Fatores de risco relacionados à osteoporose em mulheres pós-menopáusicas


	Fatores de risco relacionados à osteoporose em mulheres pós-menopáusicas Factores de riesgo relacionados con la osteoporosis en mujeres posmenopáusicas
	Graduada em Fisioterapia-URI Campus de Erechim, RS Especialista em Fisioterapia Aquática, FEEVALE, Novo Hamburgo, RS) Graduada em Educação Física, UPF Passo Fundo, RS Especialista em Ciências dos Desportos Coletivos, UPF, RS Mestre em Ciências do Movimento Humano, UFRGS, RS Graduada em Fisioterapia, Universidade do Sagrado Coração, Bauru, SP Especialista em Fisioterapia em Neurologia, Universidade Pontifícia Universidade Católica do Paraná, Curitiba, PR Graduanda em Educação Física, URI Campus de Erechim, RS ***Professor do Programa de Pós-Graduação Mestrado em Envelhecimento Humano - Faculdade de Educação Física e Fisioterapia da Universidade de Passo Fundo, PPGEH/FEFF/UPF	Karine Angélica Malysz* Mari Lúcia Sbardelotto Tormen Daniela Regina Sposito Dias Oliva* Franciele Kruger** Hugo Tourinho Filho*** tourinho@upf.br (Brasil)
	Resumo O presente estudo teve como objetivo investigar os principais fatores de risco associados a osteoporose em mulheres pós-menopáusicas. Para tanto, a amostra foi composta por 40 mulheres, pós-menopáusicas, com idade entre 50 e 75 anos, divididas em dois grupos amostrais: G1 - Grupo Experimental, composto de 20 mulheres com diagnóstico de osteoporose com média de idade de 61,85 ± 5,27 anos e G2 - Grupo Controle, também com 20 mulheres sem o diagnóstico da osteoporose com idade média de 62,65 ± 5,14 anos. A análise estatística foi realizada, utilizando-se da média e desvio padrão. O teste “t” de Student foi utilizado para verificar diferenças entre os grupos caracterizando-se associação estatística significativa quando p < 0,05. Por meio da análise dos dados foi possível identificar que os fatores mais preponderantes foram: idade da menopausa precoce (47,3% ± 4,70 e 50,65% ± 4,70; p < 0,05), história familiar de osteoporose (80% e 40%), maior incidência de fraturas (100% e 0%) e maior ingestão de cálcio (58% e 20%) para os grupos G1 e G2 respectivamente. Outros fatores analisados e que não tiveram diferenças estatisticamente significativas neste estudo foram a idade da menarca, atividade física, índice de massa corporal (IMC) e o uso de terapia de reposição hormonal (TRH). Unitermos: Osteoporose. Mulheres pós-menopáusicas. Fatores de risco.
	EFDeportes.com, Revista Digital. Buenos Aires, Año 15, Nº 148, Septiembre de 2010. http://www.efdeportes.com/

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1.     Introdução

    A expressão fator de risco refere-se a um conceito que vem ganhando importância crescente no campo das doenças crônicas não-transmissíveis (Rego et al., 1990). Estas afecções caracterizam-se geralmente por uma etiologia multifatorial e pelo incipiente estado do conhecimento sobre os mecanismos etiológicos e fisiopatológicos que levam ao seu surgimento e desenvolvimento, que dificulta uma intervenção sistemática e coerente no nível de Saúde Pública. Além disto, tem-se verificado que a remoção ou reversão da exposição a estes fatores implica na redução da mortalidade e/ou da prevalência e/ou o surgimento mais tardio das patologias em estudo.

    Atualmente percebe-se uma mudança no que tange o gênero feminino em relação aos estilos de vida vigentes, onde padrões alimentares inadequados e a falta de exercícios físicos são fatores que contribuem para o aparecimento de morbidades em mulheres no período pós-menopáusico. Dentre as morbidades mais freqüentes no período pós-menopáusico pode-se destacar a osteoporose.

    Frontera (2001) definiu a osteoporose como uma doença ósteo sistêmica caracterizada por baixa densidade óssea e deteriorização microarquitetural do tecido ósseo, consequentemente com aumento na fragilidade óssea e na suscetibilidade a fraturas. Segundo o Colégio Americano de Medicina Esportiva, a osteoporose é a diminuição do conteúdo mineral ósseo que provoca aumento da porosidade óssea (ACSM, 2000).

    A manutenção da densidade mineral óssea (DMO) é muito importante para a prevenção da osteoporose, caracterizada por uma diminuição da DMO (VINCENT et al., 2002), no qual a matriz e seus minerais ósseos são perdidos devido ao excesso de reabsorção óssea em relação à formação (GANONG, 1999). Esse processo é normalmente associado ao avanço da idade e à ocorrência da menopausa (MAIMOUN et al., 2003) e leva a uma maior incidência de fraturas (BURROWS et al., 2003). Embora a perda óssea seja mais intensa nas mulheres (HUMPHRIES et al., 2000; MAIMOUN et al., 2003), os homens também apresentam uma diminuição devido à idade avançada (RYAN et al., 2004).

    A partir deste problema de saúde pública, acredita-se que a identificação dos fatores de risco em mulheres no período pós-menopáusico poderá servir de subsídio para que ações de saúde pública diminuam ou retardem o aparecimento de alterações associadas à esta faixa etária referentes à osteoporose.

2.     Materiais e métodos

    A amostra foi selecionada de forma não-aleatória, sendo composta por quarenta mulheres em período pós-menopáusico, com idade entre 55 e 70 anos. O tamanho da amostra foi determinado por conveniência através de visitas domiciliares realizadas em um município ao norte da região do Alto Uruguai-RS.

    Mediante a disponibilidade e aceitação voluntária para participar do estudo foi agendado um horário para visitas domiciliares.

    Após assinarem o termo de consentimento livre e esclarecido, as participantes foram divididas em dois grupos. O grupo 1 (G1) foi composto por vinte mulheres em período pós-menopausa com diagnóstico clínico de osteoporose e idade média de 61,85 ± 5,27 anos; e o grupo 2 (G2) foi composto por vinte mulheres em período pós-menopausa que não apresentavam diagnóstico clínico de osteoporose e com idade média de 62,65 ± 5,14 anos.

    Neste estudo foram incluídas as mulheres que consentiram em participar e que possuíam o exame radiológico de densitometria óssea diagnosticando a osteoporose.

    A avaliação dos fatores de risco foi avaliada através de um questionário pré-estruturado referente aos possíveis fatores de risco determinantes da osteoporose, disponível na literatura (Paiva et al., 2003; Drinkwater et al., 1995; Gregg et al., 1998). Foi questionado sobre os seguintes fatores: idade da menarca, idade da menopausa, uso de terapia de reposição hormonal, nível de atividade física, consumo de cálcio, incidência de fraturas, índice de massa corporal (IMC), história familiar de osteoporose, raça e consumo de álcool e fumo. Os dados pessoais coletados foram catalogados em um ficha de avaliação individual. A análise estatística foi realizada, utilizando-se da média e desvio padrão. O teste t de Student foi utilizado para verificar diferenças entre os grupos caracterizando-se associação estatística significativa quando p < 0,05.

3.     Resultados e discussão

    Os valores encontrados para a idade da menarca, não foram estatisticamente significativos entre os dois grupos, p=0,44 (Tabela 1).

    Um estudo de caso controle realizado por Rencken et al. (1996), envolvendo 49 atletas, verificaram que a idade da menarca está relacionada com a densidade óssea, portanto, o atraso na menarca está associada à diminuição na massa óssea.

Tabela 1. Resultados comparativos dos valores das idades da menarca dos grupos G1 e G2

    As diferenças encontradas nos valores das idades da menopausa entre o G1 e G2 foram significativas (p≤0,05), ilustrada na Tabela 2. Pode-se verificar neste estudo, que as mulheres com osteoporose tiveram menopausa precoce, em relação às mulheres sem osteoporose. Paiva et al. (2003), evidenciaram que os fatores reprodutivos associados ao maior risco de osteoporose são a menarca tardia e a menopausa precoce, corroborando com os achados deste estudo.

Tabela 2. Resultados comparativos dos valores das idades menopausa dos grupos G1 e G2

    Alguns autores relatam que a atividade física é o fator de maior preponderância para a manutenção ou retardamento da perda óssea. Em estudo realizado por Drinkwater et al. (1995), revelaram que os indivíduos fisicamente ativos apresentam maior massa óssea em relação aos sedentários. Sobre o estilo de vida das pacientes avaliadas em relação à prática de atividade física, os resultados não apresentaram diferenças estatisticamente significativas, em relação à prática de atividade física entre os dois grupos analisados.

    Já em estudo realizado por GREGG et al. (1998), revelaram em seus resultados que a mulher fisicamente mais ativa tinha 36% menos fraturas de quadril quando comparada à mulher menos ativa. No entanto, este dado não foi significativo para fraturas de punho ou vertebral. O presente estudo constatou que 67,5% da amostra selecionada são sedentárias, sendo que 25% das mulheres com diagnóstico de osteoporose realizam algum tipo de atividade física e 40% das mulheres sem osteoporose apresentam-se ativas (Tabela 3).

Tabela 3. Prevalência da prática de atividade física das mulheres nos grupos G1 e G2

    As modalidades mais praticadas pelas mulheres sem osteoporose são caminhadas, hidroginástica e alongamentos, enquanto que as mulheres com osteoporose tiveram uma prevalência maior de caminhadas. Mesmo com a prática de exercício físico das mulheres com osteoporose, apresenta-se de maneira questionável quanto à eficácia por serem atividades não regulares. Em estudo realizado por Bandeira & Carvalho (2007), a prevalência de DMO no colo do fêmur foi significativamente menor nas pacientes que praticavam exercícios físicos, quando comparadas com as que não se exercitavam (15% vs 22%). A prevalência de osteoporose no colo do fêmur, também foi significativamente menor nas pacientes que relatavam caminhadas, quando comparadas com as que não se exercitavam (13% vs 22%). Estes achados indicam a importância da atividade física na vida das pessoas com osteoporose, no entanto, no presente estudo não se obteve alterações neste fator ao se comparar os grupos.

    Foram observadas diferenças significativas em relação ao consumo de cálcio. Um total de 85% das mulheres com diagnóstico de osteoporose confirmaram o consumo de cálcio diariamente, enquanto que somente 20% das mulheres sem osteoporose utilizam cálcio diariamente, conforme Tabela 4.

Tabela 4. Consumo diário de cálcio das mulheres na pós-menopausa nos grupos G1 e G2

    Em contrapartida, um estudo realizado por Borges (2000) identificou que as mulheres sem osteoporose (85,7%) apresentavam um consumo de cálcio significativamente maior do que nas mulheres com diagnóstico de osteoporose. Vários ensaios clínicos controlados de suplementação de cálcio, durante 1,5 a 4 anos, para mulheres pós-menopáusicas, em várias faixas etárias mostraram redução da perda óssea no fêmur e em outros sítios, mais intensa no primeiro ano da intervenção. Quanto ao resultado fraturas, três ensaios em mulheres com média de idade inferior a 75 anos indicam eficácia para fraturas vertebrais e não vertebrais, não tendo sido ainda evidenciado redução estatisticamente significativa especificamente para fraturas de fêmur.

    Em estudo realizado por Orimo (1987), verificando a diminuição da incidência de fraturas entre o uso de vitamina D e cálcio, foi possível verificar uma redução de 3 vezes o valor do grupo que utilizou a vitamina D e uma redução de 5 vezes no grupo que fez a utilização do Cálcio. MONTILLA et al. (2003), com o objetivo de avaliar as condições nutricionais de mulheres no climatério, analisaram 154 mulheres com idade entre 35 e 65 anos, destacando-se que essa amostra apresentou consumo inadequado de cálcio, favorecendo desta forma uma perda óssea e predispondo à doenças como osteoporose.

    A terapia de reposição hormonal (TRH) continua sendo um assunto polêmico entre os pesquisadores, ressaltando a relação custo-benefício. Em revisão realizada por Sittisomwong et al. (2000), relataram que neste tipo de intervenção os benefícios parecem ser superiores ao risco de câncer ou de sua recorrência. No entanto, outros autores apontam para o aumento do risco de contrair câncer de mama e de endométrio, mas não negam o risco de fraturas na pós-menopausa e de doenças cardiovasculares (TORGERSON, 2000; LIPPMAN, 2001). Resultados de um grande ensaio clínico realizado por Roussow et al. (2002), analisando mulheres na pós-menopausa que receberam TRH no período de cinco anos, mostraram redução de 34% no risco de fraturas por osteoporose. O emprego de terapia de reposição hormonal em mulheres pós-menopausa mostrou ser eficiente no aumento na densidade óssea de 1,7% nos quadris e de 3,5% a 5,0% na espinha dorsal. Por outro lado, as mulheres não submetidas a esta terapia apresentaram perda de massa óssea de 1,7% nos quadris e 1,8% na espinha dorsal (ERICSON & SEVIER, 1997). Em estudo realizado por Faisal-Cury & Zacchello (2007), realizado por meio de análise de 999 densitometrias ósseas, no período de março a junho de 1998, em mulheres com idade superior a 49 anos, possibilitou verificar que a relação entre mulheres com e sem histórico de uso de TRH foi de 3:1, sendo que 742 (74,3%) fizeram uso de TRH em algum momento da vida, enquanto 257 (25,7%) nunca utilizaram TRH. O uso de TRH se associou marginalmente com osteoporose (p=0,06), os resultados deste estudo mostraram que as mulheres com osteoporose tinham 34% mais chance de serem usuárias de TRH. Igualmente, outro estudo mostrou que mesmo as mulheres rastreadas, que apresentavam maior risco para osteoporose, apenas 40% mantiveram a TRH após 8 meses (RYAN et al., 1992). O fato é que a adesão a TRH, mesmo no início da década de 90, antes da publicação de estudos mais recentes com resultados desfavoráveis ao tratamento, já não era satisfatória. Medo do câncer e do desenvolvimento de complicações futuras são as causas mais citadas para abandono da TRH. Se por um lado as mulheres são influenciadas a iniciarem TRH e mudarem o estilo de vida, após resultado desfavorável na densitometria óssea há grande chance de abandono do tratamento após curto período de tempo (RYAN et al., 1992). Estudos recentes têm mostrado que a TRH previne a perda óssea em mulheres na pós-menopausa, no entanto as mulheres que participaram do presente estudo não fazem uso da terapia de reposição hormonal, mas 90% relataram à utilização em algum momento da vida, principalmente no período peri e pós-menopáusico. Foi observado durante as entrevistas que a maioria das mulheres pertencentes ao presente estudo abandonaram o tratamento de TRH sem orientações médicas, e por motivos idênticos citados na última revisão relatada acima.

    A literatura mostra claramente uma correlação positiva entre o peso corporal e a massa óssea. O índice de massa corporal (IMC) está diretamente relacionado à DMO. Segundo Holm et al. (2002), indivíduos obesos têm maior proteção contra Osteoporose (HOLM et al., 2002). Estudo brasileiro com 724 mulheres observou que o peso corporal é importante na aquisição e perda de massa óssea, além de influenciar a relação da DMO-idade (LEWIN et al., 1997). Por outro lado, estudo transversal com 9704 mulheres brancas, com 65 anos de idade observou que DMO não se associou com atividade física (BAUER et al., 1993). No presente estudo, nenhuma diferença significativa foi observada nos valores do IMC entre os grupos analisados. (Tabela 5).

Tabela 5. Comparação do Índice de Massa Corporal entre G1 e G2

    Segundo Khoury (1998), existe uma relação destes fatores modificáveis referidos acima com a prevalência da osteoporose. O efeito do álcool sobre a função osteoblástica está vinculado às disfunções hepáticas, como esteatose hepática, hepatite alcoólica e cirrose, ocasionadas pelo consumo exagerado, enquanto a ação do tabagismo está relacionada ao efeito inibidor direto do tabaco nos osteoblastos e à menopausa mais precoce entre as mulheres fumantes (COMISIÓN EUROPEA, 1998). A totalidade das mulheres referiu não serem tabagistas nem etilistas neste estudo, portanto não foi possível estabelecer relações entre o consumo de cigarro e álcool com a incidência da osteoporose.

    Sabe-se que o caráter familiar de densidade óssea é adquirido bem precocemente (Ferrari et al.,1998). Apesar dos efeitos cumulativos do estilo de vida interferir na osteoporose, acredita-se que o pico de massa óssea seja fortemente influenciado pela hereditariedade (LOPES & FARIAS, 2006). Pode-se observar distintamente a diferença entre os 2 grupos estudados no presente estudo. A relevância no grupo com Osteoporose no fator história familiar foi preponderante em relação ao grupo controle, confirmando os resultados encontrados em estudos condizentes aos mesmos fatores (LOPES & FARIAS, 2006) (Tabela 6).

Tabela 6. Comparação do histórico familiar de Osteoporose entre os grupos G1 e G2

    Neste estudo, abordando fraturas, 35% das mulheres com Osteoporose relataram terem sofrido em algum período fraturas ocasionadas após o diagnóstico da osteoporose. Já no grupo controle, 100% das pacientes referiram nunca terem apresentado fraturas (Tabela 7).

Tabela 7. Incidência de fraturas ocasionadas pela Osteoporose

    Em estudo realizado por Bandeira & Carvalho (2007), com o objetivo de verificar a prevalência de osteoporose e presença de fraturas vertebrais em mulheres na pós-menopausa, após a avaliação de 627 mulheres com idade acima de 50 anos, com média de 63,9 ± 8,3 anos, verificou-se que destas 47,6% tinham osteoporose. Como resultado para fraturas, pode-se perceber que a prevalência de fraturas vertebrais foi de 20% entre 50 e 59 anos, 25,6% entre 60 e 69 anos, 58,3% entre 70 e 79 anos, e 81,8% entre 80 e 89 anos. Pode-se concluir, desse modo, que a idade associada à osteoporose é um fator determinante para fraturas. Das sete mulheres avaliadas com fraturas neste estudo, somente uma (14,2%) tinha 56 anos, 42,8% tinham entre 62 e 64 anos e 42,8% tinham 70 anos, coincidindo então com os achados do estudo acima, que encontrou relação entre idade e fraturas. Um estudo de coorte das enfermeiras (Nurses' Health Study) de 11 estados americanos iniciado em 1986 acompanhou, por 12 anos, 61.200 mulheres pós-menopausa com idade entre 40 e 77 anos, e constataram que mulheres que caminhavam pelo menos 8 horas por semana tiveram uma redução de 55% no risco de fraturas quando comparadas com aquelas consideradas sedentárias (BARRET-CONNOR et al., 2005). Das 324 mulheres estudas por Júnior Parisi et al. (2007), com média de idade de 60 anos, concluíram que as mulheres com osteoporose (23,5%) relatavam maior número de fraturas que as demais, indo ao encontro com os achados do presente estudo.

    Em estudo realizado por Lanzillotti et al. (2003), identificaram como principais fatores de risco para a osteoporose a ausência de terapia de reposição hormonal, ausência de atividade física, história familiar de osteoporose, tabagismo e álcool. Já em estudo executado por Faisal-Cury & Zacchello (2007), a prevalência da osteoporose (32,75%) esteve associado a maior idade, maior tempo de amenorréia, ao menor IMC, a etnia branca e menarca tardia. As demais variáveis relacionadas ao estilo de vida, como sedentarismo, tabagismo e consumo de café não apresentaram significância estatística no modelo logístico final.

4.     Conclusão

    Em relação aos fatores de riscos analisados, pode-se concluir que os aspectos mais preponderantes para osteoporose observados neste estudo foram idade precoce da menopausa, história familiar de osteoporose, maior incidência de fraturas e maior quantidade de ingestão de cálcio.

    Considerando-se a magnitude do problema gerado pela osteoporose e suas conseqüentes fraturas associadas à redução da expectativa e da qualidade de vida, acredita-se que a abordagem mais indicada é a prevenção.

    Acredita-se ser de extrema importância o estabelecimento de medidas preventivas acessíveis a toda a população, incluindo ingestão adequada de cálcio e vitamina D, eliminação do consumo de cigarros e álcool e prática regular de atividade física.

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