A aplicação de exercício resistido no tratamento da hipertensão arterial La aplicación del ejercicio de resistencia en el tratamiento de la hipertensión arterial
	*Academia Espaço Fit. Ribeirão Preto, SP **Centro Universitário Moura Lacerda. Ribeirão Preto, SP (Brasil)	Prof. Esp. Matheus de Castro Ferracioli* Profa. Ms. Irana Junqueira de Castro Ferracioli** Prof. Dr. José Eduardo Costa de Oliveira** iranaferracioli@ig.com.br
	Resumo           A hipertensão arterial representa um dos mais reconhecidos fatores de risco para morbidade e mortalidade vascular. Ela é diagnosticada quando a pressão sistólica é maior ou igual a 140 mmHg e a pressão diastólica é maior ou igual a 90 mmHg, nesta situação é definida como uma condição mórbida presente em grande parte da população, relacionada à cerca de 40% dos óbitos no país. Nos últimos anos, algumas das principais organizações normativas das relações entre atividade física e saúde vêm propondo pareceres sobre treinamento contra-resistência destinado a vários grupos, como idosos, portadores de doenças cardiovasculares e adultos saudáveis. De forma geral, esse tipo de atividade é considerado adequado e aconselhável a indivíduos aparentemente saudáveis ou portadores de doenças crônicas, em virtude de sua contribuição à aptidão física e funcional. Além disso, sua realização parece revestir-se de níveis razoáveis de segurança, mesmo na presença de doença cardiovascular. O presente estudo teve como objetivo investigar as possíveis adaptações fisiológicas nos mecanismos de controle da Pressão Arterial, através da prática de exercícios resistidos; objetiva também traçar uma proposta metodológica de trabalho adequada a hipertensos, no que diz respeito ao treinamento resistido, através dos autores consultados. Na situação atual de acordo com conhecimento científico pesquisado qualquer tipo de atividade física tem efeitos semelhantes e importantes para a promoção da saúde geral e cardiovascular sendo o exercício resistido o mais completo e seguro com relação aos outros tipos de atividades.           Unitermos: Hipertensão arterial. Exercício resistido. Benefícios. Adaptações fisiológicas. Hipertensos.
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Introdução

    A presença constante da clientela, tida como grupo especial, que procura a prática de atividade física para a amenização dos sintomas relacionados às mais diversas patologias e, no caso específico, da hipertensão arterial, tem instigado alguns estudiosos a pesquisar os efeitos da prática de exercício resistido sobre tais males.

    Os exercícios com pesos parecem ser tão eficientes quanto os exercícios aeróbios na prevenção de patologias cardíacas e coronarianas. Em 1995, o Instituto Nacional de Saúde (National Institutes of Health) e o Centro de Controle e Prevenção de Doenças (Centers for Disease Control and Prevention), órgãos do governo norte-americano, reviram todos os trabalhos científicos sobre atividade física e saúde, e concluíram que todos os tipos de exercícios parecem ter os mesmos efeitos benéficos para a saúde (SANTAREM, 1999).

    Desta forma, justifica-se direcionar os olhares da saúde pública, para investigação de novas possibilidades e abordagens metodológicas de prática de exercícios, que possa continuar contribuindo para o aperfeiçoamento de todos os profissionais da saúde no combate e prevenção da Hipertensão Arterial.

    Visto esta situação, o presente estudo propõe investigar as possíveis adaptações orgânicas, nos mecanismos de controle da Pressão Arterial, em praticantes de exercícios resistidos, através de uma elaboração de revisão bibliográfica acerca do tema aqui proposto, visando constituir material de consulta, educação e pesquisa para profissionais da saúde, em especial, especialistas em treinamentos e demais interessados.

Desenvolvimento

    A pressão arterial é a força exercida pelo sangue contra as paredes arteriais, determinada pela quantidade de sangue bombeado e pela resistência ao fluxo sangüíneo (POWERS, 2000).

    Quando mensurada é utilizada como indicadora de saúde, visto que a hipertensão arterial ou "pressão alta" é a elevação da pressão arterial para números acima dos valores considerados normais (140/90mHg).

    As pressões sistólicas e diastólicas variam de acordo com a idade, atribuindo aumento das mesmas nas idades mais avançadas, como na classificação de Wilmore e Costil (2001), na Tabela 1, quantos aos níveis de pressão arterial.

    A pressão arterial média durante todo o ciclo cardíaco, é a pressão que determina a intensidade média do fluxo sanguíneo pelos vasos sistêmicos. Para Mcardle (1998), a pressão arterial média é ligeiramente menor que a simples média das pressões sistólica e diastólica e, em estado de repouso, é de aproximadamente 90 mm Hg, representando a força média exercida pelo sangue contra as paredes das artérias durante todo o ciclo cardíaco. Esta é assim estimada:

PAM= PA Diastólica + [0,333 ( PA Sistólica – Diastólica)]

    Para assegurar que o fluxo sanguíneo na circulação sistêmica não aumente ou diminua por causa das pressões variáveis, é de extrema importância que a pressão arterial média seja regulada de modo a ter valor muito constante.

    Para que isso seja realizado existe um grupo complexo de mecanismos que se interagem: o sistema nervoso (controle neural), os rins (controle renal) e diversos mecanismos hormonais (controle hormonal), que serão especificados a seguir de acordo com Guyton (1987).

    Controle Neural -O controle para prazos de segundos da pressão arterial é realizado quase que integralmente por reflexos nervosos;

    Efeitos Simpáticos sobre a Circulação – Os impulsos nervosos são transmitidos ao longo da medula espinhal para as cadeias simpáticas e seguidos para o coração e para os vasos sanguíneos aumentando a freqüência cardíaca e também a força de contração do coração, que atuam para aumentar a pressão arterial. Esses impulsos também levam à vaso constrição das arteríolas e das artérias de pequeno calibre de todo o corpo aumentando a resistência periférica e, consequentemente, a pressão arterial. Finalmente produzem contração dos reservatórios venosos, o que força quantidades adicionais de sangue para o coração, aumentando o débito cardíaco, o que também aumenta a pressão arterial.

    Efeitos Parassimpáticos – As fibras parassimpáticas passam para o coração através dos nervos vagos. Visto que a estimulação parassimpática tem efeitos opostos aos da estimulação simpática sobre o coração, diminuindo a atividade cardíaca, a inibição parassimpática tem, sobre o bombeamento cardíaco, o mesmo efeito que a estimulação simpática.

    O controle a curto prazo da pressão arterial é realizado quase que integralmente por reflexos nervosos. Um dos mais importantes é o reflexo barorreceptor. Quando ocorre um aumento da pressão arterial, ocorrem distensão e excitação dos barorreceptores, situados nas paredes da aorta e da artéria carótida interna. Os barorreceptores enviam sinais para o bulbo raquidiano, no tronco cerebral que, em seguida, envia sinais desde o bulbo, pelo sistema nervoso autonômo, para provocar lentificação do coração, menor força de contração cardíaca, dilatação das arteríolas e grandes veias atuando em conjunto fazendo com que diminua a pressão arterial até o normal.

    Controle Renal - Os rins são quase que totalmente responsáveis pelo controle a longo prazo da pressão arterial. Sua atuação é dada através de dois mecanismos:

    Mecanismo hemodinâmico – Quando a pressão arterial aumenta acima do normal, a pressão excessiva nas artérias renais faz com que o rim filtre uma quantidade maior de líquidos excretando, portanto, maiores quantidades de água e sal, diminuindo o volume sanguíneo e consequentemente a pressão arterial. O inverso também é verdadeiro no caso de uma grande queda da pressão arterial, os rins retêm água e sal até que a pressão volte ao normal.

    Mecanismo hormonal – Descrito sob o título de Controle Hormonal - Existem vários hormônios que desempenham papéis importantes no controle da pressão arterial, porém o de maior significação é o sistema hormonal renina-angiotensina do rim. Os rins secretam a renina para manter o fluxo sanguíneo normal quando a pressão cai a valores insuficientes. Essa substância é uma enzima que age sobre uma das proteínas do plasma para fracionar o composto de ação hormonal angiotensina. Por sua vez essa angiotensina produz a contração das arteríolas de todo o corpo, o que permite que a pressão arterial aumente até alcançar seu valor normal.

    Segundo as IV Diretrizes Brasileiras de Hipertensão Arterial (2002), a medida da pressão arterial deve ser realizada por qualquer profissional de saúde devidamente treinado, sendo mais utilizado para a mensuração da pressão arterial o método indireto, com técnica auscultatória, com esfignomanômetro aneróide ou de coluna de mercúrio (mais adequado) e estetoscópio. O aparelho aneróide deverá ser calibrado periodicamente a cada seis (6) meses.

    Cabe ressaltar que existem dois critérios a serem observados quanto à determinação da pressão arterial no idoso: maior freqüência de hiato auscultatório, no qual significa em desaparecimento dos sons na ausculta durante a deflação do manguito, geralmente entre o final da fase I e o início da fase II dos sons de Korotkoff, podendo subestimar a verdadeira pressão sistólica ou superestimar a pressão diastólica; pseudo-hipertensão, denominado por nível de pressão arterial falsamente elevado devido à perda de elasticidade da parede da artéria. Pode ser detectada por meio da manobra de Osler, que é a inflamação do manguito no braço até o desaparecimento do pulso radial. O paciente será considerado Osler positivo se a artéria for palpável segundo esse procedimento.

    Em caso de gestantes recomenda-se que a mensuração da pressão arterial seja realizada na posição sentada.

    Os tipos de tratamentos com relação à hipertensos são classificados em dois tipos, segundo as IV Diretrizes Brasileiras de Hipertensão Arterial (2002): Medicamentosos – Utilização de fármacos no tratamento da hipertensão arterial e Não Medicamentosos – Não utilização de fármacos no tratamento da hipertensão arterial ( inserido o exercício físico).

    Neste caso, embora não exista consenso de nomenclatura, alguns dos critérios utilizados para classificar os exercícios segundo com Santarém (2003) são de acordo com :

os tipos de contração muscular em isotônicos: apresentam alternância de contrações concêntricas e excêntricas ou em isométricos: utilizam contrações estáticas (isométricas);

• os tipos de deslocamento do corpo em dinâmicos: apresentam deslocamento do corpo no espaço ou em estáticos: são realizados sem deslocamento do corpo;

• os tipos de continuidade do esforço em contínuos: interrompidos apenas no final da sessão ou em intervalados: apresentam interrupções para descanso durante a sessão

• os tipos de fonte energética em aeróbios: a produção energética é quase que exclusivamente aeróbia. São exercícios de longa duração e baixa intensidade ou em anaeróbios: geralmente as duas vias energéticas estão ativas, com produção de lactato. Exercícios de baixa duração e alta intensidade; ,

• ao tipo de intensidade dos esforços em suaves: produzem pouca energia na unidade de tempo, sem grande esforço ou em intensos: produzem muita energia na unidade de tempo, com grande esforço.

    Para Santarém (1998), aeróbio ou anaeróbio dizem respeito ao tipo de metabolismo energético que está sendo utilizado preferencialmente. Ambos os tipos de exercícios podem ser graduados para serem suaves, moderados ou exaustivos. Exercícios aeróbios típicos são contínuos e prolongados, realizados com movimentos não muito rápidos (corrida, ciclismo, natação). Nestes exercícios, mais a duração e menos a velocidade dos movimentos, podem ser manipuladas para caracterizar a atividade como suave, moderada ou exaustiva.

    Exercícios anaeróbios podem ser basicamente de dois tipos: de velocidade, com ou sem alguma carga (corrida, ciclismo, natação), ou lentos com carga (exercícios resistidos tais como a musculação com pesos e aparelhos), e sem carga (ginástica localizada).

    Segundo as IV Diretrizes Brasileiras de Hipertensão Arterial (2002), o indivíduo hipertenso deve iniciar um programa de exercícios físicos regular, sendo que necessitam passar por um exame físico prévio. O exercício físico além de diminuir a pressão arterial pode reduzir o risco de doença arterial coronária, acidentes vasculares cerebrais e mortalidade geral. Devendo contar com atividades aeróbias dinâmicas, tais como caminhadas rápidas, corridas leves, natação e ciclismo.

    No entanto, Santarém (2000) aponta que durante muitos anos os exercícios com pesos eram considerados pouco eficientes e perigosos para pessoas idosas e/ou hipertensas, pois imaginava-se que poderiam aumentar muito a pressão arterial.

    Na verdade os exercícios resistidos não tinham sido estudados. Hoje alguns estudos indicam que a força é um fator importante para as capacidades funcionais e que o aumento da pressão arterial durante os exercícios com pesos foi considerado discreto com cargas submáximas.

    Essa falta de estudos, segundo Santarém (2003), foi até reconhecida pelo Colégio Americano de Medicina do Esporte, em uma das mais importantes revistas do mundo, que estavam errados, pois a maioria dos trabalhos científicos, há 30 anos atrás, era apenas a respeito dos exercícios aeróbios, com conclusões benéficas pra tudo, porém precipitaram em dizer que apenas eles eram suficientes. Não se podia dizer que somente o exercício aeróbio promove benefícios, pois não se havia estudado os exercícios não aeróbios.

    Mesmo com tal erro, começaram naquela época a se realizarem estudos sobre os outros tipos de exercícios, trazendo evidências de que os exercícios não aeróbios também tinham efeitos benéficos. Assim, com o acúmulo de trabalhos sobre os benefícios dos exercícios não aeróbios o conceito foi mudando mostrando que a atividade anaeróbia também era saudável.

    Em 1995, foi reconhecido pelo Colégio Americano de Medicina do esporte que qualquer exercício físico promove saúde, pode até ser atividade física, lazer e trabalho braçal, pois o verdadeiro inimigo da saúde é o sedentarismo, ficando este como o conceito atual.

    Santarém (2003) relata que, se o indivíduo fizer somente o exercício resistido todas as aptidões melhoram, sendo algumas não desenvolvidas em toda sua plenitude como exemplo a flexibilidade que não é atingida ao máximo com o exercício resistido e sim somente com exercícios específicos. Para o mesmo, o exercício de força é vital visto que para se levantar de uma cadeira um jovem em média deve fazer 50% da força do quadríceps, e agindo com maior rapidez precisará de 70% da força do quadríceps. Um Idoso com média de idade de 80 anos utiliza cerca de 90% da força do quadríceps para se levantar lentamente e 120% da força do quadríceps seria preciso para se levantar de maneira mais rápida. Sem um trabalho específico de força muscular, esta ação seria praticamente impossível, e o indivíduo não levanta.

    Portanto, Santarém (2003) conclui que, nos aspectos biomecânicos, a qualidade de vida depende de força e flexibilidade, sendo o exercício resistido a melhor maneira para oferecer força e flexibilidade, dentro de limites que são adequados para manter a qualidade de vida.

    Uma das dúvidas que se tinham com relação ao exercício resistido era sobre segurança músculo esquelética e cardiovascular e isso foi posto em prova quando foi colocado que esse tipo de exercício pode se ter o controle de tudo, amplitude de movimento, sobrecargas, não há impacto, nem mudança de direção, nem velocidades excessivas, nem acelerações e desacelerações e os volumes são controlados facilmente.

    E quanto às adaptações cardíacas que ocorrem nos exercícios não melhoram a saúde cardiovascular e sim sua aptidão. Quem pratica exercícios com pesos tem um coração hipertrofiado com as paredes grossas e as câmaras normais (adaptação). O praticante de exercícios aeróbios também tem as paredes cardíacas hipertofriadas, mas, as câmaras ficam aumentadas (adaptação). As adaptações de levantadores de pesos são para levantarem mais pesos, e as adaptações de corredores são para correrem mais. A promoção de saúde não depende dessas adaptações, e sim da atividade física que o indivíduo faz.

    De acordo com Forjaz et al (2003), tem-se aumentado o interesse a respeito dos efeitos cardiovasculares com relação aos exercícios resistidos. Estes, segundo o autor, apresentam efeitos cardiovasculares diferentes em função de sua intensidade, que, se forem de alta intensidade, promovem um aumento extremamente grande da pressão arterial durante sua execução, podendo levar ao rompimento de aneurismas cerebrais preexistentes, que são mais comuns em hipertensos. Não tendo nenhum efeito hipotensor em longo prazo.

    Já para Mello e Ximenes (2001), em uma revisão bibliográfica com informações do I Consenso Nacional de Realibilitação Cardiovascular e estudos da pressão arterial, freqüência cardíaca e duplo produto em exercícios de repetições máximas e exercícios aeróbios, constatou-se menor estresse do músculo miocárdio com exercícios de força, aumento do Vo2 máx em idosos com o mesmo tipo de treinamento, sendo este de maior segurança devido sua menor solicitação cardíaca.

    Ferreira (1997), em um outro estudo de revisão bibliográfica com objetivo de justificar a aplicação e prescrição do treinamento de força para cardiopatas, conclui que esses e assim como as pessoas normais, necessitam de um mínimo de força para o seu dia a dia. O treinamento de força é demonstrado ser seguro para melhorar a força e também a aptidão cardiovascular, modificando os fatores de risco e melhorando a sensação de bem-estar, aumentando também o interesse pela prática de atividade física por permitir diversificações na prescrição, estimulando a motivação. A prescrição adequada e bem supervisionada irá garantir segurança e eficácia do uso do treinamento resistido nos programas de reabilitação cardíaca.

    Para Nóbrega et al (2003), em um estudo de característica bibliográfico a revisão da literatura sobre a importância do treinamento de força em idosos hipertensos para a melhoria do atendimento e do conhecimento dos profissionais que lidam com este público, proporcionando uma vida melhor para indivíduos com os níveis de pressão acima do desejável, e minimizando as perdas funcionais vinculadas à idade, concluiu que um programa de treinamento de força planejado adequadamente pode resultar em aumentos significativos na massa muscular, na hipertrofia das fibras musculares, na densidade óssea e nos aperfeiçoamentos no desempenho relacionados à força, conseqüentemente melhorando a qualidade de vida, proporcionando maior independência para os mesmos e, além disso, o aumento da pressão que ocorre durante os exercícios com pesos foi considerado discreto com cargas submáximas, sem causar-lhes nenhum prejuízo. Contudo, deve-se atentar a cuidados especiais com esse grupo.

    O estudo de Bermudes et al (2003) teve como objetivo investigar a influência de duas sessões únicas de exercício resistido (circuito com pesos) e aeróbio sobre as alterações pressóricas, em indivíduos sedentários e normotensos avaliando 25 indivíduos pela monitorização de uma situação controle, sem realização de exercícios, após exercício resistido e após exercício aeróbio.

    Os exercícios resistidos foram realizados sob forma de circuito com pesos, com intensidade de 40% da força máxima individual e os exercícios aeróbicos em cicloergômetro, com intensidade entre 60% e 70% da freqüência cardíaca (FC) máxima alcançada no teste ergométrico. Concluiu-se que uma sessão única de exercício resistido em indivíduos normotensos foi suficiente para promover reduções significativas dos níveis tencionais, no período de sono após o exercício, e a de exercício aeróbio nesses mesmos indivíduos, foi mais eficaz em promover reduções significativas dos níveis pressóricos.

    Leite e Farinatti (2004), em um trabalho comparando os valores de freqüência cardíaca (FC), pressão arterial sistólica (PAS) e duplo-produto (DP) durante diferentes exercícios resistidos sem grupamentos musculares semelhantes utilizando-se de testes de 12 repetições máximas (12RM) – Leg Press, extensão de Joelhos, Flexão de Joelhos em Pé e Deitado, Tríceps no Pulley e Francês, Rosca Bíceps Direta e Alternada, aferindo FC e PA entre a antepenúltima e a última repetição de cada série, com auxílio de cardiofreqüencímetro e esfigmomanômetro aneróide, concluíram que em alguns grupamentos musculares, exercícios diferentes podem ter repercussão cardiovascular diversa, o que poderia ser considerado na elaboração de programas de treinamento para indivíduos com risco de intercorrência cardiovascular.

    Desta forma, o exercício resistido tem ganhado cada vez mais espaço no tratamento e na prevenção de hipertensão arterial.

    Face ao exposto até momento, deve-se propor um treinamento específico de exercício resistido para indivíduos hipertensos, com o objetivo de melhora da qualidade de vida através do ganho de força, tendo este tipo de trabalho um efeito hipotensor.

    A carga horária das sessões de treinamentos deverá ser em torno de 45 a 50 minutos e os exercícios deverão ser pra três ou quatro séries no máximo com sobrecargas que deverão ser submáximas, com indicação de 75% de 1R.M

    Trabalhar com o aluno exercícios com pesos livres para cada grupo muscular, pois estes estarão mais ligados a gestos do dia a dia (princípio da especificidade do treinamento desportivo). Entre uma série e outra deve manter um intervalo de dois minutos a 3 minutos, sendo esse intervalo recuperador. As séries poderão ser de 6 a 10 repetições, seguindo o pensamento de que quanto maior o número de repetições maior alteração da pressão arterial. Cabe lembra que deve-se evitar esforços que levem o indivíduo à apnéia.

Considerações finais

    A situação atual do conhecimento científico permite afirmar que qualquer tipo de atividade física tem efeitos semelhantes e importantes para a promoção da saúde geral e cardiovascular.

    Atualmente o exercício resistido tem sido bastante estudado em tratamentos de hipertensos. Segundo a revisão do presente estudo, este tipo de exercício foi apresentado com um dos mais completos e mais seguros quanto ao condicionamento cardiovascular e músculo-esquelético. A idéia de que a prática de exercícios resistidos pode lesionar e elevar a incidência de complicações cardiovasculares em indivíduos hipertensos é um mito. Já foi comprovado, em estudos científicos, que os exercícios resistidos produzem efeitos tão eficientes quanto os exercícios aeróbios quanto a melhora de condições cardiovasculares, como redução dos índices de colesterol, redução dos níveis de pressão arterial, evita obesidade e diabetes.

    No entanto, sua indicação deveria ser mais constante do que a dos exercícios aeróbios, por se apresentarem mais específicos com relação às situações cotidianas dos indivíduos, como subir escada, levantar-se da cadeira, deslocamento de móveis, levantamento de objetos, entre outras.

    É certo, que tal prática deve ter seus cuidados e direcionamentos específicos para este público. A eficiência do treinamento resistido em pacientes hipertensos exige pesos relativamente elevados, que permitam poucas repetições. Desde que não se façam esforços absolutamente máximos, que tendem para a isometria em apnéia, a pressão arterial aumenta dentro de níveis seguros. Com relação à segurança e os benefícios dos diversos tipos de atividade física, conclui-se que a melhor associação de qualidades será apresentada pelos exercícios com pesos.

    Apesar do método aqui proposto de treinamento resistido para indivíduos hipertensos não ter sido aplicado especificamente neste estudo, ele foi desenvolvido de acordo com estudos da revisão acima. Acredita-se que a maneira mais segura e eficiente de prática destes exercícios seja como foi feito nesta proposta, mas ainda precisa-se de trabalhos experimentais que a testem e a modifique de acordo com as necessidades de cada um.

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