Tratamento fisioterapêutico em criança com  traumatismo raquimedular parcial. Relato de caso Tratamiento fisioterapéutico en un niño con traumatismo raquimedular parcial. Relato de caso
	Bacharel em fisioterapia. Universidade do Estado de Santa Catarina, UDESC Aluna Especial no Mestrado de Ciência do Movimento Humano da Universidade do Estado de Santa Catarina – UDESC	Jaqueline Lourdes Rios jaquelrios@gmail.com (Brasil)
	Resumo           A lesão medular é uma das formas de incapacidades mais dramáticas que podem atingir o ser humano. No Brasil o número deste tipo de lesão vem aumento, e não só em adultos, crianças também vem sofrendo as conseqüências deste tipo de lesão. A paciente M.S.S. com lesão raquimedular parcial passou por atendimento fisioterápico na Fundação Catarinense de Educação Especial, onde após 8 sessões, já pode-se perceber melhora no equilíbrio, postura, redução de encurtamentos musculares, assim como a melhora da auto estima, justificando a importância da fisioterapia nos casos de trauma raquimedular.           Unitermos: Lesão raquimedular parcial. Criança. Fisioterapia.
	EFDeportes.com, Revista Digital. Buenos Aires - Año 16 - Nº 156 - Mayo de 2011. http://www.efdeportes.com/

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1.     Introdução

    Das muitas formas de incapacidade que podem atingir o ser humano, a lesão medular é uma das mais dramáticas. A importância fisiológica da medula, não só como transmissor de impulsos e mensagens do cérebro para todas as partes do corpo, e vice-versa, mas também como um centro nervoso em si próprio, controlando funções como postura, micção, intestino, função sexual, respiração e regulação térmica, visualiza-se as conseqüências que uma lesão a este nível poderá ter. A interrupção da passagem de informação resulta em incapacidades funcionais importantes abaixo da zona lesada (ASIA, 2009).

    A lesão da medula espinhal (LME) ocorre em cerca de 15 a 20% das fraturas da coluna vertebral e a incidência desse tipo de lesão apresenta variações nos diferentes países. Estima-se que, na Alemanha, ocorram anualmente dezessete casos novos por milhão de habitantes, nos EUA, varia de trinta e dois a cinqüenta e dois casos novos anuais por milhão de habitantes e, no Brasil, cerca de quarenta casos novos por ano a cada milhão de habitantes, perfazendo um total de seis a oito mil casos por ano (GREVE, 1997).

    No Brasil, há 130 mil indivíduos portadores de lesão medular e este número vem aumentando devido aos acidentes automobilísticos e principalmente à violência (LIANZA, 1997). Os indivíduos com lesão medular tem perda parcial ou total da função motora, sensitiva, autônomo, e complicações no sistema orgânico (RODRIGUES e HERRERA, 2004).

    A lesão ocorre principalmente no sexo masculino, na proporção de 4:1, na faixa etária entre 15 a 40 anos. Acidentes automobilísticos, queda de altura, acidente por mergulho em água rasa e ferimentos por arma de fogo têm sido as principais causas de traumatismo raquimedular (TRM). A freqüência dos TRM em decorrência de ferimentos por projéteis de arma de fogo tem aumentado de modo considerável, refletindo o alto nível de violência nos grandes centros, e a relação entre a velocidade dos veículos no momento da colisão e a ocorrência de fraturas da coluna toracolombar foram demonstradas em estudos de perícia técnica, realizados após os acidentes automobilísticos (DEFINO,1999).

    A localização anatômica da lesão está diretamente relacionada ao mecanismo de trauma e cerca de 2/3 das lesões medulares estão localizadas no segmento cervical.

    Lesões da medula na região torácica ocorrem em 10% das fraturas desse segmento e em 4% das fraturas da coluna toracolombar (SLUCKY e EISMONT, 1994).

    Para determinar a gravidade da lesão, estabelecer o prognóstico e planificar a reabilitação, estabeleceram-se padrões internacionais para uniformização de critérios de classificação neurológica e funcional, propostos pela ASIA (ASIA, 2009).

    Para classificar o grau de deficiência utiliza-se uma escala em cinco níveis de gravidade, onde “A” designa a lesão completa, “B” a lesão incompleta com preservação apenas da sensibilidade; “C” e “D” designam lesões incompletas com preservação parcial da sensibilidade e da motilidade, e “E” utiliza-se nas lesões medulares com funções sensitiva e motora normais (ASIA, 2009).

2.     Descrição do caso

    A paciente M.S.S., nascida em 07/03/1998, apresentou desenvolvimento neuropsicomotor dentro dos padrões de normalidade até completar seis anos de idade, quando sofreu um atropelamento automobilístico. Segundo relato da mesma, permaneceu internada no hospital por 14 dias, onde foi realizado cirurgia em toda extensão da coluna vertebral. A paciente sofreu um traumatismo raquimedular, onde teve lesão incompleta da medula. Desconhece-se o nível da lesão. No prontuário encontrou-se que durante o período de internação a mesma realizou cirurgia para fixação do fêmur e da coluna vertebral.

    A mesma iniciou atendimento fisioterápico em outubro de 2006 no Centro Catarinense de Educação Especial (FCEE)., momento em que a criança realizava atividades de solo e na piscina. No ano de 2007 e 2008 as atividades de solo propostas pela fisioterapia foram exercícios de fortalecimento dos membros superiores, tronco, abdômen e cintura pélvica, assim como atividades de transferência de peso nos membros inferiores com auxílio de órtese de extensão dos joelhos e da barra paralela (informações colhidas do prontuário). Porém a educanda informou que logo que recebeu alta hospitalar iniciou fisioterapia em outra institução, até vir para o FCEE.

    Em fevereiro de 2009 a educanda passou por nova avaliação fisioterápica, onde utilizando a Avaliação da Função Motora Grossa (GMFM) pode-se perceber que a mesma realiza todas as atividades do Item A e B da avaliação, que é de abrangência do grupo deitar/rolar e sentar, respectivamente, já no Item C (de abrangência engatinhar e ajoelhar) a educanda atinge pontuação máxima do item 38 ao 44, sendo que a partir desde ponto as atividades são realizadas apenas com auxílio.

    M.S.S., durante testes sensitivo-doloroso em membros inferiores, apresentou sensibilidade dolorosa preservada bilateralmente, porém possui alteração de sensibilidade tátil no membro inferior direito, na região de dermatomo de L4, no mesmo membro observo retardo da resposta em alguns momentos em face interna de coxa. Verificou-se presença de clônus em membros inferiores, encurtamento da cadeia muscular posterior dos membros inferiores e dos abdutores do quadril e padrão de rotação interna de quadril.

    Há cicatrizes em coxa direita e esquerda e em toda extensão da coluna vertebral, sendo que em membros inferiores as mesmas encontram-se aderidas.

    Quanto ao equilíbrio, observou-se alteração do mesmo na posição de gatas, sentada. Sendo que a mesma não atingia a posição de joelhos e semi-ajoelhada no momento da avaliação, conforme observado através da GMFM.

    Durante o processo de avaliação, a criança informou que tinha uma lista de alongamentos que realiza em casa, então ela foi solicitada a trazer esta lista e realizar os exercícios junto com a estagiária. Neste, foi detectado que a paciente realiza os exercícios apenas com um dos membros inferiores e que alguns ela realizava de forma errada, a mesma foi orientada a realizar com os dois membros e foi ensinado como realizar os que ela não fazia de forma adequada.

    Foi proposto como tratamento exercícios que promovessem o equilíbrio, tais como: sentada no rolo com a estagiária promovendo desequilíbrios latero-laterais e antero-posteriores; sentada na bola suíça e/ou no fisioroll dando saltitos; sendo que juntamento com os exercícios de equilíbrio era dado ênfase para que o abdômen estivesse sempre contraído, promovendo assim o fortalecimento desta musculatura. Foi realizada a postura de gatas, inicialmente com auxílio do rolo e depois sem, onde ela retirava ora a mão direita ora a esquerda do solo; ajoelhada e semiajoelhado com e sem auxílio do rolo, trabalhando além de equilíbrio a descarga de peso nos membros inferiores, associando neste momento a co-contração e a transferência de peso. Sempre que julgava-se necessário também eram realizados alongamentos durante a sessão da musculatura abdominal, de tronco, peitoral e de membros inferiores passivamente e com auxílio da bola suíça.

    A paciente, apesar do curto espaço de tempo (dois atendimentos por semana, totalizando 8 atendimentos), apresentou evolução no quadro, onde melhorou o equilíbrio, a musculatura está menos encurtada, o padrão de rotação interna está menor, a mesma consegue manter-se por mais tempo nas posturas propostas, atividades que a mesma não realiza sozinha (como passar do chão para o tatame) agora já consegue realizar.

3.     Discussão e conclusão

    A imobilização prolongada diminui a resistência muscular pela redução da força, da atividade metabólica e circulatória. Um músculo normal pode perder metade de seu volume em dois meses de inatividade, e cerca de 10% a 15% de sua força a cada semana (VIDEIRA et al., 2004). O que justifica a realização de atividades fora da cadeira de rodas, estimulando sempre a mobilidade.

    A cinesioterapia, que se faz por meio de exercícios passivos, ativos, ativos-assistidos e resistidos, torna-se relevante para o lesado raquimedular desde a fase de hospitalização (SILVER, 2005), com seguimento após a alta hospitalar, para melhorar a aptidão física e promover a independência funcional dos pacientes. Antes da realização de uma cirurgia, a atividade física aumenta as condições cirúrgicas e as de recuperação no pós-operatório, sendo necessário respeitar os seguimentos afetados de modo que permaneçam imóveis (PRANDINI, FERNANDES e TELLA, 2002).

    O exercício físico promove efeitos fisiológicos benéficos com o aumento do fluxo sangüíneo, a melhor distribuição do oxigênio na interface célula-capilar e gera mudanças significativas no sistema cardiovascular pelo aprimoramento do sistema de transporte, da extração e da utilização do oxigênio BOSCO, DEMARCHI e REBELO, 2004), enquanto que no sistema respiratório melhora a função pulmonar com o aumento do volume corrente, da capacidade pulmonar e da capacidade de difusão. Benefícios psicológicos também ocorrem e promovem sensação de bem-estar, melhoram a autoestima e a qualidade de vida (PRANDINI, FERNANDES e TELLA, 2002). Isto explica a melhora do quadro clínico de M.S.S., visto que a cada dia a mesma encontrava-se mais disposta para realização das atividades propostas.

    É de suma importância que o lesado medular tenha assistência fisioterápica desde a fase hospitalar, assim como durante todo o processo de recuperação, lembrando sempre que dependendo do nível da lesão, este necessitará de manutenção por toda a vida.

Referência literária

• American Spinal Injury Association, disponível em: www.asia-spinalcord.org.

• BOSCO, R.; DEMARCHI, A.; REBELO, F.P.V.; CARVALHO, T. O efeito de um programa de exercício físico aeróbico combinado com exercícios de resistência muscular localizada na melhora da circulação sistêmica e local: um estudo de caso. Revista Brasileira de Medicina do Esporte. n.10 (1), 2004, 56-82.

• DEFINO, H. L. A. Trauma Raquimedular. Simpósio de Medicina – Trauma II. Ribeirão Preto, 1999.

• GREVE, J. M. Traumatismos raquimedulares nos acidentes de trânsito e uso de equipamentos de segurança. Diagnóstico e Tratamento 2: 10-13, 1997.

• LIANZA, S. Órtese de propulsão recíproca modelo argo método de avaliação, tratamento e análise de resultados na reeducação da locomoção em pacientes com lesão medular. Tese apresentada ao curso de pós graduação da faculdade de medicina da Santa Casa de São Paulo. São Paulo, 1997.

• PRANDINI, M.D.; FERNANDES, M.R.; TELLA, JR. O.I. A reabilitação no paciente com lesão medular por traumatismo raquimedular. Revista Brasileira de Neurologia. n. 38 (3). 2002, 6-11.

• ROGRIGUES, D.; HERRERA, G. Recursos fisioterapêuticos na prevenção da perda da densidade mineral óssea com lesão medular. ACTA Ortopédica Brasileira 12(3) - JUL/SET, 2004. 183- 188.

• SILVER, J.R. History of the treatment of spinal injuries. Postgrad Medicinal Journal. 2005;81(952):108-14.

• SLUCKY, A.V.; EISMONT, F.J. Treatment of acute injury of the cervical spine. J Bone Joint Surg 76-A: 1882-1889, 1994.

• VIDEIRA, R.V.S.; RUIZ, S.A.L.; LIMA, S.M.M.; CHONIAC, R.; MONTAGNINI, A.L. Atrofia muscular em pacientes oncológicos internados em unidade de terapia intensiva. Rev Fisioter Univ. São Paulo 2004;11(2):77-82.

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