Avaliação da incidência de casos de tuberculose notificados  na região metropolitana de Belém no período de 2003 a 2007 Evaluación de la Incidencia de casos de tuberculosis notificados en el área metropolitana de Belém en el período 2003 a 2007
	*Enfermeiro Graduado **Acadêmica de Enfermagem Universidade Federal do Pará (UFPA) (Brasil)	Neiva José da Luz Dias Júnior* Geyse Aline Rodrigues Dias** Juliana de Paula Maciel** Milena Silva dos Santos** Ana Paula Bezerra Borges Coutinho** neiva_jr@hotmail.com
	Resumo           Trata-se de uma avaliação quantitativa com abordagem qualitativa, que visa uma análise de dados, fornecidos pelo Serviço de Vigilância em Saúde no setor de Referência técnica de Tuberculose da Prefeitura municipal de Belém-Pará. O presente estudo teve como objetivo avaliar dados epidemiológicos de notificações de Tuberculose no período de 2003 a 2007 na região metropolitana de Belém-Pará. Os dados mostram que a Tuberculose ainda se configura como um grave problema de saúde pública, necessitando de uma maior detecção dos casos, bem como a realização correta das notificações deste agravo, afim de que se possa diminuir a sua disseminação e a sub-notificação.           Unitermos: Tuberculose. Epidemiologia. Atenção básica.
	EFDeportes.com, Revista Digital. Buenos Aires - Año 16 - Nº 156 - Mayo de 2011. http://www.efdeportes.com/

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1.     Introdução

    A tuberculose (TB) é um grave problema de Saúde Pública, principalmente na idade mais produtiva das pessoas, destruindo a vida dos cidadãos mais frágeis socialmente. Acompanha a humanidade há milênios.3 Estima-se que, cerca de um terço da população mundial, está infectada com o Mycobacterium tuberculosis, estando sob o risco de desenvolver a enfermidade. Em torno de 8,9 milhões de casos novos (140/100000habitantes) e quase 3 milhões de mortes por tuberculose, ocorrem anualmente. Nos países desenvolvidos é mais freqüente entre pessoas idosas nas minorias étnicas e imigrantes estrangeiros. Nos países em desenvolvimento, estima-se que ocorram 95% dos casos e 98% das mortes causadas pela doença, ou seja, mais de 2,8 milhões de mortes por tuberculose e 7,5 milhões de novos casos, atingindo a todos os grupos etários, com maior predomínio nos indivíduos economicamente ativos (15-45 anos) da sociedade. Os homens adoecem duas vezes mais do que as mulheres.⁸

    Segundo a Organização Mundial de Saúde, atualmente o Brasil ocupa o 16º lugar entre os 22 países que concentram 80% dos casos de tuberculose no mundo.15 Estima-se que, do total da população, mais de 50 milhões de pessoas estão infectados pelo M. tuberculosis, com aproximadamente 100 mil casos novos por ano.⁸

    Em 2005, a incidência de tuberculose verificada no Brasil foi um total de 49.814 casos novos. O Norte (uma das regiões sócio-economicamente mais frágil) possui um dos indicadores mais elevados que as demais regiões com um total de 6.176 notificados. E no estado do Pará um total de 3.015 casos novos.¹⁰

    Na Região metropolitana de Belém foram notificadas em total de 6.169 pessoas com tuberculose no período de 2003 a 2007, cerca de 1.200 a 1.300 casos novos por ano.⁴

    O tema em estudo vem mostrar a tuberculose como uma problemática existente na região metropolitana de Belém do Pará de acordo com os números de casos novos notificados num período de cinco anos e tentar identificar os possíveis fatores associados que podem ser indicadores dos números existentes.

    Portanto, a temática proposta é importante para que possamos conhecer melhor a situação de casos novos notificados em que se encontra a região metropolitana de Belém, bem como identificar a razão pela qual várias unidades de saúde e equipes de saúde da família, manterem um número de notificações constantes invariável no período de 2003 a 2007.

2.     Objetivos

2.1.     Objetivo geral

    Avaliar dados epidemiológicos de notificações de Tuberculose (TB) no período de 2003 a 2007 na região metropolitana de Belém-Pará.

2.2.     Objetivo específico

    Identificar possíveis fatores que influenciam na incidência de Tuberculose.

3.     Metodologia

    Trata-se de uma avaliação quantitativa com abordagem qualitativa, que visa uma análise de dados, fornecidos pelo Serviço de Vigilância em Saúde no setor de Referência técnica de TB da Prefeitura municipal de Belém-Pará.

    Goode & Hatt, 1968 diz:

    “A pesquisa moderna deve rejeitar qualquer dicotomia entre estudos quantitativos e qualitativos ou entre abordagens estatísticas e não estatísticas. Neste sentido é importante notar que muitos estudos atuais têm a necessidade das duas abordagens”.¹

    O estudo foi realizado através de avaliação de tabela numérica com o quantitativo de notificações anuais de TB de residentes em Belém, no período de 2003 a 2007.

    A avaliação desenvolve-se, a partir dos documentos adquiridos, por meio de revisão bibliográfica, visando à construção de um conteúdo próprio de acordo com dados e fatores em questão.

4.     Referencial teórico

4.1.     Tuberculose

    A tuberculose é uma doença conhecida desde a antiguidade, que também que também era conhecida como peste branca, ela foi a principal causa de morte no final do século XIX e início do século XX, e desde então segue sendo a infecção mais importante causadora de mortes em adultos no mundo, por um único agente infeccioso.¹³

    O alemão Robert Koch (1843-1910) realizou os primeiros estudos significativos a respeito da tuberculose. Em 24 de março de 1882, o alemão, apresentou em Berlim, por ocasião da reunião da sociedade de fisiologia, o isolamento e forma de cultivo, a partir de tubérculos macerados, do Mycobacterium tuberculosis, identificando como o agente etiológico da tuberculose e que passou, então a ser conhecido como bacilo de Koch.¹³

    A introdução da tuberculose no Brasil data desde 1500, com a vinda de portugueses e missionários jesuítas.¹³

    O Mycobactrium tuberculosis, é uma bactéria que tem preferência pelos pulmões, causando a forma da tuberculose pulmonar, mas pode haver também a tuberculose extra-pulmonar, que pode atingir diversas partes do corpo, como por exemplo, as meninges, rins, ossos e etc., por exemplo, a tuberculose miliar, que é decorrente da disseminação hematogênica com acometimento sistêmico, quadro tóxico infeccioso importante e grande risco de meningite.¹²

    A transmissão da infecção na comunidade é mantida, principalmente pelos casos positivos de exame do escarro. Esses doentes representam grandes risco de infecção e doença para seus comunicantes (pessoas que convivem intimamente com o doente).6 A fala, o espirro e, principalmente, a tosse de um doente de tuberculose pulmonar bacilífera lança no ar gotículas, de tamanhos variados, contendo no seu interior o bacilo. Os bacilos que se depositam nas roupas, lençóis, copos e outros objetos dificilmente se dispersarão em aerossóis e, por isso, não desempenham papel importante à transmissão da doença.⁸

    A via aérea é a principal via de transmissão da tuberculose. Dessa forma, aumentar a ventilação do ambiente e cobrir a boca e o nariz quando de tosse ou espirro são medidas que ajudam a reduzir a transmissão.¹¹

    Após a infecção pelo M.tuberculosis, transcorrem em média, 4 a 12 semanas para a detecção das lesões primárias. A maioria dos novos casos de doença pulmonar ocorre em torno de 12 meses após a infecção inicial. A probabilidade de o indivíduo vir a ser infectado, e de essa infecção evolua para a doença, depende de múltiplas causas, destacando-se, dentre estas, as condições sócio-econômicas e algumas condições médicas (diabetes mellitus, silicose, uso prolongado de corticosteróides ou outros imunossupressores, neoplasias, uso de drogas e infecção HIV).⁸

    Percebemos que a manifestação da doença depende de alguns fatores, e quando alguns desses estiverem presentes, o risco para a manifestação do quadro clínico da doença aumenta. Quando o individuo apresentar os fatores desenvolverá os principais sinais e sintomas da doença, que são: tosse persistente por mais de três semanas, que pode estar associada à produção de escarro, presença de sangue no escarro ou tosse com sangue puro, febre, sudorese noturna, perda de peso, perda do apetite e fraqueza. Os indivíduos acometidos com essa patologia podem apresentar todos os sinais e sintomas ou somente alguns deles.

    O Programa Nacional de Controle da Tuberculose (PNCT) tem como propósito fundamental promover o controle da tuberculose no Brasil. Busca a interrupção da transmissão da doença e a conseqüente diminuição dos riscos de adoecer e morrer por ela. Para isso, procura identificar de maneira oportuna todos doentes de tuberculose, e principalmente os da forma pulmonar bacilífera (principais transmissores da doença), garantindo seu tratamento até o final. Toda a população brasileira tem direito ao diagnóstico e tratamento gratuitos no Sistema Único de Saúde.12 O diagnóstico precoce interrompe o ciclo de transmissão da doença. No Brasil, cerca de 26,7% dos pacientes são tratados sem confirmação para tuberculose pulmonar, com base apenas no quadro clínico-radiológico.⁹

    O diagnostico presuntivo da tuberculose pulmonar faz-se através de dados da história clínica e achados radiológicos; a confirmação do diagnóstico é obtida através da baciloscopia e/ou cultura. A baciloscopia identifica os Bacilos-Álcool-Ácido-Resistentes (BAAR). É um método diagnóstico rápido e barato, eleito pelos serviços de saúde pública, mas que apresenta uma baixa sensibilidade. A cultura tem alta sensibilidade, mas a reprodução do bacilo é lenta. Dessa forma, o diagnóstico define-se em 4 a 8 semanas.²

    A porcentagem de cura em pacientes infectados pela tuberculose é praticamente 100%, desde que os princípios da quimioprofilaxia sejam seguidos, por isso a atividade prioritária de controle da tuberculose é o tratamento dos pacientes bacilíferos, visto que se calcula que, durante um ano, numa comunidade, um indivíduo bacilífero poderá infectar, em média, de 10 a 15 pessoas. Sendo assim, o diagnóstico precoce torna-se imprescindível para anular rapidamente as maiores fontes de infecção, uma vez que após o inicio da quimioterapia correta, os bacilos da tuberculose praticamente perdem seu poder infectante. Uma vez iniciado o tratamento, o paciente normalmente para de transmitir a doença em no máximo 15 dias.¹²

    Antes de iniciar a quimioterapia, é necessário orientar o paciente quanto ao tratamento. Para isso, deve-se explicar, em uma entrevista inicial e em linguagem acessível, as características da doença e o esquema de tratamento que será seguido - drogas, duração, benefícios advindos do abandono do tratamento, e possíveis efeitos adversos do medicamento.⁸

    O tratamento é feito em ambulatório de preferência no local mais próximo do doente nos serviços de saúde. A maneira como o doente é atendido nos serviços de saúde é fundamental para criar uma relação de confiança, uma vez que o doente terá que freqüentar o ambulatório durante pelo menos seis meses. A interrupção (abandono) ou falha no tratamento em nosso meio é elevada e constitui a principal causa de recaída em pacientes tuberculosos, além de contribuir para o surgimento de resistência à medicação usual.⁶

    O controle de contactantes é indicado prioritariamente, para os contatos que convivam com doentes bacilíferos, especialmente os intradomiciliares, por apresentarem maior probabilidade de adoecimento, e nos adultos que convivam com doentes menores de 5 anos, para identificação da possível fonte de infecção.⁸

    A vacina BCG é considerada como a primeira forma de proteção contra a doença, pois ela confere proteção às formas mais graves da tuberculose. O controle de infecção deve ser realizado com ênfase em três aspectos: diminuição do risco de exposição às pessoas com tuberculose infectante; controle da expansão e redução da concentração de partículas infectantes em suspensão (por exemplo: sistema de ventilação, salas de isolamento de pacientes com maior risco de infecção); uso de proteção respiratória individual (máscaras) em ares com maior risco de exposição ao M.tuberculosis. Além do mais é de suma importância também que a comunidade seja esclarecida quanto aos aspectos importantes da doença, sua transmissão, prevenção e tratamento, para que assim não haja a discriminação do doente, no âmbito familiar, social e profissional.⁸

    A TB é uma doença de notificação compulsória. A notificação compulsória é a comunicação de ocorrência de determinada doença ou agravo à saúde, e é a Unidade de Saúde a responsável em realizar a notificação e enviá-la as “Secretarias Estaduais de Saúde, através dos níveis intermediários (municípios e regionais de saúde, entre outros), os dados de descoberta de casos e do resultado do tratamento, que, depois de consolidados, serão enviados ao nível central nacional. Devem ser notificados todos os casos, independentes do tipo de entrada: caso novo ou sem tratamento; retratamento; abandono; recidiva; falência; transferência”.⁸

5.     Resultados e discussão

    Observou-se que ocorreram 6.169 casos novos de TB em cinco anos na região metropolitana de Belém, mantendo uma estabilidade de 1.250 casos novos ao ano, e dentre estes, o maior número ocorreu no ano de 2004 (1.300), havendo no período de 2005 uma única queda de 106 notificações, cerca de 8,15% do ano anterior (Gráfico 1).

Gráfico 1. Casos Novos Notificados de 2003 a 2007 na Região Metropolitana de Belém

Fonte: Sinannet em 06.06.2008

    É necessário que façamos o seguinte esclarecimento de acordo com o Guia de Vigilância Epidemiológica (2002) que diz:

    “O problema da tuberculose no Brasil reflete o estágio de desenvolvimento social do país, onde determinantes do estado de pobreza, as fraquezas de organização do Sistema de Saúde e as deficiências de gestão limitam a ação da tecnologia e, por conseqüência, inibem a queda sustentada das doenças marcadas pelo contexto social.”¹⁴

    É sabido que a TB tem uma inter-relação com as condições sócio-econômicas da população e é baseado nestes argumentos que gostaríamos de refletir sobre o número de casos notificados em algumas unidades de saúde no ano de 2005 (Gráfico 2).

Gráfico 2. Casos Novos de TB em alguns bairros da região Metropolitana de Belém

Fonte: Sinannet em 06.06.2008

    É quase surreal que unidades de saúde e de saúde da família situados em bairros onde é explícito a precariedade sócio-econômica desta população apresentem números tão baixos de casos novos de TB. Citamos, por, exemplo, a Unidade de Saúde do bairro do Bengui que apresentou um número ínfimo de 5 casos no referido ano e no Centro de Saúde da Terra Firme apresentou apenas 1 caso de TB, o que nos leva a crer que o número que nos foi fornecido pelo Departamento de referencia de TB/SINAM está abaixo do número real de casos de TB na região metropolitana de Belém.

    É assustador, pressupor que os casos de TB tem um número tão alto e que muitos destes não constam no Sistema de Notificações. A notificação é de suma importância para que possamos, de fato, combater o agravo. E é nesta realidade que está inserido o enfermeiro.

    É de responsabilidade do enfermeiro gerir o programa da tuberculose, o qual prima pelo diagnóstico precoce, prevenção, bem como um papel determinante na busca de portadores e no tratamento dos mesmos. Um tratamento mal conduzido e o aparecimento de cepas resistentes dificultam o combate à doença, além de aumentar os custos do tratamento.

    ENARSON (2000, p.57) afirma que:

    “O controle da tuberculose seria o modo mais efetivo de se desenvolver uma melhor assistência à saúde, mas que somente 0,2% dos investimentos na saúde em países pobres, tem sido empregados nos serviços de atenção à tuberculose nos últimos anos.” ⁵

    Outros fatores que podemos pressupor que também estão relacionados à tuberculose são: empobrecimento de grande parte da população, aumento dos índices de migrações, aumento na taxa de abandono do tratamento, aparecimento da resistência à múltiplos medicamentos antituberculínicos e o reduzido interesse da comunidade científica e dos formadores de políticas públicas em relação à tuberculose.

    O apoio de investimentos em saúde pública, bem como a capacitação e o comprometimento dos profissionais de saúde na notificação compulsória deste agravo, tem uma relevante contribuição para o controle da tuberculose.

6.     Considerações finais

    Os dados mostram que a TB ainda é um grave problema de saúde pública. Necessitando de uma maior detecção dos casos, diminuindo assim, a transmissão e, conseqüentemente, o número de casos novos. Para isso a minimização dos fatores de risco enquadra-se como medida urgente e necessária, bem como o controle das notificações assumem grande relevância na obtenção de números mais precisos direcionando as políticas públicas de combate a este agravo, sendo, portanto, urgente à capacitação e conscientização dos profissionais de saúde da atenção básica.

Referências

1. Abordagem e métodos em ciências - www.fag.edu.br/professores/neco/ - acessado em 16/06/08 às 09:00 horas.

2. Bollela VR, Sato DN, Fonseca, BAL. Problemas na padronização da reação em cadeia da polimerase para diagnóstico da tuberculose pulmonar. Rev. Saúde Pública 1999; 3(3): 281-6.

3. Controle de Tuberculose: uma proposta de integração ensino –serviço. 5ªed. Rio de Janeiro: FUNASA/CRPHF/SBPT. 2002.

4. Departamento de Referência em Tuberculose, Setor de Vigilância em Saúde –Prefeitura Municipal de Belém. Dados fornecidos em 11/06/08.

5. Enarson, D.A. Controlling tuberculosis – is it really feasible? Tuberc. Lung Dis. V.80, n.2, p.57, 2002.

6. Gomes, J.A.C. Vigilância Epidemiológica. Cap. 06. Fiocruz. Rio de Janeiro. 1998.

7. Guia Brasileiro de Vigilância epidemiológica/5.ed.rev.ampl. Brasília: Fundação Nacional de Saúde, 1988.

8. Guia de Vigilância Epidemiológica. Volume II. MS. FUNASA. 5ª ed. Brasília. 2002.

9. Mello LCQ. Modelos preditivos para o diagnóstico da tuberculose pulmonar aucibacilar [Tese Doutorado]. Rio de Janeiro: Faculdade de Medicina da UFRJ; 2001.

10. Ministério da Saúde/ SUS, SES e SINAN. http://portal.saude.gov.br/portal/arquivos/pdf/tuberculose_2006.pdf -acessado em 13/06/08 às 19:30 horas. Dados atualizados em 07/03/06.

11. Ministério da Saúde. Portal Saúde. 2008. http://portal.saude.gov.br/portal/saude/visualizar_texto.cfm?idtxt=28055 - acessado em 15/06/08 às 10:00 horas.

12. Ministério da Saúde. Portal Saúde. 2008- http://portal.saude.gov.br/saude/vizualizar_texto.cfm?idtxt=21446 - acessado em 15/06/08 às 10:30 horas.

13. Trabulsi, L.R. Alterthum, F. Microbiologia. 4ªed. Atheneu. São Paulo, Rio de Janeiro, Ribeirão Preto, Belo Horizonte. 2005.

14. Tuberculose - Guia de Vigilância Epidemiológica. MS. FUNASA –Out. 2002.

15. Tuberculose Multirresistente: Guia de Vigilância Epidemiológica - versão preliminar. Rio de Janeiro. 2006.

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