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Introdução

    A manutenção da estabilidade estática e dinâmica envolve a atividade integrada dos sistemas sensitivo e motor¹. A habilidade de manter o equilíbrio exige controle postural, o qual limita a oscilação do corpo e mantém o seu centro de gravidade dentro da base de apoio^2,3. O controle postural é definido também como a habilidade de controlar o centro de massa sobre a base de apoio4. Esse controle permite o indivíduo manter o equilíbrio quando os movimentos do corpo ocorrem². Múltiplos fatores são relacionados à estabilidade postural como força muscular, propriocepção, tempo de reação, integridade tátil, e, integridade dos sistemas visual e vestibular⁴.

    Esses fatores e sistemas relacionados ao equilíbrio podem se apresentar alterados nas crianças com hemiparesia. O equilíbrio estático destas crianças é caracterizado por aumento de oscilação postural, diminuição da área de estabilidade e por mudança de posição do centro de pressão (CDP) em direção ao membro sadio bem como diminuição da porcentagem de peso corporal transferido para o membro plégico^5-7. Esses indivíduos apresentam mudanças no padrão de recrutamento e contração atrasada dos músculos paréticos durante perturbações do equilíbrio. Naqueles em que a lesão cerebral ocorreu no hemisfério direito, os problemas de controle postural são mais freqüentes⁷.

    As alterações de equilíbrio interferem na interação da criança com o ambiente físico e social. Visto que o equilíbrio é fundamental para o sistema locomotor e para o desempenho das atividades da vida diária, é importante avaliar a sua integridade para o aprimoramento do desempenho de capacidades motoras e para prever o risco de quedas do indivíduo¹. Além disso, a avaliação de desordens do equilíbrio aprofunda a compreensão do sistema de controle postural⁸, e, provê indícios para o diagnóstico clínico e para análise dos efeitos da intervenção terapêutica³.

    As plataformas de força são o mais comum instrumento de laboratório que fornecem os dados essenciais para análise da estabilidade postural8. As plataformas de força têm sido usadas para medir a oscilação, a simetria, e a estabilidade dinâmica². Diversos estudos^2,5,8,9 utilizaram as plataformas de força do Sistema de Equilíbrio Chattecx (SEC) para mensurar a estabilidade postural durante condições estáticas e dinâmicas, contudo a repetibilidade e a exatidão das medidas obtidas por meio desse sistema ainda necessitam comprovação.

    A confiabilidade de um método de medida é um pré-requisito para detectar diferenças nos resultados através do tempo e entre sujeitos. O primeiro passo importante para a validação de um método é; portanto, investigar a confiabilidade do instrumento10. Assim, o objetivo deste estudo foi verificar a confiabilidade intradia e interdias de medidas de estabilidade postural de crianças de 5 a 11 anos normais e hemiparéticas obtidas usando o Sistema de Equilíbrio Chattecx.

Materiais e métodos

    Fizeram parte deste estudo 16 crianças selecionadas intencionalmente, de ambos os gêneros, sendo que 5 apresentavam hemiparesia (7.0 ± 1.87 anos) (grupo com hemiparesia) e 11 não tinham alterações neuromotoras e musculoesqueléticas (9.0 ± 1.79 anos) (grupo controle). Os critérios de inclusão foram habilidade de se manter na posição ortostática sem ajuda durante 45s. E os critérios de exclusão foram distúrbios visuais, auditivos e comprometimento cognitivo que impedisse a criança de se manter no posicionamento adequado. Esse estudo retrospectivo foi realizado no Laboratório de Biomecânica, submetido e aprovado pelo Comitê de Ética da Universidade Estadual de Santa Catarina de acordo com a resolução no 196/96, CNS, sob o protocolo n 100/2007. Todos os responsáveis pelos voluntários assinaram um termo de consentimento permitindo a participação na pesquisa.

    A estabilidade postural de cada sujeito foi medida por meio do Sistema de Equilibrio Chattecx (Chattanooga Balance System) com uma taxa de amostragem de 100 Hz. Este instrumento mede a distribuição do peso corporal⁵ por meio de forças de reação vertical obtidas de células de força posicionadas sob o retropé e o antepé de cada membro inferior². Os dados provenientes das células de força são transformados pelo software para fornecer o índice de dispersão. Esse índice é uma variável que reflete as mudanças antero-posterior e médio-lateral no centro de equilíbrio instantâneo, ou distribuição de peso relativa sobre as quatro células de força⁸. O software calcula a localização do CDP expresso em termos de suas coordenadas mediolateral (x) e antero-posterior (y) relativas ao centro geométrico das células de força que correspondem ao centro da base de apoio de cada sujeito⁵.

    As posições das plataformas foram padronizadas, cada voluntário permaneceu na posição ereta quieta sem calçados sobre as células de força com os pés abduzidos em 30º, calcanhares separados em 3cm e braços relaxados ao longo do corpo11 durante 45 s sendo que os 20s iniciais foram descartados por serem considerados como tempo de adaptação da postura. Esta aquisição foi repetida três vezes com olhos abertos voltados para um alvo de 5cm de diâmetro à 3m e 28cm de distância, e três vezes com olhos fechados numa ordem aleatória. Entre cada aquisição, foram realizados intervalos de 1min para a criança descansar. Esse protocolo experimental foi repetido em outro dia, no mesmo período, no intervalo máximo de 1 semana e os sinais da plataforma foram processados e arquivados no computador.

    As variáveis analisadas foram o índice de oscilação (IO) e o índice de simetria de distribuição de peso na direção medial-lateral (S M-L). O S M-L é obtido por meio do cálculo da soma da distribuição de peso no lado direito (a) e no lado esquerdo (b) pela fórmula S M-L = 100 - [(a-b) / (a+b) *100]. Se a distribuição de peso é simétrica, o índice de simetria medial-lateral é 100%. Somente valores absolutos foram considerados.

    A diferença entre a média de idade entre o grupo controle e o grupo de crianças com hemiparesia foi analisada por meio do teste t de Students. Os dados estão relatados como médias e intervalo de confiança das médias (95%) (IC), calculadas sobre cada variável, nos três testes repetidos para cada condição visual (intradias) e nos dois dias de teste (interdias). A confiabilidade das variáveis foram examinadas por meio do Coeficiente de Correlação Intraclasse (CCI) e do Erro Padrão da Média (EPM). O EPM foi avaliado por meio da ANOVA, com o cálculo da raiz quadrada do erro quadrado médio (MSE). Para produzir um indicador da magnitude do erro, o EPM também foi expresso como EPM% (EPM% = (EPM/média) X 100).

    O programa estatístico SPSS 14.0 for Windows foi utilizado para análise dos dados e, para todos os procedimentos, foi adotado o nível de significância de 5% (p<0.05) com distribuição bi-caudal.

Resultados

    Não houve diferença estatisticamente significativa entre a idade do grupo controle e a idade do grupo com hemiparesia (p>0.05).

    A tabela 1 apresenta os resultados das médias, do IC e da confiabilidade (EPM, EPM% e CCI) das medidas intradias do índice de oscilação (IO/cm) e da simetria medial-lateral (S M-L/%) do grupo controle e do grupo com hemiparesia nas condições visuais de olhos abertos (OA) e olhos fechados (OF). Os CCIs para a confiabilidade intradias no primeiro e segundo dia de teste para o grupo controle e para o grupo com hemiparesia foram excelentes (média 0,89), com exceção da variável S M-L do grupo hemiparesia com OF no primeiro dia de teste que foi boa (0,73).

Tabela 1. Médias e intervalo de confiança das médias (IC), erro padrão da medida (EPM) e coeficiente de correlação intraclasse (CCI) das medidas intradias do índice de 

oscilação (IO/cm) e da simetria medial-lateral (S M-L/%) do grupo controle (n=11) e do grupo com hemiparesia (n=5) nas condições visuais de olhos abertos e olhos fechados.

Grupo	Condição Visual	Variáveis	Intratestes	Média ± IC	EPM	EPM%	CCI R P
Controle	O A	I O	Intradia1	0,55±0,18	0,27	49,12	0,86	0,00
			Intradia2	0,62±0,23	0,32	52,51	0,93	0,00
		S M-L	Intradia1	80,06±12,1	17,59	21,97	0,97	0,00
			Intradia2	81,7±15,95	23,20	28,40	0,97	0,00
	O F	I O	Intradia1	0,57±0,15	0,21	37,62	0,77	0,00
			Intradia2	0,71±0,34	0,49	69,71	0,91	0,00
		S M-L	Intradia1	78,54±14,19	20,64	26,28	0,97	0,00
			Intradia2	87,49±10,31	14,87	17,00	0,91	0,00
Hemiparesia	O A	I O	Intradia1	1,09±1,12	0,49	45,13	0,91	0,00
			Intradia2	1,19±0,94	0,42	36,04	0,86	0,00
		S M-L	Intradia1	66,02±35,17	16,26	24,64	0,84	0,01
			Intradia2	78,85±41,97	18,49	23,45	0,90	0,00
	O F	I O	Intradia1	1,34±0,94	0,41	30,76	0,91	0,00
			Intradia2	1,29±1,09	0,46	36,11	0,93	0,00
		S M-L	Intradia1	62,92±43,16	21,50	34,18	0,73	0,05
			Intradia2	73,4±34,3	16,70	22,75	0,77	0,03

    Os mesmos índices foram mostrados na tabela 2 para as medidas interdias. A confiabilidade interdias foi excelente (de 0,81 a 0,95) para ambos os grupos quando testados com OA e para o grupo hemiparesia com OF para a variável S M-L. O EPM destas variáveis apresentou a média de 29,54%. Já o CCI das variáveis IO e S M-L para o grupo controle e IO para o grupo com hemiparesia, ambos com olhos fechados, foi pequeno, mas sem significância estatística (p=0,16 a 0,40). Nestas variáveis o EPM% foi em média de 33,26%

Tabela 2. Médias e intervalo de confiança das médias (IC), erro padrão da medida (EPM) e coeficiente de correlação intraclasse (CCI) das medidas interdias do índice de 

oscilação (IO/cm) e da simetria medial-lateral (S M-L/%) do grupo controle (n=11) e do grupo com hemiparesia (n=5) nas condições visuais de olhos abertos e olhos fechados.

Grupo	Condição Visual	Variáveis	Média ± IC	EPM	EPM%	CCI R P
Controle	O A	I O	0,6±0,23	0,26	43,77	0,84	0,00
		S M-L	82,52±16,23	18,73	22,70	0,81	0,81
	O F	I O	0,68±0,31	0,34	51,15	0,44	0,18
		S M-L	83,98±13,13	14,77	17,59	0,15	0,40
Hemiparesia	O A	I O	1,14±0,57	0,41	36,69	0,91	0,01
		S M-L	72,44±23,15	15,59	21,52	0,95	0,00
	O F	I O	1,32±0,55	0,40	31,05	0,66	0,16
		S M-L	68,16±22,60	15,69	23,03	0,89	0,05

Discussão

    A estabilidade postural, como muitas medidas biológicas têm variabilidade intrínseca influenciada por fatores físicos, biomecânicos, metabólicos e psicosociais¹². Muitos fatores afetam a reprodutibilidade dos resultados posturais tais como a motivação, a concentração, a fadiga, o estado emocional, o tempo de teste e a relação com o avaliador¹³. O participante é o que maior contribui para a variação, a maioria das variações nas medidas são devido às diferenças entre os participantes¹⁴. Em crianças, a variabilidade das medidas de equilíbrio estático também pode ser decorrente de mudanças desenvolvimentais no controle postural.

    As crianças apresentam diminuição da oscilação postural com o aumento da idade e da estatura¹⁵. A maturação do processo de integração sensorial dos sistemas visual, vestibular e somatosensorial pode contribuir mais expressivamente para as mudanças no controle do equilíbrio relacionadas à idade enquanto as variações na estatura podem afetar apenas parcialmente¹³. Aos 6 anos de idade ocorre considerável diminuição na oscilação postural¹⁶. Crianças de quatro e oito anos apresentam diferença significativa no desempenho de provas de equilíbrio, enquanto entre as faixas etárias de seis e oito anos não há diferença considerável¹⁷. Meninas em idade de 9 a 10 anos apresentam melhor controle postural comparadas aos meninos¹³. Essa diferença é constatada até os 10 anos de idade¹⁵. Além disso, as crianças que apresentam hemiparesia, diferem entre si com relação à causa, ao tempo de ocorrência do AVE e às características inerentes ao comportamento.

    Alguns estudos^1,12,13,18 têm analisado tradicionalmente a confiabilidade das medidas do centro de pressão (CDP) por meio do coeficiente de correlação intraclasse (CCI); outros^9,19 pelo coeficiente de variação (CV) ou ambos^10,20,21; e, também pelo erro padrão da medida (EPM) e pelo CCI. Atualmente, esta análise é realizada também por meio da teoria da generalizabilidade (teoria G), pois esta estima a magnitude de diferentes fontes de erro^14,22,23. Neste estudo a confiabilidade foi avaliada pelo CCI e pelo EPM.

    Neste trabalho, a confiabilidade intradias medida por meio do CCI foi de boa a excelente (entre 0,73 e 0,97) em ambos os grupos. Além disso, os parâmetros de estabilidade interdias também se revelaram de bons a excelentes (média de 0,71) para ambos os grupos; exceto para a variável S M-L (R=0,15) que não foi significante (p=0,40) quando o grupo controle foi testado com OF. Entretanto, os valores de EPM para a variável S M-L em ambos os grupos foram considerados relativamente bons (média de 23,63%) enquanto para a variável IO os valores foram em média 43,30%.

    De uma maneira geral, observou-se que este estudo apresentou valores confiáveis. Outros estudos têm analisado previamente a confiabilidade de medidas do CDP. As plataformas Kistler e SEC, durante teste estático, mostraram-se igualmente confiáveis e reproduzíveis, apesar de haver moderada variação intrasujeito com melhora se os sujeitos são re-testados após 15 min de intervalo⁹. Neste estudo protocolaram-se intervalos de 1 minuto entre os testes realizados no mesmo dia. Um intervalo maior poderia diminuir ainda mais a variabilidade intradia considerando-se a diminuição da fadiga durante a coleta.

    Em outro estudo, a confiabilidade de medidas posturais de crianças entre 9 e 10 anos usando o sistema de equilíbrio Máster foi de justa para boa e até mesmo excelente para a maioria dos parâmetros13. Além disso, foram encontrados valores de CCI acima de 0,90 para a principal velocidade do CDP intradia em apenas duas aquisições de 2 min de duração cada¹².

    Durante a avaliação da estabilidade postural de crianças de 6 a 12 anos usando o Smart Balance Máster System, foi encontrada de moderada a alta confiabilidade interdias quando a melhor performance de três testes foi usada na análise; contudo, quando os três testes foram usados, a confiabilidade foi considerada pobre¹⁸. Demonstrou-se baixa confiabilidade reteste e alta variação intrasujeito no SEC para medidas estáticas contrastando alta confiabilidade para medidas dinâmicas²⁴.

    Apesar das mensurações em plataformas de força serem um método aceito e largamente utilizado para análise da postura ereta quieta, existe falta de um protocolo de mensuração padronizado com técnicas de mensuração confiáveis. A variação dos protocolos de mensuração torna difícil a comparação com outros estudos e pode ser fonte potencial de diferenças nos resultados. Tem sido comprovado que aumentar a duração melhora mais a confiabilidade do que aumentar o número de aquisições^12,14. Em adultos, alguns autores sugerem o mínimo de cinco aquisições, cada uma com 60s de duração, para haver confiabilidade aceitável para a maioria das medidas investigadas^14,22, outro propõe 120s¹². Entretanto, longas aquisições podem ser muito dispendiosas para determinadas populações tais como crianças, particularmente as hemiparéticas, que apresentam comumente ansiedade e dificuldade de concentração. Estudos realizados em crianças adotaram de 2 a 3 aquisições com duração de 30s^4,15. Neste estudo foi utilizado o tempo de 45s, incluindo 20s de descarte considerado como tempo de adaptação da postura e os 25s de máxima duração de teste permitido pelo SEC.

    O uso da visão melhorou sistematicamente a confiabilidade teste-reteste nas crianças normais. Outros autores também obtiveram maior confiabilidade para OA²³ além de constatar leve aumento da oscilação na postura com OF para todas as variáveis⁹. Outro estudo⁷ que avaliou indivíduos com hemiparesia observou aumento na oscilação tanto para OA como para OF visto que a atenção é tão necessária quanto a visão para o controle postural de pacientes com hemiparesia. Porém a piora no desempenho do equilibro quando a visão é impedida pode ocorrer concomitante ao aumento da confiabilidade teste-reteste¹. A retirada da visão necessariamente aumenta a confiança na informação somatosensorial e vestibular, as quais podem levar a uma resposta estratégica mais consistente para garantir que o equilíbrio seja mantido.

    Em um estudo de confiabilidade, a possibilidade da presença de erros sistemáticos deve ser verificada. Alguns cuidados foram tomados para minimizar as variações decorrentes de diferentes situações de teste. Os sujeitos foram testados por um único avaliador sob os mesmos critérios nos mesmos ambientes e período do dia. Para eliminar o erro do equipamento, o estabilômetro foi calibrado automaticamente em todas as ocasiões em que o sistema foi iniciado. Entretanto, embora tenha havido silêncio na sala de coleta, os ruídos e estímulos externos podem ter interferido na estabilização da postura. Além disso, apesar do rigoroso posicionamento dos pés na plataforma existe a possibilidade de ocorrerem variações na posição dos pés em cada aquisição. Sendo este um fator de risco a afetar a reprodutibilidade.

Conclusão

    Os resultados obtidos sugerem que a confiabilidade intradia e interdias das medidas de estabilidade postural tais como simetria medial-lateral e índice de oscilação em crianças normais e que apresentam hemiparesia foi de boa a excelente para a avaliação por meio do Sistema de Equilíbrio Chattecx. Os resultados indicam que estas medidas podem ser utilizadas por pesquisadores e clínicos como medidas confiáveis de equilíbrio estático de crianças, porém estudos com amostras maiores são necessários para confirmar esta hipótese.

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