Transtorno de déficit de atenção e hiperatividade,  neurofeedback e medidas psicológicas: uma revisão de literatura Trastorno de déficit de atención e hiperactividad: neurofeedback y medidas psicológicas: una revisión de la literatura
	*Docente do Instituto Catarinense de Pós-Graduação (ICPG) Mestre em Administração pela Universidade do Vale do Itajaí Doutoranda em Psicologia na Universidade Federal de Santa Catarina **Prof. Dr. em Psicologia da Universidade Federal de Santa Catarina (Brasil)	Juliana Vieira Almeida Silva* juliana_vas_psi@hotmail.com Emílio Takase** takase@cfh.ufsc.br
	Resumo           Pesquisas demonstram que em torno de 5% das crianças apresentam o Transtorno de Déficit de Atenção e Hiperatividade (TDAH) e sua apresentação clínica compreende três grupos de sintomas- desatenção, impulsividade e hiperatividade. Diante disso, este estudo baseou-se em uma revisão de literatura a partir de levantamentos de artigos nas seguintes bases de dados: Scielo, PubMed e ScienceDirect. O objetivo foi ressaltar aspectos pertinentes a pesquisas realizadas em crianças com TDAH, neurofeedback e medidas psicológicas utilizadas.           Unitermos: TDAH. Neurofeedback. Medidas psicológicas.
	EFDeportes.com, Revista Digital. Buenos Aires, Año 16, Nº 155, Abril de 2011. http://www.efdeportes.com/

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    O Transtorno de Déficit de Atenção e Hiperatividade (TDAH) acometem aproximadamente 5% das crianças, sendo mais comumente encontrado em meninos do que meninas. Meninos são afetados três vezes a mais do que meninas (Sunil, 2005). Sua apresentação clínica compreende três grupos de sintomas- desatenção, impulsividade e hiperatividade, sendo que estes sintomas precisam ser mais freqüentes e severos do que aquele tipicamente observado em indivíduos em nível equivalente de desenvolvimento.

    Durante muito tempo, o TDAH foi avaliado de forma errônea como um transtorno com poucas conseqüências na vida de quem apresentava. A criança era diagnosticada por um profissional não-especialista a partir das queixas que os pais e/ou professores relatavam. Muitas vezes a criança era somente medicada, sem indicação para psicoterapia e com a crença que na adolescência ou na adultez os sintomas desapareceriam. Nos últimos anos os estudos têm mostrado novas formas de entender e tratar o TDAH, pesquisas em genética, neuroimagem, neuropsicologia, neurofeedback têm fornecido informações para que isso aconteça (Souza; Serra-Pinheiro; Fortes; Pinna, 2007).

    O presente artigo tem por objetivo apresentar aspectos pertinentes a pesquisas realizadas em crianças com TDAH, neurofeedback e medidas psicológicas utilizadas. Para tanto, o estudo fundamentou-se em uma revisão da literatura a partir de um levantamento de artigos nas seguintes bases de dados: Scielo, PubMed e ScienceDirect.

Causas do TDAH

    Sobre as causas do TDAH não se pode afirmar que existe uma única. Recentes estudos através do MRI (imagem por ressonância magnética) que permite o estudo do cérebro in vivo indicam que pode estar relacionado a um atípico funcionamento do lobo frontal, gânglio basal, corpo caloso e vermis cerebelar (Vaidya, Austin, Kirkorian, Ridlehuber, Desmond, Glover, Gabrieli, 1998). Outros estudos demonstram que pode estar associado à genética, como por exemplo, história da família com transtorno de ansiedade ou de humor (Brown, Freeman, Perrin, Stein, Amler, Feldman, 2001).

    A atenção é um dos processos cognitivos com comprometimento no TDAH e isso se dá pelas regiões cerebrais envolvidas nesse transtorno. O núcleo acumbente é uma dessas regiões, onde encontra-se uma das maiores reservas de dopamina. Porém, pesquisas como de Szobot e Stone (2003) demonstram uma disfunção do córtex pré-frontal afetando as funções executivas.

    Um estudo realizado por Toga, Thompson e Sowel (2006) com 27 crianças e adolescentes aponta que uma criança com TDAH tem uma redução do volume total cerebral, principalmente no lobo frontal direito e no núcleo caudado. Essa redução cerebral é localizada primariamente nas regiões inferiores do pré- frontal e na anterior temporal. Os autores ainda demonstram que os resultados da etiologia, cognição e comportamento que envolve uma sintomatologia do TDAH estão relacionados à diminuição da densidade e tamanho da massa cinzenta, que reduz não somente o tamanho dessas regiões do cérebro, como também trabalhos de ação e atenção.

    De acordo com Goldberg (2002), o TDAH pode ser compreendido como uma disfunção dos lobos frontais ou de estruturas ligadas a estes lobos, ou melhor, o processo cognitivo de atenção é um processo complexo que envolve uma interação entre o córtex frontal, o tronco cerebral e o córtex posterior e um funcionamento inadequado em alguma região destas pode influenciar na atenção, gerando uma forma de Transtorno de Déficit de Atenção (TDA) que afetam características relacionadas a funções executivas. Ainda como menciona Goldberg (2002), os lobos frontais são a área de comando do cérebro, os responsáveis pelas funções mais desenvolvidas e complexas denominadas funções executivas como tomada de decisão, memória de trabalho, intencionalidade e planejamento. Concordando com o autor, Kropotov, Grin-Yatsenko, Ponomarev, Chutko, Yakovenko, Nikishena (2005), afirmam que diversos estudos demonstram que funções executivas e controle motor estão associados ao circuito neuronal que interagem com o lobo frontal e tálamo-cortical.

Metodologia

    Foi realizada uma pesquisa bibliográfica, utilizando como bases de dados Scielo, Pubmed e ScienceDirect, onde foram procurados artigos originais sobre o tema “Transtorno de Déficit de Atenção e Hiperatividade em crianças e neurofeedback”, publicados até o presente momento. O estudo utilizou das seguintes categorias de termos (Tabela 1): Transtorno de Déficit de Atenção e Hiperatividade (por extenso); TDAH (sigla); TDAH e neurofeedback; Attention-deficit/hyperactivity disorder and children and neurofeedback; Attention-deficit/hyperactivity disorder and neurofeedback; Neurofeedback Assessment and Treatment for Attention Deficit/Hyperactivity Disorders. Porém, na bases de dados Scielo foi realizada a busca por assunto e palavras de título.

    Ao inserir as categorias acima mencionadas na base de dados Scielo foram encontrados 36 artigos; na ScienceDirect 100 artigos e na base de dados Pubmed 9433 artigos sobre attention-deficit/hyperactivity disorder and children, mas procurando por attention-deficit/hyperactivity disorder and children and neurofeedback apareceram 23, sendo estes utilizados para o presente estudo (Tabela 2).

    Após a procura dos artigos estes passaram por uma avaliação com o objetivo de identificar se estavam relacionados com o tema pesquisado. Alguns artigos não foram considerados por causa de diferentes motivos: não apresentar medidas psicológicas; medicações e TDAH; a amostra era com adultos; EEG quantitativo.

Tabela 1. Bases de dados utilizadas e categorias de termos

Base de dados	Assunto	Palavras do título	N° de artigos encontrados
Scielo	TDAH (por extenso)	-------------	4
Scielo	-------------	TDAH (por extenso)	0
Scielo	TDAH	-------------	13
Scielo	-------------	TDAH	19
Scielo	TDAH e Neurofeedback	-------------	0
Scielo	-------------	TDAH e Neurofeedback	0
Pubmed	Attention-deficit/hyperactivity disorder and children and neurofeedback	-------------	23
ScienceDirect	Attention-deficit/hyperactivity disorder and children and neurofeedback	-------------	0
ScienceDirect	Attention-deficit/hyperactivity disorder and neurofeedback	-------------	2
ScienceDirect	Neurofeedback Assessment and Treatment for Attention Deficit/Hyperactivity Disorders	-------------	100

 

Tabela 2. Artigos utilizados na pesquisa

Base de dados	Artigo	Autor	Nome do periódico	Ano	Medidas utilizadas
Scielo	Desempenho neuropsicológico de tipos de transtorno do déficit de atenção e hiperatividade (TDAH) em tarefas de atenção visual	Coutinho, G.; Mattos, P.; Araújo, C.	Jornal Brasileiro de Psiquiatria	2007	TAVIS –III; Entrevista semi-estruturada (P-CHIPS)
Scielo	Prevalência de TDAH em quatro escolas públicas brasileiras	Fontana, R. S. ; Vasconcelos, M.M.; Werner, J. Jr.; Góes, F.V.; Liberal, E.F.	Arquivos de Neuropsiquiatria	2007	Entrevista com os pesquisadores e preenchimento dos critérios diagnósticos de TDAH, anamnese.
Scielo	Contribuição dos fatores de risco psicossociais para o transtorno de déficit de atenção/hiperatividade	Vasconcelos, M.M.; Malheiros, A.F.A.; Werner, J.J.; Brito, A.R.; Barbosa, J.B.; Santos; I.S.O.; Lima, D.F.	Arquivos Neuropsiquiatria	2005	Questionário psicossocial
Scielo	Prevalência do transtorno de déficit de atenção/hiperatividade numa escola pública primária	Vasconcelos, M. M.; Werner, J.; Malheiros, A.F.A.; LIMA, Negreiros, D.F.N.; Santos, I.S.O.; Barbosa, J.B.	Arquivos de Neuropsiquiatria	2003	Questionário de sintomas do DSM-IV, uma anamnese dirigida e um questionário psicossocial
Pubmed	Controlled evaluation of a neurofeedback training of slow cortical potentials in children with Attention Deficit/Hyperactivity Disorder (ADHD).	Drechsler R, Straub M, Doehnert M, Heinrich H, Steinhausen H.C, Brandeis , D.	Behavior Brain Function	2007	Critérios do DSM IV; Conner’s Parent Rating Scale (CPRS); Child Behavior Checklist (CBCL); alguns itens do WISC – III; Alertness (subteste computadorizado da betaria Test for Attentional Performance); Go/Nogo (um subteste do TAP); Teste D2; Score (um subteste do Test of Everyday Attention); Code transmission; Trail Making Test (TMT) para crianças.
PubMed	Self-regulation of Slow Cortical Potentials: A New Treatment for Children With Attention-Deficit/Hyperactivity Disorder	Strehl, U.; Leins U.; Goth, G.; Klinger, C.; Hinterberger, T.; Birbaumer, N.	Pediatrics	2006	Questionário semi-estruturado da história do desenvolvimento e saúde; questionário DSM-IV para pais e professores; Eyberg Child Behavior Inventory; Conners’ Rating Scale; Classe- Questionário de Mesuração de Saúde- relacionado a qualidade de vida em crianças e adolescentes, versão pais das crianças; Bateria de testes Aufmerksamkeitspru¨ fung, version 1.7, a computerized test battery that measures several components of attention; e alguns subtestes do WISC- III.
Pubmed	Functional magnetic resonance imaging investigation of the effects of neurofeedback training on the neural bases of selective attention and response inhibition in children with attention-deficit/hyperactivity disorder.	Beauregard M, Lévesque J.	Appl Psychophysiol Biofeedback	2006	Entrevista clínica estruturada (Spitzer, Williams, Gibbon, & First, 1992); sintomas do DSM-IV; subtestes do WISC – III (dígitos); Integrated Visual and Auditory Continuous Performance Test (IVA, version 4.3); Conners Parent Rating Scale–Revised.
PubMed	Neurofeedback Treatment for Attention-Deficit/ Hyperactivity Disorder in Children: A Comparison With Methylphenidate	Fuchs, T ; Birbaumer, N ; Lutzenberger, W. ; Gruzelier, J.H ; Kaiser, J.	Appl Psychophysiol Biofeedback	2003	Entrevista clínica com critérios do DSM IV; WISC-III; Teste de Atenção Concentrada (Brickenkamp, 1994); Teste de Variáveis de Atenção (TOVA); Conners Behavior Rating Scale.
Pubmed	Evaluation of the Effectiveness of EEG Neurofeedback Training for ADHD in a Clinical Setting as measured by changes in T.O.V.A. Scores, Behavioral Ratings, and WISC-R Performance	Lubar, J. F.; Swartwood, M.O.; Swartwood; J.N; O'Donnell; P.H.	Biofeedback Self Regulation	1999	*Estudo 1: DSM-III-R; TOVA; *Estudo 2: DSM- III; Escala de Evolução de Desordem do Déficit de Atenção (Attention Déficit Disorders Evaluation Scale- ADDES); *Estudo 3: DSM- III; WISC-R.
Sciencedirect	ERPs correlates of EEG relative beta training in ADHD children	Kropotov, J.D.; Grin-Yatsenko, V.A.; Ponomarev, V.A.; Chutko, L.S.; Yakovenko, E.A.; Nikishena, I.S.	International Journal of Psychophysiology	2005	Critérios do DSM - IV; Versão adaptada do questionário para pais SNAP-4 (Swanson, 1992).
ScienceDirect	EEG activity in girls with attention-deficit/hyperactivity disorder	Clarke, A.R.; Barry, R.J.; McCarthy, R.; Selikowitz, M.; Clarke, D.C.; Croft, R.J.	Clinical Neurophysiology	2003	Entrevista estruturada; WISC-III e o Neale Analysis of Reading and the Wide Range Achievement Test Revised (WRATR).

Medidas utilizadas nos artigos

    De acordo com os artigos selecionados para este estudo encontraram-se as seguintes medidas utilizadas: TAVIS –III; entrevista com os pesquisadores e preenchimento dos critérios diagnósticos de TDAH; anamnese; questionário de sintomas do DSM-III e DSM-IV; uma anamnese dirigida; questionário psicossocial; Conner’s Parent Rating Scale (CPRS); Child Behavior Checklist (CBCL); alguns itens do WISC – III; WISC-III e WISC-R; Alertness (subteste computadorizado da bateria Test for Attentional Performance); Go/Nogo (um subteste do TAP); Teste D2; Score (um subteste do Test of Everyday Attention); Code transmission; Trail Making Test (TMT) para crianças; Questionário semi-estruturado da história do desenvolvimento e saúde; Eyberg Child Behavior Inventory; Classe- Questionário de Mesuração de Saúde- relacionado a qualidade de vida em crianças e adolescentes, versão pais das crianças; Bateria de testes Aufmerksamkeitspru¨ fung, version 1.7 (bateria de teste computadorizado com diferentes componentes da atenção); entrevista clínica estruturada (Spitzer, Williams, Gibbon, & First, 1992); Integrated Visual and Auditory Continuous Performance Test (IVA, version 4.3); Teste de Atenção Concentrada (Brickenkamp, 1994); Teste de Variáveis de Atenção (TOVA); Escala de Evolução de Desordem do Déficit de Atenção (Attention Déficit Disorders Evaluation Scale- ADDES); Versão adaptada do questionário para pais SNAP-4 (Swanson, 1992); Neale Analysis of Reading and the Wide Range Achievement Test Revised (WRATR),

    Segundo o estudo de Coutinho, Mattos e Araújo (2007) que teve como objetivo comparar o desempenho dos tipos de TDAH em tarefas de seletividade, sustentação e atenção alternada foi utilizado teste computadorizado de atenção visual (TAVIS-III) que considerou o tempo médio de reação, número de erros por ação e número de erros por omissão. Essa pesquisa contou com cento e duas crianças e adolescentes de duas escolas particulares e uma escola pública da cidade do Rio de Janeiro, com idades entre 6 e 17 anos com diagnóstico de TDAH, segundo o Manual Diagnóstico e Estatístico de Transtornos Mentais - IV Edição (DSM-IV) determinados por entrevista semi-estruturada (P-CHIPS). As crianças foram separadas em 3 grupos: tipo combinado, tipo predominantemente hiperativo-impulsivo e o tipo predominantemente desatento. Encontrou-se os seguintes resultados: o tipo combinado revelou-se o mais comum (n = 65; 63,7%), seguido pelo predominantemente desatento (n = 32, 31,4%) e o tipo predominantemente hiperativo-impulsivo (HI) foi excluído das análises estatísticas em virtude da baixa freqüência. O desempenho do grupo combinado revelou-se inferior apenas em tarefa de atenção sustentada, no que diz respeito ao número de erros por ação e tempo médio de reação (p < 0,05), ambos maiores quando comparados ao grupo desatento. Apenas em tarefa de atenção visual por tempo mais prolongado, o tipo combinado revelou diferenças significativas em relação ao grupo desatento.

    A pesquisa de Fontana, Vasconcelos, Werner, Liberal (2007) estudou sobre a prevalência de TDAH em crianças de quatro escolas públicas brasileira, sendo que a população consistiu em todos os alunos de 1ª à 4ª séries do ensino fundamental com idades entre 6 e 12 anos de quatro escolas públicas (n= 602) e amostra de 461. A triagem das crianças foi realizada pelos professores através dos critérios diagnósticos do DSM-IV sendo classificadas em suspeitas e não suspeitas. Os pais das crianças com o possível diagnóstico de TDAH realizaram uma entrevista com os pesquisadores e preencheram os critérios diagnósticos de TDAH, anamnese e exame físico pediátrico e neurológico. Os resultados demonstraram que 13% das crianças obtiveram o diagnóstico de TDAH, tendo como subtipo mais freqüente o combinado (61,7% dos casos), concordando com o estudo de Coutinho, Mattos e Araújo (2007).

    O estudo de Vasconcelos, Werner, Malheiros, Lima, Santos, Barbosa (2003) também teve como objetivo definir a prevalência do TDAH, mas a amostra de crianças era de uma única escola primária pública. Outro objetivo foi avaliar a correlação de um grupo de fatores psicossociais com o diagnóstico de TDAH. A população foi composta por todos os alunos das classes de alfabetização à quarta série de uma escola (n=572). As professoras e os pais preencheram um questionário padronizado de 18 sintomas definidos no DSM-IV e os alunos que obtiveram triagem positiva foram convidados para um atendimento na escola. Assim, houve o preenchimento do questionário de sintomas do DSM-IV, uma anamnese dirigida e um questionário psicossocial criado para a pesquisa e realizaram-se exames físico e neurológico completos. O diagnóstico era definido em três subtipos: hiperativo predominante (H), desatento predominante (TDA), ou misto (TDA+ H). O diagnóstico de TDAH foi definido em 69 alunos (17,1%), incluindo 27 crianças (39,1%) com TDA sem H, 26 crianças (37,7%) com TDA + H e 16 (23,2%) com H sem TDA. Dentre as crianças diagnosticadas, 45 (65,2%) eram meninos e 24 (34,8%) meninas. Portanto, a prevalência de TDAH em 403 crianças escolares de uma escola primária pública foi 17,1%, porém os autores não mencionaram os fatores psicossociais encontrados na pesquisa.

    Vasconcelos, Malheiros, Werner, Brito, Barbosa, Santos, Lima (2005) estudaram também os fatores psicossociais, sendo o objetivo investigar a correlação destes fatores com o diagnóstico de TDAH, bem como a definição de quais fatores psicossociais seriam relevantes na amostra estudada, além de especificar a prevalência do TDAH na escola pública pesquisada. A população foi constituída de 1127 alunos das classes de alfabetização à quarta série de uma escola pública primária em Niterói no Rio de Janeiro, com idade de 6 a 15 anos, mas somente 403 crianças participaram da amostra. Dentre estas crianças da amostra, 108 tiveram triagem positiva para sintomas de TDAH, porém 101 compareceram ao atendimento. As crianças com confirmação do diagnóstico de TDAH – 69 alunos (17,1%) - foi feito uma tentativa de parear com as crianças que obtiveram triagem negativa, gerando então 31 pares de casos e controles, constituindo um estudo retrospectivo de casos-controles. De acordo com a amostra selecionada formou-se 3 grupos: 1) crianças com o diagnóstico de TDAH (n=69); 2) crianças com triagem positiva, mas não foi confirmado o diagnóstico (alunos indeterminados; n=32); 3) crianças que tiveram escores mínimos na triagem e apresentavam bom rendimento escolar (controle; n=31). Sendo que os 3 grupos foram comparados a fim de identificar semelhanças e diferenças na presença de fatores de risco psicossociais que caracterizassem cada grupo, além do estudo de casos-controles. O instrumento de medida era um questionário psicossocial criado pelos autores que continha fatores de risco psicossociais citados em estudos prévios. Os resultados demonstraram que três fatores psicossociais apresentaram significância estatística na análise univariada: brigas conjugais no passado; separação dos pais e depressão da mãe; sugerindo que crianças com pais que tiveram “brigas conjugais no passado” estão sob risco 11,66 vezes mais alto de manifestar TDAH. Na análise multivariada os fatores psicossociais significativos foram: brigas conjugais no passado, depressão materna, etilismo materno e assassinato de um familiar.

TDAH e neurofeedback

    A integração de medicação e terapia resultam em benefícios para as crianças com TDAH, bem como intervenções psicoeducacionais na escola e acompanhamento dos pais podem funcionar como estratégias para diminuir os sintomas (Sunil, 2005). Outra forma de auxiliar crianças com TDAH é através da modalidade terapêutica biofeedback que segundo a Association for Apllied Psycophysiology and Biofeedback, o eletroencefalograma (EEG), também denominado de neurofeedback, é utilizado no tratamento de TDAH em crianças. O neurofeedback tem como objetivo a auto-regulação, por onde o indivíduo aprende a controlar os processos físicos e mentais para um melhor funcionamento do organismo, sendo que muitos desses processos às pessoas geralmente não tem consciência (Chaves, 1997). Para esse autor as informações coletadas por meio do neurofeedback, poderá orientar o profissional a alterar o funcionamento do paciente, bem como contribuir para o condicionamento de alguns processos fisiológicos afim de atingir um funcionamento estável e saudável.

Estudo como de Drechsler, Straub, Doehnert, HYPERLINK "http://www.ncbi.nlm.nih.gov/sites/entrez?Db=pubmed&Cmd=Search&Term=%22Heinrich%20H%22%5BAuthor%5D&itool=EntrezSystem2.PEntrez.Pubmed.Pubmed_ResultsPanel.Pubmed_RVAbstractPlus" Heinrich, HYPERLINK "http://www.ncbi.nlm.nih.gov/sites/entrez?Db=pubmed&Cmd=Search&Term=%22Steinhausen%20HC%22%5BAuthor%5D&itool=EntrezSystem2.PEntrez.Pubmed.Pubmed_ResultsPanel.Pubmed_RVAbstractPlus" Steinhausen, Brandeis (2007) demonstrou através de relatos de pais e professores que crianças que fizeram treinamento com neurofeedback obtiveram mudanças relacionadas a atenção e cognição mais que crianças que participaram de terapia em grupo. Os instrumentos utilizados para triagem das crianças foram: critérios do DSM IV; Conner’s Parent Rating Scale (CPRS); Child Behavior Checklist (CBCL); alguns itens do WISC – III; Alertness (subteste computadorizado da bateria Test for Attentional Performance); Go/Nogo (um subteste do TAP); Teste D2; Score (um subteste do Test of Everyday Attention); Code transmission; Code transmission; Trail Making Test (TMT) para crianças.

    Outra pesquisa (Strehl, Leins, Goth, Klinger, Hinterberger, Birbaumer, 2006) com 33 crianças entre 8 e 13 anos com TDAH que participaram de um treinamento com neurofeedback obtiveram como resultado a não apresentação de sintomas de hiperatividade e outras não mais sintomas de desatenção, após 30 sessões de self-regulation de slow cortical potentials em 3 fases de 10 sessões cada. Os instrumentos utilizados para análise dos sintomas de TDAH foram: Questionário semi-estruturado da história do desenvolvimento e saúde; questionário DSM-IV para pais e professores; Eyberg Child Behavior Inventory; Conners’ Rating Scale; Classe- Questionário de Mesuração de Saúde- relacionado a qualidade de vida em crianças e adolescentes, versão pais das crianças; Bateria de testes Aufmerksamkeitspru¨ fung, version 1.7, a bateria de teste computadorizado para mensurar diferentes componentes da atenção; e alguns subtestes do WISC- III.

    Em um estudo experimental (Beauregard, Lévesque, 2006) participaram 20 crianças com idade média de 10 e 12 anos, sendo diagnosticadas com TDAH a partir de avaliação clínica e neuropsicológica: entrevista clínica estruturada (Spitzer, Williams, Gibbon, & First, 1992); sintomas do DSM-IV; subtestes do WISC – III (dígitos); Integrated Visual and Auditory Continuous Performance Test (IVA, version 4.3); Conners Parent Rating Scale–Revised. Após o treinamento com neurofeedback através do fMRI (imagem por ressonância magnética) as crianças apresentaram uma melhora significativa na atenção e inibição de comportamentos.

    Estudos comparando efeitos do neurofeedback ao da medicação (metilfenidato) em 34 crianças demonstraram que houve sucesso na mudança de sintomas de TDAH. O diagnóstico dessas crianças foram através de uma Entrevista clínica com critérios do DSM IV e WISC-III, sendo que testes como Teste de Atenção Concentrada (Brickenkamp, 1994), Teste de Variáveis de Atenção (TOVA) e Conners Behavior Rating Scale foram utilizados para comparação antes e depois da intervenção com o neurofeedback e medicação.

    Pesquisadores como Lubar, Swartwood, Swartwood e O’Donnell (1999) realizaram três estudos em crianças e adolescentes com TDAH. O primeiro estudo era com 18 sujeitos, ente 8 e 19 anos que passaram por um treinamento com neurofeedback. O critério de diagnóstico constituíram-se por comportamentos descritos no DSM-III-R e o resultado do neurofeedback mediu-se pelo TOVA que apontou uma eficácia dessa técnica. No estudo 2 que contou com 13 sujeitos diagnosticados e treinados pelo mesmo critério do estudo 1 aplicou-se a Escala de Evolução de Desordem do Déficit de Atenção (Attention Déficit Disorders Evaluation Scale- ADDES) que mensura a desatenção, impulsividade e hiperatividade pelos pais. Os resultados demonstraram um problema em usar escala subjetiva, pois os pais tendem a enfatizar os positivos ganhos do tratamento não correspondendo aos resultados reais obtidos pelos pesquisadores. Já no estudo 3 analisou o efeito do neurofeedback em escores de QI em 10 sujeitos diagnosticados pelos mesmos critérios dos outros dois estudos. O WISC-R foi aplicado antes e depois do treinamento com neurofeedback demonstrando uma melhora dos escores de QI.

    Um estudo com 80 crianças entre 9 e 14 anos com TDAH que participaram de sessões de neurofeedback obtiveram seu diagnóstico realizado por psiquiatras em base dos critérios do DSM-IV (Kropotov, Grin-Yatsenko, Ponomarev, Chutko, Yakovenko, Nikishena, 2005). Além dos critérios citados também foi utilizado uma versão adaptada do questionário para pais SNAP-4 (Swanson, 1992). Durante o treinamento para o aumento de ondas beta as crianças foram divididas em 2 grupos: boa performance e má performance. Após as sessões, as crianças obtiveram uma mudança em seus comportamentos: assiduidade e concentração durante as tarefas da escola; realização das tarefas mais facilmente; demonstravam mais motivação; melhora nos relacionamentos com seus amigos e familiares, especialmente em situações de conflito.

    Outra pesquisa com 100 meninas entre 8 e 12 anos e 40 meninas como grupo de controle realizaram sessões de neurofeedback em três regiões cerebrais (lobo frontal, central e posterior). O diagnóstico foi feito por pediatras e psicólogos através de critérios do DSM-IV e uma entrevista estruturada que continha informações sobre descrição do problema, história médica, exame físico, avaliação neurológica, informação da escola sobre os comportamentos problemas. Utilizou-se o WISC-III e o Neale Analysis of Reading and the Wide Range Achievement Test Revised (WRATR), teste falado. Os resultados demonstraram que meninas com TDAH exibem anormalidades em seus EEGs mas que não chegam nem perto a EEGs de meninos: aumento de onda theta na região frontal, menos delta, alfa e beta.

Instrumentos que podem auxiliar na avaliação do TDAH no Brasil

    O diagnóstico não pode ser definido apenas por um critério de investigação, portanto os testes psicológicos podem se constituírem como instrumentos complementares e auxiliares para fins de diagnóstico mais preciso e diferencial. Exemplos de avaliações citadas abaixo são encontradas no Brasil:

1. WISC III- Escala de Inteligência de Wechsler para Crianças: terceira edição da Escala de Inteligência para crianças formulada por David Wechsler, completamente revista e atualizada. O desempenho das crianças pode ser analisado em termos de treze subtestes e de três resultados compósitos: QI Verbal, QI de Execução e QI da Escala Completa.

2. Escala de Transtorno de Déficit de Atenção/Hiperatividade- versão para professores: Essa escala destina-se a avaliar os sintomas comportamentais do TDAH no contexto escolar. O instrumento possui 49 itens, subdivididos em quatro Fatores que avaliam o TDAH no contexto escolar. A escala é de seis pontos , organizada de modo que o professor deve assinalar: DT (discordo totalmente), D (discordo), DP (discordo parcialmente), CP (concordo parcialmente), C (concordo) e CT (concordo totalmente).

3. Behavioral Assessment and Research System (BARS) - é produzido pela Oregon Health Sciences University, Portland, OR, USA, (Copyright, 1996) e foi traduzido e adaptado para a língua portuguesa (Rohlman, Gimenes, Ebbert, Anger, Bailey & McCauley, 2000; Rohlman, Gimenes, Eckerman, Kang, Farhat e Anger, 2003). Consiste em uma bateria de testes neurocomportamentais para avaliar déficits produzidos por neurotoxicidade em populações não padrão, adultos com baixo nível de escolaridade, crianças e jovens (Donner, 2003).

4. D-2 Teste de Atenção Concentrada: tem como objetivo a medida de atenção concentrada, capacidade de concentração e análise da flutuação da atenção (Brickenkamp, 2002).

5. Teste de Stroop de cores e palavras: possui como objetivo avaliar a presença de comprometimentos do lobo frontal, ou melhor, das funções executivas (Rohde, Mattos e cols., 2003).

6. Figuras Complexas de Rey: avalia a capacidade de organização perceptivo-motora, a atenção e a memória visual imediata (Rey, 1999).

7. Tavis 2-R: é um teste de atenção computadorizado que permite uma avaliação aprofundada e abrangente da capacidade atentiva de crianças e adolescentes e foi normatizado no Brasil (Cruz, Alchieri, Sarda, 2002)

Considerações finais

    De acordo com o levantamento realizado na base de dados Scielo, Pubmed e ScienceDirect observou-se que pesquisas realizadas com o objetivo de definir a prevalência de crianças com TDAH, o resultado encontrado foi de crianças tendo o subtipo combinado. Ainda em um desses estudos pesquisou-se sobre os fatores psicossociais relacionados ao TDAH e os resultados demonstraram que os fatores seguintes são os mais significativos: brigas conjugais no passado, depressão materna, etilismo materno e assassinato de um familiar.

    Sobre os estudos com neurofeedback e TDAH constatou-se que após sessões com esta modalidade terapêutica as crianças se beneficiaram com mudanças relacionadas a cognição e comportamento, ou seja, mudanças no escore de QI, assiduidade e concentração durante as tarefas da escola; realização das tarefas mais facilmente; demonstravam mais motivação; melhora nos relacionamentos com seus amigos e familiares, especialmente em situações de conflito. Essas mudanças aconteceram devido ao plano de sessões específicas para TDHA que na maioria dos estudos estavam associados a uma alteração das ondas cerebrais: aumento de ondas beta e/ou diminuição de ondas theta.

    Os diagnósticos apresentados nas pesquisas selecionadas, geralmente, são realizados por especialistas da área da saúde que utilizam de entrevistas e questionários baseados nos critérios do DSM –IV. Além disso, vários testes e inventários que mensuram a atenção também são utilizados pelos autores, tanto como forma de diagnóstico ou como avaliação antes e após a intervenção do neurofeedback, bem como o WISC-III para medir o escore de QI. Observa-se também que vários testes usados em pesquisas em periódicos internacionais não são encontrados no Brasil, o que aponta a possibilidade de estudos futuros traduzirem ou validarem estes testes.

    Apesar de haver diferentes instrumentos com o objetivo de mensurar o processo cognitivo atenção, verifica-se uma escassez de medidas utilizadas atualmente para um diagnóstico preciso do TDAH. Também vale ressaltar a existência de uma insuficiência de estudos que associam esse transtorno a técnica neurofeedback no Brasil.

Referências

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• Beauregard, M, Lévesque, J. (2006). Functional magnetic resonance imaging investigation of the effects of neurofeedback training on the neural bases of selective attention and response inhibition in children with attention-deficit/hyperactivity disorder. Applied Psychophysiology Biofeedback, 31, 3-20.

• Benczik, E.B.P. (2000). Manual de escala de transtorno de déficit de atenção/hiperatividade: versão para professores. São Paulo: Casa do Psicólogo, 2000.

• Brickenkamp, R. (2002). Teste d2: Atenção concentrada. Manual/Padronização Brasileira: Irai Cristina Boccato Alves. São Paulo, SP: Casa do Psicólogo.

• Brickenkamp, R. (1994). Test d2, Aufmerksamkeits-Belastungs-Test. G¨ottingen: Hogrefe.

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