Cuidados paliativos: relevância, dificuldades e o papel do enfermeiro Cuidados paliativos: relevancia, dificultades y el rol de enfermero
	*Graduada em Enfermagem na Faculdade Unidas do Norte de Minas, FUNORTE **Professor do Laboratório do Exercício da Universidade Estadual de Montes Claros, UNIMONTES (Brasil)	Renata Mendes Vieira* renatamvieira@yahoo.com.br Vinicius Dias Rodrigues** viniciusdr26@hotmail.com
	Resumo           Os diferentes tipos de câncer não têm uma única causa, mas uma etiologia multifatorial, podendo ser externa ou interna ao organismo, estando ambas interligadas. As causas externas relacionam-se ao meio ambiente a aos hábitos ou costumes próprios de um ambiente social e cultural. As causas internas são, na maioria das vezes, geneticamente pré-determinadas. O quadro epidemiológico apresenta um aumento do número de pessoas com câncer. Assim existe uma necessidade do conhecimento especifico da área oncológica por parte dos profissionais que trabalham com este público. Os cuidados paliativos fazem parte dessa parcela de conhecimentos necessários para atender esse tipo de paciente. Assim o presente estudo tem como objetivo revisar a literatura acerca da relevância e das dificuldades do tema cuidados paliativos e o papel do enfermeiro.           Unitermos: Câncer. Cuidado paliativo. Educação formal.
	EFDeportes.com, Revista Digital. Buenos Aires, Año 15, Nº 151, Diciembre de 2010. http://www.efdeportes.com/

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Introdução

    O câncer é um importante problema de saúde pública em países desenvolvidos e em desenvolvimento, sendo responsável por mais de seis milhões de óbitos a cada ano, representando cerca de 12% de todas as causas de morte no mundo. Embora as maiores taxas de incidência de câncer sejam encontradas em países desenvolvidos (World Health Organization, 2002).

    A distribuição epidemiológica do câncer no Brasil sugere uma transição em andamento, envolvendo um aumento entre os tipos de câncer normalmente associados a alto status sócio-econômico -câncer de mama, próstata e cólon e reto- e, simultaneamente, a presença de taxas de incidência persistentemente elevadas de tumores geralmente associados com a pobreza (câncer de colo de útero, pênis, estômago e cavidade oral). Esta distribuição certamente resulta de exposição a um grande número de diferentes fatores de risco ambientais relacionados ao processo de industrialização – agentes químico, físico e biológico - e de exposição a outros fatores relacionados às disparidades sociais. (Koifman & Koifman, 2003)

    Em cuidados paliativos (CP), a doença avançada, com seu sofrimento e morte, evoca uma atitude de solidariedade e de bom senso universal para com o paciente e sua família. Segundo a Organização Mundial de Saúde (OMS), Cuidados Paliativos são uma abordagem que objetiva a melhoria na qualidade de vida do paciente e seus familiares diante de uma doença que ameaça a vida, através da prevenção e alívio de sofrimento, através da identificação precoce e avaliação impecável, tratamento de dor e outros problemas físicos, psicológicos e espirituais. (Brandão, 2006).

    Conforme Silva; Hortale (2006) os cuidados paliativos baseiam-se nos seguintes princípios: valoriza a vida e considera a morte como um processo natural; nem abrevia nem prolonga a vida; provê o alívio da dor e outros sintomas; integra os aspectos psicológicos e espirituais dos cuidados, permitindo oportunidades para o crescimento; oferece uma equipe interdisciplinar e um sistema de suporte para a família durante a doença do indivíduo e no período de enlutamento.

    Tanto no Ocidente rico como em países pobres a educação inicial dos profissionais de saúde presta pouca atenção às questões das necessidades de pacientes em fase terminal, isto resulta em profissionais qualificados com restrições ao entendimento das necessidades destes pacientes, conhecimentos e atitudes inadequadas em relação a cuidados paliativos continuam a perpetuar. O que é preciso é a inclusão da educação sobre os princípios dos cuidados paliativos nos cursos de graduação dos profissionais da saúde e no treinamento básico das equipes dos profissionais de saúde (PESSINI & BERTACHINI, 2004).

    Diante do exposto sobre cuidados paliativos, o enfermeiro e sua equipe serão obrigados a refletir sobre a assistência prestada no momento final da vida, pois estão previstos para o ano de 2015,15 milhões de novos casos oncológicos, não contabilizadas aqui casos de AIDS e doenças crônicas incapacitantes que têm afetado um grande número de pessoas. Já é sabido da necessidade atual e futura da implantação de serviços em hospitais e instituições, que adotem medidas visando à qualidade de vida. (MELO, 2006).

    Para que se tenha uma equipe capacitada para atender as necessidades destes pacientes, e um serviço assistencial de qualidade, faz-se necessário apontar a importância da educação contínua. A tecnologia e a estrutura das organizações têm seus significados reduzidos a quase nada se os funcionários não estiverem educados para trabalhar com responsabilidade (BEZERRA, 2003).

    Diante do aumento do número de pessoas com câncer e da necessidade do conhecimento por parte dos profissionais que trabalham com este público acerca dos cuidados paliativos o questionamento que se levante é: “Qual a formação da equipe de enfermagem que trabalha nas unidades oncológicas em relação aos cuidados paliativos?” Assim o presente artigo tem como objetivo revisar a literatura acerca da relevância e das dificuldades do tema cuidados paliativos e o papel do enfermeiro.

Câncer: definição, epidemiologia e fatores de risco

    Com crescimento da incidência de câncer, e o aumento da expectativa de vida, justifica-se a necessidade do cuidar com dignidade das pessoas que estão nessa realidade, bem como a implantação dos cuidados paliativos. O alívio da dor e dos sintomas é o centro das preocupações diante de casos onde mesmo usando todas as armas terapêuticas disponíveis a cura não é possível. Assim sendo é necessária a inclusão da educação sobre os princípios dos cuidados paliativos nos currículos dos profissionais de enfermagem e nos treinamentos básicos da sua equipe (PESSINI & BERTACHINI, 2004).

    Além da relevância do estudo, a pesquisadora tem interesse particular sobre o assunto, pois foram observados durante estágios da faculdade que o enfermeiro e sua equipe, são os profissionais que passam a maior parte do tempo junto ao paciente, portanto a equipe de enfermagem deve estar preparada para atender as necessidades biopsico-sócio-espirituais dos clientes que se encontram em condições fora da possibilidade terapêutica.

Câncer: definição, epidemiologia e fatores de risco

    Câncer é um termo genérico utilizado para descrever diversas doenças que progridem desordenadamente, mas que têm em comum certas características, tais como o crescimento de células anormais que se proliferam localmente, com potencial de invadir e atravessar barreiras, reproduzindo-se indefinidamente, disseminando-se pelo organismo e levando-o à morte se não forem erradicadas. O câncer pode ser visto como o resultado de um processo de múltiplos estágios de crescimento e desenvolvimento que deu errado. As células malignas concentram suas energias na reprodução em vez de participarem das metas que um tecido tem para manter a vida do organismo (UICC, 1999 apud SILVA, 2005).

    Conforme BRUNNER & SUDDARTH (2005), o câncer é um processo patológico que começa quando uma célula anormal é transformada por mutação genética do DNA celular. Essa célula anormal forma um clone e começa a se proliferar de maneira anormal, ignorando os sinais de regulação do crescimento no ambiente que circunda a célula. As células adquirem características invasivas, e as alterações tem lugar nos tecidos circunvizinhos. As células infiltram esses tecidos e ganham acesso a vasos sanguíneos e linfáticos que as transportam até outras áreas do corpo. Esse fenômeno é chamado metástase.

    Quando se dividem as células tendem a se transformar agressivas e incontroláveis, o que determina a formação de tumores (acumulo de células cancerosas) ou neoplasias malignas Um tumor benigno significa uma massa acumulada de células que se multiplicam lentamente o que se semelha ao tecido original o que raramente se constitui risco de vida (MARQUES, 2002).

    O câncer é uma patologia que afeta todos os grupos etários, embora a maioria ocorra em pessoas com mais de 65 anos. No geral, a incidência de câncer é mais elevada nos homens que nas mulheres. Nos Estados Unidos, o câncer fica atrás apenas das doenças cardiovasculares, sendo diagnosticado 1,2 milhões de pessoas a cada ano (BRUNNER & SUDDARTH, 2005).

    O câncer atualmente é considerado um problema de saúde pública, atinge pessoas de todas as idades e é a segunda causa de morte por doenças no mundo, sendo responsável por 7 milhões de mortes anuais (BRASIL, 2006).

    De acordo com Pimenta et al (1997), o câncer é a 3ª causa de morte tanto em homens, quanto em mulheres. As expectativas são que o numero de casos aumente 20% nos paises em desenvolvimento e 100% nos paises desenvolvidos. No Brasil, segundo o INCA (1997) e Recco et al (2005), o processo patológico é considerado a segunda causa de morte, tendo no sexo masculino o maior número de casos (53,81%).

    Conforme Brasil (2006) em 2005, de um total de 58 milhões de mortes ocorridas no mundo, o câncer foi responsável por 7,6 milhões, o que representou 13% de todas as mortes. Os principais tipos de câncer com maior mortalidade foram: pulmão (1,3 milhão); estômago (cerca de 1 milhão); fígado (662) mil; cólon (655mil) e mama (502 mil). Do total dos óbitos por câncer ocorridos em 2005, mais de 70% ocorreram em paises de media ou baixa renda. Estima-se que em 2020 o número de casos novos anuais seja da ordem de 15 milhões. Cerca de 60% destes casos ocorrerão em paises em desenvolvimento. É também conhecido que pelo menos um terço dos casos novos de câncer que ocorrem anualmente no mundo poderiam ser prevenidos. Os tumores de pulmão (902 mil casos novos) e próstata (543 mil) seriam os mais freqüentes no sexo masculino, enquanto que no sexo feminino as maiores ocorrências seriam os tumores de mama (1 milhão de casos novos) e de colo do útero (471 mil).

    Ainda segundo Brasil (2006) as estimativas par o ano de 2008 e válida também para 2009, apontando que ocorrerão 466.730 caos novos de câncer. Os tipos mais incidentes, à exceção do câncer de pelo do tipo não melanoma, serão os cânceres de próstata e de pulmão, no sexo masculino, e os cânceres de mama e de colo no sexo feminino, acompanhando o mesmo perfil de magnitude observada no mundo.

    A distribuição dos casos segundo topografias agrupadas e sexo é mostrada nas figuras abaixo.

    Podem-se destacar, no sexo feminino, os tumores de mama e pele, que juntos responderam por 48,60% dos registros. No sexo masculino, além dos tumores de pele, merecem destaque os casos referentes aos órgãos genitais, aparelho digestivo, aparelho respiratório e também aqueles localizados em lábio, cavidade oral e faringe.

    A distribuição dos casos segundo topografias agrupadas e sexo é mostrada na figura 1 abaixo. 

Figura 1. Distribuição dos casos segundo topografias agrupadas e sexo

Fonte: http://www.fosp.saude.sp.gov.br/html/rhc_dds.html

    Podem-se destacar, no sexo feminino, os tumores de mama e pele, que juntos responderam por 48,60% dos registros. No sexo masculino, além dos tumores de pele, merecem destaque os casos referentes aos órgãos genitais, aparelho digestivo, aparelho respiratório e também aqueles localizados em lábio, cavidade oral e faringe.

    No quadro 1 abaixo apresenta os dados armazenado entre o ano 2000 ao ano 2010 no Brasil referentes a 367.182 casos novos de câncer, assim distribuídos segundo ano de diagnóstico.

Quadro 1. Diagnósticos de novos casos de câncer no Brasil

Fonte: http://www.fosp.saude.sp.gov.br/html/rhc_dds.html

    Explica-se a razão do número de registros referentes a 2009 e 2010 ser menor pelo fato de haver, na maioria dos casos, uma espera de pelo menos 6 meses para inclusão do caso na base de dados, tempo estabelecido para que se possa obter o maior número de informações sobre o tumor, o tratamento realizado e a evolução do paciente.

    Os diferentes tipos de câncer não têm uma única causa, mas uma etiologia multifatorial, podendo ser externa ou interna ao organismo, estando ambas interligadas. As causas externas relacionam-se ao meio ambiente a aos hábitos ou costumes próprios de um ambiente social e cultural. As causas internas são, na maioria das vezes, geneticamente pré-determinadas, estão ligadas à capacidade do organismo de se defender das agressões externas. Esses fatores causais podem interagir de várias formas, aumentando a probabilidade de transformações malignas nas células normais (MENOSSI, 2004).

    De todos os casos, 80% a 90% dos cânceres estão ligados a fatores ambientais. Alguns deles são bem conhecidos: o cigarro, pode causar câncer de pulmão, a exposição excessiva ao sol pode causar câncer de pele, e alguns vírus podem causar leucemia. Outros estão em estudo, tais como alguns componentes dos alimentos que ingerimos, e muitos são completamente desconhecidos. O envelhecimento traz mudanças nas células que aumenta a sua suscetibilidade à transformações maligna. Isso, somado ao fato de as células das pessoas idosas terem sido expostas por mais tempo aos diferentes fatores de risco para câncer, explica em parte o porquê de o câncer ser mais freqüente nesses indivíduos. Os fatores de risco ambientais do câncer são denominados cancerígenos ou carcinógenos. Esses fatores atuam alterando a estrutura genética (DNA) das células (WEIN, 2000).

Cuidados paliativos, relevância, dificuldades e o papel do enfermeiro

    Em 1990, a Organização Mundial da Saúde (OMS) definiu cuidados paliativos como sendo o cuidado ativo e total dos pacientes cuja enfermidade não responde mais aos tratamentos curativos. Controle da dor e de outros sintomas, entre outros problemas sociais e espirituais são os mais importância. Todas a ações do cuidar paliativo estão centrados na melhor qualidade de vida possível para os pacientes e sua família (PESSINI & BERTACHINI, 2004).

    Cuidado paliativo também tem sido conceituado como uma filosofia do cuidar, combinando terapias ativas visando ao conforto e ao suporte individual e familiar de quem esta vivendo com doenças crônico-evolutivas (MELO, 2006).

    Segundo a OMS, os cuidados paliativos servem para melhorar a qualidade de vida dos pacientes e familiares, no enfretamento das doenças que oferecem risco de vida, através de prevenção e alívio do sofrimento. Isto significa a identificação precoce e o tratamento de sintomas de ordem física, psicossocial e espiritual, podendo e devendo ser iniciado logo após o diagnóstico da doença e continuada até após a morte, isto é, no atendimento aos familiares em relação ao luto (JUVER; VERÇOSA, 2008).

    A equipe de enfermagem exerce papel fundamental nesse contexto: é ela que, em virtude de seu trabalho, está em contato direto e mais profundo com a população, seja em centros de saúde, hospitais ou na comunidade, tendo a oportunidade de educar e esclarecer a população quanto aos cuidados paliativos (TROVÓ; SILVA, 2002).

    O enfermeiro deve agir, fazendo um elo entre o paciente, família e equipe multiprofissional, buscando recursos que possibilitem a melhor qualidade de vida ao seu cliente e sendo ele terminal, deve buscar algo que permita uma morte digna (ARAUJO, 2003).

    Outro fato importa que o enfermeiro deve ter em mente, e assim passar para sua equipe, é que a comunicação ,vista como elemento básico do cuidar, deve ser usada para a implementação de todas as medidas terapêuticas de enfermagem, desenvolvidas com o paciente que necessite de cuidados paliativos, pois visa em ajudar no relacionamento equipe/paciente, e dessa forma ela consegue oferecer uma assistência de qualidade (SILVA, 2003).

    O enfermeiro e sua equipe são profissionais sempre muito presentes, mesmo que pareça ainda ignorar suas ações no cuidar paliativo, porém suas responsabilidades devem ser centradas no cuidado aos pacientes, nas possibilidades e probabilidades relacionadas às suas doenças e sobre suas vidas do inicio ao final, respeitando suas perspectivas (RODRIGUES, 2005).

    As ações do enfermeiro, no cuidar do paciente terminal, não representam uma atividade fácil e nem isolada, há a necessidade de conhecer profundamente o paciente, valorizando seus sintomas, características pessoais, cultura e família, tendo-se a necessidade de um trabalho multiprofissional, podendo ser desenvolvido em unidades hospitalares, ajudando na qualidade de vida (MELO, 2006).

    Talvez o fato de os cuidados paliativos abordarem a desocultação da mote, contribua para dificultar a assistência fornecida pela a equipe de enfermagem no período de terminalidade da vida levando-o ao sofrimento psíquico (MENEZES, 2004).

    Ainda conforme Menezes (2004), o ambiente hospitalar contribui para o sofrimento dos profissionais da enfermagem, porém fora do hospital pode haver ainda lembranças de problemas de pacientes que continuam mobilizando-os psiquicamente. Há a necessidade de eles inserirem em culturas e valores diferentes do cenário hospitalar procurar uma religião ou crença, compatíveis com seus princípios e também para apoio psicológico.

    E para que se tenha uma equipe capacitada e que atenda as necessidades desses pacientes com um serviço assistencial de qualidade, faz-se necessário apontar a importância da educação contínua relatando que as instituições que fazem à diferença são aquelas que investem na qualidade profissional de seus recursos humanos. A tecnologia e a estrutura das organizações têm seus significados reduzidos a quase nada se os funcionários não estiverem educados para trabalhar com responsabilidade e não se sentirem comprometidos com a qualidade de seus conhecimentos e com o atendimento das necessidades de seus clientes (MEZOMO, 2001).

    A OMS enfatiza que o tratamento ativo e o tratamento paliativo não são mutuamente exclusivos e propõe que os cuidados paliativos podem ser aumentados gradualmente, como um componente dos cuidados do paciente do diagnóstico até a morte, conforme é demonstrado na figura 2. Os cuidados paliativos de forma contínua, desde o diagnóstico da doença até a morte, têm sido reconhecidos como benéficos no tratamento ao paciente com câncer e isso tem sido demonstrado através de modelos de pesquisas que integram a abordagem de modelos terapêuticos (curativos) e paliativos.

Figura 2. Modalidades terapêuticas utilizadas em pacientes com câncer

Fonte: Miller 1994.

    No estudo de VIEIRA (2009) foi observado que a maioria dos profissionais de enfermagem entrevistada não teve durante o processo de educação formal nenhuma disciplina específica relacionado a cuidados paliativos, afirmando assim a pouca importância que as instituições prestam sobre este tema e sobre as questões da morte e do morrer.

    A metade dos participantes desta pesquisa referiu participação em cursos extracurriculares durante a formação profissional. Apesar da importância do tema e da existência de cursos nessa área, os profissionais que procuraram na sua formação esse tipo de capacitação são aqueles que apresentaram interesse no assunto. Já quanto à capacitação após a formação acadêmica, todos entrevistados apresentaram ter participado de cursos extracurriculares ou treinamento oferecido pela instituição. Isso apresenta a preocupação do profissional em estar apto na área de atuação profissional e demonstra a necessidade da instituição em ter e manter os profissionais da unidade oncológica atualizado com temas relevantes para o trabalho prestado, entre eles o do tema proposto desse estudo.

Considerações finais

    Portanto, sugere-se a realização de mais estudos nesse sentido. Assim poderia apresentar um quadro amplo sobre a realidade da capacitação das equipes existentes sobre a educação profissional da equipe de enfermagem em cuidados paliativos nas unidades oncológicos.

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