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Introdução

    O papiro cirúrgico de Edwin Smith, em 1700 a.C., já fazia menção à formação anormal de cicatrizes. O quelóide foi primeiramente descrito em 1806 por Alibert. Naquela época, ele denominou os mesmos “les cancróides’’, ou seja, lesões semelhantes ao câncer. Mais tarde, em 1816, introduziu, então, o termo “quelóide’’. O termo tem origem do grego: Khele (garra, pinça) e oiedes (semelhante a)¹.

    Embora o quelóide já se encontre descrito na literatura como “uma cicatriz que se estende além do tecido danificado e que cobre o tecido normal” ainda não se existe um consenso do que seria uma cicatriz normal, hipertrófica ou queloideana. Essa confusão geralmente leva ao manejo inadequado das feridas, limitando o tratamento a satura.

    Existem atualmente varias formas de tratamento e prevenção de cicatrizes hipertróficas e quelóides, porém, entre muitos desses tratamentos apenas um pequeno número tem sido apoiado por estudos prospectivos, incluindo grupos de controle adequados².

    Quelóide foi incluído na categoria de doença cutânea crônica e apresentam alta relevância entre os afro-descendentes, asiáticos e hispânicos³. Sua predisposição é maior em pessoas do sexo feminino em relação ao masculino, relata-se quase o dobro (1,8/1) de incidência em mulheres em relação a homens, embora alguns pesquisadores não encontrassem correlação entre o risco de desenvolver quelóide em relação ao sexo.

    Estudos demonstram que pacientes negros com hipertensão arterial severa apresentam incidência maior de quelóides em relação a indivíduos com pressão arterial normal. A máxima incidência de quelóide ocorre entre a segunda e a quarta décadas de vida, principalmente na parte superior do dorso, no tórax e nos lóbulos das orelhas³. Os quelóides são quase inexistentes na planta dos pés e na palma das mãos, apesar de serem regiões sujeitas a atritos e ferimentos.

    Cicatrizes hipertróficas, decorrentes de alterações no processo normal de cicatrização de feridas cutâneas, são caracterizadas por proliferação de tecido dérmico com deposição excessiva de fibroblastos derivados de proteínas da matriz extracelular, principalmente colágeno, durante longos períodos, e por inflamação persistente e fibrose⁴. A freqüência de cicatriz hipertrófica é provavelmente, maior que a do quelóide, mas ainda não existem estudos estatísticos específicos.

    Quelóides e cicatrizes hipertróficas são tumores benignos na pele e são o efeito de um processo de desregulação a cicatrização de feridas. Estes tipos de cicatrizes são difíceis de erradicar e tratamentos convencionais nem sempre são bem sucedidas⁵.

    Uma grande variedade de tratamentos tem sido defendida para cicatrizes anormais, incluindo a excisão cirúrgica, curativos oclusivos, corticóides tópicos e intralesionais, interferon, criocirurgia, radioterapia, terapia de pressão, a terapia laser, ácido retinóico, gel de silicone e folhas, bem como um multiplicidade de extratos, os agentes tópicos e outros promissor, menos conhecido terapias dirigidas a síntese de colágeno⁶.

    Contudo foi elaborado uma revisão sistemática da literatura, com o objetivo de avaliar as principais modalidades de prevenção e tratamento para o quelóide e a cicatriz hipertrófica, considerando as melhores evidências científicas disponíveis correntemente.

Métodos

    Para realização dessa pesquisa foram selecionados artigos com técnicas modernas de prevenção e tratamento para quelóide sendo as palavras mais utilizadas para a busca foram: prevenção, controle, tratamento, quelóide e cicatriz hipertrófica. A busca foi realizada em artigos indexados no banco de dados da Pubmed realizados no período de 2000 a 2010, onde foram encontrados 1820 trabalhos relacionados a pesquisa. As principais revistas especialidades na área foram de Cirurgia Plástica, Dermatologia e Ginecologia e obstetrícia. O critério utilizado para inclusão dos artigos no texto e que representassem evidência científica A ou B, que trouxessem discussão sobre os melhores métodos de prevenção e tratamento para quelóide e cicatriz hipertrófica e também que fossem atuais.

Discussão

    As cicatrizes são o resultado inevitável de uma lesão, intencional ou acidental da pele, que pode resultar de uma patologia, podendo apresentar-se hipertrófica, atrófica ou quelóideana⁷.

    Estudos demonstram que o quelóide tem gerado efeito físico, psicológico e desconforto social. Muitos estudos têm investigado diversos aspectos da fisiopatologia do quelóide, porém, a relação entre componentes da dieta e quelóides não tem recebido muita atenção. Estudos in vitro e in vivo indicam possíveis associações existentes entre quelóides e os ácidos graxos, fibras solúveis, e fitoquímicos⁸.

    Abordagens atuais para a gestão de quelóide são baseadas em um algoritmo, incluindo a excisão cirúrgica, esteróides intralesional, anti-histamínicos orais, crioterapia, remoção a laser, radioterapia, curativos oclusivos, e imunomoduladores. A excisão cirúrgica, corticosteróides (intralesional), imiquimod (agente imunomodulador), e terapia oclusiva de silicone estão entre as opções mais eficazes que os atualmente disponíveis⁹.

    Através de uma avaliação de ensaios clínicos para se propor algoritimos para o tratamento e prevenção de quelóide e cicatriz hipertrófica, autores perceberam que os fatores importantes que promovem a cicatriz hipertrófica e o desenvolvimento do quelóide incluem forças mecânicas sobre a ferida, infecção e reações de corpo estranho.

    Os tipos mais freqüentes de lesões cutâneas iniciais deflagradoras do quelóide e cicatrizes hipertróficas são o ferimento acidental (50%), intervenção cirúrgica prévia (22,9%), referência a infecção em ferida (13,4%), seqüela de queimadura (11%), e outros fatores não identificáveis (2,4%). Uma cicatriz hipertrófica é limitada à área do trauma, enquanto um quelóide alastra-se além desta, tendo pior prognóstico. Parece existir um componente genético e hereditário na propensão ao desenvolvimento de quelóides⁷.

    Um ponto importante na prevenção e tratamento de cicatriz hipertrófica e quelóide seria justamente identificar sua diferenciação, sendo assim mais efetivo o tratamento. Quelóides assumem uma crescente além dos limites da ferida original e estão freqüentemente associadas com prurido e dor. Cicatrizes hipertróficas tem a aparência clínica de um nódulo vermelho levantadas sobre a pele, não se estendem além da área original da pele trauma e, muitas vezes regridem com o tempo, até certo ponto. Além de sua aparência, características clínicas e histológicas também distinguir entre cicatrizes hipertróficas e quelóides¹⁰.

    Histologicamente não se pode diferenciar cicatriz hipertrófica de quelóide, nem ao microscópio ótico nem ao eletrônico. Tanto as cicatrizes hipertróficas quanto os quelóides são compostos de tecido fibroso denso¹¹.

    Uma vez que, diversas cicatrizes que se tornam hipertróficas nos primeiros meses podem até serem resolvidas com um simples ou nenhum tipo de tratamento. Quelóides podem não regredir em seis meses a dois anos, tornando o acompanhamento da evolução do tratamento muito longo e difícil ¹².

    Dentre as técnicas para tratamento, podemos citar: remoção cirúrgica, radioterapia, crioterapia, gel de silicone, injeção intralesional de agentes diversos ou injeção de corticóides e laserterapia^12,13.

Radioterapia

    Estudos realizados in vitro demonstraram que a radioterapia parece aumentar a taxa de apoptose em fibroblastos de quelóide, retornando a população de células de equilíbrio ¹⁴.

    Apesar da presença de poucos casos documentados, não houve uma clara associação entre a terapia de radiação e carcinogênese como testemunhado em vários estudos clínicos ¹⁵.

    A radioterapia pós-operatória para quelóide requer doses moderadamente altas e técnica ideal para ser eficaz. A relação a/b relativamente baixa indica que a radioterapia com altas doses por fração é a melhor estratégia. Se a radioterapia for administrada após a excisão de um quelóide, pode retardar a cicatrização de feridas e limitar aos níveis normais, matando uma porção substancial dos fibroblastos proliferando rapidamente¹⁶.

Silicone gel

    O uso de gel de silicone tópico pode ser promissor no tratamento de quelóides e cicatrizes hipertróficas, este gel modula o nível de fatores de crescimento de fibroblastos, placas de silicone em gel associada com excisão cirúrgica podem ser efetivas para cicatrizes hipertróficas decorrentes de tensão excessiva, complicações de ferida, tais como infecções e cicatrização retardada¹⁷.

    Silicones são usados para diminuir a cicatriz através da hidratação da ferida, através do aumento da carga estática e modulação de fatores de crescimento. Silicone gel folha é um auto-adesivo projetado para ser usado na pele intacta para prevenir e tratar novas e antigas cicatrizes hipertróficas e quelóides¹⁸.

    Cicatriz hipertrófica é mais comum na pele clara, e tende a acompanhar a cirurgia e queimaduras, enquanto cicatriz quelóide é mais comum em uma pele mais escura e ocorre após lesões triviais, como picadas de insetos, perfuração da orelha e vacinação. Cicatrizes que ocorrem em alguns locais do corpo, tais como a parte inferior do rosto, pescoço e braços estão mais propensas a desenvolver de maneira anormal.

    Um estudo realizado envolvendo 15 ensaios clínicos com pacientes de 2-81 anos com o objetivo de estudar a efetividade do gel de silicone na prevenção e tratamento cicatriz hipertrófica e quelóide observou- se a redução da espessura da cicatriz, melhora da cor, porém ainda não está claro se folhas de gel de silicone ajudam a prevenir cicatrizes ou se é eficaz apenas no tratamento de cicatrizes hipertróficas e quelóides¹⁸.

    Através de um estudo randomizado e controlado para avaliar a eficácia de um gel de silicone no tratamento de feridas cirúrgicas em comparação com um grupo controle com o mesmo fenótipo e local da cicatriz, concluiu-se que o silicone gel é capaz de reduzir a formação de cicatrizes hipertróficas e queloideanas bem como os sinais e sintomas associados ao processo de cicatrização (parestesia, sensação de puxar, alterações da cor)².

    Porém um dos problemas enfrentados na utilização do silicone gel seriam as áreas visíveis, como face, existindo algumas dificuldades de aplicação e visibilidade do tratamento e também a necessidade de realizar múltiplas aplicações em um dia¹⁹.

    Estudos realizados para determinar se a cobertura tópica gel de silicone pode ser usado para prevenir as cicatrizes hipertróficas e quelóides em pós - cirurgia dermatológica utilizou folhas silicone gel concluindo que parece ser satisfatório na prevenção de cicatrizes hipertróficas e quelóides²⁰.

Injeção intralesional

    O principal mecanismo de ação dos corticóides permanece pouco esclarecido, apesar de ser utilizado na prevenção e controle cicatricial desde 1960, corticóide parece agir inibindo a alfa-2-macroglobulina que, por sua vez, inibe a ação da colagenase ¹³.

    Esteróides intralesional são os mais eficazes e amplamente utilizados para tratamento de quelóides. Intralesional de triancinolona, hidrocortisona, antiinflamatórios, são usados com freqüência como terapia de primeira linha para quelóides.

    Um estudo relatou que a injeção intralesional de triancinolona levou à melhora sintomática em 72% dos pacientes e achatamento completo em 64% das lesões²¹. No entanto, as taxas de cura a longo prazo permaneçam duvidosas. Um outro estudo realizado encontrou uma taxa de recorrência de 5 anos de 50% em acetona triancinolona usado como monoterapia²².

Laserterapia

    Estudo realizado para investigar a largura de pulso do Laser Corante pulsado (PDL) de 595 nm no tratamento de quelóide e cicatriz hipertrófica em pacientes submetidos à cirurgia de esternotomia mediana, observou-se que a largura de pulso de 0.45 ms foi mais eficaz na redução do tamanho da cicatriz e na melhora da elasticidade do que a largura de pulso de 40 ms na dose de 7J/cm2 e também que foi eficaz no tratamento de cicatrizes hipertróficas e quelóides em indivíduos de pele escura²³.

    Estudos realizados utilizando Laser Corante pulsado (PDL) + Triancinolona intralesional (TAC15) + fluorouracil (FU1) concluíram que parece ser uma combinação com a melhor abordagem para o tratamento de cicatrizes hipertróficas e quelóides²⁴.

Técnica cirúrgica

    O emprego de técnica cirúrgica adequada, conformidade com as linhas preferenciais de incisão, evitar manipulação excessiva e traumatismo nos tecidos, remoção de corpos estranhos, sutura por planos, diminuir a tensão na cicatriz, prevenção de hematomas e infecções são medidas que contribuem para a obtenção de cicatrizes de boa qualidade⁸.

    No tratamento cirúrgico, justificam-se a excisão intralesional, mantendo as bordas do tecido queloidiano, por estar associada à menor índice de recidiva quando comparado à excisão justa ou extralesional⁸.

Fator de Crescimento Transformador beta – I (TGF –BI)

    Estudos demonstraram que o ponto de prova recente para o fator de crescimento transformador beta-I (TGF-BI) tem um papel importante na formação de cicatrizes hipertróficas e quelóides¹⁰.

    Os resultados de pesquisas em cicatrização de feridas nas últimas décadas têm demonstrado que os tecidos de cicatriz hipertrófica e quelóides apresentam maiores níveis de expressão de receptores, a superprodução.

Criocirurgia

    Existem outras formas de tratamento de cicatriz hipertrófica e quelóide dentre elas a Criocirurgia. Monoterapia ou em combinação com corticosteróides ou cirurgia convencional, a Criocirurgia possui um tempo de congelamento de 20 a 30 segundos, em ciclo de congelamento e descongelamento, com intervalos de dois meses entre sessões de tratamento ²⁵.

Conclusões

    A etiologia da cicatriz hipertrófica e quelóide ainda estão insuficientemente esclarecidas, essa dificuldade reside no fato do quelóide ser descrito apenas em seres humanos, sendo a falta de um modelo experimental em animais uma difícil definição dos métodos mais adequados para se tratar cada uma delas.

    Dentre as técnicas estudas para prevenção o controle do Fator de Crescimento Transformador beta – I, o silicone gel e o laser parecem ser a melhor opção.

    Este estudo analisou recentes e antigas estratégias terapêuticas para o manejo de cicatrizes hipertróficas e quelóides dentre elas a radioterapia, silicone gel, laserterapia, Fator de Crescimento Transformador beta – I, injeção intralesional, técnica cirúrgica e criocirurgia.

    Para o tratamento existem consideráveis vertentes para o manejo das técnicas: a radioterapia se mostra eficaz em menor tempo dando um equilíbrio entre as células dérmicas, porem um método agressivo e pouco conclusivo sobre efeitos carcinogênicos; o silicone gel atualmente muito utilizado quando associado a excisão cirúrgica pois hidrata a ferida acelerando o processo de cicatrização; a injeção intralesional através da inibição da colagenase pela ação dos corticóides tem sido utilizada em 1 linha de tratamento, porém o índice de recidiva permanece alto; a técnica cirúrgica apesar de antiga, representa um custo significativo e também possui alto índice de recidivas; a criocirurgia combinada a alguma técnica, porem não representou efeito direto no tratamento.

    Dentre os métodos de prevenção e tratamento analisados existem fortes evidências cientificas que o Laser é um grande promissor, pela sua dualidade, sendo utilizado tanto na prevenção quanto no tratamento, porém precisa ser melhor estudado, para se ter com precisão dosagens e comprimento de onda adequados.

    Sem dúvida que, a prevenção é mais importante do que o tratamento propriamente dito. Não existe uma melhor técnica para redução do quelóide, mas sim técnicas combinadas. Pela impossibilidade de se prevenir todos os casos, as diferentes formas de tratamento devem ser avaliadas criteriosamente devido às particularidades encontradas em cada indivíduo.

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