Terapia manual de Maitland na  capsulite adesiva do ombro: estudo de caso Terapia manual de Maitland en la capsulitis adhesiva del hombro: estudio de caso Maitland manual therapy in adhesive capsulitis of the shoulder: a case study
	*Fisioterapeuta, Instituto de Ortopedia e Traumatologia de Passo Fundo (IOT-RS) **Fisioterapeuta, Mestranda em Ciências do Movimento Humano, UDESC ***Fisioterapeuta , professor do Curso de Pós-graduação em Terapia Manual e Postural - CESUMAR	Marcelo Luza* Lisiane Piazza** Rodrigo de Freitas Rabello*** marcelo.luza@yahoo.com.br
	Resumo           A presente pesquisa do tipo estudo de caso teve por objetivo investigar as respostas das mobilizações passivas oscilatórias controladas de Maitland na amplitude de movimento ativa do ombro na capsulite adesiva. A amostra foi composta por um indivíduo, do sexo masculino, da raça branca, com idade de 44 anos, profissional autônomo, com diagnóstico de capsulite adesiva do ombro direito, o qual apresentava-se no estagio três da capsulite adesiva, quadro de rigidez capsular. Foi realizada a coleta de dados da amplitude de movimento articular ativa do ombro através do goniômetro manual universal, sendo avaliados os movimentos de flexão, abdução, rotação interna e externa do membro afetado. O indivíduo foi submetido a dez sessões, onde foram utilizadas as mobilizações passivas oscilatórias controladas de Maitland, sendo realizadas três repetições de sessenta movimentos nos sentidos de deslizamento caudal, deslizamento posterior e deslizamento anterior da cabeça umeral. Após a décima sessão, foi realizada a goniometria conforme a avaliação inicial. Os dados coletados foram tratados de forma descritiva e apresentados em forma de gráfico. Como resultado, a pesquisa evidenciou melhora da amplitude de movimento ativa do ombro para todos os movimentos avaliados. Conclui-se que as mobilizações passivas oscilatórias controladas de Maitland merecem destaque no tratamento da capsulite adesiva do ombro, apresentando-se como um procedimento eficaz para a restauração da mobilidade articular do ombro.           Unitermos: Ombro. Reabilitação. Fisioterapia.   Abstract           This research case study, aimed to investigate the responses of the oscillatory controlled passive mobilization of Maitland in the active range of motion in the adhesive capsulitis of the shoulder. The sample consisted of one individual, male, white, 44 years old, self-employed, with diagnosis of adhesive capsulitis of the right shoulder, which had become a stage three of the adhesive capsulitis frame capsular stiffness. Were collecting data from range of motion active shoulder through the manual universal goniometer, with the following flexion, abduction, internal and external rotation of the affected limb. The individual was subjected to ten sessions, which were used oscillatory controlled passive mobilization of Maitland, being held three repetitions of sixty movements in the directions of slip flow, slip and slide after anterior humeral head. After the tenth session was held goniometry as the initial evaluation. The collected data were treated descriptively and presented in graphic form. As a result, the research showed improvement in active range of motion of the shoulder for all movements assessed. We conclude that the oscillatory controlled passive mobilization of Maitland were approached in the treatment of adhesive capsulitis of the shoulder, posing as an effective procedure for restoration of shoulder joint range.           Keywords: Shoulder. Rehabilitation. Physical therapy.
	EFDeportes.com, Revista Digital. Buenos Aires, Año 15, Nº 148, Septiembre de 2010. http://www.efdeportes.com/

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Introdução

    A capsulite adesiva é uma patologia comum na pratica ortopédica geral, por apresentar etiologia muito variada e ainda muito discutida, havendo diversos tipos de tratamentos.

    De acordo com Ferreira Filho¹, a capsulite adesiva (CA) é dentre as síndromes dolorosas do ombro, a que mais tem suscitado controvérsias, tanto do ponto de vista diagnóstico, como terapêutico. Isso se deve aos aspectos ainda obscuros da sua etopatogenia, sua história natural e característica clínicas.

    Os sinais e sintomas dessa peculiar condição clínica da articulação glenoumeral é a dor mal localizada mesmo em repouso, principalmente noturna que costuma diminuir de intensidade em algumas semanas e rigidez articular fibrosa de origem capsular, a qual se encontra espessada, inelástica e friável ².

    Neviaser³ estuda a CA e descreve alterações histológicas inflamatórias e fibrosas da cápsula articular e do revestimento sinovial do ombro responsáveis pela obliteração dos recessos articulares, principalmente do recesso axilar e aderências da cápsula às estruturas circunvizinhas, inclusive a cabeça do úmero. Essas alterações provocam retrações da cápsula com diminuição drástica da sua capacidade volumétrica e rigidez articular, criando então, alterações biomecânicas na articulação glenoumeral ³.

    A cápsula da articulação glenoumeral frouxa e fina cobre a articulação desde o colo da glenóide ate o colo anatômico do úmero ^4,5. Por ser extremamente frouxa, ela contribui para uma ampla mobilidade articular e uma enorme instabilidade da articulação ⁶.

    Segundo Magee e Oliveira⁷, a dor e como conseqüência a diminuição da amplitude de movimento articular (ADM) no ombro são extremamente comuns na capsulite adesiva, comprometendo a biomecânica dessa articulação, ocorrendo restrição dos movimentos passivos e ativos, principalmente da articulação glenoumeral e comumente, a rotação interna, externa, elevação e abdução, são as limitações mais acentuadas.

    Embora as bibliografias disponíveis sobre o assunto relatem que a cura dessa patologia, principalmente nas formas idiopáticas, ocorra gradativamente e espontaneamente, medidas terapêuticas enérgicas e precoces devem ser impostas para a resolução da forte dor continua de difícil controle na fase hiperalgica, da urgência em combater a grave impotência funcional que se instala rapidamente e dificulta as atividades comuns da vida diária ⁸.

    Dentre os vários recursos fisioterapeuticos disponíveis para minimizar a dor e restaurar a função do segmento articular envolvido estão as mobilizações baseadas no método Maitland, as mobilizações passivas oscilatórias controladas (MPOC), em que são utilizados movimentos translacionais combinados com movimentos fisiológicos que chegam ao limite imposto pela patologia.

    Nos graus I e II, essas mobilizações promovem analgesia através da estimulação dos proprioceptores mecanossensiveis presentes nas cápsulas das articulações da região do ombro através do mecanismo de inibição recíproca das fibras de rápida condução dolorosa⁹.

    Objetivando o aumento da mobilidade, as mobilizações devem ser executadas e mantidas próximo ao limite articular disponível, através dos graus III e IV, os quais priorizam alongar tecidos conjuntivos restritos. O princípio dessa mobilização consiste no alongamento plástico do tecido. Para a completa restauração da mobilidade é indicado que sejam mobilizadas também as articulações esternoclavicular, escapulotoracica e glenoumeral ⁹.

    Diante do exposto, este estudo visa investigar as respostas das mobilizações passivas oscilatórias controladas de Maitland na amplitude de movimento ativa do ombro na capsulite adesiva.

Relato de caso

    O presente estudo o qual foi aprovado pelo Comitê Permanente de Ética e Pesquisa da CESUMAR, é de caráter experimental, tipo estudo de caso, composto por um individuo, do sexo masculino, da raça branca, com idade de 44 anos, profissional autônomo, lado dominante direito, esportista amador, com episódio de dor e rigidez articular da articulação glenoumeral, que foi diagnosticado pelo médico ortopedista com capsulite adesiva do ombro direito.

    Após o individuo ser encaminhado pelo médico, foi realizada uma avaliação fisioterapêutica, na qual foi esclarecido ao individuo os objetivos da pesquisa e os procedimentos e técnicas utilizadas para a avaliação e tratamento, assim como o tempo de tratamento e a importância da colaboração do mesmo.

    Após os esclarecimento do objetivo da pesquisa foi entregue o termo de consentimento livre esclarecido para o individuo assinar. Com o consentimento do mesmo, iniciou-se a avaliação fisioterapêutica para a coleta de dados.

    Inicialmente foi preenchida uma ficha de avaliação, com dados de identificação do paciente, posteriormente foi realizada a anamnese onde o indivíduo foi questionado sobre a história da lesão e os sinais e sintomas que apresentava. Além disso, foi questionado em relação a tratamentos realizados anteriormente e exames complementares.

    Durante a avaliação relatou que a dor começou espontaneamente sem uma causa direta para o inicio dos sintomas, após alguns dias esta aumentou e começou a perder os movimentos do braço, o que o levou a procurar o médico ortopedista. O indivíduo relatou ter usado analgésicos por conta própria para o alivio da dor, mas não obteve muito sucesso.

    O sujeito foi diagnosticado como portador de capsulite adesiva do ombro e passou por três bloqueios do nervo supraescapular pela equipe médica responsável, fato este que impossibilitou de se comparar a dor do período pré com o pós-intervenção.

    Após a anamnese, foi realizado o exame físico com a mensuração da amplitude de movimento articular ativa do ombro através do goniômetro manual universal, sendo avaliados os movimentos de flexão, abdução, rotação interna e externa no membro afetado e contralateral. Para mensurar a amplitude de movimento do ombro o individuo permaneceu sentado para a realização dos movimentos de flexão e abdução e em decúbito dorsal para os movimentos de rotação interna e externa. Os pontos de referência adotados pelo terapeuta foram o acrômio para os movimentos de flexão e abdução e o olécrano para os movimentos de rotação interna e externa. Em seguida o individuo realizou o movimento até o seu limite máximo e o terapeuta, através do goniômetro manual universal, mensurou a amplitude de movimento articular.

    No dia seguinte a avaliação foi iniciada a reabilitação utilizando as mobilizações passivas oscilatórias controladas de Maitland (MPOC) conforme o quadro clinico em que o paciente se apresentava. A reabilitação ocorreu no mês de setembro de 2009, totalizando 10 atendimentos diários, no período diurno.

    Em função do individuo apresentar-se no estagio três da capsulite adesiva, quadro de rigidez capsular, foram utilizadas as mobilizações passivas oscilatórias controladas grau IV, conforme preconizado por Maitland para ganho de flexibilidade da cápsula articular. As MPOC foram realizadas na articulação glenoumeral, onde foram realizados três repetições de sessenta movimentos nos sentidos de deslizamento caudal, deslizamento posterior e deslizamento anterior da cabeça umeral.

    Após a décima sessão, foi realizada novamente a goniometria para observar se ocorreram alterações na amplitude de movimento articular ativa do ombro em relação com o período pré-inervenção.

Resultados

    A seguir estão dispostos os resultados encontrados pelo estudo em forma de gráficos para facilitar a visualização dos dados.

    A figura 1 apresenta o comportamento da amplitude de movimento ativa de flexão do ombro, no período pré e pós intervenção.

Figura 1. Dados referentes ao movimento de flexão ativa do ombro pré e pós intervenção

    No que se refere ao movimento de flexão, pode-se observar que na primeira avaliação o individuo apresentou uma ADM de 94° e na reavaliação, após as 10 sessões, progrediu para 108° para o mesmo movimento.

    A figura 2 apresenta o comportamento da amplitude de movimento ativa de abdução do ombro no período pré e pós intervenção. O individuo apresentou um aumento de 16° para este movimento, sendo na avaliação inicial a ADM de 90° e após as 10 sessões evoluiu para 106°.

Figura 2. Dados referentes ao movimento de abdução ativa do ombro pré e pós intervenção

    A figura 3 apresenta o comportamento da amplitude de movimento ativa de rotação interna de ombro após as 10 sessões.

Figura 3. Dados referentes ao movimento de rotação interna ativa do ombro pré e pós intervenção

    Em relação ao movimento de rotação interna, observou-se um aumento de 12° na ADM, visto que, na avaliação inicial o individuo apresentou uma ADM de rotação interna de 36°, progredindo para 48° após as 10 sessões.

    A figura 4, apresenta o comportamento da amplitude de movimento ativa de rotação externa de ombro no período pré e pós intervenção.

Figura 4. Dados referentes ao movimento de rotação externa ativa do ombro pré e pós intervenção

    Conforme pode-se observar na figura 4, na avaliação inicial o individuo apresentou uma ADM ativa de rotação externa do ombro de 32°. Na reavaliação, após 10 sessões, houve uma progressão para 42°, ocorrendo um aumento de 10° na ADM ativa de rotação externa do ombro após a aplicação das MPOC.

Discussão

    Capsulite adesiva é a mais polêmica das patologias do ombro. Desde sua denominação e possível etiologia, até as formas adequadas de tratamento, existem opiniões diversas e opostas^10-17.

    No presente estudo, foram avaliados os efeitos das Mobilizações Passivas Oscilatórias Controladas de Maitland na Capsulite Adesiva do ombro. Embora as bibliografias disponíveis sobre o assunto relatem que a cura dessa patologia, ocorra gradativamente e espontaneamente, medidas terapêuticas devem ser impostas para a sua resolução^1,8.

    Assim, a mobilização passiva oscilatória controlada (MPOC), desempenha um papel importante na restauração da biomecânica articular do ombro onde são realizados movimentos acessórios (translacionais) combinados com movimentos fisiológicos (angulares) ao longo de amplitudes indolores de movimento ou próximo ao limite imposto pela patologia^9,18.

    Resende et al ¹⁹, explana que para Maitalnd, o principio dessas mobilizações consiste no alongamento plástico do tecido, para a completa restauração da mobilidade articular.

    Neste estudo de caso, o paciente apresentou melhora da amplitude de movimento (ADM) ativa do ombro para todos os movimentos avaliados após a aplicação da MPOC.

    O movimento de flexão no plano escapular obteve uma melhora de 14° após 10 sessões, chegando a uma ADM de 108°, ganho este que torna o movimento funcional pra certas atividades²⁰. No entanto, de acordo com Godinho²⁰, os tratamentos clínicos para a capsulite adesiva podem promover redução no quadro doloroso, porém os movimentos de rotações externa e interna permanecerão com restrições.

    O quadro doloroso do paciente não foi avaliado, pois este passou por três bloqueios do nervo supra escapular antes do inicio da fisioterapia. Bloqueios estes que o paciente relatou alivio significativo da dor após as aplicações. Porém, como descrito nos resultados acima, o paciente apresentou limitação da ADM para os movimentos de rotação interna e externa, movimentos estes que tiveram um menor ganho na amplitude de movimento.

    Para a rotação interna obteve-se um ganho de 12°, progredindo para 48° e a rotação externa apresentou um ganho de 10° chegando a uma ADM de 42° ao final do tratamento.

    Hebert et al,² relataram que a rotação interna, externa, elevação e abdução, são as limitações mais acentuadas na capsulite adesiva do ombro, porém uma das características marcantes dessa patologia é a presença constante de bloqueio da rotação interna e externa do ombro.

    Em relação ao movimento de abdução do ombro, observou-se um aumento de 16° na ADM, apresentando assim uma ADM de 106° ao final do tratamento. Rizk e col¹⁷ experimentaram a técnica de tração continua através de uma roldana com pesos que sustentavam o membro fixo a outra extremidade em abdução, e aplicação de TENS convencional. Em oito semanas, observaram acelerada evolução das ADMs de abdução e de rotação externa, quando comparado com o grupo controle. Por este método, vigora o principio de que o tecido conectivo sofre alongamento plástico ao ser submetido à tensão leve por tempo prolongado.

    Este efeito de alongamento plástico do tecido observado por Maitland^9,18 é reproduzido por Kisner¹¹ na utilização das Mobilizações Passivas Oscilatórias Controladas grau IV de Maitland. Técnica esta utilizada no presente estudo e que pode explicar o ganho de amplitude de movimento ativa do ombro para os movimentos acima descritos, após as 10 sessões.

    Para McClure e Flower¹⁴, as mobilizações passivas são procedimentos fundamentais para o aumento de amplitude de movimento, pois restauram a artrocinematica da articulação em tratamento, provocando remodelamento do tecido capsular, sendo assim, medidas de extrema importância no processo de reabilitação da capsulite adesiva do ombro²⁰.

Conclusão

    Diante de tais fatos conclui-se a importância da terapia manual de Maitland na resolução da capsulite adesiva do ombro, sendo as MPOC uma boa alternativa na recuperação da mobilidade articular da articulação glenoumeral. Porém necessita-se de estudos com amostras maiores, levando em consideração a complexidade desta afecção e a biomecânica e fisiologia do organismo inerente a essa técnica manual.

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