Treinamento aeróbio e os portadores de HIV


	Treinamento aeróbio e os portadores de HIV Entrenamiento aeróbico y portadores de HIV
	Universidade Estadual do Centro-Oeste, UNICENTRO Graduando/a de Educação Física Irati-PR (Brasil)	Dante Luís Pereira dantepelego@hotmail.com Gabriela Martins Gorski gabrielamgorski@hotmail.com
	Resumo No início da década de 80, acreditava-se que os melhores procedimentos no tratamento da AIDS eram o repouso e a preservação das reservas energéticas. Atualmente, existem informações suficientes para afirmar que os exercícios físicos não são contra-indicados para pacientes com HIV, podendo, ao contrário, trazer benefícios físicos e psicológicos. A prática de exercícios físicos é importante para qualquer pessoa, como meio de promoção da saúde e da qualidade de vida, inclusive aos portadores de HIV, onde a intensidade, a duração e o tipo de exercício determinam as alterações ocorridas durante e após esforço, diferentes tipos e cargas de exercício físico podem provocar alterações distintas nos parâmetros imunes. Exercícios realizados moderadamente são benéficos para indivíduos HIV assintomáticos, e através de dados preliminares tal benefício pode ser estendido também à pacientes em estágios mais avançados da doença. Portanto, portadores do HIV podem e devem realizar exercícios físicos, sempre com a orientação de um Profissional de Educação Física capacitado para a aplicação segura de um programa de treinamento adequado para populações especiais. Unitermos: Treinamento aeróbio. Portadores de HIV. Abstract In the early 80s, it was believed that the best procedures to treat AIDS were the home and the preservation of energy reserves. Currently, there are enough information to say that exercise is not contraindicated for patients with HIV, and may instead have a physical and psychological benefits. The physical exercise is important for any person, as a means of promoting health and quality of life, including people with HIV, where the intensity, duration and type of exercise determine the changes during and after exercise, different types and loads of exercise can cause changes in various immune parameters. Moderate exercises are beneficial for asymptomatic HIV infected individuals, and by preliminary data such benefit can be extended also to patients in more advanced stages of disease. Therefore, people with HIV can and should perform physical exercises, always with the guidance of a qualified Professional Physical Education for the safe application of a suitable training program for special populations. Keywords: Aerobic training. With HIV.
	EFDeportes.com, Revista Digital. Buenos Aires, Año 15, Nº 154, Marzo de 2011. http://www.efdeportes.com/

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1.     Introdução

    Há mais de vinte anos desde sua descoberta, existem lacunas na assistência aos portadores do Vírus da Imunodeficiência Humana e Síndrome da Imunodeficiência Adquirida (HIV/AIDS), principalmente no que concerne à convivência do indivíduo com a doença (CAETANO & PAGLIUCA, 2006).

    Após o surgimento dos primeiros casos da Síndrome de Imunodeficiência Adquirida (AIDS), no início da década de 80, acreditou-se por muitos anos que o repouso e a preservação das reservas energéticas, evitando-se a prática de atividades físicas fossem os procedimentos mais recomendáveis para portadores da doença. Isto se justificava em virtude da grande perda de peso observada, levando a crer que a prática de exercícios físicos agravaria o processo de emagrecimento. Da mesma maneira, existia a crença de que o desgaste físico provocado pelos exercícios diminuiria a resistência do paciente, facilitando o avanço do agressivo vírus HIV sobre o sistema imunológico, permitindo assim o aparecimento de doenças oportunistas, provocado pela baixa resistência imunológica.

    Em diversos países, inclusive no Brasil, desenvolvem- se cada vez mais políticas públicas e programas de saúde voltados para o estímulo e apoio à prática de exercícios físicos pelos soropositivos. Neste cenário, é essencial o papel do Profissional de Educação Física como único agente de saúde capacitado para a aplicação segura de um programa de treinamento adequado. Portanto, da mesma maneira que a prática de exercícios físicos é importante para qualquer pessoa, como meio de promoção da saúde e da qualidade de vida, o mesmo se aplica aos portadores de HIV/AIDS, constituindo uma importante ferramenta para sua longevidade e suas capacidades biológica, psicológica e social.

2.     Desenvolvimento

2.1.     Caracterização dos portadores de HIV

    A AIDS é causada pelo vírus HIV, um retrovírus humano não-oncogênico pertencente à família dos lentivírus, que provoca uma disfunção no sistema imunológico. Esta imunossupressão resulta principalmente da infecção das células TCD4+ e da perda destas, bem como de uma disfunção na atividade das células T que sobrevivem. Dessa forma o indivíduo fica propenso a múltiplas infecções (KUMAR, ABBAS & FAUSTO, 2005).

    Segundo a American International AIDS Foundation 2005, há no mundo 40,3 milhões de pessoas com HIV/AIDS (AIDS/ HIV, 2006). No Brasil, de acordo com o Boletim Epidemiológico AIDS DST 2005, a taxa de incidência de AIDS é elevada (BRASIL, 2005), pois de 1980 a junho de 2005 foram registrados 371.827 casos de AIDS. Ainda segundo o Boletim de 2006, mesmo com patamares elevados o número de casos permanece estável. O financiamento público é especialmente do governo federal, o combate ao HIV/AIDS no Brasil revela a prioridade dada à doença em relação a outras enfermidades (TEIXEIRA, 2006).

    A principal forma de transmissão em todo o mundo é a sexual, e a transmissão heterossexual, nas relações sem o uso de preservativos, é considerada pela Organização Mundial de Saúde (OMS) como a mais freqüente do ponto de vista global. Nos países desenvolvidos, a exposição do HIV por relações homossexuais ainda é responsável pelo maior número de casos, embora as relações heterossexuais estejam aumentando proporcionalmente, constituindo-se uma tendência na dinâmica da epidemia. “Em 1996, os rapazes de 15 a 24 anos representavam 8% das contaminações registradas nesse grupo. Hoje somam 15%, as relações heterossexuais se tornaram a principal forma de transmissão do HIV” (PASTORE; POLES, 2001).

    A transmissão mediante transfusão de sangue e de seus derivados é cada vez menos relevante nos países industrializados e naqueles que adotaram medidas de controle da qualidade do sangue utilizado, como é o caso do Brasil. A transmissão sangüínea associada ao uso de drogas injetáveis é um meio muito eficaz de transmissão do HIV, quando há uso compartilhado de seringas e agulhas (PASTORE;POLES, 2001).

    Roubenoff et al. (2003), reconhecem três fases, descritas a seguir, que refletem a dinâmica da interação entre o vírus e o hospedeiro: a primeira é uma síndrome retro viral aguda caracterizada por alto nível de produção viral, viremia e proliferação nos tecidos linfóides, contudo é rapidamente controlada pelo desenvolvimento de uma resposta imune. Esta fase é associada a um transtorno auto-limitante de sintomas não específicos, nos quais aparecem dores de garganta, mialgias, febre, exantemas de peso e fadiga. Na segunda fase conhecida como crônica intermediaria, o vírus permanece em latência clinica, mas existe uma replicação contínua de HIV. Nesse período os pacientes são assintomáticos ou desenvolvem linfadenopatia generalizada persistente. A terceira e ultima fase, ocorre um colapso da defesa do hospedeiro, dessa forma, há um aumento dramático do vírus no plasma. O paciente apresenta febre de longa duração, fadiga, perda de peso e diarréia. Após um indeterminado período, graves infecções oportunistas, neoplasmas secundários ou doenças neurológicas clínica aparecem e o paciente é interpretado como a desenvolver AIDS.

    A perda de massa muscular (Sarcopenia) é o relato mais freqüente como conseqüência do processo normal de envelhecimento, pois existe uma mudança nas fibras dos músculos e no numero de fibras. A perda severa de peso é um problema comum associado com a infecção por HIV. Além disso, mesmo não ocorrendo a perda de peso, pode ocorrer redução da massa magra se houver aumento na quantidade de água ou gordura extra celular (ROUBENOFF et al, 1999).

    Ainda assim, a infecção pelo HIV continua crescendo em todo o mundo, principalmente entre as mulheres, e permanece sem cura. Porém, com o adequado tratamento antiretroviral, é possível viver por um longo período de tempo de forma produtiva e com boa qualidade de vida dos pacientes. Desde 1996 a terapia antiretroviral deu um salto de qualidade com a inclusão dos inibidores da protease, iniciando o advento da terapia antiretroviral de alta atividade, conhecida como HAART (highly ative antiretroviral therapy). Esse avanço permitiu a redução da morbidade, da mortalidade e afecções oportunistas em cerca de dois terços (PALLELA, 1998).

    A HAART, no entanto, estabeleceu uma nova preocupação terapêutica pela sua associação a distúrbios metabólicos como a resistência à insulina, a hipercolesterolemia, a hipertriglicedemia, a lipoatrofia periférica e o acúmulo de gordura visceral e central, todos vinculados ao aumento do risco de doenças cardiovasculares. Além disso, outros antigos problemas relacionados à infecção pelo HIV como a osteopenia e a perda involuntária de massa corporal, chega a atingir entre 5 e 75% dos indivíduos, não somente persistem, como também aumentam a morbidade e a mortalidade desses pacientes (PALLELA, 1998).

2.2.     Efeitos do exercício físico no tratamento do HIV

    A prática regular de exercícios físicos é indicada a todas as pessoas, principalmente aos soropositivos, por estimular o sistema imunológico, aumentar a disposição, a auto-estima, aliviar o estresse, melhorar a depressão, entre outros benefícios para a saúde em geral. Para o soropositivo, o exercício também é recomendado por prevenir e amenizar os efeitos colaterais provocados pelos remédios, como a lipodistrofia - mudanças na distribuição de gordura pelo corpo que pode afinar braços e pernas.

    O exercício físico induz alterações transitórias no sistema imunológico. A intensidade, a duração e o tipo de exercício determinam as alterações ocorridas durante e após esforço. Diferentes tipos e cargas de exercício físico podem provocar alterações distintas nos parâmetros imunes.

    A prática de exercício físico é incentivada por inúmeros órgãos de pesquisa na área da saúde, sendo que tal indicação reside nas evidências científicas que relacionaram os efeitos do exercício sobre a saúde do ser humano (MATSUDA et al 2005). Mas aspectos como freqüência, intensidade, tipo de exercício e volume de treino têm levado a contradições, pois o organismo humano é composto por vários sistemas, sendo moldado sob diferentes constituintes, o que nos leva a concluir que a mesma sobrecarga de trabalho produz efeitos diferentes nos mesmos, sobretudo no sistema imunológico e na relação de homeostasia do organismo (ÁVILA, 2006).

    Atualmente existem informações suficientes para sugerir que os exercícios físicos não são contraindicados para pacientes com HIV, podendo, ao contrário, trazer benefícios físicos e psicológicos.

    O exercício físico poderia aumentar o número de células auxiliares ou CD4+ nos pacientes com HIV. Dessa época para cá, tem se confirmado que os exercícios físicos, quando prescritos adequadamente, oferecem benefícios e são úteis. Embora os exercícios realizados moderadamente possam ser benéficos para indivíduos HIV assintomáticos, há dados preliminares sugerindo que tal benefício pode ser estendido também à pacientes em estágios mais avançados da doença (LA PERRIERRE et. al, 1998).

    É sabido que uma alteração na resposta imunológica pode ser afetada pela atividade física intensa ou pelo aspecto psicológico. Porém, suspeita-se que as técnicas de relaxamento e de combate ao estresse podem melhorar as defesas imunológicas. O número de linfócitos, por exemplo, aumenta durante a atividade física, caindo logo após seu término. Já os neutrófilos têm também aumento, só que persistente por até 24 horas. As atividades físicas moderadas estimulam funções dos neutrófilos, por outro lado, exercícios físicos intensos e sobrecarregantes deprimem a atividade dos neutrófilos. Os conhecimentos atuais também permitem afirmar que recomendações relacionadas a atividades físicas para pacientes infectados pelo HIV podem ter efeito adjuvante no seu tratamento e promover melhora tanto física quanto psicológica (MC ARDLE; KATCH; KATCH, 1998).

    A combinação de fatores como a influência benéfica da atividade física de moderada intensidade sobre o sistema imunitário; o bem-estar psicológico causado pelo exercício em virtude de sua capacidade de reduzir o estresse, a ansiedade e a depressão; e a possibilidade de reforçar a auto-estima e a autoconfiança, é apontada como a provável explicação para o benefício geral da atividade física em pacientes portadores do HIV (LA PERRIERRE ET AL., 1998).

    Em alguns estudos, os termos ‘moderado’ e ‘intenso’, quando referentes à intensidade de esforço, não são utilizados pelos autores com o mesmo significado. Wilmore e Costill (1994) relacionam e classificam a intensidade do exercício aeróbio com duração de 20 a 60 minutos, utilizando como referência a freqüência cardíaca máxima e o VO2 máx. ou a freqüência cardíaca de reserva, e consideram ‘moderado’ o esforço que não ultrapassa 75% do VO2 máximo ou 80% da FC máxima.

    A intensidade enquadra-se perfeitamente com o limite estabelecido pelos estudiosos dos efeitos do exercício sobre a imunidade, que argumentam que exercícios moderados e com duração inferior a 60 minutos não ocorre nenhuma supressão imunológica importante (NIEMAN, 1994).

    Intensidades menores do que 50% do VO2 máx. são consideradas leves, e seus efeitos sobre o condicionamento aeróbio parecem apresentar resultados menos expressivos, a despeito de não alterarem a imunidade, e tendem a oferecer uma menor contribuição sobre o aprimoramento cardiorrespiratório e o controle da lipodistrofia associada à infecção pelo HIV e/ou à terapia antiretroviral com inibidores da protease. Não obstante, intensidades até 75% do VO2 máx., além de aprimorarem o condicionamento aeróbio dos pacientes HIV/AIDS, também não oferecem prejuízo ao sistema imunológico. O esforço aeróbio em HIV+ deve possuir como limite superior, uma intensidade que não comprometa a imunidade. Nessa população, o nível absoluto e percentual de CD4+ e a carga viral são os principais índices prognósticos na evolução da síndrome da imunodeficiência (WILMORE; COSTILL, 1994).

    A tabela abaixo apresenta a classificação das intensidades de treinamento sugeridas pelos autores e a padronização estabelecida segundo os critérios estipulados por (WILMORE; COSTILL, 1994).

Tabela 1. Classificação do treinamento aeróbio nos estudos com HIV positivo

Fonte: Revista Brasileira de Fisiologia do Exercício. Vol. 2 Nº 3. Set / Dez 2003

    Perna et al. (1999) sugerem que os pacientes que não se engajaram no programa de exercícios podem apresentar um declínio mais acelerado nos valores de CD4+. Neste estudo, os autores verificaram que aqueles que faltaram às sessões de treinamento em 50% ou mais apresentaram uma diminuição significativa das células CD4+ (de 476,3 para 390,3 céls./mm3 com p<0,01).

    Nesse sentido, por apresentar estímulos aeróbios diferenciados, com a utilização de implementos como bolas, arcos, bastões e uma grande integração entre os participantes, foi o estudo, tipicamente de prevalência aeróbia, que reportou a maior adesão entre os participantes (78%). Adesões maiores do que essas somente foram observadas em estudos com exercícios de resistência associados ou não aos aeróbios, talvez porque os participantes sintam uma maior necessidade de persistência devido à perda de MCM decorrente da infecção pelo HIV (PASTORE; POLES, 2001).

    Mustafa et al.(1999), no único artigo encontrado que relaciona o exercício físico e a progressão pelo HIV num estudo de coorte com considerável ‘folow up’ (seis anos), apesar do limitado número amostral e dos diferentes estágios de infecção, reportaram que atividades moderadas aumentam, ainda que de forma não significativa, a concentração das células CD4+. A mesma pesquisa aponta, também, que exercícios realizados 3 a 4 vezes por semana aparentemente promovem um melhor efeito protetor sobre o avanço da infecção pelo HIV, do que se realizados diariamente, reforçando a hipótese de que, além de não ser necessária para a melhoria da qualidade de vida, uma carga de treinamento elevada também não oferece nenhuma vantagem imunológica adicional. Este trabalho encontra maior relevância, pois é o único que apresenta resultados referentes aos efeitos crônicos do exercício sobre a imunidade de pacientes HIV positivos.

    Portanto relacionamos benefícios físicos da atividade física aos portadores de HIV, dentre eles destacamos:

Ganho de força muscular: A infecção pelo vírus do HIV pode levar à perda de força e resistência muscular, além de afetar as funções neuromusculares, gerando inclusive problemas de perda de equilíbrio, o que pode ser combatido através de um trabalho específico de exercícios físicos.

Aumento da massa magra, gerando ganho de peso – pela hipertrofia muscular – e melhor proporção estética.

Melhora na aptidão cardiovascular: A infecção pelo HIV diminui a capacidade aeróbica e gera sensação de fadiga. O ganho de condicionamento físico pode aliviar consideravelmente tais efeitos.

Combate à síndrome da lipodistrofia: O coquetel de medicamentos utilizado no combate ao vírus provoca, como efeito colateral, uma redistribuição da gordura corporal, conhecida como Lipodistrofia, caracterizada pelo aumento do volume da cintura, um afinamento acentuado das extremidades (membros inferiores, membros superiores e cintura escapular), uma diminuição da gordura subcutânea com aumento da gordura visceral e sanguínea (aumentando as taxas de colesterol e triglicerídeos), o encovamento facial e o surgimento de uma bolsa de gordura atrás da região cervical. A prática regular de exercícios físicos tem se revelado como um importante instrumento no combate a tais efeitos, com resultados extremamente animadores.

Fortalecimento do sistema imunológico: os exercícios físicos também aumentam o número de linfócitos T ou CD4, o que permite ao sistema imunológico responder melhor às doenças oportunistas que acometem os soropositivos.

2.3.     Efeitos do treinamento aeróbio sobre o comportamento psicológico e a capacidade funcional

    A combinação de fatores como a influência benéfica da atividade física de moderada intensidade sobre o sistema imunitário; o bem-estar psicológico causado pelo exercício, em virtude de sua capacidade de reduzir o estresse, a ansiedade e a depressão; e a possibilidade de reforçar a auto-estima e a autoconfiança, é apontada como a provável explicação para o benefício geral da atividade física nesses pacientes (LA PERRIERRE ET AL., 1998).

    Antoni et al.(1990) sustentam que o estresse psicológico não controlado tem conseqüências danosas sobre a imunidade, e propõem um modelo baseado na psiconeuroimunologia (PNI), em que esses eventos ativam os sistemas nervoso autônomo e neuroendócrino e, conseqüentemente, seus efeitos imunosupressivos. Assim, quanto maior o estresse psicológico, como ansiedade, depressão, autoestima, comuns em pacientes HIV/AIDS51, maior a probabilidade de avanço da infecção para AIDS.

    Suportando esse entendimento, vários autores agregaram aos seus estudos a investigação de aspectos psicológicos relacionados à atividade física em pessoas HIV/AIDS, encontrando, em grande parte deles, significativas reduções da ansiedade e da depressão, além da melhoria da capacidade funcional e/ou da qualidade de vida (ROUBENOFF; WILSON, 2001).

2.4.     Recomendações

    Estudos atuais, citados pelos mesmos autores, permitem que as seguintes recomendações sejam feitas àqueles que estejam contaminados pelo HIV: o exercício físico é seguro e benéfico; um programa de atividade física apropriada e adequado deve ser iniciado ainda enquanto não existam sintomas, esse programa deve ser mantido e continuamente adaptado durante todo o curso da doença; a atividade física pode desempenhar um importante papel adjuvante no auxílio do tratamento desses pacientes na medida em que melhora a qualidade de vida; os benefícios terapêuticos dependem da raça, da etnia e do gênero do paciente.

    Contudo, alguns cuidados devem ser observados, em complementação aos já apresentados por Calabrese et al.(1993), os quais, à época, ainda não dispunham de dados suficientes sobre o treinamento de força. Segue, abaixo, dez recomendações como diretrizes básicas a serem seguidas pelos profissionais de educação física que pretendem trabalhar com esta população:

1º. Certificar-se de que o paciente encontra- se em tratamento médico constante e conta com avaliações laboratoriais da carga viral e das CD4+ com reconhecido controle de qualidade.

2º. Acompanhar os níveis de CD4+ e a carga viral do paciente e verificar se o treinamento físico não está impedindo a estabilidade ou ascensão da imunidade e a queda da carga viral promovida pelos antiretrovirais. Notar que exercícios até 75% do VO2 máximo (contínuo ou intervalado) e de RML parecem não diminuir os níveis absolutos e percentuais de CD4+, diferentemente do que ocorre com os de maior intensidade e/ou de força;

3º. Observar sempre o estágio da infecção em que o paciente se encontra e se apresenta ou não sintomaticidade. Nos casos de CD4+ < 200 céls./mm3, o cuidado com a intensidade deve ser ainda maior, não devendo ultrapassar a intensidade discutida neste trabalho. Em casos de sintomaticidade, a carga deve ser diminuída ou até interrompida, dependendo de cada caso. Para tal, é fundamental a comunicação constante com o médico assistente, num verdadeiro trabalho multidisciplinar. O risco de intensidades maiores de treinamento parece ser menor em pacientes, que apresentam relativamente bem estruturada (CD4+ acima de 500 céls./mm3);

4º. Procurar associar exercícios aeróbios com os de resistência, assim como adaptar as de atividade para as que o paciente apresenta maior possibilidade de persistência;

5º. Antes de iniciar o programa de exercícios, deve-se realizar a bateria de testes físicos proposta pelo ACSM, utilizando-se dos protocolos de medidas apropriados. Associar a estes testes os questionários auto-aplicáveis sobre a qualidade de vida e a capacidade funcional, os quais poderão referendar futuras correções de rumo no programa inicialmente proposto, sempre acompanhado por psicólogos.

6º. Programar treinos entre 3 e 4 vezes por semana e não ultrapassar a sessão de 90 minutos totais ou 45 minutos aeróbios. Preferir exercícios aeróbios com intensidade até 75% do VO2 máximo ou 80% da FC máxima. Em caso de atletas ou pessoas em que essa intensidade seja pequena, assegurar-se de um acompanhamento clínico/laboratorial mais rigoroso e freqüente, porém, ainda assim, deve-se evitar treinos diários e muito longos;

7º. O treinamento de resistência progressivo, quando necessário para pacientes que apresentam perda excessiva e involuntária de massa magra, deve ser programado até que possa atingir 3 séries de 8 a 10 repetições a 80% de 1RM. Atentar para a evolução das CD4+ e da carga viral e a viabilidade ou não de progressão da carga de treinamento, uma vez que ainda não se conhece com clareza os efeitos desse tipo de treinamento sobre a imunidade, tanto de HIV como de HIV+.

8º. Para o controle da lipodistrofia e da perda de massa é importante a associação do exercício a uma adequada dieta e de medicamentos específicos prescritos e acompanhados, respectivamente por nutricionistas e médicos especialistas.

9º. Atentar para o fato de que o uso de esteróides e/ou hormônios, prescritos pelo médico assistente, deve ser rigorosamente controlado e pode causar efeitos colaterais indesejáveis, principalmente sobre os níveis de colesterol total e de HDL colesterol. Nesses casos os exercícios aeróbios são determinantes;

10º. Lembrar que mais importante do que a carga é a aderência ao treinamento. Apesar de necessitarmos de dados confirmativos, pacientes que iniciam um programa e rapidamente deixam de prossegui-lo, podem experimentar uma diminuição da imunidade. Por isso, manter o paciente-aluno motivado é essencial para o sucesso do treinamento.

3.     Considerações finais

    A prática regular de exercício físico é importante para todos como um dos meios de promoção da saúde e da qualidade de vida, constituindo uma eficaz ferramenta para desfrutar da longevidade e de sua capacidade biopsicossocial com mais prazer. Os achados referentes a esta investigação reforçam o que é explicitado na literatura científica para indivíduos aparentemente saudáveis.

    O exercício físico é indicado para todas as pessoas, logicamente respeitando as características da população que se propõem a realizar o exercício físico. Portadores do HIV podem e devem realizar exercícios físicos, os benefícios são inúmeros para o portador, dentre eles benefícios físicos, psicológicos e sociais, para tanto é preciso respeitar algumas regras importantes, tais como a intensidade do exercício físico, e acompanhamento de um profissional experiente em planejamentos de atividades físicas voltadas para populações especiais.

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