qualidade de vida e tem como principais consequências: fragilidade, dependência, institucionalização e déficit na mobilidade^1,2,3,4. Nesse sentido o presente estudo objetivou correlacionar o grau de funcionalidade e de qualidade de vida entre idosos não diabéticos e idosos diabéticos neuropatas e não neuropatas.

Metodologia

    O delineamento do presente estudo caracterizou-o como pesquisa de natureza descritiva, de abordagem quantitativa, comparativa e de corte transversal. A população foi composta por indivíduos de ambos os gêneros, com idade entre 60 a 70 anos e que estivessem adscritos em uma unidade de saúde da família em Montes Claros – MG.

    O tamanho da amostra foi de 75 sujeitos selecionados de forma intencional e criteriosa. Como critério de exclusão não compuseram a amostra indivíduos que apresentaram na história de saúde outros agravos associados à neuropatia, além do DM. Como critério de inclusão para G2 e G3 o sujeito tinha que ser diabético há mais de 10 anos uma vez que as complicações neuropatas se manifestam em média após 10 anos de evolução da doença. Os sujeitos foram subdivididos em 03 grupos: G1 (idosos), G2 (diabéticos) e G3 (diabéticos neuropatas). Essa subdivisão teve como critério a história pregressa de saúde do sujeito, sendo também utilizada como critério de exclusão para o grupo de idosos. Para a realização do estudo utilizou-se: Ficha de Acompanhamento do Idoso, Ficha de Acompanhamento do Hipertenso e/ou Diabético, História Pregressa de Saúde (HPS), Questionário Genérico de Qualidade de Vida SF-36, Escala de Auto-Percepção do Desempenho de Atividades da Vida Diária (AVDs), Escore de Sintomas e Comprometimentos Neuropáticos (ESN-ECN) e Critério de Classificação Econômica Brasil – CCEB. O SF-36 trata de um instrumento validado para língua e cultura nacional⁵ e constitui de 11 questões objetivas, que englobam 8 domínios: capacidade funcional, aspecto físico, dor, estado geral da saúde, vitalidade, aspecto social, aspecto emocional e saúde mental. Cada domínio recebe um escore que ao serem somados podem compreender valores de 0 a 100. Quanto maior for o escore, melhor o nível de qualidade de vida.

    A escala de auto-percepção do desempenho de atividades da vida diária é um instrumento específico para avaliar a percepção da capacidade funcional de idosos validado para língua e cultura nacional⁶. Engloba 40 questões objetivas com 2 domínios: atividades básicas da vida diária e atividades instrumentais da vida diária. A classificação da capacidade funcional se dá pela soma dos pontos conseguidos nos itens 1 a 40 sendo que o item “A” corresponde a “0”, o item “B” a “1”, o item “C” a “2”, o item “D” a “3” e o item “E” a “4”. A soma desses itens poderá variar de “0” a “160”. Os pontos de corte da escala são: 0-31 (muito ruim), 32-64 (ruim), 65-97 (média), 98-130 (boa) e 131-160 (muito boa).

    Para triagem da neuropatia diabética utilizaram-se o Escore de Sintomas Neuropáticos e o Escore de Comprometimento Neuropático validados para língua e cultura nacional⁷.

    O ESN tem por finalidade avaliar a intensidade dos sintomas neurológicos experimentados pelo sujeito. É constituído por 6 questões onde a soma dessas permite classificar os sintomas neuropáticos em: “leve” (3 a 4 pontos) “moderado” (5 a 6 pontos) e “grave” (7 a 9 pontos). O ECN objetiva avaliar sinais neurológicos de forma sistematizada. É composto pela avaliação do reflexo aquiliano e da sensibilidade vibratória, dolorosa e térmica do hálux, a ser realizado bilateralmente. As modalidades sensitivas devem ser pontuadas com “0” se “presente”, “1” se “reduzido/ausente”. O reflexo como “0” se “normal” e “1” se “presente com reforço” ou “2” se “ausente”. As respostas são então somadas e de acordo com o escore total recebem a classificação de “evidência de sinais neuropáticos leves” (escore de 3 a 5), “sinais neuropáticos moderados” (escore de 6 a 8) e “sinais neuropáticos graves” (escore de 9 a 10). Os critérios mínimos aceitáveis para o diagnóstico de neuropatia diabética através do ESN e do ECN são: sinais moderados com ou sem sintomas ou sinais leves com sintomas moderados. Sinais leves sozinhos ou com sintomas leves não são considerados adequados para se estabelecer o diagnóstico de neuropatia diabética. Para avaliação dos sinais neuropatas foram utilizados: Diapasão de 128 Hz Stylle, Martelo de Reflexos Buck; Bolsa Térmica Termo Gel; copo de vidro Nadir Figueiredo.

    A análise e classificação das classes econômicas se deram pelo Critério de Classificação Econômica Brasil (CCEB). Trata-se de um instrumento validado pela Associação Brasileira de Empresas de Pesquisa⁸ que tem por finalidade estimar o poder de compra dos sujeitos e famílias urbanas classificando-os por classes econômicas. O questionário “História Pregressa de Saúde” foi elaborado pelos autores do estudo e constou de informações do sujeito como: dados pessoais, clínicos e de hábitos de vida.

    Para tomada das medidas antropométricas de peso e altura e posterior calculo do Índice de Massa Corporal (IMC) utilizou-se a balança Filizola Personal PL 200 e fita antropométrica. Calculou-se o IMC dividindo-se o peso pela altura elevada ao quadrado e categorizou-a segundo critérios preconizados pela OMS em normal, sobrepeso e obesidade⁹. A estratégia adotada para a obtenção dos dados deu-se a partir da seleção da amostra. Inicialmente, de forma aleatória, levantaram-se com os agentes comunitários de saúde as Fichas de Acompanhamento dos Idosos e as Fichas de Acompanhamento dos Hipertensos e/ou Diabéticos. A partir daí foram identificados os endereços para realização das visitas domiciliares, nas quais eram apresentados os objetivos do estudo e aqueles sujeitos que consentissem em participar do mesmo assinavam o Termo de Consentimento.

    Para delimitação amostral utilizou-se a princípio a HPS para análise dos critérios de inclusão e exclusão. Em relação à “G2” e “G3” os sujeitos que apresentavam compatibilidade para compor a amostra responderam ao ESN e em seguida submeteram-se à triagem por meio do ECN para constituição dos respectivos grupos.

    A triagem constituiu-se de: avaliação do reflexo aquiliano e da sensibilidade vibratória, dolorosa e térmica do hálux. Para avaliar o reflexo aquiliano o sujeito foi orientado para apoiar-se em uma cadeira com o joelho fletido a 90º descansando sobre o acento da cadeira e com o pé para fora, ligeiramente dorsofletido. Após percussão do tendão de aquiles com martelo de reflexos observava-se a resposta entre: normal, presente com reforço ou ausente^7,10.

    Para avaliação sensorial do hálux o sujeito posicionava-se em decúbito dorsal sobre a cama e realizava-se uma demonstração prévia do procedimento na mão dominante do mesmo antes de cada avaliação para efeito de compreensão da propedêutica. Os pontos de corte foram: presente, reduzido ou ausente de acordo com a percepção e resposta verbal do sujeito⁷.

    Na avaliação da percepção vibratória o diapasão em vibração foi colocado no ápice do hálux. A avaliação da sensibilidade dolorosa deu-se pela pressão de uma agulha de ponta romba na ponta do hálux com cautela para não causar qualquer ferimento. Para avaliação da sensibilidade térmica, a extremidade do diapasão foi resfriada no copo com água e gelo triturado por 2 minutos e em seguida colocado no ápice do hálux^10,11,12. O sujeito foi orientado previamente para identificar a percepção após cada tipo de avaliação. Os sujeitos tinham os olhos vendados durante a realização da avaliação sensorial para garantir a acurácia do teste.

    Logo após a triagem aplicou-se os instrumentos: SF36, escala de auto-percepção do desempenho de atividades da vida diária e CCEB. Esses foram aplicados até que cada grupo compreendesse 25 sujeitos amostrais. Os questionários foram aplicados sob a forma de entrevista e a triagem neuropática realizada por um dos pesquisadores envolvidos no estudo para garantir a especificidade da coleta de dados. Previamente, para calibração do mesmo aos instrumentos realizou-se um estudo piloto com 10 sujeitos que foram excluídos da amostra final. Os indivíduos do G1 foram selecionados aleatoriamente a partir das fichas de acompanhamento do idoso e em seguida procedeu-se visita domiciliar. Ao consentirem compor a amostra após exposição dos objetivos do estudo e assinatura do Termo de Consentimento, foram utilizados os seguintes instrumentos: HPS, SF36, escala de auto-percepção do desempenho de atividades da vida diária e CCEB. O grupo foi formado de forma a parear a amostra com “G1” e “G2”. A tabulação, análise e interpretação dos dados coletados deram-se através do software SPSS - 18 (Statistical Package for the Social Sciences). Realizou-se análise descritiva e correlação entre as variáveis através do coeficiente de correlação de Pearson. O estudo foi aprovado pelo Comitê de Ética e Pesquisa das Faculdades Unidas do Norte de Minas (CEP – FUNORTE) com o parecer consubstanciado nº 1329/10.

Resultados e discussão

    Constatou-se que a média de idade no G1 foi de 65,6 (±4,5) anos, G2 de 63,2 (±4,4) e G3 de 64,8 (±2,7). Quanto às classes econômicas aferiu-se que 48% dos sujeitos de G1 correspondiam à classe econômica “C2”; G2 teve maior frequência de sujeitos nas classes “C2” e “D” com 36% em cada uma. Entre os sujeitos de G3, 60% classificaram-se na classe “D”. Tais resultados podem demonstrar a possível associação entre as complicações do diabetes com o nível socioeconômico. Encontrou-se na literatura um estudo que verificou que a baixa renda é um fator que pode implicar nas condições de saúde dos idosos diabéticos usuários dos serviços públicos de saúde, uma vez que a adesão ao tratamento medicamentoso e/ou não medicamentoso podem se mostrar comprometidas¹³. A análise descritiva dos demais dados sociodemográficos e dos hábitos de vida são apresentados na tabela seguinte.

    Constatou-se maior freqüência de sujeitos do gênero feminino em G2 e G3. As mulheres geralmente utilizam os serviços de saúde 4 vezes mais que os homens, sobre tudo as que não são economicamente ativas, provavelmente pelo fato dessas apresentarem piores condições de saúde e pela disponibilidade de mais tempo livre para acessar tais serviços^14,15. Outros estudos aferiram maior prevalência de diabetes entre mulheres principalmente a partir da quarta década de vida. Esse fato pode se associar ao início do período do climatério, com inúmeras alterações hormonais e predisposição às alterações metabólicas^16,17.

    Em relação ao nível de escolaridade averigou-se predomínio de sujeitos com menos de 8 anos de estudo nos 3 grupos. Dados contundentes aos de outros estudos envolvendo diabéticos e que também constataram baixo nível de escolaridade^17,18. O baixo nível de escolaridade pode impactar na condição geral de saúde do diabético uma vez que se associa à maior dificuldade do mesmo em compreender as orientações terapêuticas, à não valorização de ações preventivas, à demora pela procura dos serviços de saúde, ao conhecimento insatisfatório sobre a doença e ainda no processo de aprendizagem e adoção de hábitos saudáveis de vida que inferem no controle do DM^19,20.

    Dentre os tratamentos não medicamentosos para o DM, a prática de exercício físico contribui para uma melhor qualidade de vida do diabético por propiciar aumento do fluxo sanguíneo, contribuir na redução e/ou manutenção do peso corporal, melhorar a tolerância à glicose e a sensibilidade à insulina, retardar e impedir a atrofia tissular, melhorar a tolerância dos tecidos podais a suportar cargas e assim prevenir a instalação de úlceras plantares^21,22,23. No entanto verificou-se que a minoria dos sujeitos amostrais pratica exercício físico a exemplo de outro estudo que também constatou baixa adesão dos diabéticos, inclusive neuropatas, à prática de exercícios²¹. O mesmo tem sido observado em estudos que avaliaram a prática de exercício físico entre idosos, onde constataram baixa adesão dos mesmos apesar dos benefícios do exercício que compreendem: intervenção direta no sedentarismo, melhora da capacidade funcional, desaceleração do curso de envelhecimento, dentre outras^24,25,26. Os tratamentos não medicamentosos propostos aos diabéticos compreendem também mudanças de hábitos em relação ao tabagismo e ao etilismo²⁷. Os dados desse estudo permitiram aferir que apenas no grupo de idosos existiam sujeitos etilistas e/ou tabagistas. Quanto ao IMC as médias entre os grupos foram: G1 25,9 (±4,1), G2 26,3 (±3,1) e G3: 28,0 (±5,3). A prevalência do diabetes entre os brasileiros pode derivar-se do aumento do sobre peso da população²⁸. Os três grupos apresentaram valores acima do referencial principalmente entre os diabéticos e neuropatas como em outros estudos envolvendo diabéticos o que pode ser explicado pela anormalidade da homeostase glicêmica^28,29. Vale ressaltar que o excesso de peso (IMC ≥ 25) associa-se a maiores níveis glicêmicos de jejum e de triglicerídeos³⁰. Estudos que envolveram idosos em São Paulo e Santa Catarina, também encontraram prevalência de sujeitos com sobrepeso e obesidade, o que revela um fato preocupante e desafiador para a saúde pública em face da associação entre excesso de peso e DANTs, entre elas, o próprio DM^31,32.

    A análise do ESN e ECN dos grupos G2 e G3 é estratificada na Tabela 2.

    Uma vez identificado o déficit sensorial nos pés, o diabético deve receber orientações a cerca das medidas protetoras e preventivas de traumas e infecções que poderão levar a amputações e incidir em sua qualidade de vida e funcionalidade. Estudo que utilizou o ESN e o ECN para avaliar e comparar o impacto da neuropatia na qualidade de vida de diabéticos neuropatas e não neuropatas identificou que os sujeitos neuropatas demonstraram ter qualidade de vida inferior aos não neuropatas³³. Outro estudo que avaliou a funcionalidade de diabéticos neuropatas averiguou funcionalidade fortemente afetada possivelmente associada à redução da força, resistência e massa muscular e ao comprometimento da mobilidade articular³⁴. 

    A Tabela 3 apresenta os valores médios de cada domínio do SF-36 entre os 3 grupos.

    Pôde-se verificar em todos os domínios do SF-36 que os neuropatas apresentaram menor média geral em relação aos diabéticos e sobre tudo aos idosos, o que permite constatar maiores impactos da neuropatia diabética na qualidade de vida do que a própria diabetes e o processo de envelhecimento. Apesar de a neuropatia diabética impactar significativamente na qualidade de vida dos diabéticos não são muitos os estudos que têm abordado essa temática. As poucas pesquisas desenvolvidas demonstraram que essas sequelas comprometem a mobilidade, as atividades de vida diária, a percepção geral de saúde e a qualidade de vida dos neuropatas^33,35. Pesquisas que avaliaram a interferência de úlceras podais na qualidade de vida de diabéticos neuropatas aferiram que as limitações associadas à imobilidade produzem um efeito de cascata em todos os domínios da qualidade de vida^36,37. No presente estudo constatou-se que os domínios mais comprometidos entre os neuropatas foram: aspectos físicos, dor, aspectos emocionais e vitalidade. Estudo que também aferiu a qualidade de vida de neuropatas diabéticos encontrou maior comprometimento nos domínios de capacidade funcional, aspectos físicos e vitalidade³⁵.

Os domínios aspectos físicos e dor foram os mais comprometidos o que pode mostrar a inter-relação entre eles. A dor neuropática interfere proporcionalmente na condição de saúde, na funcionalidade e na qualidade de vida do sujeito uma vez que compromete suas atividades recreativas, sociais, laborais e na própria mobilidade. O comprometimento do domínio aspecto emocional pode se associar à presença de sintomas depressivos, uma vez que esses prevalecem em neuropatas diabéticos em função da relação positiva entre transtorno do humor – depressão e o grau de comprometimento neuropático³³. O domínio com melhor avaliação entre os diabéticos foi o que se refere aos aspectos sociais. Esse dado corrobora com estudo que avaliou a qualidade de vida e comorbidades entre idosos diabéticos na cidade de Uberaba – MG e detectou maior escore da qualidade de vida no domínio de relações sociais³⁸. Ao contrário do que era de se esperar, esse aspecto pode se associar à percepção que os diabéticos têm em relação aos cuidados que são desenvolvidos pela Estratégia de Saúde da Família e que envolvem as constantes reuniões nos grupos operacionais de diabéticos, sendo assim percebido como uma ruptura com o isolamento social e como um referencial apoio social. Em relação ao grupo de idosos constatou-se que dentre os domínios avaliados na qualidade de vida, o domínio relacionado aos “aspectos físicos” foi o que obteve menor média entre o grupo. Resultado contundente com os de outros estudos que avaliaram a qualidade de vida de idosos adscritos no Programa de Saúde da Família das cidades de Campinas – SP e Camboriú – SC e constataram que o domínio físico obteve os escores mais baixos dos estudos. Esse fato pode se associar ao comprometimento das atividades de vida diária por agravos da saúde, o fato de estar condicionado ao leito, as incapacidades funcionais e a percepção negativa da própria vida^39,40. Os valores alusivos à auto-percepção do desempenho de AVDs são apresentados na Tabela 4.

    Os resultados do presente estudo demonstraram que os idosos apresentam maior independência nas AVDs e nas AIVDs em relação aos idosos diabéticos e diabéticos neuropatas. Estudo que comparou a funcionalidade entre adultos neuropatas diabéticos e adultos sadios também verificou que os neuropatas apresentaram resultados funcionais inferiores, o que se revela um fato preocupante uma vez que o comprometimento funcional pode incidir na qualidade de vida e na instalação de úlceras plantares²¹. Permiti-se ainda inferir que a neuropatia diabética foi impactante na funcionalidade dos neuropatas já que outras variáveis como idade e prática de exercício físico estiveram presentes entre os sujeitos dos 3 grupos estudados. Sabe-se que a neuropatia diabética é a complicação crônica incapacitante mais comum do diabetes. Embora a morte raramente resulte das alterações neuropáticas apenas, grande parte da morbidade e da menor qualidade de vida pode ser atribuída à neuropatia diabética²³. Outros estudos no entanto não encontraram diferença estatisticamente significativa na funcionalidade entre idosos diabéticos e não diabéticos^4,41. Entretanto os autores do último estudo ressaltam que a literatura demonstra diminuição da capacidade funcional entre os idosos diabéticos; associação entre diabetes mellitus e a presença de indicadores precoces de decadência funcional e que a chance do idoso apresentar um declínio da capacidade funcional é duas vezes maior entre os idosos diabéticos quando comparados a idosos hipertensos.

    As correlações entre as médias dos domínios do SF-36 com as médias da Escala de auto-percepção do desempenho de AVDs são apresentadas a seguir.

    Nenhum grupo apresentou correlação entre auto-percepção do desempenho de AVDs e o domínio saúde mental e tanto o grupo de idosos quanto de diabéticos não apresentaram correlações entre auto-percepção do desempenho de AVDs e os domínios relacionados aos aspectos sociais e emocionais, fato que pode ser justificado pelo tamanho amostral. Curiosamente o grupo de diabéticos apresentou menos correlações do que os grupos de neuropatas e idosos. Esse fato pode se associar aos impactos negativos que o diagnóstico do diabetes mellitus infere na vida do sujeito, ou ainda a outras complicações crônicas do próprio diabetes que não foram consideradas nessa pesquisa e que incidem sobre as variáveis em estudo. O fato dos neuropatas não terem apresentado correlação entre auto-percepção do desempenho de AVDs e aspectos funcionais, estado geral de saúde, vitalidade e saúde mental pode associar-se à possibilidade do diabetes e da própria neuropatia ter impactado positivamente na qualidade de vida desses sujeitos^35,42.

    É preciso considerar também que de modo geral os sujeitos em estudo representaram uma população de classe econômica e escolaridade baixa e que são assistidos em uma unidade de saúde da família do norte de Minas Gerais. Uma vez que se sabe da influencia das questões sociais em agravos crônicos^43,44, os resultados encontrados podem se justificar pelo viés dessas características sociais principalmente entre os neuropatas.

    Outro fato a ser destacado é a política de saúde pública pela qual os sujeitos do estudo são assistidos. Estudo sobre o impacto de programas de prevenção primária do diabetes tipo 2 em população adulta sugere que esses programas são viáveis em unidades básicas de saúde e melhoram a saúde dessa população⁴⁴. O fato dos neuropatas terem acesso a grupos terapêuticos de prevenção terciária com intuito de receber orientações a cerca das complicações do diabetes e das medidas preventivas a serem tomadas, pode influenciar no estilo de vida desses indivíduos e fazer com que os mesmos conheçam mais a sua doença e aprendam a lidar melhor com ela do que os diabéticos que nem sempre estão engajados em tais grupos. Por fim a que se considerar a escala de auto-percepção do desempenho de AVDs é um instrumento específico para avaliar a percepção da capacidade funcional de idosos, o que torna mais próximo da realidade dos sujeitos amostrais. Por sua vez, o questionário genérico SF-36 foi desenvolvido para avaliar a condição de saúde em pacientes com doenças crônicas5, o que pode ter determinado os valores encontrados em nosso estudo, uma vez que essa variável não foi controlada entre o grupo de idosos não diabéticos. Nesse sentido os resultados encontrados sugerem a necessidade de outros estudos com amostras mais representativas, seleção de instrumentos com maior acurácia para o estudo dessa população específica e maior controle de variáveis sociais.

Conclusão

    No presente estudo os idosos com neuropatia diabética envolvidos na amostra apresentaram menor nível de capacidade funcional e maior comprometimento da qualidade de vida quando comparados aos idosos diabéticos e principalmente com os idosos não diabéticos. No entanto ao se correlacionar a auto-percepção do desempenho de AVDs com os domínios do SF-36, o grupo de diabéticos apresentou menos correlações do que os grupos de idosos neuropatas e idosos não diabéticos. Verificou-se também que nenhum grupo apresentou correlação entre auto-percepção da funcionalidade e saúde mental e a única correlação positiva entre os 3 grupos foi a de auto-percepção funcional e o domínio capacidade funcional do SF-36. Tais resultados são sugestivos do impacto negativo do diabetes mellitus na qualidade de vida e na funcionalidade dos idosos, independente do comprometimento da neuropatia diabética, embora os idosos neuropatas diabéticos também tenham apresentado correlação entre qualidade de vida e auto-percepção funcional mais comprometida do que os idosos não diabéticos.

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