Fatores que permeiam a não adesão a atividade física em portadores de diabetes mellitus do nordeste brasileiro


	Fatores que permeiam a não adesão a atividade física em portadores de diabetes mellitus do nordeste brasileiro Factores que determinan la no adhesión a la actividad física en portadores de diabetes mellitas del nordeste brasileño Factors implied in the accession no physical activity in patients diabetes mellitus of northeast Brazil
	Programa de Pós-graduação em Farmacologia Universidade Federal do Ceará Faculdade Santa Maria, PB Hospital Psiquiátrico Juliano Moreira Narandiba, Salvador, Bahia Programa de Pós-graduação em Ciências Farmacêuticas Núcleo de Tecnologia Farmacêutica Laboratório de Pesquisa em Neuroquímica Experimental Universidade Federal do Piauí (NTF/LAPNEX/UFPI), Teresina, Piauí ***Faculdade Vale do Salgado, Ceará (Brasil)	Gilberto Santos Cerqueira* ** Erica Emengarda Luciano João Rodrigues de Sousa** Leonardo Freire Vasconcelos* Alyne Mara Rodrigues de Carvalho* Ana Paula Fragoso de Freitas*** Renata Costa da Silva* Rivelilson Mendes Fretias**** giufarmacia@hotmail.com
	Resumo O objetivo desse trabalho foi investigar a adesão a atividade física em portadores de Diabetes Mellitus da cidade de Cajazeiras e identificar os possíveis fatores que permeiam a não adesão ao tratamento nesta cidade. Foi realizado um estudo analítico transversal com abordagem quantitativo, realizado nas Unidades de Saúde da Família, da zona urbana, na cidade de Cajazeiras – PB. A amostra foi do tipo proporcional estratificada, contendo 83 diabéticos. A coleta dos dados aconteceu no período compreendido entre abril e maio de 2007, sendo utilizado um formulário de entrevista. Os resultados evidenciaram taxa de adesão de 94,87% para tratamento medicamentoso, 90,36% para dieta, 49,40% para educação em saúde, 36,11% para prática de atividade física e 4,85% para monitoramento glicêmico. No que concerne a não adesão a tratamento a mesma foi relacionada a fatores fisiológicos e motivacionais, inerentes ao paciente, políticos e econômicos, dietéticos e relacionados ao medicamento. Ações educativas, medidas de incentivo ao monitoramento glicêmico e a mudança no estilo de vida devem ser incentivadas como vista a promover melhor adesão dos diabéticos ao tratamento. Unitermos: Atividade física. Adesão. Diabetes. Abstract The aim of this study was to investigate adherence to physical activity in diabetic patients Cajazeiras city and identify the possible factors involved in non-adherence to treatment in this city. We conducted a cross-sectional study approach with quantitative, held at the Family Health Units in the urban area in the city of Cajazeiras - PB. The sample was proportional stratified, containing 83 diabetics. Data collection occurred in between April and May 2007, and used a interview form. The results showed membership fee of 94.87% for drug treatment, 90.36% for diet, 49.40% for health education, 36.11% for physical activity and 4.85% for glucose monitoring. Regarding non-adherence to treatment it was related to physiological and motivational factors inherent the patient, political and economic, dietary and related medicine. Educational activities, incentives for monitoring glucose and changes in lifestyle should be encouraged to view to promote better adherence to treatment of diabetics. Keywords: Physical activity. Adherence. Diabetes.
	EFDeportes.com, Revista Digital. Buenos Aires, Año 16, Nº 155, Abril de 2011. http://www.efdeportes.com/

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Introdução

    Dentre as principais doenças crônico-degenerativas destacamos o Diabetes Mellitus (DM) que atinge milhões de pessoas, de ambos os sexos e idade, e independe de sua situação cultural e educacional. Em todo o mundo, a incidência do DM está se elevando, devido à influência do rápido processo de urbanização, que provoca mudanças nos hábitos alimentares, reduzindo a prática de atividades físicas e elevando os índices de obesidade (WHO, 2003). Outro aspecto que vem preocupando as autoridades em saúde é a elevação do número de caso de DM em crianças e adolescentes (WHO, 2001).

    Entende-se o DM como sendo uma doença crônica não-transmissível, causada pela ausência, total ou parcial, de insulina. Esta ausência advém da incapacidade do pâncreas em produzir insulina, ou do desenvolvimento de uma resistência do organismo à insulina. Ademais, existe a intolerância à glicose. Todos estes fatores provocam alterações metabólicas, caracterizadas por níveis elevados de glicose sangüínea (hiperglicemia).

    Entre as complicações do DM encontramos as complicações agudas como a hipoglicemia, cetoacidose diabética e a síndrome hiperglicêmica hiperosmolar não-cetótica. Já em longo prazo destacamos as complicações macrovasculares e microvasculares, retinopatia diabética, nefropatia, neuropatias diabéticas e autonômicas e problemas com as pernas e pés. O desenvolvimento destas alterações sistêmicas está diretamente relacionado à qualidade de vida do diabético e a qualidade da assistência a ele prestada. Assim, cabe ao profissional de saúde identificar os problemas relacionados ao tratamento e ao controle da doença, a fim de retardar o surgimento destas complicações.

    O tratamento do DM visa obtenção de um controle glicêmico ideal e para tanto exige do paciente diabético mudança em seu estilo de vida, que envolve hábitos alimentares saudáveis, práticas de atividade física e constante aprendizado. Outro hábito que deve ser incorporado é o de automonitorização de sua glicemia, pois as inúmeras complicações que se estabelecem ao logo dos anos, em decorrência do DM, é causada pelos constantes níveis elevados da glicose sanguínea.

    Para qualquer doença crônica de longa duração, o objetivo do tratamento é o seu controle, de modo prevenir complicações, co-morbidades e, sobretudo a morbidade precoce (LESSA, 1998). A meta para o tratamento da DM é alcançar níveis normais de glicose sangüínea (euglicemia) a partir da normalização da atividade da insulina. Ademais, precisam minimizar os risco da hipoglicemia e assegurar uma adequada mudança no estilo de vida do diabético, respeitando suas necessidades de atividade e de bem-estar (SMELTZER; BARE, 2002).

    A atividade física orientada é parte essencial do tratamento da DM e promove inúmeros benefícios ao praticante. Contudo, deve ser prescrita e acompanhada por profissional qualificado, conhecedor da fisiopatologia do DM, de avaliação física, da fisiologia do exercício e de educação física (esportes, ginásticas, danças, recreação etc.). Bem como conhecer sobre metabolismo no exercício, terapêutica diabetológica e opções de modalidades para práticas, além de formação didático-pedagógica (SOUZA & BIER, 2008). Ficando assim evidenciada a relevância de uma equipe multidisciplinar, pois cabem tais competências ao educador físico.

    Assunção (2001) em seu trabalho chama a atenção para a baixa adesão à dieta e ao exercício, pois dos entrevistados em seu estudo, 27% afirmaram fazer uso apenas dos medicamentos prescritos para o controle e tratamento do DM. Assim como enfatiza a relevância que o controle clínico e metabólico tem sobre a evolução do DM e o surgimento de complicações. E sugere que os profissionais de saúde atuem promovendo educação em saúde, visando proporcionar uma melhor qualidade de vida para os diabéticos.

    Adesão é um processo ativo e ininterrupto que se deve reconhecer a existência de um componente motivacional. A adesão ao tratamento é uma tarefa árdua, em que o primeiro a ser seguido é aquele em direção a concordância do paciente com as condutas propostas. Já que, a adesão pode ser conceituada como o grau de concordância do paciente frente à orientação médica ou de outro profissional de saúde, que inclui tomada de medicamentos, seguimento de dietas, comparecimento às consultas previamente marcadas. A não adesão ocorre, portanto, quando o comportamento do paciente vai de encontro às orientações e recomendações fornecidas pelos profissionais envolvidos no tratamento (WHO, 2003).

    A aderência ao tratamento é influenciada simultaneamente por diversos fatores. A competência dos pacientes em seguir adequadamente o plano de tratamento é comprometido por barreiras, relacionadas geralmente aos aspectos diferentes do problema. O relatório apresentado pela Organização Mundial de Saúde sobre a adesão às terapias em longo prazo, aponta fatores e intervenções relacionados a esta problemática, tais como: a fatores sociais e econômicos; ao sistema de saúde e equipe de saúde; a terapia medicamentosa; a condição; e ao paciente (WHO, 2003). A este despeito, Lessa (1998) também faz inferência a complexidade da adesão ao tratamento do DM e chama a atenção para o número reduzido de publicações a cerca desta problemática.

    A partir de tal problemática surgiram os seguintes questionamentos: Qual a taxa de adesão ao tratamento do DM na cidade de Cajazeiras – PB? Quais os possíveis fatores que permeiam a não adesão ao tratamento DM? Deste modo, para que se possa efetivar um tratamento eficiente para o DM, realizou-se este estudo, cujos objetivos foram: Investigar a taxa de adesão ao tratamento do Diabetes Mellitus na cidade de Cajazeiras – Pb e identificar os possíveis fatores que permeiam a não adesão ao tratamento.

Metodologia

    Trata-se de um estudo analítico com cunho quantitativo, fundamentado na avaliação, por meio de métodos indiretos, da adesão e dos fatores que permeiam a não adesão ao tratamento do DM. Destaca-se que, conceitualmente, os estudos analíticos têm como finalidade além de registrar, analisar e interpretar os fenômenos estudados procura identificar seus fatores determinantes, ou seja, suas causas. Para tanto seu objetivo é aprofundar o conhecimento da realidade, deste modo está sujeito a cometer erros (ANDRADE, 2003).

    O estudo teve como cenário as Unidades de Saúde da Família (USFs), da zona urbana, do município de Cajazeiras. A escolha pelas USFs deve-se ao fato que o tratamento do DM está associado à atenção primária.

    A população foi constituída por 831 indivíduos cadastrados como diabéticos, no Sistema de Informação da Atenção Básica (SIAB), que residem dentro da área de abrangência das USFs, da zona urbana, do município de Cajazeiras, PB. A amostra deste estudo é do tipo proporcional estratificada, para tanto utilizamos dez por cento (10%) do total da população, que caracterizou uma amostra de 83 diabéticos. Para seleção dos indivíduos que participaram da amostra, usamos técnica de randomização.

    E Este estudo foi aprovado pelo Comitê de Ética em Pesquisa da do Hospital Universitário Lauro Wanderley da Universidade Federal da Paraíba. O proprietário de academia assinou um documento permitindo a realização do estudo. Essa pesquisa não possui nenhum conflito de interesses e segue os preceitos da Resolução 196/96 do Conselho Nacional de Saúde, norma que regulamenta a pesquisa envolvendo seres humanos e Declaração de Helsinque (BRASIL, 1996).

    Após parecer favorável, realizamos contato com todos os enfermeiros das USFs, a fim de selecionar os participantes da pesquisa por meio das fichas de acompanhamento dos diabéticos. Em posse das fichas as mesmas foram enumeradas e procedeu-se sorteio, onde selecionamos dez por cento (10%) dos cadastrados em cada USF.

    Após seleção dos participantes entramos em contato com os Agentes Comunitários de Saúde (ACSs), que nos auxiliaram na localização dos diabéticos selecionados. Uma vez localizado o participante o mesmo foi informado sobre os objetivos da pesquisa e lhes apresentamos o TCLE. Após sua assinatura do mesmo, procedemos à entrevista em seu domicílio. A coleta de dados foi subsidiada por um formulário de entrevista e efetivou nos meses de abril e maio de 2007.

    Os dados coletados foram processados no programa estatístico Excel para construção de banco de dados referentes às variáveis quantitativas e expressos em figuras e tabelas com auxílio da planilha Excel for Windows versão 2000. Tais procedimentos permitiram a análise e discussão, com base na literatura pertinente ao tema abordado.

    Este estudo foi aprovado pelo Comitê de Ética em Pesquisa da Faculdade Santa Maria. Essa pesquisa não possui nenhum conflito de interesses e segue os preceitos da Resolução 196/96 do Conselho Nacional de Saúde, norma que regulamenta a pesquisa envolvendo seres humanos e Declaração de Helsinque (BRASIL, 1996).

Resultados e discussão

    Diante dos 83 participantes da pesquisa, observou-se que 59 (71,09%) eram do sexo feminino, enquanto que 24 (28,91%) eram do sexo masculino. Dado semelhante foi observado por Saraiva (2006) em estudo referente à Qualidade de vida de paciente diabético Tipo II em Unidade Básica de Saúde, em que encontrou percentual de 70% de mulheres diabéticas.

    Como relação à idade houve uma variação entre 35 e 95 anos e predomínio das faixas etárias acima de quarenta anos, representando 97,59% dos participantes. Os dados encontrados são corroborados por Hammerschmidt; Alves; Camargo (2003) quando afirmam que o DM2 é mais prevalente após os quarenta anos de idade. Contudo, vem-se observados um aumento na incidência do DM em todas as faixas e em ambos os sexos (WHO, 2003).

    Quando referimos à escolaridade, a classe predominante foi a de analfabetos (46,99%), acompanhados pelos que possuíam fundamental incompleto. Os diabéticos que informaram possuir o fundamental incompleto (37,35%), em sua maioria, afirmaram pouca habilidade para ler e escrever. As outras categorias, juntas, representaram (15,66%). Concluiu-se, portanto, que o grupo em estudo apresenta uma baixa capacidade para adquirir informações através do hábito da leitura o que dificulta a sua adesão aos pilares do tratamento do DM, necessitando, portanto de maior intervenção por parte da equipe de saúde que o assiste. Sobre a influência que o baixo nível de escolaridade causa sobre a taxa de adesão ao tratamento, Lessa (1998) afirma que para aderir à orientação sobre o tratamento é necessário um bom nível de escolaridade, mas, sobre tudo, um conhecimento adequado da doença e de suas complicações.

    Quanto às características clínicas dos pacientes estudados são apresentadas na tabela 01, nota-se que os 83 participantes apresentavam Diabetes Mellitus tipo 2 (100%) e que (32.54%) referiram tempo de diagnóstico de 1 a 5 anos, (43,37%) de 5 a 10 anos, 16,87% de 10 a 15 anos e (7,22) possuíam diagnóstico a mais de 16 anos.

    Nos dados referentes aos medicamentos em uso pelos 78 pacientes que possuíam indicação médica para o tratamento medicamentoso do DM destacou o tratamento com glibenglamida (77,63 %). Este achado é justificado pelo fator da grande maioria dos diabéticos estam vinculados a uma UBS que matem distribuição gratuita deste medicamento. Atualmente, a glibenglamida e a metformina são considerados pela WHO como essenciais para o tratamento do DM e fazem parte da Relação Nacional de Medicamentos Essenciais (RENAME) do Brasil (BRASIL, 2001). Também faz parte desta distribuição a insulina NPH-100.

Tabela 1. Características clínicas dos sujeitos da pesquisa

Perfil da adesão, considerando os cinco pilares do tratamento

    Neste estudo, foram usados métodos indiretos de avaliação do grau de adesão ao tratamento. Utilizou-se um formulário de entrevista, que é um instrumento de fácil aplicação, tem boa aceitação pelos participantes, como também apresenta custo reduzido. Contudo, devem-se considerar as limitações intrínsecas a este método. A prevalência foi medida, segundo depoimento direto do paciente. É um método que possui grande probabilidade do paciente superestimar o número de comprimidos ou injeções tomados e, em conseqüência, a taxa real de aderência. Porém esse tem sido muito utilizado e, como foi conduzida a presente pesquisa (no domicílio do entrevistado e garantido o sigilo das respostas) puderam-se obter bons indicadores da aderência real.

    Os dados referentes à taxa de adesão ao tratamento do DM encontram- se na figura 01, observamos que a adesão ao tratamento medicamentoso teve uma taxa de adesão de 94,87%. A adesão ao controle glicêmico, a menor taxa, 4,82%. A dieta obteve taxa de 90,36% e a prática de exercício apresentou 36,11% de adesão. Já a educação em saúde apresentou taxa de 49,40% de adesão entre os participantes incluídos na pesquisa. Fechio; Malerbi (2004), estudando a Adesão a um programa de atividade física em adultos portadores de diabetes constatou que Nove participantes completaram o programa freqüentando a maioria das aulas (82,5-100%). Dois participantes compareceram a todas as aulas ao longo do programa. No último mês do programa oito alunos compareceram a todas as aulas de um total de 13 alunos (FECHIO; MALERBI, 2004).

    Para melhor entendermos a dinâmica do tratamento do DM tornou-se necessário categorizarmos, na figura 1, a adesão, considerando-se as modernas tendências apontadas por Smeltzer; Bare (2002) em que o tratamento se fundamenta em cinco aspectos essenciais que devem ser especificamente individualizados, exigindo modificações constantes que requerem um acompanhamento contínuo que envolva a equipe de saúde, o paciente e os familiares. A indicação médica para cada uma das categorias, também foi considerada.

Figura 1. Dados sobre a taxa de adesão ao tratamento do DM

Tabela 2. Adesão ao tratamento do DM em pacientes com prescrição para os cinco pilares do tratamento

    Deste modo, considerando-se os cinco pilares que norteiam o tratamento do DM, verificou-se (Tabela 2) que dos 70 participantes com indicação para tratamento medicamentoso, apenas 02 (2,85%) afirmaram adesão aos cinco pilares do tratamento. Já, 15 (21,43%) destes participantes realizavam quatro dos itens do tratamento, 22 (31,43%) realizavam três, 25 (35,71%) apenas dois, 05 (7,14%) aderiram a apenas um item e 01 (1,43%) participante não aderiu a nenhum deles. No que diz respeito à literatura acerca da temática proposta neste estudo Lessa (1998) afirma que o número de publicações é considerado muito reduzido e o que existe publicado está sujeito a críticas pelo fato de não considerarem a complexidade do tratamento e todos os fatores que interferem na adesão. A afirmação aqui exposta, embora data do ano de 1998, encontra-se atual. Assunção (2001) aprofunda os estudos sobre a temática ao abordar as características do tratamento realizado por diabéticos no sul do Brasil, considerando apenas a medicação o exercício e a dieta para o tratamento do DM.

    Considerando, em nosso estudo, apenas o aspecto do tratamento abordado pela autora supra citada foi observado uma taxa de adesão de 31,42% para o tratamento medicamentoso, dieta e exercício. Ao passo que a autora em questão encontrou taxa de 12,7%. Fazendo correlação entre os dados concluímos que houve uma considerável elevação nas taxas de adesão aos três pirares do tratamento, fato que pode está associado à melhora da qualidade da assistência prestada na atenção básica após a consolidação da estratégia de saúde da família.

    Carmona (2005) salienta que apesar dos obstáculos existentes, sabe-se que o PSF é, acentuadamente, um programa inovador entre profissionais e comunidades, em seu aspecto recíproco de relação. A meta do programa, entre outras, é a promoção de saúde e prevenção de doenças, não existindo outra maneira de possibilitar tais propostas, se não houver planejamento, previsão e preparo das regiões, profissionais e comunidades para melhorar a qualidade de vida, que em algumas situações tem-se obtido efeitos excelentes e atingindo metas e transformações, facilitando acesso a um serviço humanizado.

Adesão e fatores que permeiam a não adesão à atividade física

    Smeltzer; Bare (2002) sugerem que o exercício físico acoplado à perda de peso é recomendado para aquele com DM2, pois esta prática melhora a sensibilidade à insulina, podendo diminuir o uso tanto da insulina como dos hipoglicemiantes orais. E que o exercício deve ser praticado de maneira regular, preferencialmente, no mesmo horário e com mesma intensidade. Sendo considerada como parte essencial do tratamento da DM, promovendo inúmeros benefícios ao praticante (JUNIOR; BIER, 2008). Assim, tomando por base a necessidade da regularidade deste tipo de atividade, consideramos aderente ao tratamento aquele participante que praticava atividade física, no mínimo, de 1 a 2 dias por semanais.

Figura 2. Adesão ao tratamento do DM, conforme engajamento semanal em atividade física

    Demonstra-se na figura 2 que dos 71 participantes que possuíam indicação para a realização de atividade física 63,38% não praticava atividade física. Porém, os que referiram realizar tal atividade, 18,31% afirmaram adotar essa prática 5 ou mais dias, 11,27% de 1 a 2 dias e 7,04% efetivava esta prática 3 a 4 dias por semana. Vale salientar que os participantes sedentários apontaram alguns dos fatores (tabela 3) que, segundo ele, justificam tal condição.

Tabela 3. Fatores que permeiam a não adesão ao exercício físico

    Voltando-se o olhar sobre a tabela 3, pode-se perceber que entre os fatores capazes de interferir na adesão do paciente diabético a prática de atividade física encontramos as seguintes categorias: Fatores fisiológicos com freqüência de 12 (25,53%) para dor nas pernas, 04 (8,50%) para indisposição, 02 (4,25%) para dor nos pés e 01 (2,13%) para medo de cair. Para os fatores motivacionais obtivemos tais freqüências: 08 (17,04%) para falta de interesse, 02 (4,25%) para preguiça e não gosta de realizar atividade física, 01 (2,13%) para não aceitar a indicação para realização da atividade e descuido. Já o fator econômico restringiu-se a falta de tempo devido o trabalho com freqüência de 14 (29,79%).

    Os fatores motivacionais e fisiológicos são parte integrante das competências necessárias para o autocuidado e são capazes de interferirem na adesão dos pacientes portadores de doenças crônicas ao seu tratamento. Desta forma, o comprometimento da competência física que ocorre principalmente em idosos, se dá devido a inadaptação às limitações físicas causadas pelo enfraquecimento de seu corpo. E inviabiliza a promoção do autocuidado e leva ao aumento das complicações crônicas decorrentes.

    Já a competência emotivacional está intimamente ligada à consciência do paciente em relação a sua condição de diabético, a sua auto-estima e a motivação para o autocuidado. Para que se alcance uma elevação da auto-estima do diabético é necessário que este esteja familiarizado com a doença, sua fisiopatologia, manifestações e mediadas de tratamento, para que o mesmo possa desenvolve estratégias que visem sua adaptação frente às dificuldades que são enfrentadas diariamente. Para tanto o individuo deverá encontrar, na equipe e no serviço de saúde, apoio para realizar para esta tarefa (PETERS , 2004).

    A intensidade, frequência e duração da atividade devem ser confortáveis para o praticante. Freqüentemente, os novatos na prática de atividade física queixam-se de dores musculares ou lesão ocasionada pelo exagero nas atividades. Por isso, recomenda-se entre 3 a 4 sessões semanais, com intensidade leve a moderada, para que o praticante não sinta desgastes causados pelo exagero (SILVA, 2010).É importante determinar dias da semana e horários específicos para a prática, assim como deixar lembretes visuais e/ou sonoros para que não esqueça o compromisso. Fazer com que as sessões se tornem uma rotina através dos encontros ou a prática no mesmo dia e horário é fundamental (SILVA, 2010).

Considerações finais

    O DM é um problema de saúde mundial que atingem milhões de pessoas em todo o mundo e apresenta, atualmente, considerável elevação na sua incidência devido à mudança de comportamento adotada pela população, sobretudo urbana e em desenvolvimento. A adesão do diabético é fundamental para o sucesso do tratamento, pois o diabético exerce papel ativo neste processo, devendo está engajado e informado sobre todos os aspectos do tratamento. Contudo, para superar os obstáculos que permeiam as situações de não adesão o mesmo deve ter apoio da família e do sistema de saúde.

    O estudo permitiu identificar a taxa de adesão ao tratamento do Diabetes Mellitus na cidade de Cajazeiras e identificar os fatores que permeiam a não adesão, através da análise que considerou os cinco pilares que norteiam este tratamento. A utilização do formulário de entrevista possibilitou identificar que a taxa de adesão ao tratamento medicamentoso e da dieta foram elevadas, configurando uma ótima adesão a estes componentes. Contudo, apenas estes componentes obtiveram índices de adesão. Já, os demais obtiveram índices de não adesão. À educação em saúde apresentou equilíbrio entre a taxa de adesão e a de não adesão com predomínio de não adesão. A adesão à prática de exercício mostrou discrepância entre os índices, com predomínio de baixa adesão. E a adesão ao controle glicêmico obteve menor índice de adesão.

    Considerando a adesão ao conjunto de medidas necessárias para o tratamento do DM, apenas uma parcela ínfima dos diabéticos estudados, cumpre todas as recomendações do tratamento. O restante cumpre parcialmente tais recomendações. Este posicionamento compromete a eficácia do tratamento e possibilita o surgimento de complicações capazes de interferir consideravelmente na qualidade de vida dos diabéticos.

    Com relação à prática de atividades os fatores apontados foram fisiológicos, motivacionais e econômicos. Já, quanto ao controle glicêmico foram relacionados fatores políticos, motivacionais e econômicos. Finalmente, consideraram os fatores que permeiam a adesão à educação em saúde aqueles ligados à qualidade das informações recebidas pelos diabéticos e a freqüência com que elas são prestadas pela equipe de saúde.

Referencias

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