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Introdução

    A Síndrome da Imunodeficiência Adquirida (AIDS) foi identificada em 1981 e, desde então, tem se mantido endêmica no mundo, tendo uma estimativa atual de que aproximadamente 40 milhões de pessoas estejam infectadas pelo agente causador, o Vírus da Imunodeficiência Humana (HIV). No Brasil, cerca de 730 mil pessoas vivem com HIV, acarretando um importante impacto sobre o sistema de saúde e sobre a qualidade de vida das pessoas que vivem com o vírus.^1-2

    A história natural da infecção pelo HIV apresenta amplo espectro de manifestações clínicas, iniciando por uma fase aguda, passando por um período de latência e evoluindo até uma fase avançada da doença, na qual se apresentam as condições definidoras de AIDS.³

    Apesar de ser uma doença incurável, os avanços científicos referentes ao diagnóstico e tratamento medicamentoso, com a utilização da terapia antiretroviral, proporcionaram redução da morbimortalidade e significativo aumento na sobrevida dos indivíduos que vivem com HIV/AIDS, uma vez que esta deixou de ser considerada como doença fatal e irreversível, tornando-se uma condição crônica potencialmente controlável.⁴

    As pessoas mais vulneráveis à infecção são aquelas que sofrem com as conseqüências da pobreza e pertencem a grupos minoritários, destacando mulheres, homossexuais e usuários de drogas. Tal perfil suscita ações de combate à discriminação e ao estigma, não só ao HIV/AIDS, mas a outras formas de discriminação e de opressão social associadas à síndrome, como as de gênero, de raça/etnia e de classe social.⁵

    Estudos que tentam conhecer a dinâmica da epidemia pelo HIV/AIDS são importantes tanto para o diagnóstico das tendências da epidemia, como à proposição de estratégias preventivas sensíveis às particularidades regionais e às características socioeconômicas e culturais de diferentes segmentos populacionais, habitualmente relegadas a plano secundário nos estudos cuja base de análise é constituída exclusivamente por dados relativos aos indivíduos singulares.⁶

    O HIV/AIDS é um importante problema de saúde pública e, devido à mudança da história natural da epidemia, tornou-se uma doença crônica, com mudanças significativas no perfil das pessoas e no processo clínico da doença.

    Devido à estigmatização e preconceitos que norteiam esta doença, relacionada a um idealismo negativamente falaz, optou-se em desenvolver uma pesquisa que caracterizasse o perfil dos indivíduos vivendo HIV/AIDS no município de Cruz Alta, com a hipótese de desmistificar mitos, comprovando que com o passar dos anos houveram mudanças na epidemia e a AIDS atinge todos os contextos sociais, econômicos e raciais.

    O presente estudo justificou-se pela alta taxa de incidência de casos de AIDS notificados no SINAN, declarados no SIM e registrados no SISCEL/SICLOM, estando o município de Cruz Alta – RS em sétimo lugar entre os 100 municípios brasileiros com mais de 50 mil habitantes.

    O objetivo do estudo foi caracterizar o perfil epidemiológico e clínico das pessoas vivendo com HIV/AIDS e avaliar as doenças oportunistas mais freqüentes.

Métodos

    Estudo transversal, epidemiológico descritivo, retrospectivo, baseado nas características epidemiológicas e clínicas das pessoas vivendo com HIV/AIDS. Foi realizado um levantamento histórico de informações relativas à evolução temporal da epidemia, compreendendo o período de 1994 a 2005.

    Foram incluídos 329 indivíduos em acompanhamento no Serviço de Assistência Especializada (SAE) em DST/HIV/AIDS do município de Cruz Alta – RS, maiores de 13 anos de idade. Foram excluídos os prontuários das pessoas que foram a óbito, as crianças e os prontuários incompletos ou sem informações.

    Os dados foram coletados a partir de um questionário semi-estruturado com base nas informações dos registros de casos de infecção pelo HIV/AIDS a partir dos prontuários existentes no SAE.

    Para descrever as características epidemiológicas das pessoas vivendo com HIV/AIDS foram usadas as seguintes variáveis: gênero (masculino e feminino), cor da pele (branca, negra, parda), uso de cigarro, uso de bebidas alcoólicas, detenção carcerária, orientação sexual (heterossexual e homossexual) e profissionais do sexo.

    Para avaliar os dados relativos às condições clínicas dos indivíduos, foi utilizado, como critério, a freqüência de consultas médicas regulares e a realização de exames de CD4 e carga viral plasmática dentro de 3 meses, a presença de 1 ou mais sintomas relativos à AIDS e o uso de tratamento medicamentoso antiretroviral. A adesão medicamentosa foi medida através da tomada de pelo menos 80% dos medicamentos, sendo avaliada através da retirada mensal dos ARV, através do cadastro no SICLOM. Foram avaliadas também a presença de doenças oportunistas: pneumonia, tuberculose, tuberculose em outra localização, toxoplasmose, anemia, candidíase, citomegalovírus, herpes e seqüela neurológica.

    A análise estatística dos dados foi realizada com a utilização do programa SPSS, versão 11.5. As variáveis foram apresentadas através de freqüência bruta e porcentagem.

    A pesquisa respeitou as principais recomendações da última versão da Declaração de Helsinque, sendo o projeto de pesquisa aprovado pelo Comitê de Ética e Pesquisa da UNICRUZ – Universidade de Cruz Alta.

Resultados

    Na tentativa de caracterizar o perfil dos indivíduos vivendo com HIV/AIDS do município de Cruz Alta, buscou-se observar as principais características da AIDS, suas particularidades e individualidades, com o propósito de conhecer a epidemia como um todo e colaborar na formulação de ações.

    Nesta série histórica, realizada em Cruz Alta - RS, com dados de 1994 a 2005, foram oficialmente registrados 615 casos de infecção pelo HIV/AIDS, sendo avaliado neste estudo apenas os dados de pessoas em acompanhamento no serviço.

    A tabela 1 apresenta os dados que se destacaram relativos às características epidemiológicas dos indivíduos vivendo com HIV/AIDS.

Tabela 1. Características epidemiológicas dos indivíduos vivendo com HIV/AIDS

    Foram avaliados 329 pessoas no estudo, sendo 160 do sexo masculino e 167 do sexo feminino.

    De um modo geral, houve equivalente igualdade no número de infecções entre gênero, maioria cor branca (79,5%), não eram fumantes (65,1%), que não faziam uso de bebidas alcoólicas (50,8%), não estavam apenados (98,8%), heterossexuais (91,8%) e não trabalhavam com prostituição (96,3%).

    A tabela 2 apresenta as características clínicas dos indivíduos vivendo com HIV, o que compreende o acompanhamento clínico realizado no SAE (consultas médicas, exames de CD4 e carga viral, tratamento anti-retroviral e adesão medicamentosa).

Tabela 2. Características clínicas dos indivíduos vivendo com o HIV/AIDS

    Os dados do presente estudo mostraram que metade dos avaliados (50,2%) realizavam consultas médicas regulares e 50,8% dos indivíduos realizavam rotineiramente exames de CD4 e CV. Quanto à presença de manifestações clínicas (sinais e/ou sintomas) relacionadas à AIDS, evidenciou-se que mais da metade dos indivíduos (58,1%) já haviam apresentado 1 ou mais sintomas. O estudo mostrou que 32,7% dos indivíduos faziam uso de terapia anti-retroviral e, destes, 87,4% apresentavam adesão ao medicamento.

    A tabela 3 apresenta a freqüência de doenças oportunistas e demais conseqüências clínicas da AIDS. Dentre os indivíduos avaliados, 45,9% apresentavam alguma doença oportunista no período estudado, tendo a toxoplasmose uma maior prevalência (13%), seguida de candidíase (13%), tuberculose pulmonar (12,5%) e citomegalovírus.

Tabela 3. Doenças oportunistas dos indivíduos vivendo com o vírus HIV

Discussão

    No presente estudo foi analisado o padrão epidemiológico e clínico da infecção pelo HIV/AIDS na cidade de Cruz Alta - RS no período de 1994 a 2005. O estudo demonstrou, sob o ponto de vista evolutivo, padrões temporais e espaciais diferentes se comparados ao início da epidemia.

    Os dados deste estudo constataram um processo de feminização da AIDS, tendo, no período estudado, proporção praticamente igual entre homens e mulheres. Essa característica está associada possivelmente à maior procura das mulheres pelo exame diagnóstico, bem como a realização do exame como rotina no pré-natal em gestantes.

    A AIDS tem afetado, em proporções cada vez maiores, mulheres de todas as camadas sociais, especialmente aquelas que vivem em condição de pobreza e de baixa escolaridade1. Ocorreu no Brasil um importante deslocamento no perfil da AIDS, incluindo cada vez mais mulheres de 15-40 anos em plena idade reprodutiva. Essa heterossexualização e feminização da epidemia têm numerosas conseqüências, dentre elas, o aumento do número de crianças infectadas pelo HIV.⁷

    A feminização da AIDS é reflexo do comportamento sociossexual da população, associado a aspectos de vulnerabilidade biológica da mulher, considerando-se menos exposta ao risco, talvez por sua entrada mais tardia na dinâmica da epidemia, não se enquadrando nos denominados “grupos de riso” da fase inicial.⁸

    No presente estudo a cor da pele branca foi predominante entre os pesquisados (79,5%), assim como indivíduos que não fazem uso de cigarro e/ou bebidas alcoólicas (50,8%), contrastando com a previsão realizada, em que a epidemia de AIDS continuaria seu processo de crescimento entre as populações mais vulneráveis socioeconomicamente, expresso pelo aumento persistente da proporção de casos com raça/cor 'parda' e redução da 'branca', em ambos os sexos.⁹

    A identificação da cor é uma variável necessária, devendo ser adotado nos estudos e dados epidemiológicos sobre as DST/AIDS (e outras doenças) como um indicador da vulnerabilidade de diferentes grupos étnicos. Embora a medida, para alguns críticos, pareça 'racismo', ela possibilita a adoção de políticas públicas preventivas específicas e, portanto, mais eficazes.¹⁰

    Quanto ao uso do cigarro e bebidas alcoólicas, ambos tornam-se prejudiciais em pacientes portadores do vírus HIV, sendo a dependência e as complicações orgânicas, especialmente pulmonares e cardiovasculares, conseqüências danosas à pessoa que vive com HIV/AIDS. Normalmente os fumantes são caracterizados como adultos (alguns adolescentes) de ambos os sexos, dependentes do cigarro e sem definição de classe social ou grupo específico.¹¹

    Os dados do presente estudo mostraram que a maioria dos pacientes são heterossexuais (91,8%), o que colabora para desmistificar os chamados “grupos de risco”. Com o passar dos anos pôde-se perceber mudanças quanto à exposição homo/bisssexual, que foi predominante na década 1980, no Brasil, com redução progressiva na década posterior11. O contato heterossexual resulta em crescimento substancial dos casos em mulheres, apontado como principal fenômeno no atual momento da epidemia¹².

    Com os dados desta pesquisa, no período estudado, percebeu-se que praticamente metade dos indivíduos avaliados realizavam, regularmente, em período contínuo de 3 meses, consultas médicas e exames de CD4 e Carga Viral. Os sintomas relacionados à AIDS foram presentes em 58,1%, sendo que 32,7% realizavam tratamento anti-retroviral, com adesão medicamentosa de 87,4%.

    Os sintomas ocorrem em cerca de 50% a 90% dos pacientes e aparecem durante o pico da viremia e da atividade imunológica, apresentando sintomas como febre, adenopatia, faringite, mialgia, artralgia, rash cutâneo maculopapular eritematoso, cefaléia, fotofobia, perda de peso, náuseas e vômitos.¹³

    O início da terapia está claramente indicado para todo paciente com manifestações clínicas associadas ao HIV, independentemente da contagem de linfócitos T-CD4+ e da carga viral plasmática, e para pacientes com contagem de linfócitos T-CD4+ abaixo de 200/mm3, independentemente da presença de sintomas ou quantidade plasmática de carga viral. Quimioprofilaxia para infecções, tais como pneumocistos e toxoplasmose, também deve ser iniciada para esses pacientes.¹⁴

    Ressalta-se, na política de assistência farmacêutica a indivíduos com HIV/AIDS, no Brasil, o caráter universal e gratuito e o fato das recomendações para o uso da terapia anti-retroviral e profilaxia e tratamento de doenças oportunistas serem pactuadas em consensos de especialistas brasileiros. Essas se fundamentam em diretrizes clínicas preconizadas internacionalmente a partir da evidência científica vigente, e são difundidas nacionalmente e atualizadas periodicamente.¹⁵

    A adesão é a tomada de pelo menos 80% do total de comprimidos e cápsulas prescritos, e que níveis de aderência abaixo de 90% a 95% das doses são relacionados com falha virológica e as variáveis que melhor explicam a não adesão foram à falta às consultas agendadas, a pior qualidade da unidade de saúde e o menor nível socioeconômico do paciente.¹⁶

    Os dados do presente estudo demonstraram que houve acentuada presença de doenças oportunistas dentre os indivíduos avaliados (45,9%), evidenciando que a toxoplasmose (15%) foi a mais freqüente, seguida de candidíase (13%), tuberculose pulmonar (12,5%) e citomegalovírus (11,6%).

    Estudo semelhante identificou que os diagnósticos mais freqüentes das doenças oportunistas foram de pneumocistose, pneumonia comunitária, síndrome diarréica e candidiase oral. Dados apresentados por estudo conduzido no Hospital das Clínicas da UFMG em 2000 revelaram que a candidiase era o diagnóstico mais freqüente, seguido por tuberculose e pneumocistos.¹⁷

    Em outro estudo foi possível identificar que a queixa principal que levou os pacientes a procurarem atendimento foi o aumento da temperatura corpórea, seguida pela diarréia, tosse e dispnéia, cefaléia, náuseas e vômitos. O aparelho respiratório foi o mais acometido, seguido pelo gastrintestinal e neurológico.¹⁸

    Os dados do presente estudo, no que se refere às doenças oportunistas, são coincidentes com trabalhos realizados previamente em outras cidades brasileiras, tendo as infecções oportunistas como as principais responsáveis pela necessidade de internação hospitalar e causas de morbi/mortalidade de pacientes com AIDS.

    Entre os fatores limitantes dos dados analisados, o método empregado no estudo utilizou dados coletados a partir dos registros de casos nos prontuários, os quais, por sua vez, estavam incompletos e sedimentados na percepção dos profissionais de saúde que os preenchiam.

    A ausência de registros referentes à clínica, os comportamentais e geográficos refuta outros achados no estudo que corroborariam na descrição do padrão epidêmico e espacial de Cruz Alta. Apesar das limitações dos estudos seccionais, os estudos descritivos sobre a epidemia de AIDS podem ter abordagem geográfica, temporal e populacional, para caracterizar a mobilidade, a tendência e a vulnerabilidade, na observação dos fenômenos de transição do perfil epidemiológico. Afinal, analisar a epidemia de AIDS por meio dos casos é estudar o passado histórico da epidemia, e construir uma imagem que permita observar trajetórias e processos, pois não é possível apreender todas as faces do acontecido18.

Conclusão

    Concluímos que, com o passar dos anos, o perfil das pessoas vivendo com HIV/AIDS se modificou, não atingindo somente os chamados grupos de risco, e sim os indivíduos expostos a situações de risco (práticas sexuais desprotegidas, multiplicidade de parceiros sexuais, uso de drogas injetáveis). O presente estudo evidenciou uma caracterização diversificada, sobretudo com aumento de mulheres vivendo com HIV/AIDS, de cor da pele branca, heterossexuais e não fumantes.

    Percebeu-se que ainda há grande percentual de pessoas que não realizavam acompanhamento clínico (consultas médicas regulares e exames de CD4 e carga viral periodicamente) o que dificulta condutas práticas e colabora para o aparecimento de doenças oportunistas e aumento da mortalidade. Cerca da metade das pessoas realizavam tratamento, com boa adesão medicamentosa. O número de doenças oportunistas nos faz questionar toda uma metodologia de trabalho com relação à AIDS, no sentido de promover saúde às pessoas infectadas.

Referencias

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9. Brasil. Ministério da Saúde. Programa Nacional de DST-AIDS, Ministério da Saúde/Secretaria Especial de Direitos Humanos/Secretaria Especial de Políticas de Promoção da Igualdade Racial/Secretaria de Ensino Superior, Ministério da Educação. Programa estratégico de ações afirmativas: população negra e Aids. Brasília: Ministério da Saúde; 2005.

10. Santos NJS et al . A aids no Estado de São Paulo: as mudanças no perfil da epidemia e perspectivas da vigilância epidemiológica. Rev. bras. epidemiol, São Paulo,  v. 5,  n. 3, 2002 .

11. Noto AR, Baptista MC, Faria ST., Nappo SA., Galduróz JCF., Carlini EA. Drogas e saúde na imprensa brasileira: uma análise de artigos publicados em jornais e revistas. Cad. Saúde Pública  [serial on the Internet]. 2003, Feb [cited  2011  Feb  01] ;  19(1): 69-79.

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15. Brasil. Decreto nº 4.830, de 4 de setembro de 2003. Dá nova redação aos arts. 1º, 2º, 5º e 10º do Decreto nº 3.201, de 6 de outubro de 1999, que dispõe sobre a concessão, de ofício, de licença compulsória nos casos de emergência nacional e de interesse público de que trata o artigo 71 da Lei nº 9.279, de 14 de maio de 1996. Código Comercial. In: ALT Pinto, MCVS Windt, L Céspedes. 50ª ed. São Paulo: Saraiva; 2005. p. 757.  

16. Sasaki MG, Mello RS, Siciliano RF, Wang L, Büchele GL, Souza CA. Estudo da adesão à terapia anti-retroviral e resposta terapêutica em pacientes com infecção pelo HIV. In: Anais do 11º Congresso Brasileiro de Doenças Infecciosas; 1999.

17. Nobre V, Braga E, Rayes A, Serufo JC, Godoy P, Nunes N, Antunes CM, Lambertucci JR. Infecções oportunistas em pacientes com AIDS internados em um hospital universitário do sudeste do Brasil. Revista do Instituto de Medicina Tropical de São Paulo 45: 69-74, 2003.  

18. Rodrigues-Júnior AL, Castilho EA. A epidemia de AIDS no Brasil, 1991-2000: descrição espaço- temporal. Revista da Sociedade Brasileira de Medicina Tropical 37: 312-317, 2004

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