Educação em saúde para paciente com leishmaniose cutâneo-mucosa: um relato de caso


	Educação em saúde para paciente com leishmaniose cutâneo-mucosa: um relato de caso Educación para la salud de los pacientes con leishmaniasis mucocutánea: relato de caso
	Enfermeiro graduado pela Universidade do Estado do Pará (UEPA) *Acadêmica de Enfermagem da Universidade Federal do Pará (UFPA) (Brasil)	Neiva José da Luz Dias Júnior* Geyse Aline Rodrigues Dias Juliana de Paula Maciel Milena Silva dos Santos** neiva_jr@hotmail.com
	Resumo O presente estudo busca relatar a experiência dos autores junto a um paciente com diagnóstico médico de Leishmaniose Tegumentar Americana (LTA) da forma cutâneo-mucosa, proveniente de um município do interior da região amazônica e que desconhece a patologia. Trata-se de um estudo do tipo relato de experiência, com abordagem qualitativa exploratória descritiva, realizado em um Hospital Universitário Federal que é referência em doenças infecto parasitárias no estado do Pará - Brasil. Unitermos: Enfermagem. Educação em saúde. Leishmaniose Tegumentar Americana.
	EFDeportes.com, Revista Digital. Buenos Aires, Año 15, Nº 154, Marzo de 2011. http://www.efdeportes.com/

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1.     Introdução

Considerações iniciais

    A Leishmaniose tegumentar americana (LTA) apresenta-se em fase de expansão geográfica. Nas últimas décadas, as análises de estudos epidemiológicas da LTA, têm sugerido mudanças no comportamento epidemiológico da doença. Inicialmente considerada uma zoonose de animais silvestres que acometia ocasionalmente pessoas em contato com florestas, a LTA começa a ocorrer em zonas rurais já praticamente desmatadas e em regiões periurbanas. (FUNASA, 2002)

    A Leishmaniose é endêmica em mais de 82 países, com uma população em risco de 350 milhões de pessoas no mundo todo. A OMS estima em 12 milhões os casos atuais, com uma incidência anual de 600.000 novos casos e 75.000 mortes. Estimativas confiáveis escassas devido à falta de vigilância ou relato ativo e à grande quantidade de casos assintomáticos ou subclínicos, bem como ao desafio da confirmação diagnóstica (WILSON E SANDE, 2004).

    Na década de 50, houve uma diminuição geral da ocorrência de casos de LTA, porém nos últimos 20 anos, vem apresentando franco crescimento, tanto em magnitude como em expansão geográfica, observando-se surtos epidêmicos nas regiões Sul, Sudeste, Centro Oeste, Nordeste e, mais recentemente, na região amazônica, relacionados ao processo predatório de colonização (Manual de controle da LTA, 2000). Das regiões Norte e Nordeste procedem a cerca de 75% dos casos registrados no país. No Nordeste, a endemia persiste também em áreas de colonização antiga, especialmente nas zonas serranas dos estados do Ceará, Paraíba e Bahia (VERONESI, 2005).

    O tema em estudo vem mostrar a Leishmaniose tegumentar americana (LTA) como fator primordial de conhecimento para o melhor tratamento de um paciente com diagnóstico de Leishmaniose Tegumentar Americana da forma cutâneo-mucosa proveniente de um município do interior da Amazônia, internado em um Hospital Universitário Federal de Belém do Pará, que é referência no tratamento de doenças infecto parasitárias.

    Portanto, o tema proposto vem para evidenciar a importância de esclarecer ao paciente, com diagnóstico de Leishmaniose Tegumentar Americana da forma cutâneo-mucosa, aspectos relacionados à patologia, tais como prevenção, modo de transmissão, agente etiológico, reservatórios, vetor e suscetibilidade e imunidade.

Problema de estudo

Deficiência na educação em saúde observada em paciente com Leishmaniose Tegumentar Americana da forma cutâneo-mucosa, fator prejudicial para a evolução positiva do paciente.

Objeto de estudo

Um paciente com diagnóstico médico de Leishmaniose Tegumentar Americana da forma cutâneo-mucosa proveniente de um município do interior da Amazônia, internado em um Hospital Universitário Federal de Belém do Pará, que é referência no tratamento de doenças infecto parasitárias.

Justificativa

Esclarecer ao paciente, com diagnóstico de Leishmaniose Tegumentar Americana da forma cutâneo-mucosa, aspectos relacionados à patologia, tais como prevenção, modo de transmissão, agente etiológico, reservatórios, vetor e suscetibilidade e imunidade.

2.     Objetivo

Promover educação em saúde para um paciente com diagnóstico de Leishmaniose cutâneo-mucosa que desconhece a patologia.

3.     Metodologia

Tipo de estudo

    O estudo é do tipo Relato de Experiência com abordagem qualitativa exploratória descritiva, pois se trata de um estudo que visa analisar os dados e observações percebidas, possibilitando desta forma aproximar conhecimento teórico com os dados obtidos na prática, além de fundamentar a descrição dos dados através de revisão bibliográfica.

    Na pesquisa qualitativa o pesquisador procura reduzir a distância entre a teoria e os dados, entre o contexto e a ação, usando a lógica da análise fenomenológica, isto é, da compreensão dos fenômenos pela sua descrição e interpretação. As experiências pessoais do pesquisador são elementos importantes na análise e compreensão dos fenômenos estudados (TEIXEIRA, 2007).

    A pesquisa exploratória visa uma maior aproximação com o problema para torná-lo mais explícito, mais claro ou desenvolver hipóteses, sendo que, principalmente, visa aperfeiçoar idéias ou descobrir intuições. Já o estudo descritivo, tem por finalidade descrever as características de determinada população ou fenômenos ou estabelecer relações entre variáveis (GIL, 1996).

Local de estudo

    A pesquisa foi realizada nas dependências de um Hospital Universitário Federal de Belém do Pará, que é referência no tratamento de doenças infecto parasitárias.

Sujeito da pesquisa

    Um paciente adulto, com 59 anos de idade, do sexo masculino, internado no Hospital Universitário Federal no setor de Doenças Infecto Parasitárias (DIP), com diagnóstico de Leishmaniose Tegumentar Americana da forma cutâneo-mucosa.

Coleta e análise dos dados

    Os dados foram obtidos através de entrevistas, exame físico e coleta de informações do prontuário do paciente, além de pesquisa bibliográfica em literaturas e artigos científicos. Os dados foram analisados e interpretados, em seguida confrontados com o referencial teórico fundamentando a análise dos autores segundo as observações percebidas.

Aspectos éticos e legais da pesquisa

    O estudo obedeceu à resolução 196/96 das diretrizes e normas regulamentadoras de pesquisa envolvendo seres humanos, do Ministério da Saúde. Esta resolução incorpora, sob ótica do individuo e das coletividades, os referenciais básicos da bioética que inclui a macro ética: autonomia, beneficência, não maleficência, justiça e equidade; e a micro ética: respeito, dignidade e decência. Visam assegurar os direitos e deveres que dizem respeito à comunidade cientifica, aos sujeitos da pesquisa e ao Estado.

4.     Referencial teórico e contextualização da doença

    A Leishmaniose tegumentar americana (LTA) é uma doença de caráter zoonótico que acomete o homem e diversas espécies de animais silvestres e domésticos, podendo se manifestar através de diferentes formas clinica. (NEVES, 2005)

    A participação dos animais silvestres como reservatórios da leishmaniose tegumentar nas Américas só foi comprovada em 1957, quando se demonstrou pela primeira vez a infecção em roedores silvestres, no Panamá. Três anos depois, animais silvestres foram novamente encontrados parasitados, em áreas florestais no estado de São Paulo (VERONSEI, 2005).

    A Classificação das principais manifestações observadas nos pacientes com LTA podem ser de acordo com seus aspectos clínicos, patológicos e imunológicos. A forma cutânea localizada é caracterizada por lesões ulcerosas, indolores, únicas ou múltiplas; a forma cutâneo-mucosa é caracterizada por lesões mucosas agressivas que afetam as regiões nasofaringeas; a forma disseminada apresenta múltiplas ulceras cutâneas por disseminação hematogênica ou linfática e, finalmente, a forma difusa com lesões nodulares não-ulceradas (NEVES, 2005). Sendo que no decorrer de nosso estudo daremos ênfase à forma cutâneo-mucosa.

    O agente causador da leishmaniose cutâneo-mucosa é a Leishmaniose (Viannia) brasiliensis também conhecida como “Espúdia” entre os países de língua hispânica; representa a forma mais grave da moléstia, que acomete com freqüência as mucosas. Ocorre no Brasil, Paraguai, Argentina, Bolívia, Peru, Colômbia, Venezuela, Guatemala, Nicarágua, Panamá e Honduras. No Brasil ocorre na maioria dos estados, tanto em áreas florestais inexploradas, como em regiões de colonização antiga, onde acomete também os animais domésticos (VERONESI, 2005).

    O reservatório da Leishmania depende da espécie a qual pertence, a espécie (Vinnia) brasiliensis, por exemplo, tem como hospedeiros naturais vários marsupiais, principalmente, o roedor “rato-sóia” (Proechymis), além do Oryzomys que, às vezes, apresenta o parasita na pele sem lesões cutâneas (FUNASA, 2002).

    O vetor transmissor da LTA pode pertencer a várias espécies de flebotomíneos (conhecido como palha, cangalhinha, tatuquira, mulambinho, catuqui, etc.), de diferentes gêneros (Psychodopigus, Lutzomya), dependendo da localização geográfica. Assim como os reservatórios, os vetores também mudam, de acordo com a espécie de Leishmania (FUNASA, 2002).

    A Transmissão da LTA ocorre por meio da picada do inseto transmissor infectado. Não há transmissão de pessoa a pessoa. O período de incubação após a picada do flebotomíneo infectado no homem é, em média, de 2 meses, podendo porém apresentar períodos mais curtos (duas semanas) e mais longos (dois anos).

    A suscetibilidade é universal. A infecção e a doença não conferem imunidade ao paciente (FUNASA, 2002).

    As lesões de mucosa instalam-se de preferência nas vias aéreas superiores, acometendo as estruturas mais resfriadas pela passagem do ar inspirado, especialmente o septo nasal. Caracteriza-se pela evolução arrastada, tendo como manifestações mais comuns o desconforto, ardência, obstrução nasal, aumento de secreção, formação de crostas escuras e sangramento aos pequenos traumatismos. Na fase inicial, o exame local evidencia apenas hiperemia e erosão superficial na mucosa do septo anterior, que pode estar desviado para o lado oposto ao da lesão. Nesta fase, a doença pode simular uma rinite alérgica, persistindo durante meses, até que o diagnóstico seja confirmado. Outro aspecto que caracteriza a fase inicial da doença é a presença local de processo infiltrativo causando tumefação e rugosidades na mucosa (VERONESI, 2005).

    Na maioria das vezes as lesões cutâneas estão associadas ao comprometimento das mucosas, daí a denominação de forma cutâneo-mucosa para designar este quadro mórbido (VERONESI, 2005).

    Na prática utiliza-se, para diagnóstico da leishmaniose tegumentar, o teste intradérmico de Montenegro e a pesquisa direta do parasita nas lesões. Como se trata de uma endemia rural, a maioria dos postos de atendimento está situada m pequenas cidades do interior, onde apenas o teste intradérmico é realizado. A positividade do teste indica que o indivíduo já foi sensibilizado, mas não necessariamente que seja portador da doença. Nas áreas de elevada incidência de Leishmaniose, chega a 30% a proporção de indivíduos sadios, com intradermorreação positiva (VERONESI, 2005).

    A evidenciação do parasita é feita através de exames direto e indireto. Para a pesquisa direta são utilizados os seguintes procedimentos: escarificação, biópsia com impressão por aquisição e punção aspirativa. O exame parasitológico direto é o procedimento de primeira escolha, por ser mais rápido, de menor custo e de fácil execução. (FUNASA, 2000)

    Algumas situações fazem com que o diagnóstico da LTA seja falso positivo como, por exemplo, as úlceras crônicas de membro inferior, ectimas, neoplasias da pele e as lesões do complexo verrugoso, especialmente paracoccidiomicose e esporotricose. Além do mais, pessoas portadoras de Leishmaniose às vezes não reagem ao teste de Montenegro, principalmente no início da doença, ou nas formas disseminadas.

    Em 1912 médico brasileiro Gaspar Vianna utilizou pela primeira vez tartarato duplo de sódio e antimônio (tártaro emético) para tratamento da leishmaniose tegumentar americana. Nos anos subseqüentes, a descoberta teve repercussão mundial, após a verificação, na Itália, de que o medicamento era ativo também contra a Leishmaniose visceral, responsável na época por milhares de vítimas em diversos países do velho mundo (VERONESI, 2005).

    Os antimoniais pentavalentes são indicados para o tratamento de todas as formas de LTA, embora as formas mucosa e mucocutânea exijam maior cuidado, por apresentarem respostas mais lentas e maior possibilidade de recidivas (AGUIAR E RIBEIRO, 2006). Visando a padronizar o esquema terapêutico, a Organização Mundial de Saúde recomenda que a dose deste antimonial seja calculada em mg/ Sb+5/Kg/dia. (Sb+5 significando antimônio pentavalente). Há dois tipos de antimoniais pentavalentes que podem se utilizados, o Antimoniato N-metil glucamina e o Stiboglucanato de sódio, sendo que este último não é comercializado no Brasil. Com o tratamento pelo antimonial pentavalente, as drogas de segunda escolha são a Anfotericina B e o Isotionato de Pentamidina (FUNASA, 2002).

    As lesões ulceradas podem sofrer contaminação secundária, razão pela qual devem ser prescritos cuidados locais como limpeza com água e sabão e se possível compressas com KMNO4 (permanganato de potássio com diluição de 1/5000 ml) (FUNASA, 2002).

    O critério de cura é clínico e recomenda-se que seja feito o acompanhamento mensal do paciente, por um período de 12 meses após o término do tratamento (FUNASA, 2002).

    Para a implementação e fortalecimento das ações de controle da Leishmaniose Tegumentar Americana no Brasil, a Secretaria de Vigilância em Saúde em parceria com o Departamento de Endemias Samuel Pessoa - ENSP/FIOCRUZ desenvolveu um modelo de vigilância e monitoramento da LTA, para identificação de áreas prioritárias para ação de prevenção e controle. Procedeu-se uma análise da distribuição espaço-temporal da endemia, utilizando-se, além do número de casos e do coeficiente de detecção, a densidade de casos por área. Também foram analisados dados ambientais, sociais e demográficos das áreas de relevância epidemiológica para este agravo. A partir destas análises, foram identificados os principais circuitos e pólos de produção de LTA no Brasil (PORTAL DA SAÚDE, 2008).

4.1.     Educação em saúde

    Para Levy, 2002, a educação em saúde deve oferecer condições para que as pessoas desenvolvam o senso de responsabilidade, tanto por sua própria saúde, como pela saúde da comunidade, merecendo consideração como um todo dos mais importantes elos entre as perspectivas dos indivíduos, os projetos governamentais e as práticas de saúde.

    Segundo GAZZINELLI et al, 2005, o princípio de se educar para saúde e para o ambiente parte da hipótese de que vários problemas de saúde são resultantes da precária situação educacional da população, carecendo, portanto, de medidas "corretivas" e/ou educativas.

    As medidas educativas devem considerar os indivíduos em suas diversas particularidades, como religião e cultura para que se possa avaliar o indivíduo como um todo.

    Durante a realização de nosso estudo, pudemos avaliar o paciente baseado nesses aspectos, observando a realidade vivida por ele.

    Para promover a educação em saúde ao paciente, primeiramente colhemos todo o histórico do mesmo, para podermos avaliar sua condição de vida, assim como o grau de instrução.

    Com base em seu histórico iniciamos a educação em saúde com o mesmo através do diálogo e da demonstração de material educativo, explicando todo o processo de transmissão da doença e remetendo esse processo a realidade dele, sempre pedindo para que ele repetisse o que havia sido explicado.

    Ao fim do processo de educação em saúde observamos que os resultados foram bastante satisfatórios, pois apesar de o paciente não aceitar sua imagem desfigurada por conta da lesão, demonstrou-se bastante interessado em conhecer os aspectos relacionados à doença e compreensão sobre as informações que lhe forma repassadas.

    Cabe às pessoas, informadas sobre os riscos de adquirir uma doença, a responsabilidade de adotar um novo estilo de vida mais saudável. Desconsidera-se que no processo educativo se lida com histórias de vida, um conjunto de crenças e valores, a própria subjetividade do sujeito que requer soluções sustentadas sócio-culturalmente. As soluções provenientes do exterior muitas vezes são incorporadas pelos "sujeitos" que passam a defender os interesses dominantes, como mais medicalização, convênios de saúde, construindo uma nova subordinação (GAZZINELLI et al, 2005).

    Diante do que foi exposto, esperamos que as informações repassadas ao paciente interfiram de forma positiva na vida do mesmo levando ao desenvolvimento, de senso de responsabilidade, tanto por sua própria saúde, como pela saúde de sua comunidade, como afirma Levy.

5.     Quadro clínico e o processo de enfermagem

Histórico de enfermagem

    Paciente S.P.C. 59 anos, sexo masculino, católico, solteiro, autônomo, procedente da cidade de Jacareacanga. Mora sozinho em um barraco próximo a área de floresta, trabalha como pescador e caçador. Não tem contato com a família há bastante tempo, a família reside em Roraima. AMP: Nega DM, HAS, cardiopatias e alergia alimentar. AMF: Não referiu informações sobre a família. Nega tabagismo e etilismo. HDA: Informa que há um ano e seis meses apresentou obstrução nasal e coriza em lesão expansiva no nariz. Foi realizado exame de intradermorreação de Montenegro, com resultado de positividade. Recebeu encaminhado para Santarém, onde foi submetido a duas biópsias sem resultados conclusivos (SIC). Referenciado para o HUJBB, onde foi internado dando início ao tratamento de L.T.A. - Cutâneo mucosa, com medicamento de 1ª escolha - Antimoniato de N-metil glucamina (Glucantime), no período de 07/07/2008 a 04/08/2008, relatando melhora parcial. Iniciou tratamento com medicamento de 2ª escolha no período de 05/08/2008 a 17/08/2008, sendo interrompido para investigação de possíveis alterações nas funções renais. Reiniciando tratamento no dia 21/08/2008. Demonstra desconhecimento da doença e preocupação com a gravidade da mesma.

Evolução de Enfermagem, dia 24/09/2008

    Paciente consciente e orientado no tempo e espaço, pouco comunicativo, afebril (T: 36,5°C), normocárdico (P: 73 BPM), eupnéico (FR: 18 RPM) e normotenso (PA: 110/60 mmHg). No momento refere tristeza e incômodo por conta da lesão, falta de apetite. Deambulação preservada. Sono e repouso alterados devido à extensão da lesão e da dificuldade respiratória. Diurese e evacuação presentes e espontâneas. Ao exame físico: Couro cabeludo apresentando máculas escamosas e alopecia; mucosa ocular hipocorada; Lesão com aspecto necrótico, rugosa, com bordas irregulares, presença de exsudado, acometendo a região nasal e os lábios, observado sinais flogísticos; cavidade oral íntegra, mas com higiene insatisfatória; ausência de enfartamento ganglionar; MMSS com ressecamento cutâneo; Acesso venoso periférico em MSD; tórax simétrico; Ausculta cardíaca: bulhas cardíacas normofonéticas em dois tempos sem sopros; Ausculta pulmonar: murmúrios vesiculares presentes e simétricos bilateralmente; Ausculta abdominal: ruídos hidroaéreos hipoativos; abdome plano não doloroso a palpação; genitália externa não observada; MMII apresentando dormência e ressecamento cutâneo.

Diagnósticos e prescrições de enfermagem

Diagnóstico de Enfermagem

Prescrição de Enfermagem

Comunicação prejudicada relacionada à raiva, evidenciada pela recusa em iniciar diálogo.

- Adiar a conversa quando estiver cansado;

- Usar tom de voz normal e falar calmamente com frases curtas;

- Permitir tempo suficiente para ouvi-lo, caso esteja falando lentamente.

Riscos para infecção relacionados à lesão nasal, evidenciados pela extensão da lesão e não realização do curativo.

- Realizar curativo diariamente, com soro fisiológico a 0,9%;

- Orientar quanto à importância da realização do curativo.

Isolamento social relacionado à aparência desfigurada.

- Explicar e discutir o processo da doença;

- Solicitar acompanhamento com o psicólogo.

Déficit no autocuidado: Banho e Higiene, relacionado à falta de conhecimento sobre higiene corporal.

- Orientar quando a higiene corporal diária, no mínimo duas vezes ao dia;

- Fornecer instrumentos que facilitem o processo de higienização, tais como sabonete, cortador de unhas, creme dental, etc.

Risco para controle ineficaz do regime terapêutico relacionado ao conhecimento insuficiente da patologia de base.

- Explicar e discutir com o paciente o processo da doença, o regime de tratamento e prognóstico;

- Esclarecer quaisquer outras dúvidas que possam surgir sobre a doença e o tratamento.

Nutrição desequilibrada: menos que as necessidades corporais, relacionada à diminuição do apetite, secundária a anorexia, depressão e isolamento social.

- Explicar a importância da nutrição adequada para a melhora do quadro clínico;

- Pesar diariamente e monitorar os exames laboratoriais;

- Acionar serviço de nutrição e dietética.

Sono e repouso prejudicados, relacionado à extensão da lesão e dificuldade respiratória.

- Proporcionar ambiente calmo, com temperatura agradável e tranqüilo;

- Diminuir o numero de luzes acessas e ruídos na enfermaria;

- Administrar oxigênio se necessário;

Risco para infecção, relacionado à presença de máculas escamosas no couro cabeludo e alopecia.

- Orientar quanto aos cuidados de higiene;

- Orientar para que evite coçar o couro cabeludo com as unhas;

- Solicitar avaliação da equipe médica.

6.     Considerações finais

    A dimensão do sofrimento associado à aparência desfigurada conseqüente da doença vem demonstrando urgência de desenvolver uma assistência científica e humanística que permita às equipes e instituições de saúde uma resposta eficiente ao problema vivenciado pelo paciente e seus familiares.

    O presente estudo nos proporcionou a observação de que o paciente portador da patologia em questão demonstrou satisfação e compreensão diante das informações repassadas. Mostrando a importância do papel educativo dos profissionais de saúde que atuam na assistência de doenças infecto-contagiosas, a nível hospitalar em relação à promoção e prevenção de agravos de possíveis reinfecções de pacientes e evoluções negativas das patologias, além de promover educação em saúde, não somente para os indivíduos com patologias desse nível, mas para familiares e pessoas que transitam diariamente no ambiente hospitalar.

    Consideramos ainda de grande relevância que esse profissional, como um conhecedor dos aspectos relacionados à patologia do paciente, seja um facilitador do aprendizado do mesmo e tenha a capacidade de observar o grau de instrução dele e dessa forma explicar-lhe de forma clara e concisa os fatores relacionados à doença, fazendo com que ele não sinta dificuldade em compreender o que esta sendo repassado.

    Portanto, considera-se importante a educação permanente dos profissionais de saúde, para que possam trabalhar de maneira efetiva a educação em saúde com os pacientes e possam transformar o paciente em proliferador do conhecimento repassado pelo profissional no ambiente hospitalar, levando informações para sua família e comunidade. Tornando a educação em saúde, uma maneira efetiva na prevenção de doenças.

Referências

AGUIAR, Z.N.; RIBEIRO, M. C. S. Vigilância e controle das doenças transmissíveis. 2ºed. São Paulo. Martinari, 2006.

BRASIL. Guia de Vigilância Epidemiológica. 5ºed. Brasília: FUNASA, 2002.

BRASIL. Manual de Controle da Leishmaniose tegumentar americana. Fundação Nacional de Saúde. Ministério da Saúde. Brasília, 2000.

GAZZINELLI, M.F.; GAZINELLI, A.; REIS, D.C.; PENNA, C.M.M. Educação em saúde: conhecimentos, representações sociais e experiências da doença. Cad. Saúde Pública. vol.21 no. 1 Rio de Janeiro Jan./Feb. 2005.

GIL, A. C. Como elaborar projetos de pesquisa. 3. ed. São Paulo: Atlas, 1996.

LEVY, S. Programa Educação em Saúde. Outubro 2000. Disponível em : http://www.saúde.gov.br/programas/ pes/pes/index.htm.

NEVES, D.P. Parasitologia Humana. 11º Ed. São Paulo. Editora Atheneu, 2005.

TEIXEIRA, E. As três metodologias: academia da ciência e da pesquisa. 4. Ed.- Petrópolis, RJ: Vozes, 2007.

VERONESI, R. Tratado de infectologia. 3º Ed. São Paulo: Editora Atheneu, 2005.

WILSON, W.R.; SANDE, M.A. Doenças Infecciosas: Diagnóstico e Tratamento. Porto Alegre: Artmed, 2004.

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Diagnóstico de Enfermagem	Prescrição de Enfermagem
Comunicação prejudicada relacionada à raiva, evidenciada pela recusa em iniciar diálogo.	- Adiar a conversa quando estiver cansado; - Usar tom de voz normal e falar calmamente com frases curtas; - Permitir tempo suficiente para ouvi-lo, caso esteja falando lentamente.
Riscos para infecção relacionados à lesão nasal, evidenciados pela extensão da lesão e não realização do curativo.	- Realizar curativo diariamente, com soro fisiológico a 0,9%; - Orientar quanto à importância da realização do curativo.
Isolamento social relacionado à aparência desfigurada.	- Explicar e discutir o processo da doença; - Solicitar acompanhamento com o psicólogo.
Déficit no autocuidado: Banho e Higiene, relacionado à falta de conhecimento sobre higiene corporal.	- Orientar quando a higiene corporal diária, no mínimo duas vezes ao dia; - Fornecer instrumentos que facilitem o processo de higienização, tais como sabonete, cortador de unhas, creme dental, etc.
Risco para controle ineficaz do regime terapêutico relacionado ao conhecimento insuficiente da patologia de base.	- Explicar e discutir com o paciente o processo da doença, o regime de tratamento e prognóstico; - Esclarecer quaisquer outras dúvidas que possam surgir sobre a doença e o tratamento.
Nutrição desequilibrada: menos que as necessidades corporais, relacionada à diminuição do apetite, secundária a anorexia, depressão e isolamento social.	- Explicar a importância da nutrição adequada para a melhora do quadro clínico; - Pesar diariamente e monitorar os exames laboratoriais; - Acionar serviço de nutrição e dietética.
Sono e repouso prejudicados, relacionado à extensão da lesão e dificuldade respiratória.	- Proporcionar ambiente calmo, com temperatura agradável e tranqüilo; - Diminuir o numero de luzes acessas e ruídos na enfermaria; - Administrar oxigênio se necessário;
Risco para infecção, relacionado à presença de máculas escamosas no couro cabeludo e alopecia.	- Orientar quanto aos cuidados de higiene; - Orientar para que evite coçar o couro cabeludo com as unhas; - Solicitar avaliação da equipe médica.