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Introduçâo

    Hérnia de disco lombar (HDL) é o deslocamento anormal do disco intervertebral. Quando dirigida para trás através do canal vertebral, pode comprimir estruturas neurais e provocar reação inflamatória^1-3. Déficits motores e sensoriais estão presentes em 50-90% desses pacientes,^4,5 sendo causa comum de dor lombar e ciática causando incapacidade significativa e impactos socioeconômicos⁶.

    Estudos revelam que 40% dos homens e 33% das mulheres acima de 35 anos de idade apresentam, em algum momento ao longo da vida, sintomas de dor lombar irradiada para os membros inferiores; dor ciática sugerindo hérnia de disco foi encontrada em 3,1% dos homens e 1,3% das mulheres⁸.

    A lombociatalgia pode resultar da irritação ou compressão das raízes nervosas na parte inferior da coluna, na maioria das vezes a quinta raiz lombar ou a primeira sacral irritada por uma hérnia de disco. Caracteriza-se como dor ciática a irradiação para o membro inferior (es) ao longo da distribuição do nervo ciático geralmente relacionado a uma pressão mecânica e/ou inflamação das raízes nervosas lombossacrais⁷.

    O tratamento inicial é conservador na maioria dos casos, incluindo um programa de reabilitação e medicamentos como antiinflamatórios, relaxantes musculares e opióides^9,10 que, além do baixo custo, vem apresentando os melhores resultados em cerca de 80 a 90% dos casos, devendo ser usado por um período mínimo de 4 a 6 semanas¹¹. Apesar do tratamento clínico correto, os sintomas dolorosos não melhoram para um número significativo de pacientes, e a cirurgia é geralmente indicada quando há correlação clara entre a HDL e a persistência de dor, após investigação clínica e radiológica adequadas¹². O exercício tem desempenhado papel central na reabilitação de indivíduos com dor lombar¹³ sendo a modalidade de reabilitação mais freqüentemente utilizada em pacientes com dor lombar crônica¹⁴.

    Estudos neurofisiológicos têm ligado o desenvolvimento da dor na região lombar da coluna vertebral com distúrbios nos mecanorreceptores e provavelmente prejuízo dos centros de propriocepção superior¹⁵. Portanto, programas de exercícios com objetivo de melhorar a propriocepção podem trazer benefícios ao tratamento destes pacientes.

    Exercícios de Facilitação Neuromuscular Proprioceptiva (FNP) são projetados para aumentar a resposta neuromuscular estimulando mecanismos proprioceptores baseando-se na aplicação de movimentos em diagonais, nos quais se consegue contração alternada de músculos agonistas e antagonistas, e tem como objetivo melhorar (facilitar) o desempenho do sistema neuromuscular pela estimulação de proprioceptores musculares e articulares, utilizando ainda técnicas de irradiação de força muscular^{16, 17}.

    Estudos têm demonstrado benefícios a curto prazo na resistência muscular e mobilidade de tronco em pacientes com lombalgia crônica por meio de técnicas de FNP¹⁸. Porém, pouco se sabe a respeito da influência desta técnica no tratamento específico da lombociatalagia por hérnia de disco. Por tratar-se de um método terapêutico que se utiliza de exercícios que objetivam fortalecimento, estabilidade e mobilidade funcional, o objetivo deste estudo foi avaliar o efeito de um programa terapêutico de exercícios baseado na técnica de FNP na dor e incapacidade funcional em pessoas com hérnia de disco e quadro de lombociatalgia.

Metodologia

    O presente estudo refere-se a uma série de casos. Uma amostra de quatro pessoas foi selecionada por conveniência, e quatro pacientes do Ambulatório de Fisioterapia do Hospital Universitário da Universidade Estadual de Londrina (HU-UEL) com diagnóstico de hérnia de disco, submetidos à cirurgia por no mínimo seis meses antes do estudo, e que apresentam quadro persistente de lombociatalgia, com queixa de dor importante e moderado grau de incapacidade funcional, foram convidados a participar do estudo. Todas as informações importantes foram fornecidas, os pacientes aceitaram participar do estudo e assinaram o termo de consentimento livre e esclarecido conforme determina a resolução 196/96 do Conselho Nacional de Saúde.

    Os pacientes foram inicialmente avaliados por meio de uma ficha de coleta de dados, composta de informações pessoais e o histórico médico referente ao problema em questão, além de avaliação da dor por meio da Escala Visual Analógica (EVA). A avaliação da incapacidade funcional foi realizada por meio da aplicação do Índice de Incapacidade de Oswestry, questionário que avalia a limitação para várias atividades do dia-a-dia. Cada questão possui seis alternativas e os valores são expressos em porcentagem, categorizando a incapacidade funcional em mínima, moderada e severa. Os valores mais altos representam maior incapacidade¹⁹. Ainda, foi utilizado o “Teste do Levantar e Caminhar Cronometrado” – TLCC (Timed Get Up and Go Test), teste avalia a mobilidade e o equilíbrio, quantificando a mobilidade funcional durante a realização de uma tarefa. O indivíduo é instruído a levantar-se de uma cadeira, percorrer a distância de 3 metros e retornar à posição inicial, tarefa que deve executar no menor intervalo de tempo possível²⁰.

    O estudo foi realizado no Ambulatório de Fisioterapia do Hospital Universitário de Londrina e foi composto de 12 sessões durante um período de 4 semanas, com freqüência de 3 vezes/semana. Durante todas as sessões, foi aplicado o tratamento segundo o método de Facilitação Neuromuscular Proprioceptiva (FNP – Método Kabat), com exercícios propostos pelo método com o objetivo de fortalecimento muscular e estabilização de tronco (ANEXO IV). A intensidade e as repetições dos exercícios não foram padronizadas para todos os pacientes, pois considerou-se que cada um responde de maneira própria ao exercício, e dessa forma um protocolo fechado poderia ser demasiado intenso e difícil para um paciente, e fácil e ineficaz para outro.

    Após as 12 sessões, os quatro pacientes foram submetidos à avaliação final para aplicação dos mesmos instrumentos de avaliação. Os resultados são apresentados de forma descritiva, utilizando média e desvio padrão. Para análise estatística inferencial, foi utilizado o teste de Wilcoxon para comparação dos dados PRÉ e PÓS intervenção. Significância estatística foi estipulada com p<0,05.

Resultados

    A amostra foi composta por 3 homens e 1 mulher. A média de idade dos participantes foi de 50±4 anos, diagnosticados com hérnia de disco lombar entre os níveis de L4/L5 e/ou L5/S1. A média de tempo do início dos sintomas foi de 3,46±1,03 anos, e média de tempo após a cirurgia de 1,75±1,94 anos (TABELA I).

Tabela 1. Características da amostra estudada

    A Tabela II apresenta os resultados individuais dos pacientes nos momentos PRÉ e PÓS intervenção. Quando comparadas as médias dos escores nos momentos PRÉ e PÓS dos 4 participantes, observou-se melhora nestes após o tratamento. Com relação aos valores obtidos por meio da EVA observou-se que no início a graduação da intensidade da dor foi de 4,75±2 e ao final do tratamento houve uma diminuição nesta intensidade passando para 3,75±1,25 (Figura 1). Da mesma forma, a média dos escores do Índice de Incapacidade de Oswestry dos 4 pacientes foi menor no momento PÓS (30,5±21,1%) em relação ao momento PRÉ (49±14,8%), indicando mudança na percepção de incapacidade de intensa para moderada (Figura 2).

Tabela 2. Escores dos desfechos nos momentos pré e pós intervenção

EVA – Esacala Visual Analógica / Owestry – Índice de Incapacidade de Owestry / TLCC – Teste de Levantar e Caminhar Cronometrado

 

Figura 1. Comparação da sensação subjetiva da dor através da Escala Visual Analógica (E.V.A.) pré e pós tratamento

 

Figura 2. Comparação da incapacidade funcional através do Índice de Incapacidade de Owestry em porcentagens nos momentos pré e pós tratamento

    Ainda, observou-se melhora também no tempo do Teste de Levantar e Caminhar Cronometrado que após doze sessões de tratamento passou de 19,5±3,3 para 12,5±0,7 segundos (Figura 3). Entretanto, apesar dos resultados serem favoráveis, não houve significância estatística (EVA: p=0,5; Índice de Incapacidade de Owestry: p=0,125; TLCC: p= 0,125).

Figura 3. Comparação da mobilidade funcional medido em segundos pré e pós tratamento. TLCC – Teste do Levantar e Caminhar Cronometrado

Discussão

    O presente estudo revelou que o método de FNP representa uma possibilidade terapêutica segura para o tratamento de indivíduos com diagnóstico de hérnia de disco e quadro de lombociatalgia persistente, com bons resultados iniciais com relação à funcionalidade. A seleção de pacientes com história de cirurgia para hérnia de disco com persistência do quadro de dor e incapacidade funcional sugere que a intervenção foi positiva mesmo em condições crônicas, com mais de um ano de evolução.

    A análise dos resultados mostrou aparente melhora na dor e funcionalidade dos pacientes após o tratamento, porém não houve significância estatística. Contudo, deve ser considerado que a limitação metodológica do estudo com pequeno tamanho amostral pode induzir ao erro tipo 2 na interpretação dos resultados, que consiste em aceitar como inválida uma hipótese verdadeira. A discreta melhora na dor após o tratamento pode ser interpretada no sentido de que não houve intervenção específica com o objetivo de analgesia, conduta esta já estabelecida como parte das sessões de fisioterapia, mas que não foi incluída neste estudo. Entretanto, o que chama a atenção são os resultados favoráveis com relação ao menor índice de incapacidade (Oswestry) e melhor desempenho no teste funcional (TLCC) após tratamento. Dessa forma, podemos observar melhora na funcionalidade com manutenção ou discreta melhora na dor, que pode ser relacionada ao treinamento específico dos músculos estabilizadores de tronco que, enfraquecidos, apresentam resultados mais relevantes para pacientes com sintomas de instabilidade na coluna²¹.

    A dor é uma experiência essencialmente subjetiva e, para determinar limitações, é necessário realizar uma avaliação funcional, exame clínico e avaliação de incapacidades²². Assim, a avaliação da funcionalidade, quando obtida por meio da percepção do indivíduo sobre a mesma, pode nos trazer dados importantes sobre as limitações que a dor pode induzir, bem como sobre a eficácia de um programa de tratamento. No presente estudo, os instrumentos utilizados para avaliar a funcionalidade foram pautados na percepção do indivíduo com relação à sua limitação funcional (Índice de Incapacidade de Oswestry), e na execução de uma atividade funcional cotidiana (Teste do Levantar e Caminhar Cronometrado), e considerando a amostra selecionada e os resultados obtidos, podemos concluir que estes instrumentos apresentam boa aplicabilidade em estudos de intervenção.

    A literatura apresenta estudos com diferentes propostas para a reabilitação de indivíduos com hérnia de disco e quadro de lombociatalgia. Em uma revisão sistemática realizada em 2007 por Luijsterburg et al com objetivo de avaliar a eficácia dos tratamentos conservadores como a fisioterapia, o repouso, a tração e o uso de medicamento na dor ciática, não foram encontradas evidências de que um tipo de tratamento é superior a outro²³. Estudos apontam que os meios térmicos de tratamento (frio e calor) são meros coadjuvantes no processo de reabilitação, não atuando sobre as causas e sobre a história natural das síndromes dolorosas lombares^24,25. Segundo Surburg & Schrader²⁶, inúmeras investigações determinam que técnicas de FNP são mais eficazes no ganho de força muscular que técnicas tradicionais de alongamento e fortalecimento.

    Em estudo realizado em 2004 por Surburg et al que utilizou um protocolo de técnicas de mobilização neural como recurso para tratamento de pacientes portadores de lombociatalgia, verificou-se que houve melhora estatisticamente significativa na redução do quadro álgico, entretanto a mobilidade e sensibilidade não apresentaram melhora importante²⁷. Outro estudo utilizando técnicas de mobilização neural associada ao método Reeducação Postural Global (RPG) em pacientes portadores de hérnia de disco lombar demonstrou melhora na flexibilidade e na dor que permitiu amplitude maior nos movimentos de flexão de tronco e quadril²⁸. Este resultado está de acordo com os achados deste trabalho, e acredita-se que o fato do RPG utilizar-se predominantemente de exercícios de tronco, com utilização de diversas posturas com contrações isométricas sustentadas, pode ter induzido melhor estabilização de tronco para a realização de atividades funcionais, o que acredita-se ter ocorrido com os pacientes deste estudo.

Conclusão

    O método de FNP representa uma possibilidade terapêutica para o tratamento de indivíduos com diagnóstico de hérnia de disco e quadro de lombociatalgia persistente, e parece apresentar-se como boa possibilidade para a reabilitação destes pacientes, especialmente na abordagem da dor e funcionalidade. Especificamente, programas de FNP que enfatizem trabalho de musculatura de tronco parecem ser adequados para a reabilitação funcional nesta população. Entretanto, a análise dos resultados, ainda que favorável ao tratamento, não demonstrou significância estatística. Dessa forma, novos estudos devem ser realizados com tamanho de amostra adequado para que os resultados aqui encontrados sejam corroborados ou contraditos.

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