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Correlação entre alteração sensorial e pressão plantar em sujeitos com polineuropatia diabética Correlación entre la alteración sensorial y la presión plantar en personas con polineuropatía diabética Correlation between sensory abnormalities and plantar pressure in subjects with diabetic polyneuropathy |
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*Professor especialista dos Cursos de Graduação em Biomedicina, Fisioterapia, Nutrição membro do Núcleo de Trabalho de Conclusão de Curso nas Faculdades Unidas do Norte de Minas – FUNORTE - Montes Claros, MG Professor do Curso de Pós Graduação Lato Sensu em Fisioterapia Ortopédica e Postural, FUNORTE **Acadêmicos do Curso de Graduação em Fisioterapia pelas Faculdades Unidas do Norte de Minas – FUNORTE - Montes Claros, MG ***Acadêmico do Curso de Graduação em Administração pelas Faculdades Santo Agostinho – FASA - Montes Claros, MG, Brasil. ****Professora especialista dos Cursos de Graduação em Psicologia na Faculdade de Saúde Ibituruna – FASI na Faculdade Integrada Pitágoras de Montes Claros – FIP MOC e dos Cursos de Gestão Empresarial e Química na Faculdade Prisma – FAP- Montes Claros, MG ***** Professor especialista dos Curso de Graduação em Fisioterapia nas Faculdades Unidas do Norte de Minas – FUNORTE - Montes Claros, MG |
Wagner Luiz Mineiro Coutinho* Giseli Almeida Santos** Liz Maia Moraes** Lucas Souza Ventura** Manoela Pereira da Silva** Silvia Gonçalves Gomes** Danilo Lima Carreiro*** Laura Tatiany Mineiro Coutinho**** Rodrigo Pereira Veloso***** wagner.coutinho@funorte.com.br (Brasil) |
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Resumo O objetivo desse estudo foi correlacionar áreas de déficit sensorial plantar com sítios de maior pressão plantar em diabéticos neuropatas. Estudo descritivo com amostra constituída por 14 neuropatas diabéticos. Utilizou-se como instrumentos para coleta de dados: Ficha de Acompanhamento do Hipertenso e/ou Diabético; História Pregressa de Saúde e dos instrumentos validados para língua e cultura nacional: Escore de Sintomas Neuropáticos e Escore de Comprometimento Neuropático. A avaliação da sensibilidade protetora dos pés deu-se pela estesiometria. Para análise da pressão plantar usou-se o Baropodômetro Eletrônico Footwork. Processou-se análise descritiva dos dados colhidos. A correlação entre as variáveis deu-se pelo teste t de Student através do software Statistical Package for the Social Sciences-18. A avaliação do Escore de Sintomas e Comprometimentos Neuropáticos averiguou que 50% dos sujeitos apresentaram sintomas neuropatas moderados e 42,9% apresentam sintomas moderados. A avaliação da sensibilidade permitiu averiguar que 64,1% da amostra apresentam comprometimento sensorial no pé direito e 57,0% no pé esquerdo. Constatou-se em ambos os pés que os pontos com ausência da sensibilidade protetora também se caracterizaram como os com maior pressão, no entanto a correlação entre essas variávies não encontrou significância estatística. Conclui-se que os diabéticos neuropatas envolvidos no estudo apresentaram ausência sensorial protetora plantar principalmente no retropé, bem como aumento da pressão plantar também nesse sítio. No entanto não observou-se correlação entre essas alterações. Esses comprometimentos podem entretanto favorecer o aparecimento de úlceras plantares e assim necessitam de atenção por parte dos profissionais de saúde que devem ater-se para a profilaxia das complicações do pé diabético. Unitermos: Limiar sensorial. Pressão. Neuropatias diabéticas.
Abstract Keywords: Sensory threshold. Pressure. Diabetic neuropathies.
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EFDeportes.com, Revista Digital. Buenos Aires, Año 15, Nº 151, Diciembre de 2010. http://www.efdeportes.com/ |
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Introdução
O Diabetes Mellitus (DM) caracteriza-se como uma síndrome de etiologia multifatorial decorrente da falta de insulina e/ou incapacidade dessa em exercer adequadamente suas funções (Miranzi et al., 2008; Moraes et al., 2010). Dentre suas complicações crônicas, a Neuropatia Diabética (ND) é descrita como a presença de sintomas e/ou sinais de disfunção dos nervos periféricos após a exclusão de outras causas e pode associar-se às primeiras manifestações do DM acarretando ulcerações e amputações características do pé diabético, que por sua vez prevalece entre 4 a 10% dos diabéticos e é responsável por 40 a 60% de todas as amputações não traumáticas de membros inferiores (Sacco et al., 2007; Pedrosa, 2009; Caiafa e Canongia, 2003).
Dentre as medidas profiláticas de úlceras e amputações destacam-se as avaliações da sensibilidade protetora dos pés e da pressão plantar por predisporem a instalação de tais úlceras (Costa, 2001).
Ao se considerar essas premissas o objetivo desse estudo foi correlacionar áreas de déficit sensorial plantar com sítios de maior pressão plantar em diabéticos neuropatas.
Material e métodos
O estudo caracterizou-se como descritivo, quantitativo e de corte transversal. A população foi composta por sujeitos de ambos os gêneros, com idade máxima de 70 anos e adscritos em uma unidade de saúde da família em Montes Claros, MG, Brasil. A amostra constituiu-se de 14 neuropatas diabéticos selecionados de forma intencional e criteriosa. Como critério de inclusão compuseram a amostra somente sujeitos em tratamento ativo no serviço e que não apresentassem outras causas primárias da neuropatia. Utilizou-se como instrumentos para coleta de dados: Ficha de Acompanhamento do Hipertenso e/ou Diabético (FAHD); História Pregressa de Saúde (HPS) e do Escore de Sintomas Neuropáticos (ESN) e Escore de Comprometimento Neuropático (ECN) validados para língua e cultura nacional por Moreira et al. (2005). O ESN tem por finalidade avaliar a intensidade dos sintomas neurológicos experimentados pelo sujeito. É constituído por 6 questões referentes à experiência de dor ou desconforto nas pernas, sintoma(s) que mais incomoda(m), localização mais frequente da sintomatologia, período do dia e/ou noite em que o(s) sintoma(s) apresenta(m) maior intensidade, possibilidade de interrupção do sono em função da sintomatologia e manobras que diminuem o(s) sintoma(s) como andar, ficar de pé, sentar ou deitar. As respostas são então somadas e de acordo com o escore final recebem a classificação de “leve” (3 a 4 pontos) “moderado” (5 a 6 pontos) e “grave” (7 a 9 pontos) (Moreira et al., 2005). O ECN objetiva avaliar sinais neurológicos de forma sistematizada. É composto pela avaliação do reflexo aquiliano e da sensibilidade vibratória, dolorosa e térmica do hálux, a ser realizado bilateralmente. As modalidades sensitivas devem ser pontuadas com “0” se “presente”, “1” se “reduzido/ausente”. O reflexo como “0” se “normal” e “1” se “presente com reforço” ou “2” se “ausente”. As respostas são então somadas e de acordo com o escore total recebem a classificação de “evidência de sinais neuropáticos leves” (escore de 3 a 5), “sinais moderados” (escore de 6 a 8) e “sinais graves” (escore de 9 a 10) (Moreira et al., 2005).
Para avaliação dos sinais neuropatas foram utilizados: Diapasão de 128 Hz Stylle, Martelo de Reflexos Buck e Bolsa Térmica Termo Gel. A avaliação da sensibilidade protetora dos pés deu-se pela estesiometria. Para tal, utilizou-se o monofilamento Semmes-Weinstein de 10 gramas e considerou-se comprometimento sensorial a detecção de insensibilidade em 4 pontos após 3 tentativas de avaliação (Vigo et al., 2006). Para análise da pressão plantar usou-se o Baropodômetro Eletrônico Footwork. A estratégia adotada para a obtenção dos dados deu-se a partir da seleção da amostra. Para tal realizou-se levantamento nas FAHDs dos diabéticos adscritos na unidade de saúde da família e em seguida realizou-se rastreamento domiciliar dos mesmos. Após identificação desses, apresentação dos objetivos do estudo e obtenção do consentimento para participação na pesquisa, cada sujeito respondeu à HPS para avaliação dos critérios de inclusão. Aqueles que apresentaram compatibilidade para compor a amostra participaram da triagem para detecção da neuropatia. Para tal realizou-se triagem neuropática através do ESN e do ECN. Uma vez identificado como neuropata o sujeito compôs a amostra final, os demais foram dispensados da continuidade no estudo. Num segundo momento realizou-se nova visita domiciliar para avaliar a sensibilidade protetora dos pés. A princípio esclareceram-se os procedimentos envolvidos na avaliação e em seguida realizou-se a mesma. Os pontos selecionados para aplicação do monofilamento foram estipulados de forma a possibilitar a correlação com a análise baropodométrica a saber: 3 pontos no antepé, um no médio pé e outros três no retropé. Vale ressaltar que considerou-se comprometida a sensibilidade protetora plantar, quando detectada insensibilidade em 4 pontos após 3 tentativas de avaliação. O sujeito foi orientado previamente para identificar a percepção após cada estímulo com o monofilamento. Durante essa avaliação os mesmos tiveram os olhos vendados para garantir a acurácia do teste (Vigo et al., 2006; Brasil, 2006).
Todos os instrumentos e avaliações foram aplicados por um único pesquisador envolvido no estudo para garantir a especificidade da coleta de dados.
Por último realizou-se a avaliação baropodométrica. Previamente o sujeito foi orientado para não portar quaisquer objetos e manter o olhar fixo em um ponto estabelecido horizontalmente a 2 metros de distância da plataforma para com isso favorecer o apoio podal e a estabilidade corporal. Em seguida, posicionava-se descalço, sobre a plataforma, e mantinha-se por 60 segundos em apoio bipodálico, com os membros superiores posicionados ao longo do eixo corporal (Vieira et al., 2010). A variável analisada na baropodometria e considerada para esse estudo foi a distribuição de forças por área do pé (ante-pé, médio-pé e retro-pé) classificado em: póstero-esquerdo (PE), póstero-central (PC), póstero-direito (PD), centralizado (CC), ântero-esquerdo, (AE), ântero-central (ACC) e ântero-direito (AD) (Filho e Cepeda, 2005).
Este exame foi realizado por um único fisioterapeuta capacitado e treinado para tal, com o intuito de evitar viés durante a aplicação do mesmo. Processou-se análise descritiva dos dados colhidos. A correlação entre as variáveis deu-se pelo teste t de Student através do software Statistical Package for the Social Sciences-18. O estudo foi aprovado pelo Comitê de Ética e Pesquisa das Faculdades Unidas do Norte de Minas (CEP-FUNORTE) com parecer consubstanciado n° 087/10.
Resultados e discussão
A média de idade dos sujeitos amostrais foi de 64,9 (±2,6) anos, sendo 78,6% (n=11) do gênero feminino. Quanto ao tempo de estabelecimento do diagnóstico do DM, averiguou-se média de 9,2 (±7,3) anos e quanto ao início dos sintomas neuropatas média de 4,2 (±2,8) anos. Em relação ao nível de escolaridade a totalidade amostral apresentou menos de 8 anos de escolaridade; 85,7% (n=12) não praticam exercícios físicos e nenhum sujeito se apresentou como tabagistas ou etilistas. Encontrou-se na literatura estudo com neuropatas diabéticos, onde a média de idade foi de 58,5 (±2,8) anos, com tempo médio de instalação da doença de 13,1 (±7,5) anos e frequência de inatividade física de 73,5% (Sacco et al., 2007). Dado preocupante diz respeito à quantidade de sedentários, uma vez que a prática de exercício físico beneficia a tolerância à glicose e a sensibilidade à insulina e pode inferir na atrofia tissular e favorecer a capacidade do tecido em suportar cargas, o que previne a instalação de úlceras (Maluf e Mueller, 2003) e desta forma deve ser estimulado entre os diabéticos. A avaliação do ESN e do ECN averiguou que 50% (n=7) dos sujeitos apresentaram sinais neuropatas moderados e 42,9% (n=6) apresentam sintomas neuropatas moderados. A avaliação da sensibilidade protetora plantar-dorsal permitiu averiguar que 64,1% (n=9) da amostra apresentam comprometimento sensorial no pé direito e 57,0% (n=8) no pé esquerdo. Os pontos com maior frequência de insensibilidade bem como os pontos com maior distribuição de forças analisados pela baropodometria são apresentados na Tabela 1.
Verificou-se que o retropé foi o sítio podal com maior comprometimento da sensibilidade protetora. Dado similar ao encontrado no estudo de Sacco et al. (2007) com neuropatas diabéticos. O calcanhar recebe a inervação sensitiva do nervo sural e sabe-se que esse nervo frequentemente é acometido primariamente pelo DM, o que pode associar-se à maior frequência de insensibilidade protetora nesse locus plantar (Richardson, Ching, Hurvitz, 1992). Constatou-se que os pés direitos apresentaram maior comprometimento da sensibilidade protetora plantar bem como maior valor da pressão plantar, e que nos pés esquerdos os pontos insensíveis também se caracterizaram como os com maior pressão, no entanto a correlação entre essas variávies não encontrou significância (pé direito t=-0,886, p=0,393; pé esquerdo t =-0.514, p = 0.617).
Conclusão
Pôde-se concluir que os diabéticos neuropatas envolvidos no estudo apresentaram ausência sensorial protetora plantar principalmente no retropé, bem como aumento da pressão plantar também nesse sítio. No entanto não observou-se correlação entre essas alterações. Esses comprometimentos podem entretanto favorecer o aparecimento de úlceras plantares e assim necessitam de atenção por parte dos profissionais de saúde que devem ater-se para a profilaxia das complicaçõs do pé diabético.
Referências
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Diabetes Mellitus / Ministério da Saúde, Secretaria de Atenção à Saúde, Departamento de Atenção Básica. – Brasília : Ministério da Saúde, 2006.
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Caiafa, J. S; Canongia, P. M. Atenção integral ao paciente com pé diabético: um modelo descentralizado de atuação no Rio de Janeiro. J. Vas. Br, São Paulo: v. 2, n. 1, p. 75-78, 2003.
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Costa, T.S. et al. Análise da pressão plantar de indivíduos diabéticos com risco de ulceração. In: Congresso Latino Americano de Ingenieria Biomédica. Havana: 23 de maio, 2001.
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Moreira, RO et al. Tradução para o português e avaliação da confiabilidade de uma escala para diagnóstico da polineuropatia distal diabética. Arq Bras Endocrinol Metab, São Paulo: v.49, n.6, p. 944-950, dez. 2005.
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Pedrosa, H. Neuropatia diabética periférica. Sociedade Brasileira de Diabetes. Disponível em: <http://www.diabetesebook.org.br/capitulo/neuropatia-diabetica-periferica/>. Acesso em: 24 setembro 2009.
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Vigo, K.O. et al. Caracterização de pessoas com diabetes em unidades de atenção primária e secundária em relação a fatores desencadeantes do pé diabético. Acta Paul. Enferm, São Paulo: v. 19, n. 3, p. 296-303, jul./ago. 2006.
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