Comparação de métodos para estimativa  da gordura corporal de indivíduos adultos Comparación de los métodos de cálculo de la grasa corporal para las personas adultos Comparison of methods for estimation of body fat for adult individuals
	*Nutricionista, Ms. em Ciência da Nutrição pelo Programa de Pós Graduação Ciência da Nutrição Stricto Sensu Departamento de Nutrição e Saúde, Universidade Federal de Viçosa- UFV **Professor Titular, Departamento de Nutrição e Saúde Universidade Federal de Viçosa- UFV Programa de Pós-Graduação em Ciência da Nutrição ***Professor Titular, Departamento de Medicina e Enfermagem Universidade Federal de Viçosa- UFV. O trabalho foi realizado na DSA – UFV	Josie de Souza Oliveira* Lina Enriqueta Frandsen Paez de Lima Rosado** Gilberto Paixão Rosado** Rita de Cássia Lanes Ribeiro** Sylvia do Carmo Castro Franceschini** Josenilson Campos de Oliveira*** josievocal@yahoo.com.br (Brasil)
	Resumo           A obesidade é motivo de preocupação por estar associada a doenças cardiovasculares. Apesar de utilizado para diagnóstico da obesidade, o IMC não discrimina a gordura corporal dos indivíduos. Objetivou-se comparar os resultados da bioimpedância elétrica bipolar (Tanita®) e equações estimativas de gordura corporal total (CGT) utilizando a bioimpedância elétrica tetrapolar (BIA) como método de referência. Avaliou-se 161 indivíduos com idade entre 20 e 59 anos. Para avaliação da GCT utilizou-se equações preditivas da GCT e a Tanita®, comparando-os com a BIA. Para a classificação do %GCT de ambos os sexos, seguiu-se os pontos de corte sugeridos por Lohman. Observou-se que, segundo o IMC, 9,9% dos indivíduos apresentaram obesidade. Entretanto, 28,6% da população estudada, possuíam %GCT elevado, qualificando-os como obesos. Para os homens, a Tanita® e a equação de Gallagher et al.(2000) foram os métodos com melhor concordância. Entretanto, todos os métodos superestimaram significantemente o %GCT das mulheres e nenhum apresentou EPE<3,5%. Demonstrou-se que indivíduos podem ser erroneamente classificados como eutróficos ou obesos quando avaliados unicamente pelo IMC. A Tanita® e a equação de Gallagher et al. (2000) apresentaram melhor desempenho ao estimar a GCT dos homens. Todos os métodos avaliados nas mulheres discordaram da BIA. Sugere-se cautela ao utilizar a Tanita® em mulheres com obesidade ginoide, visto que, mulheres com o quadril aumentado podem ter seu %GCT superestimado. O uso de métodos inadequados ao tipo de população a ser avaliada pode prejudicar o correto diagnóstico da obesidade e retardar o tratamento preventivo aos indivíduos considerados magros, porém, metabolicamente obesos.           Unitermos: Indice de massa corporal. Impedância elétrica. Composição corporal.   Resumen           La obesidad es una preocupación porque se asocia con enfermedades cardiovasculares. Aunque se utiliza para el diagnóstico de la obesidad, el IMC no distingue la grasa corporal de los individuos. El objetivo fue comparar los resultados de la impedancia bioeléctrica bipolar (Tanita®) ecuaciones y las estimaciones de la grasa corporal total (CGT) mediante análisis de impedancia bioeléctrica tetrapolar (BIA) como método de referencia. Se evaluaron 161 sujetos de edades comprendidas entre 20 y 59 años. Para la evaluación de la GCT se utilizó ecuaciones de predicción de la GCT y la Tanita ®, comparándolos con el BIA. Para la clasificación de GCT% de ambos sexos, seguidos por los puntos de corte propuesto por Lohman. Se señaló que de acuerdo al IMC, el 9,9% de los sujetos eran obesos. Sin embargo, el 28,6% de la población estudiada, se había elevado% GCT, calificándolos como obesos. Para los hombres, el Tanita ® y la ecuación de Gallagher et al. (2000) son los métodos con un mejor acuerdo. Sin embargo, todos los métodos sobrestimado considerablemente el% GCT de la mujer y ninguno había EPE <3,5%. Ha demostrado que los individuos pueden ser erróneamente clasificados como normales o son obesos cuando se juzga únicamente por el IMC. La Tanita ® y la ecuación de Gallagher et al. (2000) mostraron un mejor desempeño en la estimación de la GCT de los hombres. Todos los métodos evaluados en las mujeres no estaban de acuerdo con el BIA. Sugiere cuidado al utilizar la Tanita ® ginoide en las mujeres obesas, ya que las mujeres con cadera aumentó pudo haber sobreestimado sus GCT%. El uso de métodos inadecuados para el tipo de población que deben evaluarse puede dificultar el diagnóstico correcto de la obesidad y el tratamiento preventivo para disminuir los individuos considerados magra, pero metabólicamente obesos.           Palabras clave: Indice de masa corporal. Impedancia eléctrica. Composición corporal.   Abstract           Obesity is a concern because it is associated with cardiovascular disease. Although used for diagnosis of obesity, BMI does not distinguish body fat of individuals. The objective was to compare the results of bipolar bioelectrical impedance (Tanita®) and total body fat estimative equations (TBF) using tetrapolar bioelectrical impedance analysis (BIA) as reference method. We evaluated 161 subjects aged between 20 and 59 years. For evaluation of TBF predictive equations of TBF and the Tanita® were used, comparing them with the BIA. For classification of TBF% of both sexes, the cutoff points suggested by Lohman were followed. It was noted that according to BMI, 9.9% of subjects were obese. However, 28.6% of the population studied had elevated TBF%, qualifying them as obese. For men, the Tanita® and the Gallagher et al. (2000) equation were the methods have shown better agreement. However, all methods significantly overestimated the TBF% of women and none had SEE <3.5%. It was demonstrated that individuals may be erroneously classified as normal or obese when judged solely by BMI. The Tanita® and the Gallagher et al. (2000) equation showed better performance in estimating the TBF of men. All methods used in women evaluation disagreed with the BIA. It suggests caution when using the Tanita® in gynoid obese women, since women with increased hip may have overestimated their TBF%. The use of inappropriate methods regarding to the target population to be assessed may hinder the actual diagnosis of obesity and retard the preventive treatment of individuals considered slim, but metabolically obese.           Keywords: Body mass index. Electrical impedance. Body composition.
	http://www.efdeportes.com/ EFDeportes.com, Revista Digital. Buenos Aires, Año 15, Nº 149, Octubre de 2010. http://www.efdeportes.com/

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Introdução

    O crescente aumento da obesidade em todo o mundo tem se tornado motivo de preocupação para a sociedade moderna devido aos agravos gerados por essa enfermidade e ao aumento dos gastos públicos com a saúde⁽¹⁾.

    Comumente, o diagnóstico de obesidade geral em estudos epidemiológicos se dá por meio do índice de massa corporal (IMC). Apesar do IMC apresentar razoável acurácia na discriminação de sobrepeso e obesidade em estudos populacionais, é preciso cautela ao utilizá-lo, já que tal índice não é capaz de mensurar diretamente a gordura corporal⁽²⁾. A análise isolada do IMC pode sub ou superestimar a prevalência da obesidade por classificar erroneamente indivíduos como eutróficos ou obesos sem conhecimento prévio do percentual de gordura corporal. Assim, pessoas com IMC normal que possuem alto percentual de gordura corporal podem apresentar os mesmos riscos de doenças crônicas que os obesos, devendo ser classificados com tais, apesar do peso normal. Por outro lado, indivíduos com alto IMC classificados como obesos podem ter o IMC aumentado pelo grande volume de massa muscular o que não sugere obesidade. De décadas passadas até o presente, estudos nacionais e internacionais vêm demonstrando que o IMC não é capaz de discriminar a gordura corporal dos indivíduos^(3-6).

    Percebe-se então, a importância de conhecer métodos para avaliação da composição corporal dos indivíduos que sejam acurados, de baixo custo e aplicáveis à rotina clínica e a estudos populacionais, visto que, o aumento da adiposidade corporal está diretamente relacionado ao aumento da morbi-mortalidade⁽⁷⁾.

    A bioimpedância elétrica tetrapolar (BIA) é um método de avaliação da composição corporal bastante utilizado em pesquisas populacionais^{(6, 8, 9)} por ser um método rápido, não invasivo e não necessitar de um operador treinado⁽¹⁰⁾. Além disso, a BIA apresenta a vantagem de poder ser aplicada em indivíduos de diferentes faixas etárias já que o equipamento tem armazenado várias fórmulas que estimam o percentual de gordura corporal⁽¹¹⁾.

    Entretanto, apesar da BIA apresentar vantagens que justifiquem seu uso e ter um custo mais baixo em relação aos métodos considerados “padrão ouro”, ela ainda não é tão acessível à prática clínica e nem facilmente utilizada em pesquisas de campo por exigir que os indivíduos permaneçam deitados sobre uma superfície plana não condutora. Assim, uma alternativa à BIA tetrapolar para pesquisas de campo e para rotina clínica seria o uso da bioimpedância elétrica bipolar ou de medidas antropométricas empregadas em equações que estimem o percentual de gordura corporal de forma acurada.

    Diante do exposto, torna-se importante conhecer métodos e/ou equações estimativas com maior potencial discriminatório da gordura corporal total. Objetivou-se comparar a bioimpedância elétrica bipolar (Tanita®) e as equações estimativas de gordura corporal propostas por Deuremberg et al.⁽¹²⁾, Gallagher et al.⁽¹³⁾ e Lean et al.⁽¹⁴⁾, utilizando a BIA como método de referência.

Material e métodos

Indivíduos

    A amostra deste estudo foi composta por 161 indivíduos adultos, com idade entre 20 e 59 anos, de ambos os sexos, residentes no município de Viçosa, MG. Todos os participantes assinaram um Termo de Consentimento Livre e Esclarecido. Como critérios de exclusão, foram considerados: gestantes, pacientes que se auto-referiram como diabéticos, indivíduos em diálise e/ou que tenham se submetido ao transplante renal, pacientes com anasarca ou edema periférico, com paralisia de pelo menos um membro ou amputação, pacientes com hepatomegalia e/ou esplenomegalia ou que tenham se submetido à cirurgia abdominal recente. O presente trabalho foi aprovado pelo Comitê de Ética e Pesquisa com Seres Humanos da Universidade Federal de Viçosa-MG.

Delineamento do estudo

    Trata-se de um estudo epidemiológico, de caráter transversal, realizado na Divisão de Saúde (DSA) da Universidade Federal de Viçosa (UFV).

    Realizou-se um contato prévio com os voluntários que se prontificaram a participar do estudo a fim de fornecer as orientações necessárias para realização dos procedimentos e agendar os encontros na DSA. Os encontros foram realizados com intervalo mínimo de 15 dias e máximo de 2 meses.

    Os voluntários foram convidados a participar de 2 etapas para coleta das informações pertinentes à pesquisa, sendo as mesmas realizadas pela manhã. No primeiro encontro foi aplicado um questionário a fim de caracterizar o perfil sociodemográfico. No segundo, foi realizada a avaliação antropométrica e de composição corporal. Um terceiro encontro foi realizado para esclarecimentos sobre as condições nutricionais e de saúde, além de orientações nutricionais individualizadas.

Antropometria

    Os participantes do estudo submeteram-se à avaliação antropométrica que incluiu medidas de peso, altura, perímetro da cintura e do quadril. Todas as medidas foram realizadas pela mesma pesquisadora com os participantes trajando shorts ou bermudas de tecido fino e blusa de tecido leve, permanecendo descalços durante toda a avaliação.

    O peso foi aferido utilizando-se uma balança digital, com capacidade máxima de 150,0kg e subdivisão de 50g, com os participantes vestindo o mínimo de roupa possível e descalços, com um pequeno afastamento lateral das pernas, posicionando-se no centro da plataforma da balança, com os braços estendidos e posição ereta, com o olhar fixo no horizonte para evitar oscilações na leitura do peso, conforme técnica proposta por Jellife⁽¹⁵⁾. Solicitou-se aos participantes que retirassem todos os objetos que pudessem interferir na medida do peso.

    A estatura foi medida com antropômetro vertical milimetrado, fixado à parede isenta de rodapés ou irregularidades, com escala de 0,1cm e extensão de 2 metros, estando os indivíduos em posição ereta, braços estendidos ao longo do corpo, pés unidos e descalços, segundo técnica preconizada por Jellife⁽¹⁵⁾.

    O perímetro da cintura (PC) foi aferido na menor cintura entre o tórax e o quadril, com auxílio de uma fita milimetrada, flexível e inelástica, com o voluntário em pé ao final de expiração normal, tomando o cuidado para não comprimir a pele, segundo as técnicas propostas por Callaway et al.⁽¹⁶⁾. O PC foi realizado em duplicata e calculada a média. Nos casos em que houve diferença entre as duas medidas, uma terceira medida foi realizada sendo obtida a média dos dois valores mais próximos.

    O PQ foi obtido na região glútea, na área de maior protuberância, colocando-se a fita na posição horizontal, mantendo-a justa sem comprimir os tecidos.

    O IMC foi calculado utilizando medidas de peso e estatura, a partir das quais foi determinada a relação entre o peso e altura em metros ao quadrado e avaliado segundo os pontos de corte preconizados pela WHO⁽¹⁷⁾ para classificação do estado nutricional dos indivíduos adultos.

Avaliação da Composição Corporal

    O teste de bioimpedância elétrica foi realizado com aparelho tetrapolar (BIA) Biodynamics modelo 310® utilizado como método de referência. Para a avaliação da composição corporal pela BIA, foi necessário que os participantes observassem alguns cuidados a fim de diminuir os erros nas medidas: jejum absoluto de no mínimo 4 horas antes do teste; não fazer exercícios nas 12 horas que antecedem o teste; urinar 30 minutos antes do teste; não consumir álcool e alimentos contendo cafeína (café, refrigerantes a base de cola, chocolates, achocolatados e chás) nas 24h anteriores ao teste; não fazer uso de diurético a menos de 24 horas do teste; estar pelo menos há 7 dias da última menstruação e 7 antes da próxima (ou de acordo com o observado pela voluntária quanto ao número de dias que apresentar inchaço pré-menstrual)⁽¹⁸⁾.

    Solicitou-se ao voluntário que retirasse todos os objetos de metal como colares, anéis, pulseiras, relógios, cintos e outros. A avaliação utilizando a BIA tetrapolar foi realizada com o indivíduo deitado sobre uma superfície não condutora, na posição supina, com os braços e pernas abduzidos a 45º a partir do corpo. Foram colocados eletrodos nas áreas de contato limpas com álcool antes do posicionamento destes. Quatro eletrodos foram dispostos: um eletrodo emissor foi posicionado próximo à articulação metacarpo-falangea da superfície dorsal da mão direita e outro distal do arco transverso da superfície superior do pé direito; um eletrodo detector foi colocado entre as proeminências distais do rádio e da ulna do punho direito e o outro, entre os maléolos medial e lateral do tornozelo direito, seguindo as instruções do manual do fabricante.

    As equações utilizadas para verificar o percentual de gordura dos indivíduos foram as do próprio aparelho. Segundo o fabricante⁽¹¹⁾, a BIA pode ser aplicada em indivíduos de diferentes faixas etárias e de ambos os sexos, já que o equipamento utiliza 9 equações que estimam o percentual de gordura corporal (4 para homens, 3 para mulheres, 1 para crianças e 1 para atletas), sendo as equações para predizer a gordura corporal selecionadas automaticamente com base na classificação morfológica do indivíduo segundo os dados inseridos no equipamento, como peso, altura, sexo e idade.

    Para a classificação do percentual de gordura corporal de ambos os sexos, seguiu-se os pontos de corte sugeridos por Lohman⁽¹⁹⁾. Por não haver nenhum participante deste estudo cujo percentual de gordura apresentasse risco de doenças associadas ao baixo peso, ≤5% e ≤8%, para homens e mulheres, respectivamente, optou-se por classificar todos os indivíduos com percentual de gordura abaixo do valor médio sugerido por Lohman⁽¹⁹⁾ como sendo o valor desejável. Considerou-se nível desejável para os homens quando %GC≤15%, limítrofe de 15,1 a 24,9% e elevado ≥25% e para as mulheres, desejável ≤23%, limítrofe de 23,1 a 31,9% e elevado ≥32%.

    Os métodos testados foram bioimpedância bipolar Tanita InnerScan Body Composition Monitor® modelo BC-533 e equações preditivas de gordura corporal. A avaliação por meio da Tanita® foi realizada com o avaliado em pé, descalço sobre o equipamento de superfície metálica condutora segundo as orientações do fabricante observando o mesmo protocolo para a avaliação da BIA tetrapolar.

    As equações preditivas avaliadas foram as propostas por Deuremberg et al.⁽¹²⁾, Gallagher et al.⁽¹³⁾ e Lean et al.⁽¹⁴⁾, segundo as equações expostas no Quadro 1.

Quadro 1. Equações preditivas da gordura corporal

Referências	Equações preditivas
Deuremberg et al. (1991)	%GCT = (1,2 x IMC) - (10,8 x sexo*) + (0,23 x idade) - 5,4 *sexo: homens = 1; mulheres = 0.
Gallagher et al. (2000)	%GCT = 64,5 - 848 x (1/IMC) + (0,079 x idade) – (16,4 x sexo*) + (0,05 x sexo* x idade) + (39,0 x sexo*) x (1/IMC) *sexo: homens = 1; mulheres = 0.
Lean et al. (1996) (1)	Homens: %GCT = (0,567 x PC) + (0,101 x idade) – 31,8 Mulheres: %GCT=(0,439 x PC) + (0,221 x idade) – 9,4
Lean et al. (1996) (2)	Homens: %GCT = (1,33 x IMC) + (0,236 x idade) - 20.2 Mulheres: %GCT = (1,21 x IMC) + (0,262 x idade) - 6.7

%GCT= gordura corporal total (%); IMC= índice de massa corporal (kg/m²); Idade (anos); PC= perímetro da cintura (cm)

Processamento e análises estatísticas dos dados

    As análises estatísticas foram realizadas por meio de testes para avaliar as possíveis diferenças e correlações, bem como para verificar a concordância dos métodos de avaliação da composição corporal avaliados. A construção do banco de dados foi feita no Excel e os testes foram realizados com o auxílio dos softwares SigmaStat versão 2.0 e “Statistical Package for the Social Science” (SPSS) versão 17.0.

    Para todos os testes estatísticos, foi considerada como nível de significância estatística a probabilidade inferior a 5% (p<0,05).

    Para verificar a normalidade das variáveis, aplicou-se o teste de Kolmogorov-Smirnov, assim, foram utilizados testes paramétricos para as variáveis que apresentaram distribuição normal e os não paramétricos para as que não seguiram distribuição normal.

    Para verificar a diferença entre dois grupos independentes com distribuição normal, aplicou-se o teste t de student e para comparação de dois grupos independentes que não seguiram a normalidade, empregou-se o teste de Mann-Whitney. Para comparar dois grupos dependentes com distribuição normal, aplicou-se o teste t pareado.

    Para analisar as correlações entre os métodos testes e a BIA, método de referência, aplicou-se o coeficiente de correlação de Pearson, visto que todas as variáveis apresentaram distribuição normal. A magnitude das correlações foi interpretada segundo classificação proposta por Callegari-Jacques⁽²⁰⁾.

    A análise de Bland-Altman⁽²¹⁾ foi utilizada para avaliar a concordância entre o %GCT obtido por meio da bioimpedância bipolar e das equações preditivas de gordura com o método de referência (bioimpedância tetrapolar - BIA). Segundo Bland & Altman⁽²¹⁾ o método que apresenta melhor concordância é aquele que possui menor diferença média entre o método teste e o método de referência obtida pela análise de Bland-Altman e, para Lohman⁽¹⁹⁾ o método deve possuir EPE (erro padrão de estimativa) <3,5%.

    Utilizou-se a seguinte fórmula para cálculo do EPE: , proposta por Lohman⁽¹⁹⁾. Lohman⁽¹⁹⁾ sugere a seguinte estratificação para o EPE do %GC: EPE não deve ser >2,0% para ser qualificado como ideal; até 2,5% para ser classificado como excelente; até 3,0% para ser muito bom; até 3,5% para ser considerado bom; até 4,0% para ser razoavelmente bom; até 4,5% fraco e, por fim, até 5,0% sendo classificado como não recomendado.

    Nas análises de Bland-Altman a linha vermelha indica a diferença média entre o método teste e o de referência. Quanto mais próximo da linha de igualdade (linha zero), melhor a concordância entre os testes. As linhas contínuas azuis indicam os IC das diferenças médias que permite verificar a semelhança estatística caso os valores mínimo e máximo do IC partam de um número negativo a um positivo, passando assim, pela linha zero ou de igualdade. As linhas azuis pontilhadas indicam os limites de concordância (95%). Se as diferenças médias seguirem distribuição normal, 95% das diferenças devem estar entre esses limites (-2DP a 2DP).

Resultados

    A amostra deste estudo foi composta por 161 indivíduos, de ambos os sexos, com idade entre 20 e 59 anos, havendo predominância do sexo feminino (n=99, 61,49%).

    A Tabela 1 apresenta a caracterização da população quanto à idade, perfil antropométrico e gordura corporal.

    O IMC foi a única variável observada que não apresentou diferença significante entre os sexos. Como era de se esperar, homens apresentaram maior peso, estatura e perímetro da cintura. A população feminina, por sua vez, apresentou maiores percentuais de gordura corporal em relação ao grupo masculino de acordo com todos os métodos avaliados.

Tabela 1. Distribuição de indicadores antropométricos e de composição corporal segundo o sexo

    A distribuição da população quanto ao estado nutricional segundo gordura corporal e sexo encontra-se na Tabela 2.

Tabela 2. Estado Nutricional dos indivíduos segundo a classificação de gordura corporal e sexo

Estado Nutricional	Gordura Corporal
	*Masculino (n)				**Feminino (n)
	Desejável	Aceitável	Elevado	Desejável		Aceitável	Elevado
Baixo Peso	0	0	0	4,1		1,0	0 6,1 18,2 14,1 38,4
Eutrofia	37,1	30,6	9,7	10,1		33,3
Sobrepeso	0	19,4	1,6	0		12,1
Obesidade	0	0	1,6	0		1,0
Total	37,1	50,0	12,9	14,2		47,4

* n=62; **n=99

    Observa-se que, segundo o IMC, 16 indivíduos (9,9%) têm obesidade. Entretanto, 8 (12,9%) homens e 38 (38,4%) mulheres, o que corresponde a 28,6% (n=46) da população estudada, possuem percentual de gordura elevado, enquadrando-os no grupo de obesos (Tabela 2).

    A Tabela 3 apresenta as diferenças médias e seus intervalos de confiança entre os métodos de avaliação da composição corporal avaliados e o método de referência.

Tabela 3. Diferenças médias do percentual de gordura corporal entre os métodos avaliados e a BIA, bem como seus intervalos de confiança segundo o sexo

Métodos testes	Masculino			Feminino
	BIA
	Dif Méd (%)	p	IC (95%)		Dif Méd (%)	p	IC (95%)
Tanita ®1	0,99	0,029	0,10 – 1,87		2,92	<0,001	2,14 – 3,70
Deurember2	2,80	<0,001	1,71 – 3,90		3,80	<0,001	3,03 – 4,56
Gallagher2	0,95	0,090	-0,15 – 2,05		2,95	<0,001	2,19 – 3,71
Lean (1)2	1,19	0,014	0,25 – 2,13		3,84	<0,001	3,08 – 4,61
Lean (2)2	2,23	<0,001	1,15 – 3,30		3,98	<0,001	3,18 – 4,77

Teste t pareado

*BIA: Bioimpedância elétrica tetrapolar; Dif Méd: diferença média entre o %GC do método teste e da BIA; IC: intervalo de confiança; 1: n=98; 2: n=99

    Dentre os métodos testados na população masculina, a equação de Gallagher et al.⁽¹³⁾ foi a única que não apresentou diferença estatística quando comparada à BIA. É importante observar que, dos métodos avaliados, esta equação foi a única cujo IC passou pelo zero (-0,15 a 2,05%GC), ou seja, para determinados indivíduos, não houve diferença entre o método teste e o de referência, confirmando a semelhança estatística entre os métodos. No grupo das mulheres, porém, todas as equações foram diferentes estatisticamente.

    Na Tabela 4 estão dispostos a correlação entre os métodos avaliados e a BIA, bem como o erro padrão de estimativa.

Tabela 4. Correlação entre os métodos de avaliação da gordura corporal e erro padrão de estimativa e a BIA segundo o sexo

Métodos testes	Masculino				Feminino
	BIA
	r	p	EPE (%)	r		p	EPE (%)
Tanita ®1	0,800	<0,001	3,30	0,861		<0,001	3,83
Deurember2	0,663	<0,001	3,57	0,829		<0,001	3,78
Gallagher2	0,641	<0,001	3,40	0,817		<0,001	3,71
Lean (1)2	0,783	<0,001	3,51	0,811		<0,001	3,72
Lean (2)2	0,688	<0,001	3,73	0,827		<0,001	3,97

*BIA: Bioimpedância elétrica tetrapolar; r: coeficiente de correlação de Pearson; EPE: erro padrão de estimativa; 1: n=98; 2: n=99

    Todos os métodos apresentaram fortes correlações positivas e significantes com o método de referência. Apesar das correlações apresentadas serem fortes, os únicos métodos que apresentaram EPE<3,5% para os indivíduos do sexo masculino foram a Tanita® e a equação de Gallagher et al.⁽¹³⁾. Já para a população feminina, nenhum método apresentou EPE<3,5% (Tabela 3).

    As Figuras 1 e 2 apresentam análises de Bland-Altman que avaliam a concordância entre o %GCT calculado pelas equações preditivas estudadas, a Tanita® e o método de referência (BIA), para o sexo masculino e feminino, respectivamente.

    Para a população masculina, pode-se observar que a Tanita® e a equação de Gallagher et al.⁽¹³⁾ foram os métodos que apresentaram menor diferença média em relação à BIA, apresentando melhor concordância visto que, além de ser os que mais se aproximaram da linha de igualdade (Figura 1), possuem EPE<3,5% (Tabela 4). Na seqüência dos métodos de avaliação da gordura corporal que apresentaram menores diferenças médias (Gallagher et al. ⁽¹³⁾ e Tanita®) encontra-se equação proposta por Lean et al.^{(14) (1)} que utiliza como variável antropométrica o perímetro da cintura, cuja diferença média foi de 1,19%. Tal valor indica que a equação superestimou o %GCT em 1,19% em relação à BIA, entretanto, o EPE encontrado não foi bom (3,51%GC) (Tabela 4). Para a população feminina, entretanto, a Tanita® e todas as equações estudadas superestimaram de forma significante o %GCT das mulheres e nenhum dos métodos apresentou EPE<3,5%.

Figura 1. Concordância entre as diferenças médias individuais e a média do percentual de gordura estimado pela BIA e pela Tanita® 

e equações de Deuremberg et al. (1991), de Gallagher et al. (2000) e de Lean et al.(1996) (1) e (2) do sexo masculino

Discussão

    Considerável atenção tem sido dada à relação entre a obesidade e o desenvolvimento de doenças crônicas por estudiosos de todo o mundo^(22-24). É necessário, no entanto, ter cautela ao avaliar os indivíduos, já que o IMC é uma medida de peso ajustada pela altura e não é capaz de discriminar a gordura corporal^{(2-6, 22, 25)}.

    Atualmente, há maior preocupação com o percentual de gordura total e com sua distribuição corporal na determinação de fatores de risco para doenças crônicas não transmissíveis do que com a avaliação isolada do IMC⁽²⁵⁾, visto que, indivíduos de peso normal com elevado percentual de gordura corporal podem apresentar as mesmas alterações que indivíduos obesos sendo classificados como “pessoas de peso normal metabolicamente obesas”⁽²⁶⁾. Assim, julga-se importante realizar corretamente o diagnóstico da obesidade a fim de prevenir os agravos que podem ser causados por tal enfermidade⁽²⁵⁾.

    Embora métodos indiretos existam para avaliar a composição corporal, eles não são facilmente aplicáveis em estudos populacionais, em pesquisas de campo e na prática clínica. Dentre os métodos duplamente indiretos, a BIA tem sido um dos mais utilizados em pesquisas populacionais^{(25, 27, 28)}.

    Costa⁽²⁹⁾ realizou em Recife-PE, um estudo comparativo de técnicas de determinação da composição corporal em 50 homens com idade entre 18 e 30 anos. A BIA tetrapolar Byodinamics Modelo 310, modelo utilizado no presente estudo, foi um dos métodos comparados à técnica de Pesagem Hidrostática (PH), método indireto de avaliação da composição corporal considerado “padrão ouro”. A autora encontrou correlação moderada e significante (r=0,516) entre o percentual de gordura corporal estimado pela BIA (obtido pela equação do próprio aparelho) e pela PH. Observou também que não houve diferença significante (p>0,05) entre os métodos.

    Poucos estudos semelhantes ao presente foram encontrados na literatura^(30-32). Dos que utilizam a BIA como método de referência comparando-a a equações com variáveis antropométricas (IMC e PC) para predizer a gordura corporal de adultos saudáveis, um único estudo foi encontrado⁽³⁰⁾. Alguns autores^{(8, 28, 33)} ao comparar a BIA com outros métodos utilizam equações com valores de resistência. Houtkooper et al.⁽¹⁰⁾ citam inúmeras equações, incluindo equações para crianças, jovens, adultos e idosos de ambos os sexos, que empregam valor de resistência. As mesmas não poderiam ser utilizadas nesse estudo já que procuramos alternativas viáveis ao uso da BIA bem como das informações por ela fornecidas. Esse fato dificulta a comparação de nossos achados.

    Os resultados do presente estudo evidenciaram as diferenças esperadas entre os sexos mostrando que os homens foram, significantemente, maiores, mais pesados e apresentaram maior perímetro da cintura que as mulheres. Em contrapartida, estas, por sua vez, apresentaram maior percentual de gordura corporal em relação ao grupo masculino de acordo com todos os métodos avaliados. Em concordância, Deuremberg-Yap et al.⁽³⁴⁾ verificaram, em 3 diferentes etnias, que os homens apresentam maior peso, estatura e possuem menor percentual de gordura corporal quando comparados às mulheres.

    Ao se considerar o estado nutricional segundo o IMC, a maioria da população avaliada foi classificada como eutrófica (n=97; 60,2%), no entanto, constatou-se que 12,3% (n=12) desses indivíduos apresentaram excesso de gordura corporal. Dos indivíduos com sobrepeso (n=43), 44,2% (n=19) apresentou gordura corporal elevada, contudo, destes, apenas 1 indivíduo do sexo masculino, evidenciando que o sobrepeso em homens e mulheres apresentam características diferentes. Frankenfield et al.⁽³⁾ avaliaram 141 voluntários (53 homens e 88 mulheres e observaram que, segundo o IMC, 40% dos homens e 38% das mulheres foram classificados como obesos e não encontraram nenhum caso de indivíduos com IMC maior que 30 kg/m² e percentual de gordura desejável ou mesmo aceitável. Contudo, ao observar a gordura corporal estimada, notaram que 30% dos homens e 46% das mulheres qualificados como não obesos, tinham o percentual de gordura corporal suficientemente elevado para classificá-los como obesos, utilizando os critérios da BIA.

    Quanto aos métodos de predição de gordura, apesar da Tanita® ter apresentado diferença significante em relação ao percentual de gordura estimado pela BIA na população masculina, foi um dos métodos que apresentou melhor concordância com o método de referência. Pode-se observar que o IC não apresentou grande extensão e seu limite inferior mostra que, para um ou mais indivíduos, a Tanita® superestimou em apenas 0,1% a gordura corporal, praticamente não apresentando diferença em relação à BIA (Tabela 3). Foi também o método que apresentou maior correlação (r=0,8) com o método de referência e menor EPE (3,3%). Em concordância com nossos achados, dos métodos avaliados por Rezende⁽³⁰⁾, a Tanita® foi a que obteve a maior correlação com a BIA (r=0,815), sendo um dos métodos que apresentou menor diferença média e menor EPE. Segundo a autora, provavelmente, esses resultados foram encontrados devido ao fato da Tanita® apresentar os mesmos princípios que a BIA. É importante citar que o modelo utilizado pela autora não foi o mesmo utilizado nesse estudo.

    Ao se tratar de mulheres, sugere-se cautela na interpretação dos dados fornecidos pela Tanita®. Observamos que, apesar da Tanita® basear-se nos mesmos princípios que a BIA, o que, provavelmente, pode ter sido o motivo da forte correlação encontrada neste estudo (r=0,861), a mesma apresentou resultados bastante diferentes dos encontrados entre os homens. Nota-se que a Tanita® superestimou de forma significante em 2,92% a gordura corporal das mulheres, apresentando o segundo maior EPE (3,83%).

    Um importante fator observado na prática deve ser levado em consideração ao utilizar Tanita® em mulheres. Sabe-se que a Tanita® é baseada na resistência da porção inferior do corpo, ou seja, vai de uma perna a outra passando pela parte inferior do abdômen. Notou-se, ao avaliar mulheres com maiores perímetros de quadril que a Tanita® tendia a superestimar o percentual de gordura total. Esse fato pôde ser constatado na amostra estudada ao verificar a correlação entre o perímetro do quadril e o percentual de gordura estimado pela Tanita® (dados não apresentados). Ao avaliar nossa população como um todo, constatou-se correlação forte, positiva e significante (r = 0,740; p<0,001) entre a medida do quadril e o percentual de gordura estimado. A fim de verificar a influência do sexo feminino nessa correlação, avaliamos os sexos separadamente. Percebeu-se que a correlação de forte caiu para moderada no sexo masculino (r=0,509; p<0,001), o que era de se esperar. No sexo feminino, no entanto, a correlação foi de 0,849 (p<0,001), indicando que, à medida que se aumenta o perímetro do quadril, a Tanita® tende a aumentar a estimativa do percentual de gordura total das mulheres.

    Monteiro et al.⁽³⁵⁾ estudaram 30 mulheres militares com idade entre 20 e 45 anos, residentes no Rio de Janeiro. Apesar dos autores não terem comparado a Tanita® com a BIA, os mesmos compararam o percentual de gordura estimado pela Tanita® com o obtido pela pesagem hidrostática, método considerado “padrão ouro”. Encontraram que, dos métodos analisados, a Tanita® foi o que apresentou melhor correlação, entretanto, superestimou de forma significativa o percentual de gordura das mulheres em 2,2%. É importante citar que o modelo utilizado pelos autores não foi o mesmo utilizado nessa pesquisa, sugerindo cuidado ao comparar os resultados.

    Das equações analisadas, a única que apresentou semelhança estatística (p=0,09) com a BIA na avaliação da gordura corporal de homens foi a equação proposta por Gallagher et al.⁽¹³⁾. As equações de Lean et al.^{(14) (1) e (2)} e de Deuremberg et al.⁽¹²⁾ superestimaram o percentual de gordura da população masculina de forma significante (p<0,001, p=0,014 e p<0,001, respectivamente). Assim como em nosso estudo, Rezende ⁽³⁰⁾ verificou semelhança estatística entre o percentual de gordura estimado pela equação de Gallagher et al.⁽¹³⁾ e o obtido pela BIA e diferença significante entre Deuremberg et al. e BIA, mostrando que, dentre as equações que utilizam medidas antropométricas como PC e IMC, a equação de Deuremberg et al.⁽¹²⁾ foi a que mais superestimou (1,163%GC; p<0,01) o percentual de gordura em homens. Esse foi o único estudo encontrado com adultos que utiliza a BIA como método de referência e três das quatro equações citadas. Entre as mulheres, todas as equações apresentaram diferença estatística significante.

    Arroyo et al.⁽³⁶⁾ avaliaram 653 indivíduos (463 mulheres e 190 homens), com idade entre 18 e 30 anos. Os autores compararam cinco métodos e/ou equações preditivas de gordura, dentre as quatro equações observadas estão a de Deuremberg et al.⁽¹²⁾ e a da Lean et al.^{(13) (1)} (baseada no PC). Verificaram diferença significante entre os métodos testados e o de referência (equação de Siri) que diferiu do método considerado de referência neste estudo.

    Todas as equações avaliadas apresentaram correlações fortes e significantes com a BIA, em ambos os sexos. Segundo Bland & Altman⁽²¹⁾ a análise isolada dos valores de correlação pode induzir ao erro. Os autores afirmam que é importante verificar se os métodos se correlacionam, entretanto, correlação forte não significa concordância. Na análise de Bland-Altman é possível verificar a dispersão dos pontos que representam cada indivíduo avaliado. Bland e Altaman⁽²¹⁾ explicam que, há concordância perfeita somente se os pontos se encontrarem na linha de igualdade (linha zero) e correlação perfeita é encontrada se os pontos se encontrarem em qualquer linha reta. Além disso, é importante observar o EPE e o IC, visto que, os métodos podem apresentar correlação forte e relação entre a diferença e a média dos métodos compreendidas nos limites de concordância e mesmo assim não concordarem entre si, sendo o novo método inaceitável clinicamente.

    Das equações avaliadas, a que apresentou maior concordância com a BIA pela análise de Bland-Altman (Figura 1) para avaliação da gordura corporal de homens foi a equação proposta por Gallagher et al.⁽¹³⁾, que apresentou a menor diferença média (0,95%GCT) e o segundo menor EPE (3,4%), superestimando o percentual de gordura dos homens em menos de 1%. Percebe-se que a linha que representa o limite inferior de seu intervalo de confiança está abaixo da linha zero (Figura 1), indicando que houve igualdade dos valores obtidos pela BIA e pela equação de Gallagher et al.⁽¹³⁾ para alguns homens avaliados. Na sequência, percebemos que a equação de Lean et al. ^(1)(14) foi a equação que apresentou a segunda diferença média mais próxima de zero, superestimando o percentual de gordura dos homens em 1,19% e apresentado um EPE de 3,51%, próximo ao que seria considerado bom segundo os critérios de Lohman⁽¹⁹⁾. A equação de Lean et al. ^(2)(14), superestimou o percentual de gordura em 2,23% e a de Deurember et al.⁽¹²⁾ que, segundo os critérios do Bland-Altman, foi a equação que mais discordou da BIA, superestimou em 2,8% a gordura corporal dos homens.

Figura 2. Concordância entre as diferenças médias individuais e a média do percentual de gordura estimado pela BIA e pela Tanita® 

e equações de Deuremberg et al. (1991), de Gallagher et al. (2000) e de Lean et al.(1996) (1) e (2) do sexo feminino

    Entre as mulheres verificou-se que, da mesma forma que para os homens, dentre as equações, a proposta por Gallagher et al.⁽¹³⁾foi a que apresentou menor diferença média (2,95%GCT). Entretanto, assim como as outras equações, apresentou diferença estatisticamente significante em relação à gordura corporal estimada pela BIA. Todas as equações superestimaram o percentual de gordura das mulheres, a de Lean et al.^{(14) (1)} e a de Deuremberg. et al.⁽¹²⁾, apresentaram diferenças médias de 3,8%GCT e 3,84%GCT, respectivamente, sendo que a equação de Lean et al.^{(14) (2)} foi a que mais superestimou, apresentando diferença média de 3,98%GC. Por essa equação, encontrou-se mulher cujo percentual de gordura corporal foi superestimado em 4,77%GCT (IC=3,18 - 4,77%GCT).

    Hollander et al.⁽³²⁾ se propuseram a comparar o percentual de gordura obtido pela equação de Deuremberg et al.⁽¹¹⁾, pela Tanita® e outros métodos comparando-os com a BIA, em indivíduos de ambos os sexos, porém, com fibrose cística. Em concordância com nossos achados, os autores encontraram fortes correlações entre a equação de Deuremberg et al.⁽¹¹⁾ e a BIA (r=0,76 para homens; r=0,87 para mulheres), bem como entre a Tanita® e a BIA (r=0,76 para homens, r=0,89 para mulheres). Verificaram que a Tanita® e a equação de Deuremberg et al.⁽¹¹⁾ superestimaram o percentual de gordura das mulheres. Da mesma forma, observaram que a equação de Deuremberg et al.⁽¹¹⁾ superestimou em 1,7% o percentual de gordura corporal dos homens, entretanto, diferentemente de nosso estudo, perceberam que a Tanita® subestimou em 1% a gordura corporal. Os autores tiveram o cuidado de excluir os indivíduos com edema (2 homens), no entanto, se deve ter cautela ao comparar os resultados, visto que os indivíduos avaliados não eram sadios.

    Coerente com os resultados encontrados por Hollander et al.⁽³²⁾, porém em amostra masculina sadia e semelhante à do presente estudo, outra autora⁽³⁰⁾ encontrou que a Tanita® subestimou em menos de 1% a gordura corporal dos homens. Diferentemente dos nossos resultados, Rezende⁽³⁰⁾ verificou que a equação de Lean et al.^{(14) (1)} apresentou semelhança significante com a BIA e diferença média mais próxima de zero, superestimando em 0,397 o percentual de gordura dos homens e a de Gallagher et al.⁽¹³⁾ subestimou esse percentual em 0,857%. Em consonância com os dois estudos citados, encontramos que a equação de Deuremberg et al.⁽¹¹⁾ superestimou o percentual de gordura dos indivíduos do sexo masculino.

    Espera-se encontrar erros de estimativa quando comparados diferentes métodos de avaliação da composição corporal por basearem-se, muitas vezes, em princípios diferentes, por terem sido validados em amostras distintas e por utilizarem, como no caso da bioimpedância, diferentes equações preditivas de gordura⁽³⁰⁾.

    A utilização de diferentes modelos da bioimpedância, assim como os diferentes métodos de referência utilizados por outros autores dificultaram a comparação de nossos achados.

    Embora a bioimpedância seja bastante utilizada para estimar o percentual de gordura corporal, ela não é considerada “padrão ouro”. Cada método possui suas limitações intrínsecas, o que sugere cautela na interpretação e extrapolação dos resultados.

Conclusão

    Os resultados demonstraram que indivíduos podem ser erroneamente classificados como eutróficos ou obesos quando são avaliados unicamente pelo IMC. Além disso, ficou evidente que o percentual de gordura de um indivíduo pode ser sub ou superestimado dependendo do método empregado. Dentre os métodos avaliados, a Tanita® e a equação de Gallagher et al. (2000) foram os que apresentaram melhor desempenho ao estimar a gordura corporal dos homens. O mesmo não foi observado dentre as mulheres, já que todos os métodos testados discordaram dos valores de gordura corporal estimados pelo método de referência.

    Considera-se importante mencionar a necessidade de cautela ao utilizar a Tanita® em mulheres com obesidade ginoide, visto que, forte correlação foi encontrada entre o perímetro do quadril e o percentual de gordura estimado pelo equipamento, sugerindo que, mulheres com o quadril aumentado podem ter seu percentual de gordura total superestimado por este método.

    O uso de métodos ou equações inadequadas ao tipo de população a ser avaliada pode prejudicar o rastreamento do excesso de peso e o correto diagnóstico da obesidade o que, além de dificultar a comparação de resultados, pode retardar o início de tratamento preventivo aos indivíduos considerados magros, porém, metabolicamente obesos.

    Agradecimento: À FAPEMIG pela concessão da bolsa de mestrado. E aos voluntários cuja participação foi fundamental para a concretização deste estudo.

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