Prevalência de pé diabético em pacientes atendidos no programa do diabetes de um hospital universitário localizado em São Luís, MA Predominancia de pie diabético en pacientes atendidos en el programa de diabetes de un hospital universitario ubicado en Sao Luis, MA
	Graduado em Educação Física pela Universidade Federal do Maranhão, UFMA Professor de Educação Física na Rede Estadual de Ensino, SEDUC/MA	Rosyvaldo Ferreira Silva rosyvaldo@hotmail.com (Brasil)
	Resumo           O estudo objetivou fazer o levantamento de casos de pé diabético no local já especificado. Para tal foi empregado um levantamento de dados no local já citado onde foram utilizados dois questionários para a população atendida no mesmo e juntamente com isso foi realizada uma análise em documentos (prontuários) dos pacientes do programa do diabetes do hospital. O estudo envolveu 54 participantes, sendo que 14 foram abordados diretamente no hospital e outros 40 foram analisados apenas seus prontuários. Diante de tal busca, foram constatados os seguintes resultados: dos pacientes atendidos, 33% são homens, 67% são mulheres, 29% relataram fazer higienização dos pés pelo menos duas vezes ao dia, 43% cortam as unhas de forma reta, 54% usam sandálias do tipo aberta, 72% usam sapatos do tamanho adequado, 45% não fazem uso de cigarro, 39% não consomem bebida alcoólica, 63% são diabéticos tipo 2, 15% são diabéticos tipo 1, 56% dos pacientes sofrem com a doença há mais de 10 anos, apenas 35% praticam exercícios físicos, 25% praticam exercícios sob orientação de um profissional de educação física, 34% são orientados pelos médicos a praticarem exercícios físicos e 50% dos pacientes tem acompanhamento de nutricionista. Conclui-se que a prevalência de pé diabético entre os pacientes atendidos no HU (15%) está acima da média mundial, que está em torno de 10 % do total de casos da população diabética.           Unitermos: Prevalência. Diabetes. Pé diabético.
	EFDeportes.com, Revista Digital. Buenos Aires, Año 15, Nº 154, Marzo de 2011. http://www.efdeportes.com/

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Introdução

    O Diabetes Mellitus (DM), é definido como um grupo de doenças metabólicas caracterizado por seus sintomas (hiperglicemia e resistência à ação da insulina) e por suas complicações.

    O (DM), vem com o passar dos anos tornando-se um dos principais problemas de saúde pública da humanidade, tanto no que tange ao número de pessoas acometidas, e os custos do tratamento da doença e de suas complicações. O crescente aumento da prevalência da doença pode ser atribuída entre outros fatores a uma maior expectativa de vida e também ao próprio estilo de vida da população.

    Segundo o Ministério da Saúde (MS, 2009) com base no relatório da Organização Mundial da Saúde (OMS) de 2009, hoje existem no Brasil, um total de 7, 6 milhões de pessoas acometidas pelo problema, colocando o país em 7º lugar no mundo em número de casos da doença.

    Contudo mais que cuidar do DM, deve-se prevenir as complicações ocasionadas pela doença. As complicações do diabetes podem ser divididas em duas classes, as complicações agudas e as crônicas. Nas complicações agudas podem acontecer os quadros de cetoacidose, estado hiperosmolar não-cetótico e hipoglicemia. Já nas complicações crônicas são encontradas as doenças micro e macrovascular e a neuropatia.

    Dentre os muitos problemas ocasionados pelo diabetes, um é sem dúvida o mais inquietante para as pessoas acometidas pela doença, o pé diabético. Essa grave complicação constitui-se no maior temor dos diabéticos, pois, suas conseqüências atingem de forma devastadora na qualidade de vida dessas pessoas e também de seus familiares, uma vez que estes tendem a direcionar grande parte do seu tempo aos cuidados para um não maior agravamento do problema.

    O pé diabético é definido como, toda a infecção, ulceração e/ou destruição de tecidos profundos associada a alterações neurológicas e doenças vasculares periféricas dos membros inferiores dos diabéticos (Grupo de Trabalho Internacional Sobre Pé Diabético – GTIPD, 2001). Tal complicação acaba por isso sendo uma das principais formas incapacitantes e de morbimortalidade relacionada à doença.

    O diabetes é responsável por mais de 50% das amputações não traumáticas de membros inferiores. De acordo com Rossi, 2003, aproximadamente 50% a 75% das retiradas de membros inferiores não traumáticas são em decorrência de complicações do diabetes. Os diabéticos são ainda cerca de 15 vezes mais propensos a amputações que os não diabéticos. Entre os amputados diabéticos cerca de 87% apresentam ulceração no pé como fator causal e uma mortalidade duas vezes maior quando existe úlcera infectada (CASTRO E KNACKFUSS, 2004, p. 281). Pedrosa, Frykberg e Macedo (2003), corroboram as afirmações de Castro e Knackfuss (2004), associando as úlceras, neuropatias diabéticas (ND) e a doença vascular periférica (DVP). As amputações acabam tomando maior importância também em virtude do risco de uma segunda amputação, o que acontece em media de 3 a 5 anos após a primeira, esta ocorre normalmente no membro colateral.

    A DVP é o resultado do processo aterosclerótico que ocorre mais intensamente nos diabéticos, acometendo os troncos arteriais em maior extensão. A macroangiopatia de maior importância clinica atinge os vasos coronarianos e os das pernas, principalmente os da região distal à artéria poplítea (CASTRO E KNACKFUSS, 2004, p. 282). As manifestações clinicas variam de acordo com o grau de isquemia, podendo ocasionar claudicação intermitente, dor isquêmica de repouso/presença de lesões tróficas. A lesão dos pequenos vasos, arteríolas e especialmente dos capilares são algumas das principais responsáveis pela formação de úlceras e necrose localizadas nos dedos, local de 50% das amputações em diabéticos (ibidem). A DVP não constitui-se num fator relevante para ulceração, no entanto, concorre de forma direta para a amputação.

    Identificar os sujeitos com pé em risco deve ser a primeira ação a ser tomada pela equipe de saúde. A história e o exame físico são as formas mais simples, direta e eficaz para identificar o pé em risco. O exame completo do pé deve ser realizado ao menos uma vez por ano em pacientes diabéticos (CASTRO E KNACKFUSS, 2004).

    O risco de ulceração ou amputações é maior em homens, sendo mais freqüentes nos que tem mais de 10 anos da doença, tem um mau controle da glicemia, retinopatia, nefropatia e complicações cardiovasculares. A American Association Diabetes (AAD) sugere quatro condições encontradas nos pés que indicam risco aumentado de amputações, sendo os mesmos, neuropatia periférica, DVP, alterações biomecânicas e história de úlcera previa. Todavia, os hábitos de vida podem ser fatores contribuintes para o desenvolvimento de lesões nos pés.

    A pesquisa do limiar de sensibilidade protetora pode ser realizada com testes semiquantitativos. O uso dos monofilamentos de náilon de Semmes-Weinstein, inicialmente utilizados nos programas de hanseníase, é considerado atualmente o método mais simples e de menor custo para identificar o risco de ulceração plantar em nível ambulatorial (CASTRO E KNACKFUSS, 2004). Há vários protocolos de determinação do limiar de sensibilidade protetora com o monofilamento de 10g. O mais sucinto é o proposto pela LEAP (Lower Extremity Amputation Prevention Program Bureau of Primary Health Care, EUA). Este preconiza a pesquisa em quatro pontos da região plantar, cabeça do primeiro, terceiro e quinto metatarsais e polpa digital do halux. A não percepção do toque com o monofilamento em qualquer das regiões pesquisadas indicam a perda da sensibilidade.

    As alterações biomecânicas dos pés relacionadas com risco aumentado de ulceração e amputações são: o aumento localizado de pressão, anormalidades ósseas e redução da morbidade articular (CASTRO E KNACKFUSS, 2004, p. 284).

    O treinamento físico adequado proporciona importantes adaptações metabólicas e neuroendócrinas e cardiovasculares, contribuindo para a prevenção, redução e reversão das alterações metabólicas presentes nos diabéticos e melhorando a qualidade de vida desses indivíduos. Diabéticos que realizam exercício regularmente apresentam sensibilidade à insulina, redução na sua dose diária, melhora na cinética e no consumo máximo de oxigênio e diminuição de complicações crônicas do diabetes (ALONSO, RAMIRES E SILVA, 2006)

    A atividade física regular promove um bem-estar tanto físico como psicológico, e ainda ajuda a promover um aumento da capacidade aeróbica. Outros benefícios relativos à realização de um exercício físico regular são: aumento da sensibilidade periférica à insulina, diminuição dos níveis de fibrinogênios e etc.

    O efeito mais importante do exercício físico em pacientes com diabetes, talvez seja a redução da glicose plasmática, o que é o resultado esperado por toda a equipe de saúde, entretanto, essa diminuição não deve ser grande o bastante para promover um estado de hipoglicemia. A elevação do fluxo sanguíneo e o recrutamento capilar no músculo esquelético levam ao aumento da liberação da insulina e de substrato para o tecido muscular (GOODPASTER E KELLEY, 2004, p. 415).

    O planejamento de um programa de exercícios deve levar em consideração além do tipo, duração e intensidade do exercício, a segurança do paciente. Assim sendo, antes de iniciar o treinamento, é necessário uma avaliação detalhada das condições de saúde dos mesmos. Goodpaster e Kelley, 2004, alertam para um detalhe importante nessa avaliação, o pé do paciente, como o programa de treinamento envolve os membros inferiores de forma intensa, é de extrema importância avaliar em que condições se encontra esses segmentos. Pacientes com perda de sensibilidade, ou sensibilidade reduzida, apresentam grandes chances de desenvolver alguma úlcera nos pés, com isso os exercícios como caminhada e corrida devem ser praticados com cautela e prescrição de calçados especiais.

    Diabéticos que apresentam algum tipo de complicação devem tomar cuidados durante a realização de exercícios físicos, tais como: evitar exercícios que elevem a pressão arterial, nos casos de apresentarem retinopatia. Evitar exercícios de altas intensidades, quando apresentam nefropatia, devido ao aumento da proteinúria, e nos casos de neuropatia deve-se utilizar sapatos com palmilhas especiais, examinar os pés antes e após as sessões de exercícios e ainda, evitar exercícios que exijam mudanças bruscas de posições e em ambiente com temperaturas muito elevadas [ALONSO, RAMIRES E SILVA, 2006].

    Já no que diz respeito ao pé diabético, a prática de exercício deve ser realizada levando-se em consideração alguns aspectos, sendo os pacientes divididos de acordo com a sua condição circulatória. Os pacientes com boa condição circulatória se apresentam sensibilidade diminuída deve ter cuidados básicos e usar calçados apropriados sem que ocorra trauma nos pés. Se apresentam deformidades (os mesmos cuidados anteriores) mais o uso de palmilhas moldadas à deformidade do pé, e, se apresentar infecção procurar o médico. Se houver sinais de retinopatia ou nefropatia, evitar exercícios de alta intensidade e de alto impacto, bem como exercícios isométricos que induzam a manobra valsalva (SAMPAIO E VELOZO, 2001, p. 133).

    Já os pacientes com problemas circulatórios, se não apresentar feridas ou dor em repouso pode ser tratado com medicações especificas, suspensão do fumo, exercícios físicos e controle geral do colesterol, triglicerídeos, glicemia e etc. Se apresentar feridas deve ser avaliado por um angiologista/cirurgião vascular para definir o tratamento mais adequado [www.sbacvba.com.br]. Assim sendo, confirma-se a expectativa a respeito do questionamento sobre se seria possível ou não a pratica de exercício físico por parte das pessoas que apresentam pé diabético. Contudo deve estar o profissional de educação física preparado para tal tarefa.

Materiais e métodos

    Foi realizado um estudo retrospectivo, descritivo, com pacientes do setor de endocrinologia de um hospital universitário da cidade de são Luís-ma. A amostra do presente estudo foi composta de 54 casos (pessoas) atendidas no programa do diabetes do hospital.

    A busca dos dados foi realizada utilizando-se dois questionários, sendo 1 utilizado para questionamentos direto com os pacientes e 1 para busca de dados em prontuários do arquivo do hospital.

    Os pacientes eram questionados logo após os mesmos saírem da consulta anteriormente marcada. Neste momento era realizado o teste de Semmes-Weinsten com tais. O período da coleta de dados deu-se no período de março e abril de 2010 e os resultados foram expressados na forma de percentuais.

Analise e discussão dos dados

    Procurou-se neste trabalho investigar questões relacionadas ao estado de saúde e hábitos dos pacientes. Com isso obtivemos os seguintes resultados:

    Os nossos dados demonstram que, do total de pacientes pesquisados (54), 18(33%) são do sexo masculino, e 36(67%) são do sexo feminino. Segundo Gomes (2003), o número de mulheres afetadas ainda é maior em países desenvolvidos, não havendo diferenças nos demais. O grupo pesquisado apresentou o sexo feminino com maior número de casos. Entretanto os casos mais graves foram observados dentre os homens, o que já era esperado, haja vista que, os homens, normalmente tendem a procurar o atendimento médico de forma tardia quando comparados às mulheres.

    Por menos importante que aparenta ser, o corte de unha para o diabético tem muita importância, pois, uma unha que ofereça risco de causar uma ferida pode ser decisiva no aparecimento de alguma complicação. Nossos dados demonstram que dos pacientes que participaram da pesquisa 6 (46%) fazem o corte de forma reta (mais aconselhável) e outros 6 (46%) o fazem de forma arredondada e, 1 (8%) não se preocupa com formato. Gamba, Oliveira e Oliveira, sugerem que as unhas dos diabéticos devem ser cortadas de forma reta, afim de evitar que as mesmas encravem. Segundo Novaes, (1995), o diabético deve cortar suas próprias unhas, pois isso oferece risco de a pessoa se cortar. As unhas devem ser aparadas de modo reto na frente e lixadas nas pontas. Unhas de idosos são mais grossas e em tais casos é melhor procurar um especialista.

    As sandálias e os sapatos são itens importantes para as pessoas diabéticas, e em relação a isso é relevante observar o tipo de sandália e o material utilizado na mesma. De acordo com os pacientes questionados, o tipo mais comum usado pelos mesmos é do tipo aberta (modelo havaiana), 7 (54%) dos pacientes relataram usar este modelo,o que não é ideal, pois sandálias abertas oferecem grande risco de um acidente e conseqüentemente do surgimento de feridas. Os que relataram usar sandálias fechadas (8%) a usam de material de couro. Com relação ao material as sandálias de borracha e material sintético foram os mais usados, tendo respectivamente 15% e 15 % dos números apresentados. O tamanho é item de grande importância, pois, tanto um tamanho maior quanto um menor podem causar problemas. Novaes (1995), alerta que uma pessoa diabética nunca deve usar sapatos apertados, pois podem formar bolhas na pele ou ferimentos. O tipo de palmilha é componente sério dos calçados para essas pessoas em questão, sendo o tipo especialmente planejado para elas o mais adequado

    Outros fatores importantes pesquisados foram o tabagismo e o consumo de álcool . Nos casos observados foram relatados 2 (4%) casos de fumante,outros 26 (48%) se declaram não fumantes e 26 (48%) não foi identificado resposta sobre o assunto. Os números indicam certo grau de consciência e cuidado no trabalho de prevenção de agravamentos da doença. Com relação ao fumo, Oliveira (1995), afirmar que, a nicotina provoca no organismo alterações de artérias e arteríolas levando à aterosclerose precoce e Suas conseqüências (ex. infarto do miocárdio). Alem de favorecer o aparecimento de retinopatia, nefropatia e neuropatias. Já Teixeira e Machado (1999), afirmam que, o tabagismo é um importante fator de risco para doenças cardiovascular, aumentando a mortalidade de 10 anos da doença em 120% na população diabética.

    Outro fator importante a ser evitado nos hábitos dos diabéticos é o consumo de álcool, e quanto a isso se observou, 4 (7%) casos dentre os indivíduos investigados. Já outros 21 (39%) declaram não consumir álcool e 29 (54%) não foi possível informar a respeito . Com relação ao consumo de álcool por pessoas diabéticas, Oliveira, (1995), afirma que o álcool diminui a ansiedade, com isso diminui os efeitos nocivos dos hormônios liberado (ex. adrenalina). Já Teixeira e Machado, (1999), alertam para o fato de o consumo de álcool elevar a pressão arterial e causar resistência à terapia anti-hipertensiva, sendo por isso, indicado a não ingestão ou um consumo limitado a 300 ml diário.

    Nossa busca procurou ainda coletar outras informações a respeito da doença, como tempo da doença, controle da doença, doenças associadas, etc. Assim sendo, foi possível observar que 30 (56%) tem a doença há mais de 10 anos (alguns inclusive com mais de 30 anos) já quanto ao tipo, os números mostram que 8 (15%) dos casos são do tipo 1, e 34 (63%) dos casos são do tipo 2, esses números contrastam com os divulgados pela OMS, que apresenta 10 e 90% dos casos respectivamente.

    A atividade física vem a cada dia se inserindo cada vez mais no tratamento de patologias. Com o diabetes não é diferente. É sabido os benefícios que a pratica regular de exercícios físicos traz a esse grupo de pessoas. Contudo, ainda há um grande receio tanto por parte dos pacientes como por parte dos médicos (mais tradicionais) em realizar e indicar a pratica da mesma. Nossos números, obtidos a partir da entrevista e análise dos prontuários dos pacientes mostraram que apenas 19 (35%) dos pacientes praticam de maneira regular algum exercício físico, e 33 (61%) não praticam. Dentre os praticantes, 19 (100%) praticam atividade do tipo aeróbica e a fazem com maior freqüência por um tempo estimado em 30 minutos.

    Nossos números demonstram que apenas 1 (5%) dos pacientes praticam exercícios físicos sob orientação de um profissional de educação física. Esses números acabam mostrando o pouco acesso dos pacientes a essa classe profissional. Os mesmos ainda ficam muito abaixo dos números apresentados nos estudos de Manson et.al.1999, que afirma que apenas 25% dos pacientes diabéticos são orientados especificamente sobre a prática de exercícios físicos por parte de um profissional de saúde. Esses números ainda são corroborados por Araújo, 2004, que afirma em estudo realizado em um programa de saúde no Rio Grande do sul - RS, que apenas 25% dos pacientes recebem informações sobre a prática de exercícios físicos como forma de tratamento.

    O convencionalismo ainda é muito grande no que diz respeito ao tratamento de doenças, contudo, com a realização cada vez maior de estudos sobre os benefícios de tratamentos alternativos esse tradicionalismo vem diminuindo. Com a prática de atividade física não é diferente, esse componente vem ganhando cada vez mais espaço no tratamento de alguns problemas de saúde. Esse fato pode ser conferido nos números obtidos, que indicam que apenas 15 (34%) dos pacientes recebem orientação médica para a pratica de atividades físicas.

    No que diz respeito à orientação nutricional regular, 27 (50%) dos pacientes relataram receber algum acompanhamento dessa classe profissional. A ingestão calórica tem grande importância no controle de desenvolvimento de doenças, todavia, o consumo diário não é mensurado, cabendo a cada um fazer aquilo que lhe é recomendado, ou não (caso dos pacientes que não tem orientação nutricional) ou ainda fazer por conta própria. Segundo Viggliano (1995), as quantidades e variedades de alimentos devem garantir aos indivíduos seus requerimentos nutricionais, isto se ajusta principalmente aos diabéticos, pois neles a alimentação deve estar ajustada à insulina disponível.

    Normalmente a prevalência de pé diabético é similar ao da população em geral. Entretanto, neste estudo, 8 (15%) do grupo pesquisado apresentou o problema. Segundo o médico Egidio Dórea, do hospital universitário da universidade de São Paulo – HUUSP, aproximadamente 10% dos diabéticos apresentam pé diabético. O resultado do grupo pesquisado é 5% superior aos da média mundial. Neste caso, pode ser especulado que fatores como, a falta de acesso a um acompanhamento regular e o grande tempo de espera entre uma consulta e outra sejam fatores contribuintes para o agravamento do problema. Todavia o comportamento dos pacientes deve ser o maior causador do desenvolvimento da complicação, pois a falta de auto-cuidado é o principal fator de tal aparecimento.

Conclusão

    Diante dos dados apresentados e discutidos, conclui-se que: a prevalência de pé diabético encontrada no grupo investigado está acima da média encontrada na população diabética mundial, sendo 15% e 10% respectivamente de casos. As causas podem estar ligadas ao estilo de vida, contundo não podemos determinar até que ponto a mesma está envolvida. E com relação à pratica de atividade física, embora a mesma venha sendo inserida no prevenção e no tratamento de várias doenças entre elas a diabetes e suas conseqüências, a sua pratica por parte dos participantes do estudo ainda é muito baixa, demonstrando com isso, que os benefícios dos exercícios físicos ainda são pouco conhecido pelos pacientes.

Referencias

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