Uso da percussão nas doenças  respiratórias pediátricas. Uma revisão de literatura El uso de la percusión en las enfermedades respiratorias pediátricas. Una revisión de la literatura
	Acadêmicas da 8ª Fase do curso de fisioterapia da Universidade do Estado de Santa Catarina (Brasil)	Renata Martins | Thays Silva Canto Theresa Katarina Bezerra de Amorim theresa.k.amorim@gmail.com
	Resumo           Percussão é uma técnica convencional da fisioterapia respiratória que consiste em movimentos rítmicos e sincronizados sobre o tórax do paciente, na área de projeção pulmonar, com o intuito de mobilizar a secreção. O objetivo deste trabalho é fazer uma revisão de literatura em artigos científicos indexados que abordem o tema proposto. Após análise dos estudos encontrados, conclui-se a eficácia da percussão na remoção de secreção brônquica nas diversas doenças pulmonares obstrutivas infantis, podendo ter seu efeito otimizado quando associada a outras técnicas da fisioterapia respiratória.           Unitermos: Percussão. Tapotagem. Fisioterapia respiratória. Doenças respiratórias infantis.
	EFDeportes.com, Revista Digital. Buenos Aires, Año 16, Nº 155, Abril de 2011. http://www.efdeportes.com/

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Introdução

    Percussão é definida como uma manobra aplicada com as mãos em forma côncava, nos lados ventral, lateral e dorsal do tórax, a uma freqüência aproximada de 3-6 Hz. Tal procedimento promove a mobilização das secreções por meio de seu estremecimento e é realizada com o paciente em diferentes posições de drenagem. A percussão torácica também aumenta a pressão intratorácica e a hipoxemia, sendo esta última não relevante quando a técnica é realizada em períodos menores que 30 segundos e combinada com três ou quatro exercícios de expansão pulmonar. (LAMARI et al, 2006).

    A percussão é uma das técnicas convencionais da fisioterapia respiratória, sendo utilizada amplamente na prática de tratamento das doenças respiratórias tanto em crianças como em adultos. Sendo assim, é de extrema importância a análise de estudos que testem a sua eficácia nas doenças secretivas pulmonares.

Metodologia

    Foi feita uma busca de artigos indexados nas bases de dados PubMed, Medline, Scielo, produzidos no período de 1979 a 2009, nos idiomas inglês e português, os quais tivessem disponíveis o texto completo. O intuito foi pesquisar e listar artigos que averiguassem a eficácia da percussão no tratamento das doenças pulmonares pediátricas. As palavras chaves utilizadas nesta pesquisa foram: a) em português: tapotagem e crianças, tapotagem e pediatria, tapotagem e infantil, tapotagem e lactentes, tapotagem e recém-nascidos, tapotagem e prematuros, terapia respiratória e recém-nascidos, terapia respiratória e prematuros, percussão e recém-nascidos, percussão e prematuros, percussão e crianças; b) em inglês: clapping, clapping and respiratory in children, clapping and respiratory in newborn, chest percussion,percussion and children, toracic percussion and children.

    Ao todo foram encontrados 79 artigos, dos quais apenas 17 foram utilizados no presente estudo. Os critérios de exclusão dos artigos foram estudos em adultos e animais, aqueles que não verificaram a eficácia da técnica e que não a utilizaram em seus procedimentos.

Resultados

Percussão

    Percussão manual é uma técnica para aumentar o movimento das secreções nas vias aéreas, para sua eliminação. A percussão é bem tolerada pelos bebês, porém, por algumas precauções e contra-indicações, é necessário trocar essa técnica pela vibração. (LINDA CRANE, 1981).

    Mayer et. al (2002) descrevem a tapotagem como qualquer manobra realizada com as mãos, de forma ritmada ou compassada, sobre um instrumento ou corpo qualquer

    Liebano et. al (2009) relatam que o efeito da vibração é maximizado quando associado a tapotagem, pois esta teria o efeito de descolar as secreções.

    Para Gomide et. al (2007), a tapotagem consiste na percussão das mãos em forma de concha de maneira alternada e rítmica sobre a área do tórax com acúmulo de secreção, geralmente identificada pela ausculta pulmonar. A mão percussora entra em contato com a superfície externa do tórax do paciente, proporcionando oscilações mecânicas que deverão atingir os pulmões como uma onda de energia transmitida da parede torácica para as vias aéreas. Acredita-se que, com a oscilação mecânica e o conseqüente aumento da pressão intratorácica, as secreções possam ser descoladas das paredes brônquicas.

    O movimento da percussão manual não deve causar dor ou desconforto e pode ser feito durante toda a inspiração e expiração. Não devendo ser realizado diretamente sobre a pele do paciente (BALACHANDRAN et. al, 2005).

    Lamari et. al (2006) citam as indicações e contra-indicações referenciadas por alguns autores. Van der Schans et al atribuem como indicação da percussão a estase de muco brônquico, pois devido a alterações da pressão intratorácica e formação de glóbulos de muco, a secreção é facilmente deslocada de vias aéreas mais distantes e expectorada. As contra-indicações, segundo a American Association Respiratory Care (1991) referida por Fink, incluem: tuberculose pulmonar, ressecção tumoral de tórax ou pescoço, contusão pulmonar e coagulopatias. Langenderfer acrescenta a estas, citando Murphy et al. (1983): enfisema subcutâneo, anestesia espinhal recente, broncoespasmo, osteoporose, osteomielite em arcos costais, dor torácica, enxerto cutâneo torácico, feridas torácicas abertas ou infecções.

    Na presença de osteoporose ou raquitismo, é contra-indicada a percussão durante a drenagem brônquica pela fragilidade da parede torácica, e também nos casos de fratura de costela, pneumotórax não-drenado e hemoptise. O estado de coagulação deve estar normal, antes que a criança seja submetida a uma técnica de drenagem manual brônquica, como a percussão (LINDA CRANE, 1981).

Percussão nas doenças respiratórias pediátricas

    Segundo Gomide et. al (2007), num estudo sobre a atuação da fisioterapia respiratória em pacientes com fibrose cística, a percussão pulmonar manual pode ser realizada de três formas: tapotagem, percussão cubital, digito-percussão ou punho percussão, sendo a primeira mais utilizada em pacientes fibrocísticos.

    Ainda para Gomide et. al (2007), no que se refere ao tempo de duração, a literatura relata que não há um padrão cientificamente comprovado para realização da tapotagem. Considera-se que o tempo deve ser estipulado em função das condições individuais de cada paciente e da ausculta pulmonar, que deverá ser feita intermitentemente. Em estudos realizados com pacientes fibrocísticos o tempo dedicado a cada seguimento variou de 3 a 5 minutos.

    Queda da saturação de oxigênio foi encontrada em pacientes fibrocísticos durante a realização da percussão, conforme Gomide et. al (2007). Alguns pesquisadores acreditam que episódios de hipoxemia e broncoespasmo podem ser evitados associando a tapotagem com exercícios respiratórios como respiração profunda, técnica de expiração forçada e ciclo ativo da respiração. Apesar dos relatos de hipoxemia e broncoespasmo, em uma clássica revisão literária sobre percussão, concluiu-se que essa é uma técnica eficaz para remoção de secreções em pacientes com excesso de produção de muco. Além disso, essa técnica seria mais eficaz em pacientes com secreção em vias aéreas proximais, podendo ser útil também como estímulo de tosse.

    A fisioterapia respiratória, com uso de drenagem postural e percussão torácica, é integrada em muitos programas de tratamento em pacientes com fibrose cística. No seu estudo de caso (menina com 4 anos e 7 meses submetida a 4 anos de tratamento, 3 vezes por semana, cada sessão com 40 minutos), o autor percebeu que a tosse orientada foi mais produtiva quando se combinava as técnicas de drenagem postural e percussão torácica e pouco eficaz quando a paciente era estimulada a realizar exercícios respiratórios simplesmente, em posições de drenagem brônquica (GRABOWSKI et. al., 1999).

    Oermann (2000) et. al afirmaram num estudo que a fisioterapia respiratória foi uma etapa importante no tratamento de pacientes com fibrose cística. Tradicionalmente, isso significou o uso de drenagem postural, percussão e vibrações para otimização da ventilação. Infelizmente, essa técnica é demorada, exige um prestador de cuidados especializado e pode estar associada com desconforto, refluxo gastroesofágico e hipoxemia.

    Maxwell, M. et. al (1979), comparou a técnica de percussão manual e mecânica em 14 pacientes com fibrose cística (idade entre 7 e 21 anos) através da medição de volumes de escarro, CVF e VEF. Os pacientes foram tratados um dia manualmente e no outro com a percussão mecânica. Os resultados da percussão mecânica foram tão bons quanto ao da percussão manual. As percussões mecânicas podem ser úteis em pacientes adolescentes (BALACHANDRAN et. al., 2005).

    Scherer et. al (1998) comparando o efeito da tapotagem associada a outras técnicas da fisioterapia respiratória convencional (drenagem, vibração, estímulo de tosse) com osciladores de alta freqüência oral e vibração mecânica de alta freqüência, em portadores de fibrose cística, encontraram que quanto a eliminação de secreção eles são igualmente eficazes.

    Phillips et. al (1998) explicaram, num estudo, que em lactentes com complicações respiratórias, como excesso de secreções broncopulmonares e retenção de expectoração, a fisioterapia respiratória, para otimizar as trocas ventilatórias, é uma parte essencial do tratamento. A prática clínica consiste no posicionamento auxiliado pela gravidade, combinado com períodos de percussão. É possível que o refluxo gastro-esofágico possa causar ou complicar recorrentes problemas respiratórios, mas ainda não foi determinado que posicionamento da drenagem postural agrava o refluxo gastro-esofágico.

    Num estudo de Giles et. al (1995), pacientes receberam drenagem postural durante três minutos em cada uma de sete posições diferentes, com tosse entre cada posição. Drenagem postural consistia em colocar o paciente em diferentes posições enquanto a terapeuta realizava percussão e vibração em diversas áreas da parede torácica para aumentar a remoção de secreção de um determinado segmento do pulmão manualmente. A seguir, fez-se percussão em cada posição, o paciente foi instruído a realizar huffing e tossir para expectorar o muco mobilizado.

    No estudo de Lanza et. al. (2008), participaram 19 crianças menores de 2 anos, com quadro clínico e laboratorial de bronquiolite viral aguda. As crianças foram divididas em 3 grupo: Grupo VC+DP (vibrocompressão + drenagem postural), Grupo TAP + DP (tapotagem + drenagem postural) e Grupo ASP (aspiração). O conjunto de técnicas foi realizado por 5 minutos em cada decúbito (lateral direito e esquerdo selecionado de forma aleatória). Como resultado não houve diferenças significantes da FC, FR entre os três grupos, na redução de SpO2 nos grupos TAP+DP e ASP, técnicas de fisioterapia respiratória como a vibrocompressão ou tapotagem, associadas à drenagem postural, determinou redução do desconforto respiratório, maior eliminação de secreção e melhora da ausculta pulmonar.

    A fisioterapia respiratória foi considerada terapia padrão em pacientes ventilados mecanicamente, além do período neonatal (BOECK et. al, 2008). No entanto, uma avaliação mais crítica revelou que a percussão manual torácica, em pacientes ventilados, é um processo estressante, causando um aumento no consumo de oxigênio, elevação da freqüência cardíaca, pressão sanguínea e pressão intracraniana (HORIUCHI et. al, 1997 e MACKENZIE et al, 1985 apud BOECK et al., 2008).

    Antunes et. al (2001) comparam a eficácia da tapotagem associada a outras técnicas da fisioterapia respiratória convencional com o Flutter, avaliando quantidade de secreção eliminada, as alterações na saturação periférica de oxigênio (SpO2), no pico de fluxo expiratório e nas freqüências cardíaca e respiratória e pacientes com bronquiectasia, chegando a conclusão que as duas técnicas são igualmente eficazes na remoção de secreção nessa patologia

    Neto et. al (2004), em um estudo de caso, comparando os efeitos da tapotagem e do aparelho Flutter na transportabilidade e viscoelasticidade do muco brônquico, em um paciente com bronquiectasia, encontraram que a tapotagem foi menos eficaz que o aparelho na fluidificação do muco.

    Nelli et. al (2006) analisando prontuários de 80 pacientes da UTI do hospital de anomalias cranioencefálicas em São Paulo, encontraram que pacientes submetidos a fisioterapia respiratória na qual a tapotagem estava associada a outras técnicas manuais (vibração e terapia respiratória manual passiva) obtiveram melhora no quadro de desconforto respiratório.

Considerações finais

    Após a análise qualitativa dos artigos encontrados nessa pesquisa, percebe-se que a percussão é uma técnica eficaz na mobilização e no auxílio a remoção de secreções em crianças portadoras de doenças pulmonares. Contudo, seu efeito é maximizado quando unido a outras técnicas e instrumentos da fisioterapia respiratória.

    Conclui-se que a percussão é uma técnica que deve ser utilizada nos atendimentos de crianças que apresentam secreção brônquica devido a doenças pulmonares obstrutivas, a menos que estejam presentes alguma de suas contra-indicações.

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