Avaliação do desempenho funcional em indivíduos submetidos recentemente à cirurgia de reconstrução do ligamento cruzado anterior Evaluation of functional performance in individuals recently undergone reconstrutive surgery anterior cruciate ligament Evaluación del desempeño funcional en personas sometidas recientemente  a la cirugía de reconstrucción del ligamento cruzado anterior
	*Acadêmico do curso de fisioterapia da Faculdades Integradas do Brasil, UniBrasil **Fisioterapeuta, docente do curso de Fisioterapia da Unibrasil ***Mestre em Educação Física pela Universidade Federal do Paraná, UFPR (Brasil)	Rafael Cavalli Costa* Ana Carolina Brandt de Macedo** Sara Gabellone Hernadez*** rafaelfisioterapia@r7.com.br
	Resumo           Introdução: A lesão do ligamento cruzado anterior afeta diretamente a funcionalidade do indivíduo, pois fornece estabilidade no plano sagital e impede que o fêmur se desloque posteriormente sobre a tíbia ou vice-versa. Objetivo: verificar a funcionalidade dos indivíduos após reconstrução do ligamento cruzado anterior. Metodologia: O tipo de estudo foi transversal experimental onde foram coletados 12 prontuários de pacientes do sexo masculino e feminino, com faixa etária entre 18-45 anos para preenchimento do formulário padrão da IKDC versão brasileira e a escala modificada de LYSHOLM. Resultados: Após a coleta e análise dos resultados foi observado que 41,67% obtiveram a pontuação total entre 65-83 que significa funcionalidade boa, e apenas 8,3% dos indivíduos obtiveram a pontuação entre 95-100 que é dita como excelente que seria dentro da normalidade. Conclusão: Pode se concluir que após a reconstrução do LCA recente os pacientes não conseguem recuperar a funcionalidade completa do joelho.           Unitermos: Joelho. Ligamento cruzado anterior. Funcionalidade.   Abstract           Introduction: The anterior cruciate ligament injury directly affects the functioning of the individual, because it provides stability in the sagittal plane and prevents the femur to move further on the tibia or otherwise preventing the tibia from moving earlier on the femur. Objective: The objective was to verify the performance of individuals after anterior cruciate ligament reconstruction. Methodology: The type of experimental study was cross where they were collected 12 records of males and females aged between 18-45 years to complete the standard form of IKDC Brazilian version for examination of the knee ligaments (IKDC, 2000) Scale of Lysholm and modifies which consists of eight questions. Results: After the collection and analysis of results was observed that 41.67% had a total score between 65-83 which means good functionality, and only 8.3% of subjects had a score between 95-100 which is said to be excellent would be normal. Conclusion: It can be concluded that even after the anterior cruciate ligament reconstruction patients fail to recover full knee function there is a deficit of functionality.Ouvir Ler foneticamente           Keywords: Knee. Anterior cruciate ligament. Functionality.
	EFDeportes.com, Revista Digital. Buenos Aires, Año 15, Nº 151, Diciembre de 2010. http://www.efdeportes.com/

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Introdução

    Pode-se definir funcionalidade como a capacidade que o indivíduo tem em realizar suas atividades diárias sem nenhuma limitação ou dificuldade (1). Um dos componentes estruturais do joelho que permite sua funcionalidade é o LCA que fornece estabilidade no plano sagital e impede que o fêmur se desloque posteriormente sobre a tíbia ou ao contrário impedindo a tíbia de se deslocar anteriormente sobre o fêmur (2). A lesão ou ruptura do LCA em atletas ou indivíduos fisicamente ativos vem se tornando muito comum. Estudos epidemiológicos demonstram uma incidência de 80.000 lesões de LCA por ano (4). Acredita-se que indivíduos com lesão de LCA perdem a propriocepção do joelho, diminuindo assim a capacidade em detectar alterações estáticas e dinâmicas no joelho. Essa perda tem sido associada a mudanças no tempo de latência dos músculos nas respostas reflexa, assim interferindo diretamente na funcionalidade do membro acometido (5). O objetivo da reconstrução do LCA é o retorno do indivíduo a sua funcionalidade normal (5). Estudos comprovaram que após a reconstrução do ligamento cruzado anterior os indivíduos se queixam de edema, perda de força do músculo quadríceps, instabilidade e dor na articulação acometida, assim diminuindo a sua funcionalidade (6).

    Assim, a reabilitação proprioceptiva em indivíduos com lesão de LCA é extremamente importante, pois devido a lesão ocorrerá perda dos mecanorreceptores que são responsáveis pelo envio das informações para o sistema nervoso central, assim contribuindo para maior instabilidade do joelho e contribuindo para perda da funcionalidade da articulação. Em virtude desta perda proprioceptiva e da funcionalidade, a fisioterapia tem seu papel fundamental tanto no pós-operatório quanto no pós- lesão, para recuperação da propriocepção e funcionalidade além de atuar no aumento da amplitude de movimento, alongamento e fortalecimento muscular. A estimulação proprioceptiva nos mecanorreceptores pode estimular à sensibilidade dos fusos musculares ao redor da articulação acometida, por sua vez, criando um novo estado de prontidão dos músculos ao redor da articulação acometida, criando uma resposta mais eficaz às forças desestabilizadoras assim, melhorando a estabilidade e a funcionalidade dos indivíduos (7).

    Portanto, o objetivo do presente estudo é verificar através de questionários objetivos o quanto de perda na funcionalidade os indivíduos sofreram após lesão e reconstrução do LCA até o 6º mês de pós operatório.

Metodologia e método

    O tipo de estudo foi transversal experimental onde foram coletados 10 prontuários de pacientes do sexo masculino e 2 prontuários do sexo feminino com faixa etária entre 18-45 anos. Como critério de inclusão os indivíduos deveriam ser praticantes de atividades físicas no mínimo 3 vezes por semana, não fumantes, e que sofreram ruptura do LCA e que foram submetidos a reconstrução do LCA com enxerto homólogo ou autólogo de 1 a 6 meses. Como critérios de exclusão: pacientes com outras lesões de joelho tratadas ou não; problemas que envolvam outras articulações do membro inferior como tornozelo e quadril.

    A coleta dos dados foi realizada em uma clínica especializada da região de Curitiba. Os dados foram coletados mediante aprovação da clínica e após assinatura do termo de autorização prévia para pesquisa, que foi previamente aprovado pelo comitê de ética e pesquisa da Unibrasil CEP: 56/2010 que obedeceu a resolução 196/96.

    Foram coletados dados para preenchimento do formulário padrão da IKDC (26) versão brasileira para exame dos ligamentos do joelho e LYSHOLM (8). O IKDC é composto por 10 questões objetivas que são subdividas em 7 questões sobre sintomas, 2 questões sobre atividades esportivas e 2 sobre funcionalidade pré e pós lesão. A escala modificada de LYSHOLM é composta por oito questões, onde as alternativas são de respostas fechadas, cujo resultado final será expresso de forma nominal e cordial sendo de 95 a 100 pontos como “excelente”, de 84 a 94 como “bom”, de 65 a 83 pontos de “regular”, e inferior a 64 pontos “ruim” (8). Após a coleta, os dados foram analisados através da análise estatística descritiva com uso de freqüência percentual.

Resultados

    O tempo de pós-operatório variou de 1 mês, com 3 (25%) pacientes, 2 meses com 3 (25%), 3 meses com 2(16,7%), 4 meses com 1 (8,3%) e acima de 4 meses de pós-operatório com 3 (25%) pacientes. A tabela I foi dividida em atividade que o indivíduo consegue realizar, a freqüência de pessoas que responderam as questões e a respectiva percentagem. Após a análise do questionário de Lysholm podem-se observar que 41,7% atingiu a pontuação total entre 65-83 que significa funcionalidade regular, e apenas 8,3% dos indivíduos obtiveram a pontuação entre 95-100 que é dita como excelente que seria dentro da normalidade, grande maioria obteve funcionalidade regular.

Tabela I. Analise estatística descritiva Escala modificada de LYSHOLM

Escala modifica de LYSHOLM
Mancar	Freqüência	Percentagem
Nunca	5	41,7
Leve ou Periodicamente	7	58,3
Total	12	100,0
Apoio	Freqüência	Percentagem
Nenhum	12	100,0
Travamento	Freqüência	Percentagem
Nenhum travamento ou sensação de travamento	5	41,7
Tem sensações, mas sem travamento	7	58,3
Total	12	100,0
Instabilidade	Freqüência	Percentagem
Nunca falseia	5	41,7
Raramente, durante atividades atléticas ou outros exercícios pesados	4	33,3
Freqüentemente, durante atividades atléticas ou outros exercícios pesados (ou incapaz de participação)	1	8,3
Ocasionalmente em atividades diárias	2	16,7
Total	12	100,0
Dor	Freqüência	Percentagem
Nenhuma	4	33,3
Inconstante ou leve durante exercícios pesados	6	50,0
Marcada durante ou após caminhar mais de 2 Km	1	8,3
Constante	1	8,3
Total	12	100,0
Inchaço	Freqüência	Percentagem
Nenhum	6	50,0
Com exercícios pesados	6	50,0
Total	12	100,0
Subindo escadas	Freqüência	Percentagem
Nenhum problema	6	50,0
Levemente prejudicado	6	50,0
Total	12	100,0
Agachamento	Freqüência	Percentagem
Levemente prejudicado	9	75,0
Não além de 90 graus	2	16,7
Impossível	1	8,3
Total	12	100,0
Pontuação total	Freqüência	Percentagem
Excelente (95-100)	1	8,3
Bom (84-94)	4	33,3
Regular (65-83)	5	41,7
Ruim (<64)	2	16,7
Total	12	100,0

    A tabela II do questionário padrão da IKDC foi dividida em sintoma que seria da questão 01 à 07, atividades esportivas da questão 08 à 09 e funcionalidade, questão 10, a freqüência que seria quantas pessoas responderam a questão e a respectiva percentagem. Pode-se verificar na questão 10 sobre a funcionalidade que 100% dos indivíduos relataram que não tinham limitações nas atividades da vida diária, e após cirurgia 25% dos pacientes não conseguem executar nenhuma atividade da vida diária.

TABELA II. Análise estatística descritiva Questionário padrão da IKDC

Questionário padrão da IKDC versão brasileira para exame dos ligamentos do joelho.
01- Qual é o mais alto nível de atividade física que você pode realizar sem sentir dor significativa no joelho?
	Freqüência	Percentagem
Atividade vigorosa	1	8,3
Atividade moderada	6	50,0
Atividade leve	5	41,7
02- Desde sua lesão ou durante as ultimas quatro semanas, com que freqüência Você tem sentido dor?
	Freqüência	Percentagem
Nunca 0 á 5	9	75,0
Constantemente 06 a 10	3	25,0
Total	12	100,0
03- Se você tiver dor, qual a intensidade?
	Freqüência	Percentagem
Sem dor 0 á 5	10	83,3
Pior dor imaginável 06 a 10	2	16,7
Total	12	100,0
04- Desde a sua lesão ou durante as quatro últimas semanas quão rígidas ou inchadas esteve seu joelho?
	Freqüência	Percentagem
Nem um pouco	3	25,0
Pouco	7	58,3
Moderado	2	16,7
Total	12	100,0
05- Qual é o mais alto nível de atividade física que você pode realizar sem que cause inchaço significativo no joelho?
	Freqüência	Percentagem
Atividade muito vigorosa	1	8,3
Atividade moderada	6	50,0
Atividade leve	4	33,3
Incapaz de realizar qualquer atividade	1	8,3
Total	12	100,0
06- Desde a sua lesão ou durante as últimas quatro semanas seu joelho já travou?
	Freqüência	Percentagem
Sim	3	25,0
Não	9	75,0
Total	12	100,0
07- Qual é o mais alto nível de atividade física que você pode realizar sem falseio significativo no joelho?
	Freqüência	Percentagem
Atividade vigorosa	1	8,3
Atividade moderada	3	25,0
Atividade leve	8	66,7
Total	12	100,0
08- Qual é o mais alto nível de atividade física que você pode participar de forma regular?
	Freqüência	Percentagem
Atividade muito vigorosa	1	8,3
Atividade moderada	5	41,7
Atividade leve	6	50,0
Total	12	100,0
10 a - Quando seu joelho Afeta a sua Habilidade de: Subir escadas
	Freqüência	Percentagem
Sem dificuldade	7	58,3
Fácil	4	33,3
Moderado	1	8,3
Total	12	100,0
b - Quando seu joelho Afeta a sua Habilidade de: Descer escadas
	Freqüência	Percentagem
Sem dificuldade	6	50,0
Fácil	3	25,0
Moderado	3	25,0
Total	12	100,0
c- Quando seu joelho Afeta a sua Habilidade de: Ajoelhar de Frente
	Freqüência	Percentagem
Sem dificuldade	1	8,3
Fácil	4	33,3
Moderado	4	33,3
Difícil	3	25,0
Total	12	100,0
d- Quando seu joelho Afeta a sua Habilidade de: Agachar
	Freqüência	Percentagem
Sem dificuldade	2	16,7
Fácil	4	33,3
Moderado	2	16,7
Difícil	3	25,0
Incapaz	1	8,3
Total	12	100,0
e- Quando seu joelho afeta a sua Habilidade de: Sentar com joelhos dobrados
	Freqüência	Percentagem
Sem dificuldade	4	33,3
Fácil	4	33,3
Moderado	3	25,0
Incapaz	1	8,3
Total	12	100,0
f- Quando seu joelho Afeta a sua Habilidade de: Levantar-se de uma cadeira
	Freqüência	Percentagem
Sem dificuldade	8	66,7
Fácil	3	25,0
Moderado	1	8,3
Total	12	100,0
g- Quando seu joelho Afeta a sua Habilidade de: Correr para frente
	Freqüência	Percentagem
Sem dificuldade	5	41,7
Fácil	2	16,7
Moderado	4	33,3
Incapaz	1	8,3
Total	12	100,0
h- Quando seu joelho Afeta a sua Habilidade de: Saltar e aterrissar com a perna lesionada
	Freqüência	Percentagem
Sem dificuldade	2	16,7
Fácil	4	33,3
Moderado	4	33,3
Difícil	1	8,3
Incapaz	1	8,3
Total	12	100,0
i- Quando seu joelho Afeta a sua Habilidade de: Frear e acelerar rapidamente
	Freqüência	Percentagem
Sem dificuldade	4	33,3
Fácil	2	16,7
Moderado	5	41,7
Incapaz	1	8,3
Total	12	100,0
10 - Em uma escala de 0 a 10 (sendo 10 normal e 0 incapaz de realizar suas atividades diárias), como você avaliaria o seu joelho: Funcionalidade anterior a lesão
	Freqüência	Percentagem
Sem limitações nas atividades da vida diária 06 á 10	12	100,0
Em uma escala de 0 a 10 (sendo 10 normal e 0 incapaz de realizar suas atividades diárias), como você avaliaria o seu joelho: Funcionalidade atual
	Freqüência	Percentagem
Não consegue executar nenhuma atividade da vida diária 0 á 05	3	25,0
Sem limitações nas atividades da vida diária 06 á 10	9	75,0
Total	12	100,0

Discussão

    Os resultados mais expressivos demonstrado na pesquisa foi a pontuação total do questionário de Lysholm onde 41,7% dos indivíduos obtiveram pontuação total de 65-83 pontos dita como funcionalidade regular desde que obtiveram pontuação total de 41,7% 2 indivíduos tinha 2 meses, 2 indivíduos com 3 meses e 1 individuo com 1 mês de pós-operatório , e nas questões do questionário IKDC, na questão 04 onde a pergunta é sobre rigidez articular nas últimas 4 semanas 58,3% dos indivíduos responderam sentir rigidez articular, sendo 2 indivíduos com 2 meses, 2 com 3 meses ,1 acima de 4 meses,1 com 1 mês e 1 com 4 meses de pós-operatório, na questão 05 onde se tratava sobre edema na articulação submetida a cirurgia 50% dos indivíduos relataram que em atividades moderadas ocorre o edema na articulação sendo 1 indivíduo com 4 meses, 2 acima de 4 meses, 1 com 1 mês, 1 com 3 meses e 1 com 2 meses de pós-operatório, na questão 07 sobre instabilidade articular 66,7% dos indivíduos relataram que podem realizar atividades leve sem instabilidade e que atividades moderadas levam a instabilidade da articulação sendo 2 indivíduos com 2 meses, 3 com 1 mês e 1 com 3 meses de pós-operatório , na questão 10 sobre funcionalidade após a reconstrução do ligamento cruzado anterior somente 75% dos indivíduos relataram voltar a suas atividades de vida diária sem nenhuma restrição onde 2 indivíduos tinham 1 mês, 2 com 2 meses, 2 com 3 meses 1 com 4 meses e 2 acima de 4 meses de pós-operatório . Os resultados obtidos se justificam, pois a instabilidade é uma manifestação freqüente em indivíduos que sofreram lesão do LCA, sendo um fator limitante das atividades de vida diária (9). Outra justificativa para a perda da funcionalidade seria o processo de revascularização que começa a partir da 2º semana de pós-operatório e o processo de ligamentização termo utilizado para o processo de modificações histológicas que ocorre com o enxerto que dura até 2 anos pós operatório (24).

    Após reconstrução do LCA irá ocorrer a perda da funcionalidade devido a resposta proprioceptiva do neoligamento que pode ser não fisiológica e desorganizada. Por conseqüência, os pacientes sentirão o joelho inseguro porque a interpretação e a análise cortical da posição do joelho estão perturbadas. Bomfim(10) afirma que a melhora da funcionalidade do paciente não esta em manter força, mas sim da qualidade da reabilitação da propriocepção do paciente, pois a maioria dos casos de queixa após reconstrução seria o falseio da articulação. A função proprioceptiva tem sido considerada tão importante quanto o seu papel biomecânico na manutenção da estabilidade articular (9).

    Conforme pesquisa realizada por Vasconcelos (3) onde utilizou 60 indivíduos com idade entre 18 e 45 que realizaram reconstrução do ligamento cruzado anterior onde 20 indivíduos eram grupo controle, 20 realizaram reconstrução com enxerto autólogo patelar e 20 utilizaram na reconstrução enxerto autólogo dos tendões flexores, após análise obtiveram que o grupo com reconstrução do ligamento cruzado anterior apresentou pontuação significativamente menor quando comparado ao grupo controle.

    Segundo Camanho (23) onde selecionaram trinta e sete pacientes, com tempo de pós-operatório entre 12 e 49 meses onde foi aplicado o questionário IKDC, após analise foi constatado que não houve diferença significativa nos resultados.

    Faustino (10) avaliou 54 paciente pré e pós-operatório de reconstrução do ligamento cruzado anterior através da escala de Lysholm, onde obteve que através da escala de Lysholm a avaliação pré-operatória foi de 46 pontos, evoluindo para 92 pontos no pós-operatório, sendo considerado excelentes em 28 joelhos (52%), bom em 20 joelhos (37%), regular em quatro joelhos (7%) e ruim em dois joelhos (4%).

    Veiga (12) analisou amplitude de movimento em 26 pacientes pré e pós-operatório, os movimentos avaliados foram extensão, flexão e hiperextensão onde foram evidenciadas diferenças significativas entre os três movimentos quando comparado ao pré-operatório. Veiga afirma que umas das causas da diminuição da amplitude de movimento seriam as complicações no processo de formação e instalação da artrofibrose do joelho, como parte do processo cicatricial exacerbado após a reconstrução do ligamento cruzado anterior, levando a limitações funcionais importantes.

    Passaro (13) avaliou através da eletromiografia 15 pacientes do sexo masculino onde 5 deles reconstrução do ligamento cruzado anterior, após análise dos dados verificou que os pacientes tiveram diminuição do torque de flexores quando comparado ao membro não lesionado. Segundo Pássaro (13) um dos motivos da diminuição do torque em flexores seria que o ligamento cruzado anterior gera uma tensão na articulação do joelho devido aos seus mecanorreceptores que produziria uma inibição da musculatura do quadríceps assim facilitando o movimento de flexão do joelho, após a lesão e reconstrução ocorre um rompimento dos mecanorreceptores ocorrendo um prejuízo na inibição da musculatura do quadríceps.

    FUCHS (25) Avaliou pós-operatório de 30 pacientes com o questionário de Lysholm onde obteve 96% dos pacientes alcançaram a pontuação igual a 100, apena 4% obteve maus resultados pois os mesmo eram alcoólatras e não realizaram a reabilitação correta.

    Segundo pesquisa realizada por Henandez (5) onde foram convocados 60 pacientes, dos quais 37 retornaram para reavaliação, idade de 20 a 47 anos do sexo masculino e feminino, tempo de pós-operatório variou de 1 mês a 11 anos e todos os paciente foram submetidos ao questionário de Lysholm onde ao final da analise constataram que não obtiveram diferença significativa entre pré-operatório e pós-operatório do ligamento cruzado anterior.

Conclusão

    Verifica-se através desse estudo que os indivíduos submetidos a reconstrução do LCA até 6 meses apresentam diminuição da funcionalidade.Portanto, a reabilitação desses pacientes não pode ser inferior a este tempo principalmente no que se refere ao retorno das atividades esportivas que esta intimamente relacionada com a função.

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