Fisioterapia no pré e pós-operatório imediato de  cirurgia de quadrantectomia mamária. Um estudo de caso Fisioterapia en el preoperatorio y postoperatorio inmediato en la cirugía de cuadrantectomía mamaria. Un estudio de caso
	Acadêmicos de Fisioterapia da Universidade do Estado de Santa Catarina – UDESC (Brasil)	Brunno Rocha Levone Michele Simone Schossler Aline Pedrini Isabela Sachetti da Silva bulevone@gmail.com
	Resumo           O presente estudo de caso mostra a avaliação e realização de intervenções fisioterapêuticas em paciente com carcinoma de mama, no pré e no pós-operatório imediato de quadrantectomia com linfadenectomia axilar. Deve-se preconizar a importância da fisioterapia na reabilitação, ainda na fase hospitalar, para que as limitações tardias não limitem a funcionalidade. No estudo, foi observada a redução da ADM e presença de edema pós-operatório no membro superior afetado e acredita-se que as orientações e intervenções fisioterapêuticas possam reverter esse quadro, ainda agudo, devido à cirurgia e à presença do dreno cirúrgico.           Unitermos: Neoplasia mamária. Reabilitação. Fisioterapia. Amplitude de movimento articular.
	EFDeportes.com, Revista Digital. Buenos Aires, Año 15, Nº 152, Enero de 2011. http://www.efdeportes.com/

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Introdução

    O carcinoma ductal invasivo (CDI) representa 80 a 90% dos carcinomas de mama. Um nódulo, geralmente endurecido, é formado no interior do parênquima. Ao microscópio, observa-se proliferações epiteliais com atipias citológicas acentuadas e tendência a formar estruturas pseudo-glandulares ou semelhantes a ductos, e com atividade mitótica variável (MENKE, 2007).

    A maioria das pacientes com câncer de mama em estádio I e II são candidatas à cirurgia conservadora (tumorectomia ou quadrantectomia), entretanto, não só o tamanho do tumor é um fator limitante, mas também a relação do volume da mama com o tamanho do tumor. Dessa forma, e não havendo contra-indicações, a cirurgia conservadora está indicada, podendo-se realizar uma ressecção cirúrgica com resultado cosmético satisfatório (TIEZZI, 2007).

    A tumorectomia consiste na retirada do tumor, com margem de tecido mamário normal ao seu redor (TIEZZI, 2007). A quadrantectomia consiste na retirada do quadrante mamário onde se localiza o tumor, com margens de segurança, juntamente com boa parte de pele e fáscia muscular. A quadrantectomia com esvaziamento axilar mostra-se uma ótima opção de tratamento (BARACHO, 2007).

    A avaliação fisioterapêutica no pré-operatório das cirurgias de mama é de extrema importância, por oferecer parâmetros para o acompanhamento no pós-operatório, além de enfocar a importância da fisioterapia e orientar quanto à cirurgia, esclarecendo possíveis dúvidas (BERGMANN, 2010; CAMPANHOLI, 2006). Jammal et al., 2008 relatam a importância da orientação quanto a postura comumente adotada no pós-cirúrgico, para que a mesma possa ser evitada, além de reforçar a necessidade de aderência à reabilitação.

    Os objetivos do tratamento fisioterapêutico no pós-operatório imediato (1° PO) são a prevenção de complicações e a melhora de sintomatologias. Uma avaliação deve ser realizada para verificar as alterações em relação ao pré-cirúrgico, além de serem dadas orientações quanto aos cuidados pós-cirúrgicos. Quanto aos exercícios, deve-se mobilizar o MS do lado da cirurgia de forma ativo-assistida ou ativa (indolor) à no máximo 90° de flexão e abdução (até que sejam retirados os pontos), estimulando o retorno às atividades de vida diária. O posicionamento adequado no leito, sobretudo do membro afetado, deve ser preconizado. Relaxamento cervical e cinesioterapia respiratória podem ser realizadas, com o objetivo de reduzir a sintomatologia de dor (BERGMANN, 2010).

    Para Camargo e Marx, 2000, a linfodrenagem manual deve ser iniciada já no 1° PO, com o objetivo de diminuir a quantidade de líquido drenado e melhorar a reabsorção linfática pelas vias colaterais naturais. Os mesmos autores ainda preconizam que durante todo o período de internação (de 2 a 5 dias), a paciente deva manter seu MS afetado apoiado sobre travesseiros, levemente abduzido e elevado (30° de elevação e abdução de 45°. O objetivo desse procedimento é diminuir a formação de edema pós-operatório, facilitando a circulação venosa de retorno.

    Nesse estudo, foi abordado o caso da paciente LCOB, 44 anos de idade e sem história familiar de câncer. A mesma relatou que os sintomas iniciais foram dores na mama esquerda. Uma tomografia computadorizada diagnosticou a presença de carcinoma ductal invasivo grau II, com citologia positiva para malignidade. A paciente foi encaminhada para realização de quadrantectomia central (quadrante central da mama, abaixo da aréola) e linfadenectomia axilar.

    O presente estudo de caso objetivou estudar as intercorrências cirúrgicas de uma quadrantectomia mamária e os benefícios da fisioterapia no pré e no pós-cirúrgico imediatos.

Metodologia

Anamnese e avaliação física

    A anamnese foi realizada através do prontuário da paciente, em que foram obtidos dados como o nome, data de nascimento, idade e diagnóstico médico.

    A avaliação física foi realizada a poucas horas antes da cirurgia (pré-operatório) e no 1° dia de pós-operatório (1° PO) e consistiu na análise postural estática e observação da marcha, além da palpação a procura de possíveis tensões musculares.

    A centimetria foi realizada, para verificar possíveis limitações funcionais prévias. A centimetria consistiu na anteriorização e lateralização de tronco e medição da distância do 3° dedo ao chão em cada movimento.

Goniometria

    A goniometria de ombro foi realizada no pré-operatório e no 1° PO, bilateralmente, seguindo o manual de Marques, 20038. Foi mensurada a amplitude de movimento (ADM) para os seguintes movimentos: flexão, extensão, abdução, adução, rotação interna e rotação externa.

    A ADM de flexão, extensão, abdução e adução foram mensuradas na posição sentada, com as pernas para fora da maca, apoiadas em um banco. A ADM de rotações interna e externa foram mensuradas com a paciente em decúbito dorsal (DD) e com o ombro a 90° de flexão. Os movimentos eram mostrados à paciente e era solicitado que ela os repetisse até o máximo da angulação possível, sem dor.

    No pós operatório, apenas foram mensuradas as ADMs de flexão, abdução e rotações interna e externa, devido às limitações causadas pela presença do dreno pós-operatório.

Perimetria

    A perimetria foi realizada bilateralmente no pré-operatório e no membro afetado no 1° PO, para identificar a possível presença de edema pós-operatório.

    Foi utilizada uma fita métrica padronizada, com marcação em centímetros. As medições foram realizadas na linha articular do cotovelo - olécrano (ponto 0) e 5, 10, 15 e 20cm supra e infra olecranianas.

Intervenção fisioterapêutica

    A intervenção fisioterapêutica pré e pós-operatória seguiu o protocolo de condutas proposto pela equipe do Hospital do Câncer III/INCA, de Bergmann et al., 2006.

Resultados

Pré-operatório

    No pré-operatório, paciente apresentava-se bem, deambulante, sem tensões musculares e sem limitações funcionais importantes. Marcha sem padrões anormais e, na avaliação postural, observou-se que o ombro direito era mais deprimido em relação ao esquerdo, os cotovelos e os joelhos apresentavam-se em 5° de hiperextensão. Na avaliação centimétrica (distância da mão ao chão), obteve-se: 14,5cm na anterior, 30cm na lateral direita e 32cm na lateral esquerda.

    A goniometria de ombros no pré-operatório mostrou os seguintes resultados:

    Na perimetria de MMSS no pré-operatório, foram obtidos os seguintes valores:

    Os procedimentos fisioterapêuticos no pré-operatório imediato foram: orientações gerais quanto ao pré e pós-operatório imediatos, exercícios metabólicos e respiratórios (ciclo ativo e treino diafragmático), além de mobilizações ativas de MMII.

Pós-operatório

    No 1° PO, paciente apresentava-se no leito em DD, referindo náuseas, com dreno cirúrgico e acesso venoso periférico. Foi observada uma má-postura do MSE, que estava sobre o leito, ao lado do corpo, sem apoio e sem elevações.

    No pós-operatório, a goniometria de ombro esquerdo mostrou as seguintes ADM’s:

*amplitude máxima permitida no 1° PO

**amplitude limitada pela dor

    Os resultados perimétricos para o pós-operatório foram:

    Os procedimentos fisioterapêuticos realizados no pós-operatório imediato foram: realização de mobilizações ativo-assistidas de ombro esquerdo em flexão e abdução (ambos no limite de 90°), além de rotações interna e externa. Mobilizações ativas de cotovelo e punho esquerdo. Linfodrenagem manual no MSE. Colocação na postura sentada e realização de mobilização de ombro, como citado anteriormente e de escápula, além de treino diafragmático. Novamente em DD, mobilização ativa de tornozelo e MMII (metabólicos), exercícios respiratórios (expansão torácica e abdominal, ciclo ativo e treino diafragmático). Posicionamento do MSE a 45° de abdução de ombro e 30° de flexão, sobre travesseiro. Orientações gerais quanto ao PO: cuidado com a cicatriz, mobilizações a amplitudes progressivas, posicionamento do membro, exercícios respiratórios expansivos, cuidados com a postura e realização de massagem profunda transversa após a retirada dos pontos. Foi, também, orientada à realização da auto-drenagem, que, por mais que não seja tão efetiva quanto a drenagem realizada por um profissional experiente, tem seus efeitos benéficos comprovados.12

Discussão

    Como constatado em diversos estudos, a paciente submetida à cirurgia de câncer de mama, com ressecção de linfonodos axilares sofre uma perda considerável de ADM e, consequentemente, de funcionalidade (BREGAGNOL, 2010; CAMPANHOLI, 2006). A paciente estudada apresentou a seguinte relação goniométrica pré/pós-cirúrgica:

    Os movimentos de rotação interna e externa estavam limitados pela dor, enquanto os de flexão e abdução eram limitados devido à contra-indicação, pela presença dos pontos e dreno cirúrgico (CAMARGO, 2000).

    Ainda foi observada a presença de edema pós-cirúrgico na paciente do estudo, como descrito na literatura (BREGAGNOL, 2010; PANOBIANCO, 2002). Esse edema foi observado apenas na região de braço e pode estar relacionado ao mau posicionamento no leito, sem elevação do MS afetado. A tabela abaixo mostra a relação entre as medições perimétricas no pré e pós-cirúrgicos:

    Embora a necessidade do acompanhamento fisioterapêutico após a cirurgia da mama seja amplamente conhecida, muitas mulheres são encaminhadas tardiamente ao fisioterapeuta, quando já apresentam complicações instaladas, diminuindo as chances de uma completa recuperação físico-funcional. O ideal é que o programa de reabilitação fisioterápica tenha início o mais precocemente possível, visando prevenir o aparecimento de complicações (BATISTON, 2005).

Conclusão

    O presente estudo avaliou as intercorrências e a atuação da fisioterapia no pré e pós-operatório imediato da cirurgia de mama, com linfadenectomia axilar, tendo sido observada a presença de diminuição imediata da ADM e edema pós-operatório. A importância da fisioterapia deve ser ressaltada ainda no pré-operatório para a paciente, para que haja uma boa aderência ao tratamento no pós imediato. Com o estudo, espera-se que a fisioterapia no pré e pós operatórios de câncer de mama seja difundida, ainda na fase hospitalar, para evitar complicações e cronicidade do quadro no futuro.

Referências

• BARACHO, E. Fisioterapia Aplicada à Obstetrícia, Uroginecologia e Aspectos de Mastologia 4ª ed. Rio de Janeiro: Guanabara Koogan, 2007.

• BATISTON, A. P.; SANTIAGO, S. M. Fisioterapia e Complicações Físico-Funcionais Após Tratamento Cirúrgico do Câncer de Mama. Rev. Fisioterapia e Pesquisa, v.12, n.3, p.30-35, 2005.

• BERGMANN, A. et al. Fisioterapia em Mastologia Oncológica: Rotinas do Hospital do Câncer III / INCA. Revista Brasileira de Cancerologia, v.52, n.1, p.97-109, 2006.

• BREGAGNOL, R.K.; DIAS, A.S. Alterações Funcionais em Mulheres Submetidas à Cirurgia de Mama com Linfadenectomia Axilar Total. Revista Brasileira de Cancerologia, v.56, n,1, p.25-33, 2010.

• CAMARGO, M.C.; MARX, A.G. Reabilitação Física no Câncer de Mama. São Paulo: Roca, 2000.

• CAMPANHOLI, L.L.; GÓES, J.A.; ALVES, L.G.B.; NUNES, L.C.B.G. Análise Goniométrica no Pré e Pós-Operatório de Mastectomia com Aplicação de Protocolo Fisioterapêutico. RUBS, v.2, n.1, p.14-23, 2006.

• JAMMAL, M.P.; MACHADO, A.R.M.; RODRIGUES, L.R. Fisioterapia na Reabilitação de Mulheres Operadas por Câncer de Mama. O Mundo da Saúde, v.32, n.4, p.506-510, 2008.

• MARQUES, A.P. Manual de Goniometria 2ª ed. Barueri: Ed. Manole, 2003.

• MENKE, C.H. et al. Rotinas em Mastologia 2ª ed. Porto Alegre: Artmed, 2007.

• PANOBIANCO, M.S.; MAMEDE, M.V. Complicações e Intercorrências Associadas ao Edema de Braço nos Três Primeiros Meses Pós Mastectomia. Revista Latino-Americana de Enfermagem, v.10, n.4, p.544-551, 2002.

• TIEZZI, D.G. Cirurgia Conservadora no Câncer de Mama. Revista Brasileira de Ginecologia e Obstetrícia, v.29, n.8, p.428-434, 2007.

• WILLIAMS, A. F.; VADGAMA, A.; FRANKS, P. J.; MORTIMER, P. S. A Randomized Controlled Crossover Study of Manual Lymphatic Drainage Therapy in Women with Breast Cancer-Related Lymphoedema. European Journal of Cancer Care, v.11, p.254-261, 2002.

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