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Avaliação das habilidades funcionais de crianças com paralisia cerebral do Centro de Estimulação Precoce da APAE de duas cidades de Minas Gerais Evaluación de las habilidades funcionales de niños con parálisis cerebral del Centro de Estimulación Precoz de APAE de dos ciudades de Minas Gerais |
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*Acadêmica do curso de Fisioterapia da Universidade Presidente Antônio Carlos, UNIPAC/Ubá **Mestre em Neurociências pela UFSJ ***Mestre Biologia, UFV/MG ****Pós- Graduada em Neurologia Funcional pela Castelo Branco (Brasil) |
Leila Soares Albino de Araújo* Laila Cristina Moreira Damázio** Adelton Andrade Barbosa*** Carla Marinho Carias**** |
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Resumo A paralisia cerebral (PC) é uma seqüela do sistema nervoso imaturo, decorrente de uma lesão não progressiva afetando o controle da postura e do movimento, por falta de oxigênio ou alguma lesão no cérebro ocorrida antes, durante ou após o parto. Objetivo: avaliar as habilidades funcionais de crianças com paralisia cerebral na área da mobilidade, auto cuidado e função social, através da aplicação do Inventário de Avaliação Pediátrica da Disfunção (PEDI) na APAE de 2 cidades. Matérias e métodos: Foram avaliadas 8 crianças com PC numa faixa etária de 2 aos 6 anos de idade utilizando o Inventário de Avaliação Pediátrica da Disfunção (PEDI), avaliando as áreas de auto- cuidado, mobilidade e função social, onde os pais foram abordados para responder um questionário com 73 itens na área do auto- cuidado, 59 itens na área da mobilidade e 65 itens na área da função social, analisando desde a dependência total até a independência completa da criança. A análise dos dados foi através do teste ANOVA, teste t-student e o teste de correlação de Pearson com nível de significância de 5%. Resultados: Os resultados permitiram identificar que a área de mobilidade apresentou os piores escores e a área de auto-cuidado apresentou os melhores escores. A cidade 1 apresentou melhor resultado na área de mobilidade e a cidade 2 apresentou melhores escores na área de auto-cuidado e função social. Das crianças avaliadas, 50% (n=4) apresentaram escore superior a 30 pontos e 50% (n=4) apresentaram escore inferior a 30 pontos. Conclusão: Conclui-se que metade das crianças avaliadas apresentou escore inferior ao normativo, o que demonstra grande comprometimento funcional pela escala PEDI e que a alta incidência de crianças com quadriplegia pode explicar a baixa funcionalidade destas crianças. Unitermos: Paralisia cerebral. Habilidades funcionais. Avaliação.
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EFDeportes.com, Revista Digital. Buenos Aires, Año 15, Nº 151, Diciembre de 2010. http://www.efdeportes.com/ |
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Introdução
A paralisia cerebral (PC) é uma seqüela do sistema nervoso imaturo, decorrente de uma lesão não progressiva, caracterizada por uma disfunção motora apresentando desordens do movimento, tônus e postura 1,2,3 .
No Brasil há uma incidência elevada de casos de PC, sendo uma das mais comuns desordens infantis, devido aos poucos cuidados com as gestantes e com os recém- nascidos 3,4. Estima- se uma prevalência de 30.000 a 40.000 novos casos identificados por ano 5,6 , sendo observados um índice de 7:1000 nascidos vivos 3,4,5,6,7.
A PC tem como etiologia fatores hereditários ou comprometimentos ocorridos durante a gestação, parto e período pós natal 8. No período pré- natal, as causas principais são a infecção materna e fetal. No período perinatal associam-se com asfixia, traumas cerebrais e prematuridade. Já no período pós-natal é comum os casos de infecção, problemas vasculares e traumatismo craniano 2,4 . Estima- se que 5% dos casos são de natureza genética 8,9.
A principal alteração nas crianças com PC é o comprometimento motor, com variação de tônus muscular, persistência dos reflexos primitivos, rigidez, espasticidade 7, distúrbios cognitivos, sensitivos, na linguagem, visão e audição10. Os pacientes com PC apresentam dificuldade em enfrentar com firmeza os efeitos da gravidade, devido a distúrbios da postura, causados pelas alterações de tônus e padrões anormais de movimento 11. Esses distúrbios prejudicam o seu desempenho funcional, não permitindo a aquisição de posturas normais, fazendo com que a criança tenha dificuldades em manter uma postura adequada para o desempenho de suas atividades de vida diárias 5,7,10,12.
A PC é classificada de acordo com a região cerebral acometida, sendo assim ela é subdividida em espástica, atáxica, atetósica, hipotônica e mista 2,13. A forma espástica apresenta as características da lesão do neurônio motor superior, apresentando quadros de hiperreflexia, fraqueza muscular, padrões anormais do movimento e exacerbação dos reflexos 1,13. A forma atáxica apresenta sinais de comprometimento do cerebelo, manifestando- se com uma dificuldade no controle de seus movimentos, amplitude, direção e equilíbrio. O tipo atetose manifesta-se por sinais de comprometimento do sistema extra piramidal, apresentando movimentos involuntários tanto no repouso quanto em movimentos intencionais13 , tendo um tônus postural variável quanto à força e à velocidade na realização do movimento 9. A forma hipotônica manifesta-se por uma flacidez generalizada, dificuldade respiratória, membros abduzidos, fletidos e em rotação externa. Tem dificuldade na alimentação devido à fraqueza da musculatura responsável pela sucção e deglutição, ocorrendo o risco de aspiração dos alimentos. A mista é a combinação das formas espásticas, atetóide e atáxica 13.
A PC envolve partes distintas do corpo, sendo portanto classificada em diplegia ( acomete os membros inferiores ), hemiplegia ( acomete a metade do corpo) e a quadriplegia (afeta os quatro membros )5.
O Inventário de Avaliação Pediátrica da Disfunção (PEDI) é um instrumento padronizado, onde se avalia a capacidade, habilidades e desempenho funcionais das crianças com PC12,14, por meio de uma avaliação das funções realizadas de forma independente na área do auto-cuidado, mobilidade e função social 10,14. Essa avaliação é feita em crianças numa faixa etária entre seis meses e sete anos e meio de idade11.
A criança com PC necessita de uma equipe multidisciplinar em seu tratamento15, sendo que a intervenção fisioterapêutica tem o objetivo de fazer com que a criança obtenha o máximo de controle na motricidade, atingindo um maior grau de independência funcional16.
Nos primeiros estágios do desenvolvimento motor de uma criança, a interação básica com o ambiente ocorrem pelos movimentos, na qual os bebês se desenvolvem cognitivamente. A criança deve começar a dominar três categorias básicas de movimento para se interagir de modo eficiente com o mundo, sendo a estabilidade, locomoção e a manipulação. Na estabilidade, a criança deve estabelecer e manter uma certa relação do corpo com a gravidade, a fim de conseguir uma postura ereta. Na locomoção deve- se desenvolver habilidades básicas a fim de movimentar- se pelo ambiente. Na manipulação a criança deve desenvolver as habilidades rudimentares de alcançar, segurar e soltar os objetos. O desenvolvimento das habilidades locomotoras, estabilizadoras e manipulativas das crianças, depende muito de um sistema de auto-organização onde envolve a tarefa, o ambiente e o indivíduo17.
É de extrema importância a avaliação funcional das crianças em tratamento no Centro de Estimulação precoce, uma vez que, será possível mensurar e analisar os possíveis déficits funcionais no desenvolvimento motor dessas crianças, mostrando dados relativos ao desenvolvimento da criança, aos pontos positivos e negativos críticos, a ênfase dada pelo profissional ao trabalho desenvolvido até o momento, em comparação também com que a literatura mostra.
Este estudo beneficiará a comunidade científica e os acadêmicos, em especial aos fisioterapeutas, por demonstrar através do Inventário de Avaliação Pediátrica da Disfunção (PEDI), o desenvolvimento das habilidades funcionais das crianças com PC, no quesito, auto cuidado, mobilidade e função social, sendo relevante para a equipe profissional na avaliação do trabalho desenvolvido. Sendo importante também para os pais, em adquirir informações relacionadas à condição da criança, mostrando aos mesmos se o desenvolvimento motor está compatível com a idade apresentada na escala, sendo então incentivados a agir de forma completa na reabilitação e melhora da independência destas crianças.
Desta forma, o trabalho tem como objetivo: avaliar as habilidades funcionais de crianças com paralisia cerebral na área da mobilidade, auto-cuidado e função social, através da aplicação do Inventário de Avaliação Pediátrica da Disfunção (PEDI) na APAE de 2 cidades; correlacionar os parâmetros da escala PEDI das crianças avaliadas na APAE da cidade 1 com a cidade 2, além de apontar alguns quesitos que interferem na funcionalidade das crianças com PC.
Materiais e métodos
Tipo de estudo
O estudo é original, do tipo transversal, realizado no período de agosto a setembro de 2010.
Cenário de estudo
O presente estudo foi realizado na Associação de Pais e Amigos dos Excepcionais (APAE) da cidade 1 (apresentava 30 crianças em reabilitação no Centro de Estimulação Precoce) e cidade 2 (apresentava 29 crianças em reabilitação no Centro de Estimulação Precoce).
População e amostra
A amostra do estudo constou da avaliação de 8 crianças, escolhidas de forma aleatória, sendo 4 do gênero feminino e 4 do gênero masculino. A idade média foi de 3 ± 1,12 (3-6 anos de idade). O critério de inclusão da pesquisa foi as crianças que apresentavam PC, numa faixa etária de dois aos seis anos de idade, de ambos os sexos, que estavam em tratamento fisioterapêutico no Centro de Estimulação Precoce da APAE de 2 cidades.
Os critérios de exclusão foram crianças com síndromes associadas à paralisia cerebral e que realizavam outro tipo de reabilitação ou tratamento motor fora do Centro de Estimulação Precoce.
Instrumentos
O instrumento utilizado para avaliação das habilidades das crianças foi a aplicação de uma escala, o Inventário de Avaliação Pediátrica da Disfunção (PEDI), na versão 1.0 Brasileira modificada. Foi avaliado apenas a parte I, onde consta as habilidades funcionais das crianças com PC, com um escore total de 197, escore normativo de 30 pontos, nas áreas de auto-cuidado, mobilidade e função social. Os pais foram submetidos a uma entrevista estruturada, utilizando a escala PEDI, onde os mesmos responderam a 73 itens na área do auto-cuidado, 59 itens na área da mobilidade e 65 itens na área da função social, sendo todas as perguntas fechadas, analisando desde a dependência total até uma independência completa da criança. Os escores dos itens variam de 0 a 1, sendo 0= incapacidade de desempenhar as atividades e 1= capaz de realizar suas atividades de vida diárias (AVD’s).
Procedimentos para coleta de dados
Foi realizada a aplicação de uma escala padronizada, o Inventário de Avaliação Pediátrica da Disfunção (PEDI), onde foi avaliado as habilidades funcionais das crianças com PC, informando sobre três áreas da funcionalidade: auto- cuidado, mobilidade e função social. Os pais ou responsáveis assinaram um termo de consentimento livre e esclarecido de acordo com a resolução 196/96 do Conselho Nacional se Saúde, permitindo a coleta das informações necessárias para a avaliação, utilizando apenas uma avaliação pelo pesquisador, onde os pais das crianças foram abordados para responder a escala sobre o desempenho da criança.
Análise estatística
A análise estatística utilizada foi o teste ANOVA ou análise de variância para verificar diferença entre as médias dos parâmetros da escala PEDI. O teste t-student foi utilizado para avaliar a diferença entre as médias das crianças das 2 cidades. O teste de correlação de Pearson permitiu correlacionar as áreas da escala PEDI, com um nível de significância de 5%.
Resultados
O estudo identificou 10 crianças das 59 presentes em reabilitação no Centro de Estimulação Precoce das APAE’s de 2 cidades, que se enquadravam nos critérios de inclusão e exclusão exigidos na amostra, sendo que, para análise estatística e termos de comparação foram sorteadas 2 crianças da cidade 1 para serem retiradas da amostra. De forma que, a amostra constou de 8 crianças avaliadas, sendo 4 crianças da cidade 1 e 4 crianças da cidade 2.
Através da análise dos dados do escore total da parte I da escala PEDI de todas as crianças avaliadas, foi possível identificar que 50% (n=4) apresentam escore inferior a 30 pontos e 50% apresentam escore superior a 30. Dentre as crianças avaliadas, 62% (n=5) são quadriplégicas, 25% (n=2) são diplégicas e 13% (n=1) é hemiplégica; ( Tabela 1).
Tabela 1. Relação dos escores totais da escala PEDI e diagnóstico funcional da criança
A análise de variância (ANOVA), com nível de significância de 5%, demonstrou diferença significante entre as médias das áreas da escala PEDI de todas as crianças avaliadas (p<0,05). A média e desvio padrão na área de auto-cuidado foi de 20,75 ± 36,33, na área de mobilidade de 14,875 ± 20,46 e na área de função social de 15,375 ± 19,317 (Gráfico1).
Gráfico 1. Média e desvio padrão dos parâmetros da escala PEDI das crianças da cidade 1 e cidade 2.
Os gráficos 2, 3 e 4 demonstram os escores da escala PEDI de todas as crianças avaliadas. Sendo que, no gráfico 2 está representado a área de mobilidade, no gráfico 3 está representado os escores do auto-cuidado e no gráfico 4 os escores da função social.
Gráfico 2. Escore geral da área de mobilidade da escala PEDI das crianças da cidade 1 (1 à 4) e cidade 2 (5 à 8)
Gráfico 3. Escore geral da área de auto-cuidado da escala PEDI das crianças da cidade 1 (1 à 4) e cidade 2 (5 à 8)
Gráfico 4. Escore geral da área de função social da escala
PEDI das crianças da cidade 1 (1 à 4) e cidade 2 (5 à 8)
Através da análise dos parâmetros da escala PEDI entre as crianças da cidade 2, foi identificado média e desvio padrão na área de auto-cuidado de 19,25 ± 8.430; na área de mobilidade foi de 15,25 ± 10.31 e na área de função social foi de 15 ± 4.301 (Gráfico 5). Já as crianças da cidade 1, obtiveram-se uma média e desvio padrão na área de auto-cuidado de 22,25 ± 9.534; na área de mobilidade foi de 14,5 ± 6.850 e na área de função social foi de 15,75 ± 7.341.(Gráfico 6)
Gráfico 5. Média e desvio padrão dos parâmetros
da escala PEDI das crianças da cidade 2.
Gráfico 6. Média e desvio padrão dos parâmetros
da escala PEDI das crianças da cidade 1.
Através da análise estatística do teste t-student para comparar a área do auto-cuidado das crianças da cidade 1 e cidade 2, não houve diferença estatisticamente significante entre as médias com p=0,8445 e nível de significância de 5%. (Gráfico 7). Na área de mobilidade, as crianças da cidade 1 e 2, também não apresentaram diferença estatisticamente significante entre as médias com p=0,5195 e nível de significância de 5%. (Gráfico 8). Através da análise do teste t-student, para comparar a área se função social das crianças da cidade 1 e 2, também não foi evidenciado diferenças estatisticamente significantes entre as médias com p=0,4033 e nível de significância de 5% (Gráfico 9).
Gráfico 7. Médias e desvio padrão da área de auto-cuidado das crianças da cidade 1 e cidade 2.
Gráfico 8. Médias e desvio padrão da área de mobilidade das crianças da cidade 1 e cidade 2.
Gráfico 9. Médias e desvio padrão da área de função social das crianças da cidade 1 e cidade 2.
Utilizando o teste de correlação de Pearson, com nível de significância de 5%, não foi observado correlação entre a área de auto-cuidado e mobilidade, valor de r2 igual a 0,9386857, como demonstrado no gráfico 10. Na correlação entre a área de mobilidade e função social, também não obteve correlações com valor de r2 igual a 0,6794823 (Gráfico 11). Comparando a área de auto-cuidado e função social também não foi evidenciado correlação com um valor de r2 igual a 0,7623032, como evidenciado no gráfico 12.
Gráfico 10. Correlação de Pearson entre os dados
gerais da área de mobilidade e auto-cuidado.
Gráfico 11. Correlação de Pearson entre os dados
gerais da área de função social e mobilidade.
Gráfico 12. Correlação de Pearson entre os dados gerais da área de função social e auto-cuidado.
Discussão
Analisando os dados da tabela 1, pode-se observar que quanto maior o somatório dos escores, maior a independência funcional da criança e menor o comprometimento motor. De acordo com Herrero e Monteiro11, o escore da parte I da escala PEDI é de 30 pontos, o que demonstra que 50% (n=4) das crianças avaliadas estão abaixo deste escore normativo, portanto a metade destas crianças estão com grande comprometimento funcional. Isto pode ser explicado pela alta incidência de crianças quadriplégicas, 62% (n=5), que permite associar a pior funcionalidade neste tipo de diagnóstico, onde a criança apresenta déficits nos quatro membros, dificultando a realização dos itens da escala. Na tabela 1 também é possível identificar maiores escores da escala PEDI entre as crianças que apresentam diplegia e hemiplegia. No estudo de Chagas et al1, o qual avaliou 30 crianças com PC pela escala GMFM foi classificadas as crianças quadriplégicas como a forma mais grave de função motora apresentando piores resultados nas habilidades de auto-cuidado, mobilidade e assistência do cuidador.
A análise estatística da ANOVA, com 5% de significância demonstrou diferenças significantes entre as médias dos parâmetros da escala PEDI com p<0,05 e isto está de acordo com Vasconcelos et al 12, que avaliou 70 crianças com a escala PEDI e identificaram também diferenças significantes entre os domínios de mobilidade, auto-cuidado e função social.
Ao avaliar a média e o desvio padrão dos parâmetros da escala PEDI das crianças avaliadas da cidade 1 e 2, foi observado piores resultados na área de mobilidade e melhores resultados na área de auto-cuidado (gráfico 1,2,3 e 4). Isto corrobora com Freitas et al.14 que também identificou na área de mobilidade melhores escores entre as crianças avaliadas.
Na análise estatística do teste t-student para amostras independentes foi verificado que não existiu diferença estatisticamente significante entre ao parâmetros da PEDI entre a cidade1 e 2, (gráfico 5 e 6). Mas ao avaliar a diferença entre as médias das crianças da cidade 1, foi possível identificar melhores resultados nas áreas de auto-cuidado e função social em relação à cidade 2. Isto pode estar associado à forma de intervenção que as crianças da cidade 1 são submetidas, onde o tratamento é realizado em conjunto de forma multidisciplinar com a participação de diferentes profissionais em apenas um momento da reabilitação. Com isso, a interação das crianças com diferentes profissionais e com outras crianças é maior. Este fator poderá ter beneficiado a área de função social e auto-cuidado, que envolve de acordo com Chagas et al 1 a alimentação, higiene pessoal, uso de toalete, vestuário, controle de esfíncteres, comunicação, resolução de problemas, interação social com colegas e brincadeiras. Já a área de mobilidade está sendo prejudicada no tratamento das crianças da cidade 1, onde na cidade 2 as crianças são tratadas de forma individual e o fisioterapeuta permanece trinta minutos com cada criança, o que tem beneficiado as atividades de locomoção e mobilidade. No estudo de Herrero e Monteiro 11 também foi evidenciado nos seus resultados maior dificuldade na área de mobilidade demonstrando que deverá existir maior assistência na reabilitação de movimento, manutenção da postura para facilitar a locomoção e transferências das crianças.
No teste de correlação de Pearson, com 5% de significância, não foi evidenciado correlação entre nenhum dos parâmetros da escala PEDI, (r2 igual a 0,76). Isto pode ser explicado pelo pequeno número da amostra do presente estudo, já que no trabalho de Freitas et al14 foi identificado correlação entre a função social e auto-cuidado, este autor avaliou vinte crianças. No estudo de Vasconcelos et al 12 que avaliou setenta crianças foi observado uma forte correlação entre os domínios de mobilidade, auto-cuidado e função social.
No presente estudo os testes estatísticos não demonstraram diferenças estatisticamente significantes devido ao tamanho da amostra. Com isso, o estudo sugere a realização deste estudo com uma amostra maior e com diferentes patologias.
Conclusão
Conclui-se que metade das crianças avaliadas apresentou escore inferior ao normativo, o que demonstra grande comprometimento funcional pela escala PEDI e que a alta incidência de crianças com quadriplegia pode explicar a baixa funcionalidade destas crianças. O estudo não identificou correlação entre as áreas da parte I da escala PEDI e a área de mobilidade demonstrou pior escore em relação à de auto-cuidado e função social, o que pode ser explicado pelo maior grau de complexidade para a execução das tarefas nesta área da escala.
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