Atendimento fisioterapêutico no puerpério imediato. Estudo de caso La terapia física en el puerperio inmediato. Estudio de caso
	Acadêmica do curso de Fisioterapia da Universidade do Estado de Santa Catarina, UDESC (Brasil)	Priscilla Geraldine Wittkopf grdpri@hotmail.com
	Resumo           O período pós parto é definido como puerpério, neste período ocorre o retorno das estruturas que sofreram alterações durante o período gravídico. Este estudo tem como objetivo descrever atuação fisioterapêutica e evolução de uma puérpera jovem. Foi incluída no estudo uma puérpera jovem, primípara que recebeu atendimento fisioterapêutico após submetida a cirurgia cesariana. Foram avaliados a mecânica respiratória, a presença de edema de membros inferiores, a diástase dos retos abdominais, a avaliação de formação de trombos e a dificuldade na amamentação. Durante o atendimento foram feitos exercícios respiratórios, metabólicos e fornecidas informações acerca da amamentação. A puérpera inicialmente apresentou mecânica respiratória alterada e edema de membros inferiores, estando reduzidos na segunda avaliação. A amamentação apresentou melhoras nos escores dos domínios propostos após os atendimentos fisioterapêuticos.           Unitermos: Atendimento fisioterapêutico. Puerpério.
	EFDeportes.com, Revista Digital. Buenos Aires, Año 15, Nº 154, Marzo de 2011. http://www.efdeportes.com/

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Introdução

    Durante a vida da mulher ocorrem muitas alterações fisiológicas sistêmicas, estas alterações incidem com mais frequência no período gestacional e são necessárias para o perfeito crescimento e desenvolvimento fetal¹. Durante este período, para acomodar o útero em expansão e em decorrência das influências hormonais da gravidez, a linha Alba se torna alongada, o que coloca os músculos abdominais em desvantagem, ocasionando a diástase dos retos abdominais (DRAM), em que estes se separam ao longo da linha média². A ocorrência de DRAM é mais comum no ultimo trimestre gestacional e no puerpério e tem como fatores predisponentes a obesidade, a multiparidade, a macrossomia fetal, a flacidez da musculatura abdominal, o polidrâmnio e as gestações múltiplas³.

    Além disso, com o crescimento uterino e a ação da progesterona a biomecânica diafragmática também pode alterar-se, refletindo-se em um padrão respiratório deficiente que pode manter-se após o parto. Neste período alterações hemodinâmicas e presença de edema, especialmente em membros inferiores, são comuns⁴.

    O período pós parto é definido como puerpério e encerra quando as modificações fisiológicas sistêmicas da gravidez e do parto retornam ao estado pré gravídico². O período puerperal pode ser dividido em pós parto imediato (1º ao 10º dia), pós parto tardio (11º ao 45º dia) e pós parto remoto (além do 45º dia)⁴.

    No puerpério imediato ocorrem as maiores alterações nas mamas, inicialmente com a sucção do recém nascido (RN) é liberado o colostro, rico em fatores imunizantes, e durante as 72 horas subsequentes, dependendo do estímulo gerado pela sucção do RN, ocorre a apojadura⁵. Nesse período de adaptação e aprendizado diversos são os fatores que podem influenciar na amamentação. Quando não há um bom posicionamento para o lactente, ou a preensão da região mamilo-areolar não é feita de forma correta podem aparecer fissuras e ingurgitamentos nas mamas acarretando dor intensa e interrupção do aleitamento^{6, 7}.

    A intervenção fisioterapêutica, fundamentada, no pós parto imediato pode evitar ou minimizar problemas como: disfunções do assoalho pélvico, alterações posturais, disfunções musculoesqueléticas e uroginecológicas, DRAM³, fadiga, dificuldade de amamentação8, bem como complicações clínicas relacionadas ao sistema cardiovascular e respiratório; além de diminuir as possíveis dores e desconfortos que possam estar presentes^2,9.

    Diante do exposto o presente estudo de caso tem como objetivo descrever atuação fisioterapêutica e evolução de uma puérpera jovem.

Métodos

    Foi incluída no estudo uma puérpera jovem, 19 anos, submetida à cirurgia cesariana no dia 21 de abril de 2010 a 1 hora e 30 minutos na Maternidade Carmela Dutra de Florianópolis-SC. Primípara, com Idade Gestacional(IG) de 36semanas compareceu na primeira consulta pré-natal no dia 6 de outubro de 2009 pesando 58Kg e na última no dia 24 de março de 2010 quando pesava 67Kg. O Recém nascido com 3.100g mamou na primeira hora após o parto.

    A Puérpera foi avaliada em dois momentos: antes do primeiro atendimento fisioterapêutico e ao final do terceiro atendimento fisioterapêutico. Foi avaliado a mecânica respiratória através da ausculta pulmonar, freqüência respiratória e análise do ritmo e padrão respiratório¹⁰; a diástase dos retos abdominais com a puérpera em decúbito dorsal, com quadril e joelhos flexionados e os pés apoiados no leito foi pedido uma flexão de tronco até descolarem as bordas inferiores das escápulas do leito e em seguida medida a separação das bordas mediais do reto abdominal, quatro cm acima da cicatriz umbilical e em cima desta;³ a presença de edema de membros inferiores através da inspeção; a avaliação de formação de trombos através da palpação da fossa poplítea até região maleolar³; e a dificuldade na amamentação através de um formulário de observação e avaliação da mamada publicado pela UNICEF. Este formulário avalia os comportamentos favoráveis e os comportamentos indicativos de dificuldades através de 5 domínios: posição, respostas, estabelecimento de laços afetivos, anatomia e sucção (figura 1)¹¹.

Figura 1. Formulário de observação e avaliação de mamada

    Nas três sessões de tratamento foram realizados exercícios respiratórios com conscientização diafragmática, inspiração máxima e freno labial¹², exercícios metabólicos para membros inferiores, assim como instruções de posicionamento dos membros inferiores em elevação e incentivo a deambulação³. Além dos exercícios, foram passadas instruções acerca da amamentação tais como: a puérpera deve sentar-se em uma cadeira com apoio de braços e um travesseiro no colo, ao segurar o lactente com segurança em um braço a mão apóia firmemente as nádegas, a mão livre faz um C ao segurar a mama sem obstruir a aréola, o corpo do lactente deve estar totalmente virado para a puérpera com o queixo encaixado na mama, o recém nascido pega além do mamilo parte da aréola, os lábios do RN precisam estar curvados para fora formando um lacre¹³.

Resultados

    Na primeira avaliação a puérpera apresentou frequência respiratória de 28 incursões respiratórias por minuto (rpm), retração de fúrcula e murmúrios vesiculares (MV) presentes sem ruídos adventícios (RA). Verificou-se que a DRAM supra umbilical igual a 7 cm e umbilical 5 cm, a medida infra umbilical não pode ser efetuada devido a incisão da cirurgia cesariana. Foi observado presença de edema de membros inferiores. Os comportamentos indicativos de dificuldades na amamentação apresentaram escore ruim para os domínios estabelecimento dos laços afetivos e anatomia, já os domínios resposta e sucção receberam escore regular e apenas posição recebeu escore bom.

    Na segunda avaliação a DRAM supra umbilical reduziu para 5,5 cm e umbilical para 3,5 cm. A puérpera não apresentou retração de fúrcula, a frequência respiratória foi de 20irpm. Foi observado redução no edema de membros inferiores. Houve melhora nos comportamentos indicativos de dificuldade da amamentação em que os domínios resposta e sucção receberam escore bom e estabelecimento de laços afetivos e anatomia adquiriram escore regular, o escore do domínio posição não se alterou.

Discussão

    Durante a gravidez ocorrem adaptações importantes no sistema respiratório. Mudanças mecânicas e bioquímicas interagem e afetam a função respiratória.O útero em crescimento modifica a posição de repouso do diafragma e a configuração do tórax. Este quadro pode estender-se até o período pós parto¹⁴. No presente estudo a puérpera apresentou aumento da frequência respiratória e retração de fúrcula refletindo alteração na mecânica respiratória que após a intervenção fisioterapêutica retornaram a normalidade.

    Ao avaliar a presença de edema em membros inferiores de puérperas Hoffman et al (2004) demonstram presença de 43%¹⁵ . A puérpera do presente estudo também apresentou edema de membros inferiores. Diante disso, exercícios metabólicos de membros inferiores foram realizados e enfatizados após a alta hospitalar. Tais exercícios, associados ao estímulo à deambulação precoce, são práticas importantes, uma vez que auxilia a prevenção dos fenômenos tromboembolíticos, ajudam no retorno venoso e diminuem o edema da puérpera^15,16.

    Dentre as muitas alterações musculoesqueléticas A DRAM é considerada normal até 3 cm, acima deste valor é preciso cuidados com relação ao posicionamento em flexão do tronco e exercícios concêntricos de abdome são contra-indicados. Como a medida da DRAM da puérpera em estudo foi de 7 cm supra umbilical e 5 cm umbilical as orientações e cuidados foi passados³.

    Ao contrário do que ocorre com os demais mamíferos, a amamentação da espécie humana não é um ato puramente instintivo. Mães e bebês precisam aprender a amamentar e ser amamentados. Esse aprendizado, que antes era facilitado pelas mulheres mais experientes da família extensiva, hoje depende em grande parte dos profissionais de saúde¹⁷. Com isso, observamos a importância das instruções fisioterapêuticas dadas a puérpera incluída neste estudo de caso. Visto que, houve melhora na avaliação da mamada após os três atendimentos fisioterapêuticos.

Conclusão

    A puérpera necessita no período pós-parto de suporte familiar e de um acompanhamento multiprofissional. A fisioterapia nesta fase é de grande importância, pois um programa de exercícios auxilia no retorno rápido a condições pré-gravídicas e evita problemas futuros, além de instruir e ajudar na amamentação do recém nascido.

Referências

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