Mejora del equilibrio y los patrones de marcha en pacientes con deficiencia visual: propuesta de escala e intervención
	*Facultad de de Ciencias del Deporte Universidad de Extremadura **Facultad de Ciencias de la Comunicación Universidad de Sevilla (España)	Jesús del Pozo Cruz* Borja del Pozo Cruz* José del Pozo Cruz** Rosa María Alfonso Rosa* jdelpozocruz@gmail.com
	Resumen           Conocido es que las personas con deficiencia visual tienen desequilibrios en sus movimientos y una menor percepción y autocontrol corporal. En este sentido su marcha puede verse desvirtuada. Es por ello que en el presente artículo pretendemos proponer actividades y maneras de aprendizaje para aumentar el control corporal y la propiocepción de estos pacientes, mejorando así su autocontrol y con ello la Calidad de Vida.           Palabras clave: Personas con deficiencia visual. Patrones de marcha. Equilibrio.
	EFDeportes.com, Revista Digital. Buenos Aires, Año 15, Nº 149, Octubre de 2010. http://www.efdeportes.com/

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Introducción

    Hoy se puede afirmar que la práctica deportiva desarrollada por personas con deficiencia visuales es una realidad de amplia presencia entre las personas con discapacidad, en la sociedad española y, modestamente en los escenarios deportivos mundiales, fruto de un recorrido nada fácil hasta llegar a la realidad actual.

    Su evolución como el de todas las experiencias humanas, ha estado sujeta a múltiples vaivenes, numerosos esfuerzos de superación, frecuentes revisiones y adaptaciones y. lo que es más importante, al permanente trabajo de diferentes instituciones por aunar esfuerzos por consolidar un proceso en donde las iniciativas, las aspiraciones y los sueños de sus integrantes por alcanzar mayores cotas de integración han ido gestando una propuesta de superación humana y de solidaridad como la que permite el deporte (Federación Española de Deporte para Ciegos)

    Podemos definir la ceguera o discapacidad sensorial visual, como la ausencia o función anómala del órgano de la visión. Gibson (1979) concibe la percepción como un proceso dinámico, un proceso mediante el cual se obtiene información instantánea de nuestro entorno inmediato, gracias al uso e integración de los receptores sensoriales o funcionales. Así pues, la percepción es una operación activa y compleja que conlleva la creación de categorías perceptuales y que, junto al aprendizaje y al pensamiento, constituyen los procesos cognitivos (Toro y Zarco, 1995). De esta manera, la percepción visual es la capacidad para interpretar lo que se ve, la habilidad para procesar y comprender toda la información recibida a través del sentido de la vista.

    La deficiencia visual, como la percepción que el sujeto tenga de la misma, van a incidir en el desarrollo espacial y psicomotor de la persona con discapacidad sensorial visual (Toro y Zarco, 1995). Podemos decir que la percepción visual es la facultad de reconocer y discriminar los estímulos visuales, e interpretarlos mediante la asociación con experiencias anteriores, ya sean visuales o no (Frostig, 1982). Para este autor, la percepción visual tiene cinco facultades básicas: coordinación viso-motriz, la percepción figura-fondo, constancia perceptual, posición en el espacio y las relaciones espaciales.

    Sage (1971) confirmó: “muchos estudios han demostrado que cuando el ejecutante está privado de la visión durante variados periodos de tiempo, su comportamiento se deteriora de forma importante”. Con visión, el espacio cercano puede ser asimilado con una simple mirada. La libertad de moverse también llega con tanta naturalidad que es dada por hecho (Chapman y Cramer, 1973).

    Según Warren (1977), ha habido más especulación que investigación útil acerca de la naturaleza del mundo espacial de las personas ciegas. EL papel que juega la visión en la Conceptualización y uso del espacio para las personas ciegas y la comparación con éste cuando la visión está ausente es un gran asunto a tratar

    Para viajar o desplazarse con eficacia el sujeto necesita una adecuada concienciación corporal y del espacio; “el andar, la postura, el control u manejo del cuerpo, son todos parte de la orientación y la movilidad, y por tanto del movimiento (Kratz, 1973). Bartenieff y Lexis (1980) sostienen que los deficientes visuales usan con déficits el espacio y necesitan aprender a coordinar sus partes del cuerpo de tal manera que puedan moverse apropiadamente en el medio. Sustentando esta afirmación, la investigación ha demostrado que las personas con deficiencia visual muestran un retraso en su desarrollo motor (Fraiberg, 1977). Existen estudios que dicen que los niños y adultos con ceguera congénita tienen deficiencias en determinadas áreas del desarrollo motor. Así en distintos tests que requieren equilibrio en los sujetos ciegos se han obtenido puntuaciones significativamente menores que en aquellos sujetos con visión (Myler, 1936). Duehl (1979) descubrió que los deficientes visuales tenían problemas de equilibrio, en comparación con sujetos con visión, y presentaban debilidades en el control de los grupos musculares largos y una deficiente postura, además de un equilibrio deficiente en posición estática, andando y desplazándose. Del mismo modo detectó falta de coordinación.

    Parece ser que las habilidades deportivas o actividades en las que exista contacto con el medio son idóneas para la mejora de coordinación y equilibrio en personas con discapacidad sensorial visual. Revesz (1950) sugiere que las impresiones táctiles se pueden obtener sólo cuando tocar involucra movimiento.

    Y es por todo ello por lo que en el presente trabajo se pretende ver de qué manera con un tipo determinado de habilidad o práctica deportiva puede mejorar el equilibrio y el EMG asociado al mismo, mejorando así el esquema corporal, y los desplazamientos del sujeto.

    Sabemos que aprender una habilidad deportiva requiere de una percepción interna de segmentos corporales en lo que denominamos propiocepción (J.-C. De Potter). Por ello pretendemos que el paciente aprenda y practique una determinada habilidad deportiva que mejore su propiocepción.

    Numerosos estudios indican que la actividad física tiene innumerables beneficios sobre la condición física, habilidades motoras, psicosocial y actitud en personas con DSV (Gleser JM, Margulies JY, Nyska M, Porat S, Mendelberg H, Wertman E, 1992).

    Sin embargo los estudios que han intentado demostrar y observar que tipo de práctica (en función de sus niveles de concentración) da unas mayores mejoras de aprendizaje de la habilidad deportiva a la vez que provoca mayores mejoras en el patrón de la marcha no han sido numerosos. Definiremos el aprendizaje como una “modificación estable de la conducta”. En este sentido, tenemos que distinguir en dos niveles de concentración de la práctica:

• Un primer nivel de concentración más alta, al cual denominaremos práctica concentrada y cuyas características son: descansos pequeños en relación a la práctica y el descanso entre ensayos es inferior al invertido en la realización de los ensayos.

• Un segundo nivel de concentración más liviana al que llamaremos práctica distribuida y cuyas principales características son: descansos grandes en relación al tiempo de práctica y el descanso entre ensayos es superior al invertido en la realización de ensayos.

    Hemos hablado de práctica en lo que Gibson (1979) por su parte establece que la práctica es “una a adaptación a partir de la auto organización tras el desequilibrio del sistema”.

    Parece ser que el efecto sobre los test de retención ante una determinada habilidad o tarea no es el mismo con un tipo u otro de práctica. A este problema se le ha llamado distribución de la práctica (Magill y Reeve 1978; Shea y Khol 1990).

    Lee y Genovesse (1988) y Magill (1889), establecieron y diferenciaron entre la naturaleza de las tareas, distinguiendo así entre tareas de tipo continuo y tareas de tipo discretas; siendo más estudiadas las tareas de tipo continuas

    Así son numerosos los estudios que han intentado dar respuesta a qué tipo de práctica es mejor para el aprendizaje, sobre qué tipo de variables hay que incidir para provocar mayores modificaciones y que estas a su vez sean estables.

    Doré y Hillgard (1973) estudiaron por su parte que para tareas continuas la práctica distribuida era más rentable en cuanto a rendimiento que el tipo de práctica distribuida. Esta afirmación fue más tarde apoyada por Magill (1989).

    Murphy por su parte confirmó que para un tipo de tareas discretas la práctica distribuida obtiene mayores resultados de aprendizaje. Estos resultados fueron apoyados por otros investigadores (Baddeley y Longman1978; Lee y Genovesse 1989).

    Son pocos los estudios e investigaciones llevadas a cabo que intenten relacionar el aprendizaje motor en su tópico de distribución de la práctica, con el mundo de la discapacidad visual y a su vez con las mejoras que un tipo de tarea, estudiada desde diferentes distribuciones en la práctica, puedan obtener sobre el equilibrio, desplazamiento y la Actividad electromiográfico que ello pueda conllevar, viendo mejoras o no a nivel cuantitativo, en sujetos con discapacidad sensorial visual.

    Y es que debido a esta problemática queremos observar como las habilidades gimnásticas ( cuya práctica requiere de tacto con el medio) producen mejora en el equilibrio y desplazamiento de un sujeto DSV, a la vez que observamos el EMG asociado; y si esto es así, con que distribución en la práctica debemos hacer para que esas mejoras sean mayores.

Objetivos

    Los objetivos que se plantean para este diseño de investigación son:

I.     Establecer y ahondar en el análisis EMG del equilibrio y marcha humana en personas con discapacidad sensorial visual.

II.     Observar las mejoras que un programa de actividades gimnasticas tendrá sobre el equilibrio y la marcha, así como sobre el EMG que ambas variables lleva asociado, en personas con discapacidad sensorial visual.

III.     Observar qué tipo de práctica producirá mayores mejoras sobre esas dos variables.

Hipótesis

• Hipótesis 1: EL programa de actividades gimnásticas mejorará el equilibrio, en personas con discapacidad sensorial visual.

• Hipótesis 2: EL programa de actividades gimnásticas mejorará el patrón de marcha, en personas con discapacidad sensorial visual.

• Hipótesis 3: El grupo que realice un tipo de práctica distribuida mejorará de forma más eficaz su equilibrio que el grupo que realice práctica concentrada en cada uno de los tres test de retención que se llevaran a cabo.

• Hipótesis 4: El grupo que realice un tipo de práctica distribuida mejorará de forma más eficaz su patrón de marcha que el grupo que realice práctica concentrada en cada uno de los tres test de retención que se llevaran a cabo.

Material y métodos

Muestra

    La muestra del estudio estará compuesta inicialmente por 30 sujetos. Los criterios de selección de la muestra para conformar parte de este estudio:

• Ser varón.

• Tener entre 20 y 30 años.

• No participar en ninguna disciplina deportiva

• No tener ninguna enfermedad o lesión que impidiese a los participantes realizar con idoneidad y seguridad el entrenamiento propuesto en el estudio.

    Todos ellos, una vez informados de la finalidad del estudio y previa puesta en marcha de los programas de intervención, rellenarán una hoja en la que expresaran su consentimiento a participar en esta investigación de forma voluntaria.

    Criterio de distribución de la muestra: Se buscará la homogeneidad entre grupos atendiendo a dos variables dependientes:

• Equilibrio.

• Marcha.

• EMG asociado.

    Posteriormente se realizará un control estadístico para asegurar la homogeneidad de los grupos respecto a estas tres variables persiguiendo que dichas variables muestren una distribución normal y que, mediante un análisis de medidas independientes, no presenten diferencias significativas entre grupos tanto en la media como en la varianza.

Instrumental

El instrumental que se usará para la medición será:

• Para recoger la señal electromiográfica se utilizará un electromiógrafo J&J, modelo I-410, con electrodos de superficie desechables de Ag/AgCl, de forma oval con 1 cm de diámetro (Figura 4). Los electrodos estaban fabricados para un solo uso y venían con gel y adhesivo propio. La señal era amplificada en un rango de 1/5000 mv., y fue tratada utilizando un filtro de raíz de la media cuadrática, tratamiento sugerido para evitar la perdida de información por superposición de los potenciales de acción de las unidades motoras (Giannikellis, Maynar y Arribas, 1997).

Equipo de electromiografía J&J, modelo I-410

• Para la medida del equilibrio de usará el instrumental BIODEX BALANCE, que se encuentra e Laboratorio de Actividad física y Salud de la Facultad de Ciencias de la Actividad Física y el Deporte de Cáceres.

• Para la medición y análisis de la marcha de los sujetos usaremos la escala de valoración cualitativa, que a continuación se detalla:

	Siempre	A veces	Nunca
Camina con las piernas demasiado separadas
Mantiene los muslos apretados
No dobla las rodillas (rigidez en la marcha)
Pisa con el pie en bloque (no va del talón a la puntera)
Anda de punteras
Anda de talones
El paso es irregular
Da medios pasos (adelante un pie sólo hasta la altura del anterior)
Camina con los talones muy próximos
Lleva las manos adelantadas
Lleva las manos en los laterales
Lleva las manos a la altura de la cara
Lleva una mano a la altura de la cara y la otra a la altura de la cintura
Lleva las palmas hacia fuera
Lleva los dedos de las manos flexionados

Planilla para la valoración cualitativa del patrón de marcha. (González 1990)

Variables y diseño

    Variable independiente: Programa de Actividades Gimnásticas que se llevará a cabo; entendido este como habilidades que requieren de un contacto permanente con el medio de desplazamiento del sujeto.

• Grupo 1: Práctica concentrada del programa, siendo este de 4 sesiones de trabajo a la semana durante 4 meses.

• Grupo2: Práctica distribuida de la tarea, siendo este de 2 sesiones de trabajo por semanas durante 8 meses.

• Grupo 3: Sin programa de actividad alguna.

Variables dependientes

• Equilibrio de los sujetos, entendido este como la variabilidad de desplazamiento del Centro de Gravedad durante la prueba.

• Patrón de marcha de los sujetos.

• EMG Asociado a cada una de las anteriores variables.

Variables contaminantes

• Edad de los sujetos.

• Peso de los sujetos.

Procedimiento

    En el estudio presentado encontramos dos partes fundamentales que son las mediciones y las fases de intervención. Las mediciones serán realizadas por al menos dos investigadores para coordinar todo el proceso de medida. Las sesiones de intervención serán supervisadas por al menos un investigador.

    Los sujetos realizaran cinco sesiones de medición. Una previa al estudio, otra tras el tratamiento y tres test de retención (uno al mes de acabar el tratamiento, otra al cuarto mes de finalización y la última al sexto mes de finalización del programa de intervención). Atendiendo al esquema mostrado a continuación la periodización del estudio fue la siguiente:

1ª Medición	Programa de intervención: -4 meses para el grupo 1 -8 meses para el grupo 2	2ª Medición: A cada grupo cuando finalice su programa	3ª medición: Al noveno mes de comenzar el estudio	4ª Medición Tres meses después de la tercera medición
1 Día	8 meses	1 Día	1 Día	1 Día

Periodización del estudio

a.     Sesiones de medición

    La primera fase del proceso de medida consistirá en la administración de la información inicial a los sujetos. Una vez el sujeto conozca el procedimiento de medida y los objetivos del estudio, se le pedirá cumplimentar el informe de consentimiento.

    Una vez obtenido el visto bueno del sujeto, este comenzará con la prueba de equilibrio en Biodex balance con su equipo EMG colocado para el análisis electromiográfico de la actividad.

    Finalizará con el test de análisis del patrón de marcha, también con un equipo EMG que registre la actividad muscular de la marcha.

    La colocación de los electrodos se realizara siguiendo los atlas anatómicos proporcionados por el proyecto SENIAM (2006).

    Una vez realizada la medición se procederá a la adquisición de la señal electromiográfica de los músculos evaluados en su máxima contracción voluntaria isométrica (MVC) para su posterior normalización.

b.     Sesiones de tratamiento

    Estas sesiones estarán supervisadas por al menos un investigador. Se realizaran dos sesiones por semana para el grupo dos y un total de cuatro sesiones por semana para el grupo 1. Su duración oscilará entre los 30 y 45 minutos. Esto es así con el objetivo de que la distribución de la práctica sea diferente para un grupo que para el otro de tal manera que el numero de sesiones de tratamiento para los dos grupos será el mismo pero el tiempo invertido en la realización del total de sesiones propuestas será diferente, siendo mayor para el grupo de práctica distribuida.

    El grupo 3 no realizará tratamiento alguno, pero si todas y cada una de las mediciones que se proponen.

Análisis de datos

Datos electromiográficos

    Los datos EMG serán tomados con una frecuencia de 1000 Hz y se les aplicará un rango de ganancia de ± 500 µV. Los datos EMG serán rectificados y filtrados mediante un filtro RMS de ventanas de 10 ms, ancho de ventana. Posteriormente se suavizaran los datos mediante un filtro de media móvil de 100 ms. Este filtrado se comparará con el obtenido al aplicar un filtro paso bajo Butterworth de 6 Hz, obteniéndose la misma forma en los espectros filtrados e idénticos valores para parámetros como el pico, la integral o la media de actividad en las distintas fases. Esta comparación la recoge también Konrad (2005) mostrando la igualdad que existe en los resultados al aplicar ambos tipos de filtros.

    La normalización de la señal EMG se realizará siguiendo las recomendaciones de Konrad (2005). Para ello se determinará el valor medio de la actividad eléctrica de los distintos músculos en ventanas de 150 ms. El mayor valor medio de esas ventanas será seleccionado como máxima actividad EMG del sujeto en esa medición, y respecto a ese máximo se normalizará la señal eléctrica muscular obtenida durante los ensayos.

    El comienzo de la actividad eléctrica voluntaria se establecerá en el punto en el que la actividad EMG sobrepase 2,5 veces la desviación típica de la señal normalizada cuando el músculo este relajado (Arampatzis, Schade, Walsh y Brüggemann, 2001).

Análisis estadístico

    La normalidad de las variables será evaluada a través del test de Kolmogorov-Smirnov con la corrección de Lilliefors y el t-test para muestras no apareadas de Levene. Posteriormente, para la comparación de grupos, se realizará un análisis univariante. El test U de Mann-Whitney para las variables que presentaban una distribución no normal. Se realizará un test de ANOVA para medidas repetidas para comparar las diferencias que los grupos presenten a lo largo de las sucesivas mediciones observando (Var_Ang)” para aquellas variables que presenten una distribución normal y el test Z de Wilcoxon para las variables que presenten una distribución no normal. La significación será establecida para p< .05. El cálculo muestral para las variables principales se realizará en función del Tamaño del Efecto, un nivel de significación de 0,05 y una potencia de 0.80 recomendada por Green (1991), para estudios comportamentales.

    El análisis estadístico será realizado con el paquete estadístico SPSS (Stadistical PackEdad for the Social Sciences) 15.0. (Inc. Chicago, EE.UU.)

Consideraciones bioéticas

    Se cumplirán los principios de la declaración de Helsinki y sus revisiones posteriores para estudios en humanos, el Convenio del Consejo de Europa relativo a los Derechos humanos y la biomedicina, en la Declaración Universal de la UNESCO sobre el genoma humano y los derechos humanos, la legislación para tal fin vigente en España y la Unión Europea. En todos los estudios se requerirá el Consentimiento informado del participante, y se guardará la adecuada confidencialidad de la información obtenida. El protocolo de recogida de datos será archivado, y a cada participante se le asignará una clave de tal modo que no pueda relacionarse la muestra e información obtenida con la identidad del sujeto. Las muestras serán anonimizadas, asegurando la imposibilidad de inferir su identidad, para su estudio y potencial análisis.

Bibliografía

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