Alterações posturais da coluna vertebral, provocadas  pelo peso da mochila escolar em crianças e adolescentes Cambios posturales en la columna vertebral, provocados por el peso de la mochila escolar en niños y adolescentes
	Pós-graduação Latu Sensu em Fisiologia e Performance do Exercício Físico Unitoledo – Araçatuba – SP (Brasil)	Aparecida Matilde Martins Sérgio Tumelero tumelero.prof@toledo.br
	Resumo           O trabalho enfoca sobre alterações posturais em crianças e adolescentes enfatizando as causas que são decorrentes de fatores fisiológicos, podendo evoluir na fase de pré-adolescência e adolescência devido ao próprio desenvolvimento e postura inadequada na maneira de sentar, principalmente no ambiente escolar, visto que este período acompanha a fase do crescimento e também devido ao peso excessivo das mochilas. Apresenta também como avaliar os desvios e cuidados para exame subjetivo. Finaliza com sugestões de exercícios posturais, cujo objetivo é alongar a coluna e fortalecimento de músculos.           Unitermos: Alterações posturais. Coluna vertebral. Crescimento.
	EFDeportes.com, Revista Digital. Buenos Aires - Año 16 - Nº 156 - Mayo de 2011. http://www.efdeportes.com/

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Introdução

    O ser humano ao longo de sua evolução progrediu em todos os sentidos, e um destes foi a sua postura corporal, que foi modificando de acordo com as exigências impostas na vida de cada ser.

    De acordo com Black (1993), se observarmos a evolução do Homo Erectus de acordo com a teoria de Darwin, perceberemos que o atual ser humano galgou etapas de evolução que se iniciaram há milhares de anos numa vida aérea, isto é predominantemente nas copas e nos galhos das árvores, para num segundo estágio passar a viver no solo firme, em quatro apoios, e deste para a atual posição bípede.

    A vida moderna traz responsabilidade e sobrecargas para homens e mulheres de todas as faixas etárias. Crianças e adolescentes em idade escolar têm uma vida agitada, com muitos afazeres, sem ter um acompanhamento adequado da forma como devem realizar suas atividades.

    Devemos considerar que a coluna vertebral é composta por quatro curvas fisiológicas, cujo objetivo é distribuir as forças do corpo, entretanto, devido ao crescimento e desenvolvimento corporal, a má postura ao longo da vida, pode acarretar desvios posturais, como por exemplo: lordose, escoliose e cifose, tema que é objeto de estudo do presente trabalho.

    O intuito é demonstrar o que acarreta um desvio postural e de que forma o profissional de educação física pode detectar o problema, avaliá-lo e aplicar exercícios para possíveis formas de correções.

Causas

    Dentre os fatores que podem causar alterações na coluna vertebral de crianças e adolescentes podemos citar os fisiológicos, que sofrem agravamentos na fase de crescimento ou com postura inadequada ao andar, sentar, deitar e carregar a mochila escolar.

Fatores Fisiológicos

Lordose

    É o aumento anormal da curva lombar levando a uma acentuação da lordose lombar normal (hiperlordose). Os músculos abdominais fracos e um abdome protuberante são fatores de risco. Caracteristicamente, a dor nas costas em pessoas com aumento da lordose lombar ocorre durante as atividades que envolvem a extensão da coluna lombar, tal como o ficar em pé por muito tempo (que tende a acentuar a lordose).

Hiperlordose Lombar

    É caracterizada pela acentuação da concavidade lombar, colocando o ponto trocantérico para traz da linha de gravidade. Causada pela hipertrofia da musculatura lombar (dorsal, ilíaco dorsal, ilíaco lombar, ílio-psoas, semi-espinhal, interespinhal, rotatores, epiespinhais, intertransversais) ou por enfermidades.

Hiperlordose Cervical

    Acentuação da concavidade da coluna cervical, colocando o ponto trago para traz da linha de gravidade. É causada geralmente, pela hipertrofia da musculatura posterior do pescoço.

Escoliose

    É a curvatura lateral da coluna vertebral, podendo ser estrutural ou não estrutural. A progressão da curvatura na escoliose depende, em grande parte, da idade que ela inicia e da magnitude do ângulo da curvatura durante o período de crescimento na adolescência, período este onde a progressão do aumento da curvatura ocorre numa velocidade maior.

    A postura sentada prolongada em ambiente escolar pode provocar várias alterações nas estruturas músculo-esqueléticas da coluna lombar. Ao mudar da postura em pé para a sentada aumenta aproximadamente 35% a pressão interna no núcleo do disco intervertebral e todas as estruturas (ligamentos, pequenas articulações e nervos) que ficam na parte posterior são alongadas, considerando-se a adoção de postura adequada (Coury, 1994).

    As deformidades da coluna vertebral como as escolioses são muito comuns em indivíduos que estão no período da pré-adolescência e adolescência, podendo evoluir e comprometer a coluna vertebral, se nesta fase de crescimento a postura da criança e do adolescente for inadequada na maneira de sentar, principalmente no ambiente escolar, neste período que acompanha a fase de crescimento, ao permanecer sentado com a coluna torta ela sofre constante pressão por causa dos braços e pernas mal posicionadas. A tendência é o corpo procurar sem parar uma posição mais confortável. Se os pés não tocam no chão, a região lombar acaba sem apoio, provocando maior curvatura nessa região.

    A saúde dos indivíduos durante a fase de crescimento e desenvolvimento possui uma relação direta com as atividades sociais humanas como estudo, ambiente escolar, trabalho, lazer, vida familiar e outros, durante as atividades de vida diária e respectivas posturas adotadas no dia-a-dia.

    As figuras a seguir demonstram algumas posturas adotadas por crianças e adolescentes tanto no âmbito escolar como doméstico:

Sentar com joelhos muito próximos ao tórax:

Sentar com a coluna torta:

Sentar apoiando na mesa:

    A permanência na postura sentada pode provocar dorsalgia e lombalgia, considerando-se que a pressão discal é maior ao se assentar sem o apoio lombar, quando comparada com a posição em pé, além de que o apoio dos membros superiores pode reduzir o estresse sobre a coluna lombar.

Cifose

    A cifose é definida como um aumento anormal da concavidade posterior da coluna vertebral, sendo as causas mais importantes dessa deformidade, a má postura e o condicionamento físico insuficiente. Doenças como espondilite anquilosante e a osteoporose senil também ocasionam esse tipo de deformidade.

Hipercifose

    É a acentuação da convexidade da coluna torácica, colocando o ponto acromial à frente da linha de gravidade. Pode ser do tipo flexível (quando a correção pode ser obtida através de contração muscular voluntária – causada por maus hábitos posturais) ou rígida (é quando a correção já não pode ser obtida com uma simples contração muscular ou manual, devido a freqüência de uma atitude cifótica – A musculatura do tórax está muito hipertrofiada e a posterior está muito alongada).

Avaliação e diagnóstico

    O desvio da curvatura e dos acidentes anatômicos em relação à linha espondilea provocam o que chamamos de desvios posturais. Esses desvios podem ser avaliados tanto pelo fisioterapeuta (objetivos) como pelos professores de educação física em academias (subjetivos).

    O exame subjetivo é realizado da seguinte forma:

• deve ser realizado em local que possua fundo liso e branco;

• o testador deve se colocar a distância de 3 – 5 metros do testado, para que se tenha uma visão global do aluno;

• o testado deve se posicionar afastado da parede na sua posição natural de repouso;

• o testado deve estar próximo da nudez;

• verifica-se partindo da parte inferior para a superior (pés, joelhos, pelve, coluna, ombros e cabeça);

• utilização do fio de prumo e lápis demográfico, tornam a análise mais eficiente.

    A avaliação dos desvios posturais deve ser feita da seguinte forma:

    Visão anterior: de frente para o avaliador, observamos se as duas linhas dos ombros estão paralelas entre si e o solo.

    Se não ocorrer, indica uma possível escoliose no testado. Em caso de desvio de quadril o testado deve ser encaminhado a um ortopedista para exames.

    Visão anterior com flexão de tronco: (teste ADAMS): observamos se o testado tem escoliose, se as vértebras já fizeram rotação, que se caracteriza por uma gibosidade no local da curvatura escoliótica.

    Verificamos se o testado tem o pé abduto ou aduto, se os joelhos estão varo ou valgo, a linha do quadril, a linha dos ombros, se tem Hipercifose Torácica ou Cervical.

    Visão Lateral: de perfil para o avaliador, lado direito e esquerdo, verificamos se o testado possui: Geno Rcuryato. Geno Flexo, Hiperlordose Lombar, Costa Plana.

    Visão Posterior: de costas para o avaliador, observamos as linhas dos ombros e do quadril para confirmar as observações feitas na visão anterior. Marcaremos todos os processos espinhosos, para verificar possível desvio de linha espodílea ou escoliose. Confirmaremos também os joelhos, tendões de Aquiles (pé valgo ou varo). No pé varo, o tendão de Aquiles projeta-se para a parte externa do corpo, fazendo com que o calcâneo se projete para a parte interna do corpo.

    As informações acima fornecem ao professor de Educação Física instrumentos de suma importância para a detecção precoce de problemas posturais, permitindo a intervenção com exercícios e orientações necessárias para uma postura adequada, evitando assim hábitos errôneos que são freqüentes em crianças e adolescentes na fase escolar.

Como corrigir

Hiperlordose cervical

    É necessário um trabalho de força na musculatura anterior do pescoço (esternocleidooccipitomastóideo, escalenos e pré-vertebrais) e um trabalho de alongamento da musculatura posterior.

    Exercícios: procurar encostar a coluna cervical na parede, contraindo a musculatura anterior do pescoço sem desencostar a cabeça da parede; flexão de pescoço em decúbito dorsal, com a cabeça pendente; flexão de pescoço com auxílio do puxador.

Hiperlordose lombar

    Alongar: Tensor da Fáscia Lata, Satório, adutores, ílio-psoas e pára-vertebrais;

    Fortalecer: Ísquio tibiais, Abdominais oblíquos, Reto Abdominal e Glúteo Máximo.

    Exercícios sugestão: Abdominal remador, encolhimento das pernas fletidas na prancha inclinada, encostar a coluna lombar na parede fazendo movimento de retroversão do quadril, contraindo o abdômen, flexão de tronco com os joelhos fletidos e pés fixos, elevação da cintura escapular do solo, em decúbito dorsal, pernas flexionadas e pés fixos.

Escoliose

    Natação também é um bom método uma vez que proporciona relaxamento, alongamento e fortalecimento musculares o que pode ser mais uma valia.

    Exercícios: hiper-extensão, na posição prona, a elevação da cabeça e dos ombros fazem a extensão da parte superior da coluna. A elevação dos membros inferiores faz a extensão da região lombar. A elevação de uma perna e do braço do mesmo lado fazem a extensão assimétrica da coluna e podem corrigir encurvamento lateral. Os braços podem ser mantidos para trás do corpo ou estendidos e levantados para a frente, conforme o executante puder tolerar.

Hipercifose

    Alongar: retor abdminais, paravertebrais (longuíssimo, ílio costal e mutifídio);

    Fortalecer: Paravertebrais (exemplo: exercício bom dia).

    Com a escápula alada ou abduzida: alongar deltóide anterior peitoral maior e menor, córaco braquial, porção longa do bíceps braquial. Fortalecer porção transversa de trapézio e Rombóides maior e menor.

    Flexível: trabalhar a musculatura posterior do tórax (trapézio III, rombóides, dorsal maior e redondo maior e conscientização do aluno para que sempre corrija sua atitude cifótica errada. Exercícios corretivos: remada curvada, crucifixo inverso, abrir cabos no puxados duplos no plano horizontal.

    Rígida: hipertrofiar a musculatura posterior do tórax, alongar a muscultura anterior do tórax e um desbloqueio torácico, causado pelo abaixamento das costelas.

    Exercícios Corretivos: os mesmos da cifose flexível, suspensão alongada com apoio dorsal – indivíduo em suspensão alongada, coloca-se um apoio na curvatura da cifose e deslocamento dos ombros – indivíduo em pé, segura uma corda esticada nas mãos. Deve passá-la por cima da cabeça, levando-a até os glúteos, sempre esticada.

    Embora em muitos casos de deformidades da coluna vertebral, dependendo do grau em que se encontre o exercício físico não apresente um resultado corretivo, sendo necessário uso de aparelho ortopédico e ou procedimentos cirúrgicos, os benefícios atribuídos ao exercício físico são:

1. melhorar a postura;

2. aumentar a flexibilidade (alongar a face côncava da coluna vertebral e estirar as contraturas dos tecidos moles);

3. aumentar a força dos músculos abdominais que intervêm na postura;

4. corrigir desequilíbrios musculares;

5. melhorar a respiração.

Objetivos

    Analisar as conseqüências geradas pelo excesso de peso nas mochilas em estudantes do ensino fundamental:

Metodologia

    Foram analisados 447 escolares, sendo 231 do sexo masculino e 216 do feminino, com idade média de 8 anos e 11 meses, variando entre seis anos e seis meses a 12 anos e cinco meses. Para análise foi utilizado o protocolo de Adams.

Resultados

    Na tabela 1 estão descritos os avaliados por grupos e distribuição por sexo.

Grupos	Sexo Masculino Feminino	Total de alunos
Grupo 1 (8 anos)	28 20	48
Grupo 2 (9 anos)	26 28	54
Grupo 3 (10 anos)	24 28	52
Grupo 4 (11 anos)	32 23	55
Grupo 5 (12 anos)	21 17	38
Total	131 116	247

Tabela 1. Distribuição por grupos

    Quando se analisa a freqüência dos desvios posturais para o número total de alunos, independentemente da idade, observamos que 50,2% dos alunos apresentaram desnível de ombro e 40,6% escápulas aladas. Apenas 9,7% mostraram cifose torácica. Estes resultados estão descritos na tabela 2.

Alterações Posturais	Freqüência	Percentual
Desnível de ombro	124	50,2
Escápula alada	100	40,6
Protusão de ombro	98	39,7
Valgo de joelho	73	29,6
Hiperlordose lombar	65	26,3
Inclinação pélvica	53	21,4
Antero-versão pélvica	47	19,0
Hiperextensão de joelho	47	19,0
Escoliose	39	15,7
Inclinação Cervical	38	15,4
Rotação de Fêmur	32	12,9
Protusão Cervical	29	11,7
Cifose Torácica	24	9,7

Tabela 2. Freqüência de desvios posturais

    De acordo com a faixa etária, evidenciou-se que alterações como desnível e protrusão de ombro e escápula alada estiveram presentes em todos os grupos etários, com freqüência acima de 20%. O desnível do ombro foi identificado em 64% das crianças do grupo 2, acima de sete anos; já a protrusão de ombro e escápula alada foram mais frenquentes no grupo 3. Estes resultados estão descritos em percentuais na tabela 3.

Alterações Posturais	Grupo 1	Grupo 2	Grupo 3	Grupo 4	Grupo 5
Protusão Cervical	2,0	5,5	7,7	18,2	24,9
Inclinação Cervical	35,4	24,0	10,6	7,2	00
Desnível de ombro	29,1	64,8	57,8	49,1	50,0
Protusão de ombro	20,8	37,0	50,5	40,5	49,9
Escápula alada	31,3	31,5	55,8	45,5	38,8
Cifose torácica	10,8	00	19,5	12,7	5,3
Hiperlordose lombar	12,5	14,8	25,	40,0	39,1
Antero-versão pélvica	16,7	31,5	6,8	21,8	18,4
Inclinação pélvica	33,3	31,5	18,3	11,0	13,1
Rotação do fêmur	4,6	20,4	23,6	5,4	10,5
Hiperextensão de joelho	00	26,5	30,8	19,5	18,4
Valgo de joelho	30,5	27,8	21,8	34,6	33,1

Tabela 3. Distribuição por grupos

Conclusões

    As alterações capazes de levar a compensações patológicas, como a escoliose, a cifose e a hiperlordose lombar, tem grande incidência em crianças de faixa escolar. Padrões posturais inadequados assumidos durante a fase escolar podem se tornar permanentes na idade adulta, caso não haja a intervenção durante a fase de crescimento e estruturação óssea.

    Este estudo, que avaliou a postura de 247 escolares, identificou um índice elevado de alguns desníveis posturais, com distribuição distinta de acordo com a faixa etária. Mesmo realizado por alunos do último ano de graduação previamente treinados e com supervisão de um profissional fisioterapeuta, a sensibilidade para identificação das alterações foi alta, considerando-se os resultados apresentados.

    A alteração mais freqüente foi o desnível de ombros (50,2%). Alguns autores associam a presença dessa assimetria ao fato do indivíduo ser destro ou canhoto, por promover hipertrofia muscular mais acentuada no lado dominante, o que causar uma elevação de tal ombro.

    Segundo Secco et al, a assimetria do ombro está relacionada ao suporte de mochilas escolares de maneira inadequada, lembrando que ajustes posturais e ações compensatórias surgem diante da aplicação dessas cargas assimétricas.

    Também foi freqüente, na população estudada, a presença de escápula alada, identificada em 40,5% dos alunos. Apesar de ter sido a segunda alteração postural mais observada, sua incidência foi inferior à do trabalho de Ferronato, no qual a alteração esteve presente em 100% dos alunos avaliados com idade entre sete e 14 anos. No entanto, os resultados deste estudo foram próximos aos de Penha et al, que identificou a mesma alteração em 64,7% de meninas de sete a dez anos de idade. Já no estudo realizado em Novo Hamburgo, a presença de escápula alada incidiu em 80,5% da amostra de 154 alunas entre sete e 17 anos, sendo a alteração mais observada, seguida de protrusão cervical (66,2%) e do ombro (47,4%).

    Com relação à protrusão de ombro, terceira alteração mais freqüente, existe relativo consenso em considerá-la uma alteração fisiológica, parte do desenvolvimento muscular infantil.

    A incidência de 26,3% de crianças com hiperlordose lombar neste estudo pode ser considerada baixa, se comparada ao resultado de 58% de casos identificados por Penha El al. Segundo Detsch e Candotti, até nove anos, a presença de hiperlordose lombar é normal no desenvolvimento infantil, uma vez que não há estabilidade postural, o que gera necessidade de busca pelo equilíbrio corporal por protrusão abdominal e aumento da inclinação pélvica anterior. Para alguns autores, alterações fisiológicas como a hiperlordose lombar, a Antero-versão pélvica e a hiperextensão de joelho tem causas comuns. Dentre essas, cita-se a fraqueza do retoabdominal e dos paravertebrais, sendo o trabalho dessa musculatura do complexo abdominal mais efetivo a partir dos dez ou 12 anos de vida.

    O índice de escoliose deste trabalho foi de 15,7% correspondendo a valores abaixo dos encontrados na literatura. Em um estudo realizado com escolares de sete a 12 anos em uma escola pública de São Paulo, constatou-se a prevalência de hiperlordose lombar em 73,8%, escoliose em 23,8% e hipercifose torácica em 9,5%. Penha et al avaliaram um grupo de 132 crianças do sexo feminino entre sete e dez anos de idade com fotografias em planos frontal e sagital e observaram a presença de escoliose em 36% com sete anos, 45% nas de oito anos, 52% nas de nove anos e 48% nas de dez anos. Ferriari et al investigaram as alterações posturais de 378 escolares na faixa etária dos seis aos 14 anos e detectaram 23,5% de casos suspeitos de casos suspeitos de escoliose, mensurados pelo teste de Adams. Mangueira observou que os desvios da coluna vertebral foram os principais achados em uma amostra com 166 crianças e adolescentes entre 11 e 16 anos. A presença de hipercifose torácica foi de 34,9%, seguida de escoliose (27,7%) e hiperlordose lombar (17,5%). Os resultados obtidos em relação à protrusão cervical (11,7%) foram inferiores aos os encontrados nos estudos de Mangueira (47%) e de Detsch e Candotti (66%).

    Weis e Muller afirmaram que o alto índice de crianças com alterações na coluna cervical indica que muitos alunos em idade escolar não apresentam postura adequada da cabeça durante as atividades, principalmente em sala de aula, o que promove acentuada curva na região cervical, prejudicando o equilíbrio corporal.

    Por tratar-se de um trabalho de iniciação científica de um grupo de alunos do nível de graduação, alguns aspectos metodológicos foram limitados e devem ser considerados em estudos futuros. A avaliação postural foi feita por mais de um avaliador, o protocolo utilizado para avaliação apresenta deficiências e não se aplicou um questionário prévio para possível identificação de fatores pré e pós-natais com potencial para influenciar o crescimento e desenvolvimento das crianças (intercorrências pré e pós-parto, pé torto congênito, hálux, valgo infantil). Apesar dessas limitações, identificaram-se resultados importantes.

    Fica expressa, aqui, a necessidade de futuros estudos que graduem as variações consideradas normais durante o desenvolvimento para que possa ser feita precocemente a identificação e a necessária intervenção diante do diagnóstico de uma alteração fora dos padrões da normalidade.

    Neste estudo que avaliou a postura de escolares, ficou evidente que a alteração mais freqüente foi o desnível de ombro. Os fatores causadores, segundo alguns autores são diversos, uns associam a presença dessa assimetria ao fato do indivíduo ser destro ou canhoto ou relacionado ao suporte de mochilas escolares de maneira inadequada, outros relacionam a uma alteração fisiológica por parte do desenvolvimento muscular infantil.

    A segunda alteração mais observada na população avaliada foi da escapula alada, seguida da protrusão de ombro que foi considerado a terceira alteração mais freqüente.

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