Tratamento fisioterapêutico nas complicações de  uma paciente pós tireoidectomia total. Estudo de caso Tratamiento de fisioterapéutico en las complicaciones de un paciente luego de una tiroidectomía total. Estudio de caso
	*Fisioterapeuta **Fisioterapeuta. Discente do Programa de Pós-Graduação em Envelhecimento Humano (Stricto Sensu) pela Universidade de Passo Fundo, RS ***Educador Físico. Docente do Programa de Pós-Graduação em Envelhecimento Humano (Stricto Sensu) pela Universidade de Passo Fundo, RS (Brasil)	Dechristian França Barbieri* Vanessa Sebben** Janesca Mansur Guedes** Hugo Filho Tourinho*** vanesebben@ibest.com.br
	Resumo           O câncer da glândula tireóide é a neoplasia maligna mais comum do sistema endócrino, se diagnosticado de forma precoce, pode ter um bom prognóstico. Comumente tratamento adotado para este tipo de neoplasia é o cirúrgico, que por sua vez pode trazer danos físicos funcionais ao paciente, como por exemplo, a diminuição da funcionalidade da cintura escapular em detrimento da lesão do nervo espinhal acessório. Assim este estudo objetivou avaliar e tratar as principais limitações físicas apresentadas por uma paciente após tratamento cirúrgico de tireoidectomia total. Como metodologia adotada, foi selecionado uma paciente com 6 meses de pós intervenção cirúrgica, a qual concordou em participar da pesquisa assinando o termo de consentimento livre e esclarecido. A mesma foi submetida a 10 sessões de fisioterapia, durante 5 semanas. Foi realizada a avaliação física pré e pós intervenção, mediante aplicação da Escala Analógica Visual (EVA), goniometria e prova de força para braço, bilateralmente. Como resultado foi obtido a redução total do quadro álgico do ombro bilateral que passou de grau 6 inicialmente para grau 0. Ganho de amplitude de movimento (ADM) para os movimentos de flexão, abdução e extensão, tanto para membro superior esquerdo (MSE) e como para o membro superior direito (MSD). Ganho de força para os movimentos de flexão de MSD e extensão de MSE que passaram de grau 4 para 5. Assim com base nos resultados obtidos, pode-se dizer que o tratamento conservador apresenta resultados positivos, mesmo em curto prazo, na reabilitação das complicações físico-funcionais, por lesão nervosa ou muscular, do complexo ombro/escapular, de pacientes pós tireoidectomia total.           Unitermos: Câncer de tireóide. Tireoidectomia. Fisioterapia.
	EFDeportes.com, Revista Digital. Buenos Aires, Año 15, Nº 154, Marzo de 2011. http://www.efdeportes.com/

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Introdução

    O câncer da glândula tireóide é a neoplasia maligna mais comum do sistema endócrino, afetando mais freqüentemente as mulheres do que aos homens, sendo que a maioria dos casos ocorre entre pessoas de 25 a 65 anos de idade (INCA, 2002).

    O prognóstico quase sempre é favorável, sendo melhor nos casos de adenocarcinomas diferenciados, em que os fatores de risco têm papel importante na conduta terapêutica (INCA, 2002).

    Os carcinomas tireoidianos são classificados em diferenciados (papilífero e folicular), não diferenciados (anaplásico) e medulares, sendo os carcinomas papilíferos os mais frequentemente observados, seguidos pelos foliculares. Exceto pelos carcinomas anaplásicos, que apresentam alta letalidade, o prognóstico é geralmente bom. Estima-se uma sobrevivência global de 95% para carcinomas papilíferos, de 77% em 10 anos para carcinomas foliculares e de 85% em 10 anos para os carcinomas medulares com linfonodos negativos, porém de apenas 40% para aqueles que apresentam invasão ganglionar (COELI, 2005).

    A exposição à radiação na região da cabeça e pescoço, a história pessoal de bócio e nódulo tireoidiano e a história familiar são fatores identificados como positivamente associados ao câncer de tireóide (COELI, 2005).

    A localização subcutânea do nervo espinhal acessório no triângulo cervical posterior torna-o particularmente suscetível à lesão durante biópsia de linfonodo cervical, ressecção de massas tumorais, ferimentos cortantes superficiais e outros procedimentos cirúrgicos nessa região (LECH, 1994; WILGEN, 2003).

    Sua lesão pode levar a apresentar alguns sintomas como, hipotrofia do músculo trapézio, severa dificuldade de elevar o membro superior acima de 90° e dor generalizada na cintura escapular, além de alterações posturais (LECH, 1994; WILGEN, 2003).

    A cirurgia de tireoidectomia total é eficiente em muitos os casos de neoplasia de tireóide, porém, está, pode trazer alguns danos físicos a pessoa que passa pelo procedimento, como por exemplo, alteração de postura, força, ADM, lesão do nervo espinhal acessório, cicatriz hipertrófica e aderida e edema quando é necessário a linfadenectomia. Assim sendo, este estudo se propõe a investigar e tratar as principais alterações apresentadas por uma paciente após realizar este procedimento cirúrgico.

Métodos

    O presente estudo caracterizou-se como um estudo de caso. Foi selecionada um paciente, sexo feminino, 32 anos, seis meses pós-operatório de tireoidectomia total, apresentando limitações físicas decorrentes do procedimento cirúrgico como, dor na região de ombros, diminuição da amplitude de movimento articular (ADM) e da força muscular, sempre bilateral. A paciente foi submetida a intervenção fisioterapeuta composta de avaliações inicial e final, constituídas de informações clínicas, exame físico, avaliação postural, classificação da dor através da Escala Visual Análoga (EVA), onde o paciente deve escolher uma nota entre 0 a 10, em que 0 corresponde a nenhuma dor, e 10 corresponde a dor máxima, testes de dinamometria para mensuração da força muscular de ambos os membros superiores e goniometria para avaliação da ADM de ambos os membros superiores. Após a avaliação deu-se início ao programa de tratamento fisioterapêutico que constou de 10 sessões, realizadas durante 5 semanas, onde foram executadas massoterapia para região de trapézio superior, pompagem e alongamento para os membros superiores, seguidos de exercícios de ADM (flexo/extensão, abdução/adução e rotação interno/externa de braço), exercícios isométricos de fortalecimento de manguito rotador, trapézio superior, médio e rombóides, bilateralmente, este protocolo foi seguido até a 4 sessão. A partir da 5 sessão foram mantidos os alongamentos e pompagens, os exercícios de fortalecimento passaram a ser isotônicos com pesos (halter de 1kg) e theraband amarelo. Após o término das 10 sessões de tratamento fisioterapêutico, a paciente foi novamente avaliada, utilizando os mesmos testes da avaliação inicial. Os dados obtidos foram analisados através da analise estatística descritiva.

Resultados e discussão

    Paciente apresentou na avaliação dor grau 5 bilateralmente na região de ombros, após a 6ª sessão a dor diminuiu significativamente para grau 0, conforme demonstrado no gráfico 1.

Gráfico 1

Comportamento da dor na região de ombros até 6° sessão, as demais não foram expressas devido à ausência de quadro álgico da paciente

    Em relação à amplitude de movimento, a principal limitação era no movimento de abdução do MSD (60°) e flexão (80°), após a intervenção houve ganho para os dois movimentos que passou a ter uma abdução (72°) e flexão de (85°), os dados referentes a extensão do MSD, e os movimentos do MSE podem ser conferidos no gráfico 2.

Gráfico 2

Membro superior direito inicial (DI), membro superior direito final (DF), membro superior esquerdo inicial (EI), membro superior esquerdo final (EF)

    Em relação a força avaliada através da dinamometria, inicialmente a paciente apresentava déficit de força para os movimentos de flexão, extensão, abdução e Rotação Externa (RE) de MSD grau (4), e para os movimentos de extensão, abdução de MSE (4). Após período de intervenção, houve ganho para o movimento de flexão de MSD (5) e extensão de MSE. Acompanhe os demais dados na Tabela 1.

Tabela 1

Avaliação da força dos braços D e E, pré e pós intervenção
Movimentos	Braço Direito Inicial	Braço Direito Final	Braço Esquerdo Inicial	Braço Esquerdo Final
Flexão	4	5	5	5
Extensão	4	4	4	5
Abdução	4	4	4	4
Adução	5	5	5	5
Rotação Interna	5	5	5	5
Rotação Externa	4	4	5	5

    Um objetivo da reabilitação de ombro é conseguir força e coordenação entre os músculos serrátil anterior e trapézio fibras superiores, pois trabalham juntos na rotação e elevação da escápula em movimentos acima do ombro (DECKER, 1999).

    Em estudo realizado por Giordano (2000) que tinha por objetivo investigar a eficácia do programa conservador no tratamento de 21 pacientes com lesão do complexo ombro/escapular, através das técnicas de eletroterapia e cinesioterapia associada. Foram obtidos como resultados referentes aos 28 ombros envolvidos. Em 7 (25%), os resultados foram considerados excelentes; em 17 (60,7%), bons; em 3 (10,7%), regulares; e em 1 (3,6%), ruim.

    A escápula é muito importante para a adequada função do ombro. Casos de alterações no posicionamento ou movimento escapular devem ser avaliados e considerados em um programa de reabilitação. Para a estabilização escapular são propostos muitos exercícios que ativam os músculos que controlam e movem a escápula (BARBOSA, 2007).

    Moseley et al (1992 apud BARBOSA, 2007), com o objetivo de determinar quais exercícios utilizam de forma mais efetiva os músculos da escápula, realizaram um estudo eletromiográfico de 9 indivíduos durante a execução de 16 exercícios. Os músculos estudados foram: trapézio fibras superiores, médias e inferiores, elevador da escápula, rombóide, peitoral menor e serrátil anterior fibras médias e inferiores. O exercício ótimo para cada músculo foi identificado baseado na intensidade e duração da atividade muscular. Foram selecionados 4 exercícios que devem constar em um programa de fortalecimento muscular da cintura escapular, são eles: scaption, rowing, push-up with a plus e pressup.

    McCann et. al. (1993 apud BARBOSA, 2007), avaliaram 10 voluntários sem história de lesão no ombro com o objetivo de quantificar a atividade muscular através da avaliação EMG dos músculos da cintura escapular em 27 exercícios divididos em Fase I (passivos), Fase II (ativo) e Fase III (resistido). Foram utilizados eletrodos intra-musculares para avaliação da atividade dos músculos supraspinhal, infraspinhal, deltóide (fibras anteriores, médias e posteriores), grande dorsal, serrátil anterior, trapézio fibras médias e bíceps braquial. A atividade muscular foi classificada em mínima, moderada e grande. Na fase I, houve atividade moderada dos músculos deltóide anterior e infraspinhal durante o exercício de elevação anterior de 120° do braço com um bastão. Na fase II, os exercícios foram realizados com o cotovelo fletido e em completa extensão, moderada para deltóide fibras médias, grande dorsal, serrátil anterior e deltóide fibras anteriores. Na fase III, no exercício de rotação interna, os músculos grande dorsal e bíceps braquial moderada. Os exercícios isométricos mostraram mínima atividade muscular.

    McNeely (2004) realizou um estudo piloto para avaliar os efeitos de exercícios resistidos progressivos ERP sobre a disfunção do ombro causada por neurapraxia acessório espinhal/neurectomia em pacientes com câncer de cabeça e pescoço. Vinte pacientes (idade média de 61 ± 7,7 anos) foram aleatoriamente designados para ERP intervenção ou tratamento padrão. Foram atribuídas ao grupo de ERP três sessões por semana, durante 12 semanas. O objetivo do programa de exercício foi de promover a estabilidade da cintura escapular e força do membro superior. O programa de treinamento de resistência foi progressivo em termos de número de séries e repetições realizadas, bem como a quantidade de peso levantado, dependendo do status do desempenho. Do total de 20 pacientes 85% (17) realizaram os exercícios até o final do tratamento de forma regular. Obtendo uma melhora significativa em relação a rotação externa dos ombros (p=0,001), e diminuição de dor/incapacidade dos ombros (p=0,045).

    A terapia manual pode ser um recurso importante no tratamento de dores musculares de caráter tensional, dadas as propriedades fisiológicas e psicológicas e maior interação entre o fisioterapeuta e o paciente. Em um estudo de Blunt et al.(1997 apud MARQUES, 2002), foi avaliada a efetividade da quiropraxia – uma técnica de terapia manual – no tratamento de pacientes com dores musculares na região de trapézio superior. Os autores constataram que os pacientes obtiveram aumento da mobilidade, flexibilidade e melhora da dor. Resultados semelhantes podem ser observados no estudo de Hains et al.(2000 apud MARQUES, 2002), que utilizou a mesma técnica e constatou, além da melhora da dor, a melhora da qualidade do sono e do nível de fadiga.

Conclusão

    Neste estudo pode-se perceber que o tratamento conservador tem resultados positivos na reabilitação das complicações físico-funcionais de pacientes após operatório de tireoidectomia, como na diminuição do quadro álgico da cintura escapular, no aumento da amplitude de movimento e da força muscular dos músculos do ombro. sugere-se a continuidade do estudo com uma amostra maior, visto a escassez de estudo sobre a reabilitação das complicações físico-funcionais após procedimento cirúrgico de pacientes oncológicos.

Referências

• COELI, C. M. et. al. Incidência e Mortalidade por Câncer de Tireóide no Brasil. Arq Bras Endocrinol Metab. V.49, n.4, Agosto 2005.

• DECKER, M.J. et. al. Serratus anterior muscle activity during selected rehabilitation exercises. Am J Sports Med, n.27, v.6, p.784-91: 1999.

• GIORDANO, M. et al. Tratamento conservador da síndrome do impacto subacromial: estudo em 21 pacientes*. Acta Fisiátrica v.7, n1, p.13-19, 2000.

• INCA - CONDUTAS DO INCA/MS / INCA/MS PROCEDURES. Revista Brasileira de Cancerologia. v.48, n.2, p.181-185. 2002.

• LECH, O. et al. Paralisia do trapézio por lesão do nervo espinhal acessório. Rev. Bras. Ortop. v.29, n.9, p.617-622, set. 1994.

• MARQUES, A. P. et al. Physical therapy in the treatment of patients with fibromyalgia: a literature review. Rev Bras Reumatol. v.42, n.1, p.42-48: 2002.

• McNeely, M. L. et. al. A pilot study of a randomized controlled trial to evaluate the effects of progressive resistance exercise training on shoulder dysfunction caused by spinal accessory neurapraxia/neurectomy in head and neck cancer survivors. Head and Neck. v.26, n.6, p.518-530. 2004.

• WILGEN, C. P. et al. Shoulder complaints after neck dissection; is the spinal accessory nerve involved? British Journal of Oral and Maxillofacial Surgery. v.41, p.7–11, 2003.

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