Reabilitação de fratura de Monteggia tipo II: um estudo de caso Rehabilitación de la fractura de Monteggia tipo II: un estudio de caso Rehabilitation of type II Monteggia fracture: a case study
	* **Bacharel em Fisioterapia ** ***Mestranda do Programa Stricto Sensu em Ciências do Movimento  Humano da Universidade do Estado de Santa Catarina, UDESC (Brasil)	Juliana Freitas da Silva Rodrigues* Camille Della Barba Spillere** Dario Amabile Borges*** jufs_ft@yahoo.com.br
	Resumo           O objetivo deste estudo de caso foi verificar os efeitos da intervenção fisioterapêutica na fratura de Monteggia. Este descreve o caso de um paciente de 55 anos de idade, sexo masculino, com diagnóstico clínico de fratura de Monteggia do tipo II no membro superior esquerdo e posterior colocação de fixador externo, placas e parafusos, sendo então submetido a tratamento fisioterapêutico três vezes por semana, totalizando 10 sessões. O paciente foi atendido na Clínica Escola de Fisioterapia da Universidade do Sul de Santa Catarina (UNISUL), unidade Pedra Branca, Grande Florianópolis. Tal paciente apresentava diminuição da amplitude de movimento, aderência cicatricial em todas as cicatrizes, algia, diminuição da força muscular e edema no membro homolateral a lesão. Como conduta fisioterapêutica foi utilizado drenagem linfática manual, mobilização articular, massagem cicatricial, turbilhão, eletroterapia e exercícios para ganho de amplitude de movimento. Após a intervenção foi observado diminuição do edema, ganho de amplitude de movimento, diminuição do quadro álgico e das aderências cicatriciais, assim demonstrando que a intervenção fisioterapêutica trouxe benefícios ao paciente mesmo esta sendo realizada na fase tardia do pós-operatório. beneficaz, trazendo um resultadona faze tardiacular. ento diminuir o edema           Unitermos: Fratura de Monteggia. Tratamento. Reabilitação.   Abstract           The purpose of this case study was to verify the effects of physiotherapy intervention in Monteggia fracture. It describes the case of a 55-year-old male with a clinical diagnosis of Monteggia fracture type II in the left arm and subsequent placement of external fixation, and then underwent physical therapy three times a week, totaling 10 sessions. The patient was treated at the Clinical School of Physiotherapy at the University of Southern Santa Catarina (UNISUL) unit Pedra Branca, Florianópolis. This patient had shown decreased range of motion, scar tissue adhesion in all scars, pain, decreased muscle strength and swelling in the left arm. As conduct, a practice of physical therapy was used as Manual lymph drainage, joint mobilization, scar massage, electrical stimulation and exercises to gain range of motion. After the intervention, a reduction of edema, gain range of motion, decrease the pain and adhesions of scars was observed. Thus, by demonstrating that physical therapy intervention was beneficial to the patient that is being held at the late stage in the postoperative period.           Keywords: Monteggia fracture. Treatment. Reabilitation.
	http://www.efdeportes.com/ EFDeportes.com, Revista Digital. Buenos Aires, Año 15, Nº 149, Octubre de 2010. http://www.efdeportes.com/

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Introdução

    Fratura de Monteggia é uma lesão caracterizada por fratura-luxação especial do antebraço, onde ocorre luxação apenas anterior da cabeça radial associada à fratura da ulna. Esse tipo de lesão foi primeiramente descrita em 1814 por Monteggia em Milão, antes mesmo da era da radiografia, baseado somente na história do traumatismo e nos achados do exame físico (BADO, 1967). Geralmente, esse tipo de lesão acontece quando ocorre queda sobre a mão com o braço estendido em pronação forçada e seu diagnóstico imediato é essencial para se evitar as comuns complicações (GLEESON; BEATTIE, 1994).

    Em 1967, Bado publicou uma classificação para a fratura de Monteggia subdividida em 4 tipos, sendo esta a mais utilizada para adultos e crianças até o momento. Acredita-se que a pronação excessiva seguida de extensão é a causa do tipo I, tipo mais comumente encontrado (ANDRADE et al.,1985). Já a lesão do tipo II ocorre devido a um trauma passível de luxar o cotovelo, mas, devido à resistência ligamentar, há fratura da ulna com luxação posterior do rádio. A do tipo III é causada por um trauma em abdução com o antebraço em supinação e a tipo IV é uma fratura de ambos os ossos do antebraço em seu terço proximal, com luxação anterior da cabeça do rádio (BOYD; BOALS, 1969).

Figura 1. Tipos de fratura de Monteggia.

Fonte: BADO (1967).

    O tratamento das lesões de Monteggia são baseados no padrão da fratura e na idade do paciente. Para crianças é preconizado redução incruenta e imobilização com tala gessada áxilo-palmar, com flexão do cotovelo e supinação total (DUCKWORTH, 1983). Nos adultos, somente redução não demonstrou resultados positivos, devendo-se optar pelo tratamento cirúrgico na grande maioria dos casos (ROCKWOOD JÚNIOR et al.,1994). Os resultados notoriamente ruins no tratamento das fraturas de Monteggia em adultos melhorou depois do desenvolvimento de modernas técnicas de fixação com placa e parafuso que facilitou a mobilização precoce assegurando uma redução anatômica. A chave para um bom resultado após esse tipo de fratura ainda permanece sendo o reconhecimento precoce da luxação proximal radioulnar (CANNOLLY, 1984).

    Em especial, a fratura de Monteggia do tipo II representa 15% dos casos e esse tipo de lesão, como outras fraturas do rádio e ulna em um adulto, necessita de uma redução anatômica e tratamento cirúrgico (MÜLLER, 2003). Após o procedimento de realinhamento e fixação ósseo, normalmente os pacientes desenvolvem complicações, sendo as mais comuns: pseudoartrose, consolidação viciosa, infecção, síndrome compartimental, sinostose, lesão vascular e nervosa. O nervo ulnar geralmente é lesionado nas fraturas distais e o nervo interósseo posterior nas proximais. As lesões vasculares também são comuns, entretanto se uma das artérias estiver íntegra, a circulação de antebraço e mão será mantida (ADAMS e HAMBLEN, 1994; HOPPENFELD e MURTHY, 2002; SCHWARTSMANN et al., 2003; REIS, 1994).

    Esses comprometimentos afetam a capacidade funcional dos pacientes, aumentando as dificuldades para as atividades de cotidiano, gerando prejuízos na qualidade de vida, por isso é recomendada fisioterapia no pós-operatório para recuperação funcional (JACOBS, 2005). Além disso, a fisioterapia atua na prevenção e tratamento de complicações, possibilitando ao paciente retornar as suas atividades do dia-a-dia em um período reduzido de tempo (MALONE et al., 2002).

    O principal objetivo da reabilitação nos pacientes com fratura de Monteggia é alcançar um grau de funcionalidade igual ou bem próximo ao anterior a lesão. O tratamento fisioterapêutico neste tipo de fratura busca a mobilidade, diminuição do quadro inflamatório, prevenção de fenômenos tromboembólicos, alívio do quadro álgico, ganho de resistência e força muscular (SCHWARTSMANN et al., 2003).

    Dado que a literatura específica da área de fisioterapia em fratura de Monteggia é escassa no que se refere à reabilitação no pós-operatório tardio, o presente estudo justifica-se por possibilitar o levantamento de informações pertinentes, uma vez que apresenta a oportunidade de acompanhar um caso de paciente com fratura de Monteggia do tipo II e sua evolução após intervenção fisioterapêutica. Com isso buscou-se descrever as práticas de fisioterapia utilizadas em paciente com fratura de Monteggia do tipo II que apresentava complicações no pós-operatório tardio.

Método

    Trata-se do estudo de caso de um paciente com o diagnóstico de Fratura de Monteggia tipo II, atendido na Clínica Escola de Fisioterapia da Universidade do Sul de Santa Catarina – UNISUL- na Palhoça- SC. Os atendimentos fisioterapêuticos foram realizados no pós-operatório tardio (seis meses após a cirurgia) três vezes por semana de 05 á 29 de novembro de 2009, totalizando 10 sessões.

    Os dados foram obtidos a partir de formulário para entrevista e roteiro para exame físico, sendo este composto por: inspeção, palpação, goniometria e perimetria, descritos a baixo.

• Inspeção: observação profunda do tecido avaliado, sendo capaz de verificar alterações morfológicas (LOUNDON et al, 1999).

• Palpação: arte de sentir os tecidos com as mãos, de tal forma que as mudanças de tensão e posição no interior desses tecidos possam ser prontamente observadas, diagnosticadas e tratadas (CHAITOW, 2001).

• Amplitude de movimento (AMD): foi utilizado o recurso da goniometria, que é um transferidor com dois braços articulados na origem e mede os graus de movimento presentes em cada plano de uma articulação (SMITH et al, 1997).

• Perimetria: conjunto de medidas de circunferência, realizadas em diferentes pontos do corpo. Para isso foi utilizado o recurso da fita métrica, seguindo os critérios de Heywadr et al. (2000). A circunferência foi mensurada a cada cinco centímetros, tendo como referencia, para o membro superior, a borda súpero-lateral do acrômio até o olecrano e do olecrano ao processo estilóide da ulna.

• Nível de dor: foi utilizada uma escala visual analógica (EVA), que consiste em uma linha horizontal com 10 centímetros de comprimento, assinalada em uma de suas extremidades a classificação “SEM DOR” e, na outra, a classificação “DOR MÁXIMA”. O avaliado realiza a marcação com um traço no ponto que representa a intensidade de sua dor (SOUZA, 2002).

Resultados

Apresentação do caso

    Paciente do sexo masculino com 55 anos procedente da cidade de Palhoça com diagnóstico clínico de fratura de Monteggia do tipo II. Na história da doença atual o paciente relatou que em 02 de maio de 2008 foi atropelado por veiculo automotivo que atingiu somente o membro superior esquerdo (MSE) e provocou a fratura com agravante de ser do tipo exposta. Foi socorrido e encaminhado ao hospital com hemorragia, motivo no qual permaneceu o primeiro dia na unidade de terapia intensiva.

    Através de exame radiográfico realizado foi constatado fratura segmentar meta-diafisária da ulna com luxação posterior da cabeça do rádio, caracterizando fratura de Monteggia do tipo II. Durante o período de internação de 20 dias passou por dois procedimentos cirúrgicos no MSE, sendo um para a colocação de fixador externo no cotovelo e outro para colocação de placa e parafuso na ulna e enxerto ósseo.

    Em agosto de 2008, foi realizado outro exame radiográfico que se verificou placa e parafusos metálicos ulnares com alinhamento mantido no cotovelo esquerdo; no antebraço esquerdo apresenta placa e parafusos ulnares com alinhamento mantido e apresentava traço de fratura visível.

    Como queixa principal o paciente apresentava dor em todo MSE e perda de força na mão homolateral a lesão. Também, relatou diminuição da amplitude de movimento no mesmo membro e dificuldades para suas atividades de vida diária (AVD’s), agravadas pelo fato do membro dominante ser o esquerdo.

Avaliação e objetivos do tratamento fisioterapêutico

    No primeiro momento foi realizada a avaliação e as alterações constatadas estão expostas no quadro 1, juntamente com os objetivos e proposta terapêutica adotada.

Quadro 1: Descrição de alterações observadas, objetivos e proposta terapêutica.

Alterações observadas	Objetivo	Proposta terapêutica
Edema na região do olecrano e na mão esquerda (articulações metacarpofalangianas) no MSE*	Diminuição edema de MSE*	Drenagem linfática
Dor na articulação acrômio-clavicular, no epicôndilo lateral e medial do úmero, no olecrano e sobre as cicatrizes da região palmar e do antebraço do MSE*	Diminuição do quadro álgico	TENS* e exercício pendulares
Diminuição da ADM* do ombro esquerdo nos movimentos de flexão, abdução e rotação externa. No cotovelo, punho e mão diminuição da amplitude em todos os movimentos	Aumento de amplitude de movimento de MSE*	Exercícios pendulares, mobilização articular e turbilhão
Aderência cicatricial na região de terço médio do úmero, na região anterior do antebraço e na região dorsal da mão	Diminuir a aderência cicatricial	Massagem cicatricial

*MSE- membro superior esquerdo / TENS – Neuroestimulação elétrica transcutânea / ADM- amplitude de movimento

Intervenção e seus resultados

    Apesar do número reduzido de atendimentos realizados (dez sessões) e do início tardio da reabilitação foi possível verificar alterações positivas no quadro cinesio-funcional e álgico do paciente.

    Segundo Richards (2002), toda fratura é acompanhada por edema, tendo em vista que a imobilidade necessária para a sua consolidação reduz o efeito do coração periférico da contração muscular e mantém a estase. Alem do mais, durante o traumatismo as rupturas vasculares são responsáveis por uma diminuição temporária do volume de drenagem. A diminuição do edema torna-se fator primordial visto que acarreta implicações para a saúde funcional do paciente, mesmo após a consolidação da fratura, pois limita os movimentos do membro (STARKEY, 2001).

    Devido a isso, foi aplicado drenagem linfática manual no paciente que apresentava evidente edema em MSE. Pode-se observar redução do edema demonstrado pelos valores da perimetria após o tratamento, que na maioria dos parâmetros aproximou-se aos valores do membro sem lesão (tabela 2). Esses dados demonstram diminuição do acúmulo de líquido no espaço intersticial, representando melhora no sistema linfático da região.

Tabela 1. Perimetria pré e pós intervenção fisioterapêutica

*MSD – membro superior direito / MSE – membro superior esquerdo

    Além da diminuição do edema, foi observado diminuição nas aderências cicatriciais. Estas são provenientes do traumatismo ou da cirurgia, que geraram progressivas aderências nos planos teciduais, limitando o movimento normal do paciente. As amplitudes fisiológicas dos movimentos nas articulações relacionadas direta e indiretamente com a região da cicatriz podem estar prejudicadas pela aderência dos tecidos moles provenientes do processo de cicatrização, resultando em alterações funcionais (LEDUC, 2000), como observadas no paciente em questão (tabela 2).

    Para reduzir as aderências foi aplicado massagem em “S” e fricção sobre a cicatriz. A massagem cicatricial evita que a cicatriz fique aderida, esta consiste em massagem com movimentos circulares realizada com o indicador e o dedo médio de cada mão do terapeuta, realizando um círculo no sentido horário e com a outra mão no sentido anti-horário (LEDUC, 2000).

    Para reduzir o quadro álgico, foi utilizado TENS (rânscutaneous elétrica nervo stimulation, em português neuroestimulação elétrica transcutânea) e exercícios pendulares. O TENS consiste na estimulação de fibras nervosas grossas A-alfa mielinizadas de condução rápida em casos agudos e crônicos (PRETINCE, 2002). Esta ativação desencadeia, a nível central, estímulos nos sistemas analgésicos descendentes de caráter inibitório, gerando redução da dor. No caso de dor crônica deve-se utilizar uma freqüência baixa e uma largura de pulso baixa (NELSON et al., 2003), sendo estes os parâmetros utilizados no paciente. Os exercícios pendulares, auto mobilização que utiliza a gravidade para decoaptar úmero da cavidade glenóide, foram utilizados não somente para alívio do quadro álgico como também para mobilidade articular do ombro. Esses movimentos provocam uma leve tração e dão mobilidade precoce as estruturas articulares, favorecendo a produção de liquido sinovial (HALL et al., 2001; JACOBS et al., 2005; KISNER, 1998).

    Para ganho de ADM aplicou-se mobilização passiva articular. A mobilização articular é fundamental para a manutenção das amplitudes articulares dentro dos limites considerados normais, evitando dessa forma a criação de aderências e de anquiloses ao nível das articulações. Além disso, mobilização articular libera opiáceos endógenos no organismo, sendo que essas substâncias estão diretamente relacionada com a diminuição do nível de dor (CLARKSON, 2002).

    No paciente foi aplicado mobilização passiva nas articulações: carpometacárpicas, intermetacarpianas, metacarpofalangeanas e interfalangeanas. O propósito foi aumentar a mobilidade em flexão e extensão, diminuir a dor e aumentar a nutrição para as estruturas articulares do punho e da mão (GARDINER, 1995; EDMOND, 2000).

    Em todos os atendimentos, utilizamos o turbilhão na região do cotovelo para ganho de ADM e promoção do relaxamento. O turbilhão é um recipiente com jato de água aquecida (38 a 41º C) que tem o objetivo de massagear a área, possibilitando ao paciente ganhar ADM (AGNE, 2004). Com a goniometria pode-se verificar ganho de ADM nas articulações do MSE (tabela 2).

Tabela 2. Comparação da goniometria pré e pós intervenção fisioterapêutica

    Através da Escala Analógica Visual observou-se que a intensidade da dor do paciente no primeiro atendimento era nove (9). Após as sessões, o mesmo relatou valor dois (2), além de referir que se sentia muito melhor, com ausência de dor em alguns momentos, o que não acontecia desde o acidente.

    Segundo Hall e Brody (2001), nos casos em que ocorre edema, dor, limitação de ADM e fraqueza muscular, deve-se em primeiro momento diminuir a dor e o edema, na seqüência ganhar ADM, e por fim deve-se realizar fortalecimento muscular. Por isso, foi priorizado nos atendimentos diminuição da dor, edema e ganho de ADM. Devido ao curto período de tratamento fisioterapêutico, não foi possível iniciar o programa de reabilitação de força muscular.

Considerações finais

    No presente caso de reabilitação tardia de fratura de Monteggia do tipo II, apesar do curto período de intervenção fisioterapêutica, houve alterações benéficas no quadro cinesio-funcional do paciente, como melhora na ADM do MSE, diminuição do edema e do quadro álgico. Vale ressaltar que o paciente relatou sentir-se muito melhor e com períodos sem algia após intervenção, estes fatos possivelmente levaram a melhora na qualidade de vida do paciente, apesar desta não ter sido aferida quantitativamente.

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