Nível de atividade física, consumo alimentar  e controle glicêmico de diabéticos tipo I Nivel de actividad física, ingesta alimentario y control glicémico de diabéticos
	Bacharelado e Licenciatura em Educação Física - UFV Mestra em Ciências da Nutrição - UFV Doutoranda em Ciências da Nutrição - UFV	Poliana Zoqbi Paula Guedes Cocate Sabrina Fabrini guedescocate@yahoo.com.br
	Resumo           O Diabetes Mellitus tipo 1 (DM 1) é causado pela destruição parcial ou total das células beta das ilhotas de Langerhans, que podem resultar na incapacidade progressiva de produzir insulina. A melhora da qualidade de vida de portadores desta doença está relacionada com o maior nível de conhecimento sobre a mesma e suas complicações e com melhor controle metabólico (especialmente glicêmico). A atividade física regular e o consumo adequado de carboidrato, lipídio e proteína vem como um dos principais meios que podem auxiliar neste controle glicêmico. Nesse sentido, o objetivo do presente estudo foi verificar o nível de atividade física, o comportamento alimentar, o uso de insulina e a monitorização da glicemia em adolescentes portadores de DM1. Optou-se por uma pesquisa transversal, na qual foram respondidos questionários, contendo questões relacionadas à alimentação, uso de insulina, controle glicêmico e prática de atividade física. A amostra do atual estudo foi composta por 8 indivíduos de ambos os gêneros com idade entre 11 e 20 anos, portadores de DM1, cadastrados no sistema HiperDia e vinculado à todas unidades ambulatoriais do Sistema Único de Saúde do município de Ubá-MG. Verificou-se que a maioria dos participantes foi considerada ativa, que a quantidade média de consumo de carboidrato, lipídio e proteína encontrou-se dentro dos valores recomendados, porém constatou-se que a quantidade de fibra alimentar foi inferior à quantidade recomendada. Com relação à monitorização da glicemia, constatou-se que apenas 50% dos participantes têm este hábito corretamente. Conclui-se que mesmo o nível de atividade sendo considerado ativo, o consumo de fibra alimentar e a automonitorização da glicemia não foi considerado adequado, portanto, sugere ações intervencionistas que venham incentivar uma alimentação adequada e um maior cuidado com o a controle glicêmico de portadores de DM 1.           Unitermos: Diabetes mellitus tipo 1, Atividade física. Insulina. Dieta.
	EFDeportes.com, Revista Digital. Buenos Aires, Año 15, Nº 148, Septiembre de 2010. http://www.efdeportes.com/

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Introdução

    Diabetes Mellitus tipo 1 (DM 1) é um distúrbio do metabolismo dos carboidratos caracterizado por níveis elevados de açúcar no sangue. Tal doença é causada pela destruição parcial ou total das células presentes no pâncreas, chamadas de células beta das ilhotas de Langerhans, que podem resultar na incapacidade progressiva de produzir insulina (SANTANA et al., 2006).

    A instalação do quadro de DM 1 auto-imune é relativamente abrupta, e de uma forma geral o indivíduo pode identificar a data de início através de alguns sintomas, como, excesso de diurese, muita sede, cansaço, emagrecimento entre outros (PARO et al., 2006). Esta enfermidade é chamada de diabetes juvenil, pois o pico de sua incidência ocorre dos 10 aos 14 anos de idade, havendo a seguir uma diminuição progressiva da sua ocorrência até os 35 anos, de tal maneira que casos de DM 1 de início após esta idade são pouco freqüentes levando a uma deficiência quase total de insulina (GROSS et al. 2002).

    O diabético tipo 1 normalmente necessita de injeções diária de insulina para controlar a doença, assim como a auto-monitorização da glicose capilar constante, pois a manutenção de picos glicêmicos pode ocasionar uma diversidade de complicações na saúde dos mesmos, ou seja, disfunção e falência de vários órgãos, especialmente nos olhos, rins, nervos, coração e vasos sangüíneos (GROSS et al. 2002). A partir dessa necessidade de controle da glicose, vê-se que os comportamentos do dia-a-dia devem ser constantemente adaptados e cuidadosamente controlados para evitar problemas futuros.

    Portanto, é importante que haja um acompanhamento diário desta doença, além da necessidade de conduzir estas pessoas a uma vida saudável, buscando desenvolver estratégias e ajustes no consumo de carboidratos e doses de insulina, auto-monitorização glicêmica, medicamentos (antidiabéticos orais) e atividade física.

    Poucos estudos que traçam o perfil comportamental do diabético tipo 1 no que se refere ao consumo alimentar, uso de insulina, monitorização da glicemia e principalmente no que diz respeito à prática de atividade física são percebidos. Assim, o objetivo do presente estudo foi verificar o comportamento alimentar, da prática da atividade física, do uso de insulina e da monitorização da glicemia de adolescentes portadores de DM1.

Metodologia

    O presente estudo baseou-se na abordagem de pesquisa transversal. Primeiramente, para recrutar a amostra foi realizado um levantamento junto à Secretaria de Saúde do município de Ubá-MG, dos nomes e endereços dos indivíduos portadores de DM1 cadastrados no programa HiperDia. Após o recebimento desses dados por meio da Secretária de Saúde, que foi iniciado a coleta de dados.

    Os critérios adotados para a inclusão dos participantes no estudo foram: faixa etária entre 10 e 19 anos (adolescente pela Organização Mundial da Saúde) e termo de responsabilidade devidamente assinado pelos pais ou responsáveis.

    Constatou-se que na cidade de Ubá-MG possuía 27 portadores de DM 1 cadastrados no programa HiperDia em dezembro de 2008, sendo assim, foi elaborado um termo de consentimento livre e esclarecido para que os pais e os portadores de DM1 pudessem ter conhecimento sobre os objetivos e intervenções do presente estudo. Portanto, participaram do presente estudo oito indivíduos (4 do sexo feminino e 4 do sexo masculino) com 16,2 ± 2,94 anos de idade, com altura média de 1,61 ± 0,10 cm e peso de 55,42 ± 9,08 kg, que retornaram os termos de consentimentos devidamente assinados por seus pais. A amostra correspondeu a 30% de DM 1 da cidade. O primeiro contato com os pais dos portadores de DM 1 foi por meio de telefone, e o encontro entre o pesquisador, pais e portadores de DM 1 foi marcado nas escolas em que os diabéticos estudavam.

    No primeiro encontro foi entregue e explicado aos pais e ao portador de DM 1 um questionário que deveria ser respondido ao longo da semana. Este questionário foi desenvolvido por Bouchard et al. (1983), em que se obtiveram informações acerca dos níveis da prática de atividade física habitual por intermédio de instrumento retrospectivo de auto-recordação das atividades diárias, ressaltando que o referido questionário foi traduzido pela língua portuguesa. Os avaliados responderam-no 3 vezes em uma semana, correspondendo 2 dias de semana e 1 dia de fim de semana;

    A ingestão alimentar habitual foi avaliada a partir de registro alimentar de 24 horas, respondido em 3 dias não consecutivos, sendo 2 dias durante a semana e 1 dia de final de semana. A análise da quantidade de macronutriente foi baseada nos valores propostos pelo Dietary Reference Intake (Ingestão Dietética de Referência) (DRI, 2002), sendo 45 a 65% de carboidrato, 10 a 35% de proteína e 20 a 35% de lipídio. A quantidade de fibra foi analisada de acordo com a proposta de Vannucchi et al (1990), ou seja, 25 g por dia. E para a análise da quantidade calórica utilizaram-se as equações propostas pela DRI (2002) considerando o sexo, idade, peso corporal, estatura e nível de atividade física. Todas as avaliações foram realizadas no programa denominado DietPro versão 4.0. Vale ressaltar que as avaliações nutricionais foram realizadas por uma nutricionista formada e especialista na área.

    Por fim, os participantes foram questionados sobre os momentos que eles faziam aplicações de insulina e monitoravam a glicemia ao longo desses 3 dias não consecutivos. Em relação à análise da glicemia adotou-se como valores de normalidade, os propostos pela Sociedade Brasileira de Diabetes (2008), sendo a glicemia de jejum até 99 mg/dL e casual de até 200 mg/dL.

Resultados

    Em relação ao nível de atividade física obtido pelo diário de atividade física de Bouchard identificou-se que a maioria dos participantes apresentou-se como ativos conforme ilustrado na Figura 1.

Figura 1. Nível de atividade física dos portadores de DM 1 obtido pelo diário de atividade física de Bouchard (2008)

    Na presente pesquisa também foi solicitado que os participantes descrevessem os horários que aferiam à glicemia e aplicavam a insulina. Sendo assim, verificou-se que dentre os 8 participantes, 5 realizaram mensurações da glicemia capilar e todos usavam insulina pelo menos uma vez ao dia. No quadro 1 está representado os valores glicêmicos avaliados pelos participantes relatado em três dias não consecutivos (2 dias da semana e 1 dia de fim de semana).

Quadro 1. Valores glicêmicos obtidos pelos participantes durante três dias

Valores da glicemia
Participante	Dia 1	Dia 2	Dia 3
1	-	-	-
2	103 mg/dL (jejum)	107 mg/dL (jejum)	158 mg/dL (casual)
	118 mg/dL (casual)	115 mg/dL (casual)	119 mg/dL (casual)
	125 mg/dL (noite)	-	113 mg/dL (casual)
3	-	-	-
4	-	-	-
5	112 mg/dL (jejum)	98 mg/dL (jejum)	80 mg/dL (jejum)
	137 mg/dL (casual)	151 mg/dL (casual)	123 mg/dL (casual)
6	112 mg/dL (jejum)	98 mg/dL (jejum)	215 mg/dL (jejum)
7	150 mg/dL (casual)	189 mg/dL (casual)	130 mg/dL (casual)
8	70 mg/dL (jejum)	80 mg/dL (jejum)	75 mg/dL (jejum)
	210 mg/dL (casual)	190 mg/dL (casual)	185 mg/dL (casual)

    Verificou-se que os participantes 6 e 8 encontraram-se com valores glicêmicos alterados de acordo com os valores propostos pela Sociedade Brasileira de Diabetes (2008) na glicemia obtida em jejum no primeiro e terceiro dia, e na glicemia casual obtida no primeiro dia, para o indivíduo 6 e 8 respectivamente,

    Foi solicitado aos participantes que descrevessem a quantidade e o tipo de insulina injetada diariamente. No quadro 2 está representado a quantidade (em unidades – U) relatado em três dias não consecutivos (2 dias da semana e 1 dia de fim de semana).

Quadro 2. Dosagens diárias de insulina obtidas pelos participantes durante três dias

Dosagem de insulina*
Participante	Manhã / tipo	Tarde / tipo	Noite / tipo
1	18 U / NPH	-	10 U / NPH
2	50 U / NPH	-	20 U / NPH
3	36 U NPH e 04 U REG	04 U / NPH	20 U / NPH
4	20 U / NPH	-	06 U / NPH
5	52 U GLARGINA	04 U / REG	06 U / REG
6	50 U / NPH	-	10 NPH e 02U REG
7	36 U / NPH	-	14 U / NPH
8	22 U / NPH	-	10 U / NPH

*Todas as doses foram aplicadas antes das refeições e diariamente a mesma quantidade.

Legenda: U – unidade; NPH – insulina; REG – insulina regular; GLARGINA – tipo de insulina

    No quadro 3 encontra-se os dados do consumo alimentar médio de calorias, gramas de carboidrato, proteínas, lipídios e fibras de todos participantes. Constatou-se em média o consumo de carboidrato correspondeu a 58,10%, de proteína 18,70% e de gordura de 23,20% das refeições diárias.

Quadro 3. Média e desvio padrão do consumo calórico, de macronutrientes e de fibras consumidos pelos participantes

Caloria total (kcal)	1705,30 ± 504,4
Carboidrato (g)	246,73 ± 57,62
Proteína (g)	80,66 ± 31,52
Lipídio (g)	43,95 ± 20,85
Fibra (g)	22,58 ± 12,62

Discussão

    A maioria dos portadores de DM 1 avaliados pelo diário de atividade física de Bouchard, apresentou-se como ativos (62,5%).

    Nas considerações de Santana et al (2006), a atividade física é cada vez mais utilizada, juntamente com o medicamento e a dieta como forma de tratamento do diabetes devido aos benefícios proporcionados por ela sobre o risco cardiovascular, controle metabólico, prevenção de complicações crônicas degenerativas, além de benefícios psicossociais. O portador de DM 1 pode-se utilizar de várias formas de atividade física, não existindo restrição quanto à forma.

    Sendo assim, é importante que os participantes considerados ativos, continuem praticando atividade física regularmente para que mantenham a glicose controlada, pois além de auxiliar no tratamento do DM 1 proporcionando uma redução da glicemia plasmática, a atividade física diminui a quantidade de insulina diária que o diabético necessita utilizar, além de promover outros benefícios fisiológicos, psicológicos e sociais.

    Acrescentando, pode-se ressaltar que a prática regular da atividade física deve proporcionar importantes benefícios a curto, médio e longo prazo. Sendo eles: melhora no perfil lipídico; diminuição dos triglicerídeos; contribuição para diminuir a pressão arterial; aumento no gasto energético; favorecimento na redução do peso corporal; diminuição da massa total de gordura; preservação e aumento da massa muscular; melhora do funcionamento do sistema cardiovascular; aumento na força e na elasticidade muscular; promoção de uma sensação de bem-estar e melhoria na qualidade de vida (MERCURI e ARRECHEA, 2001).

    Na atual pesquisa também foi questionado sobre a alimentação dos portadores de DM 1, e de acordo com este questionário a média da caloria total consumida nos três dias não consecutivos foi 1705,28 Kcal, sendo 58,20% de carboidrato, 18,69% de proteína, 23,11% de lipídio. De acordo com a média dos valores estabelecidos pelo Dietary Reference Intake (DRI, 2003) para que se tenha um bom controle da glicemia, a dieta deve apresentar proporções adequadas de macronutrientes (55-65% de carboidrato, 10-35% de proteína e 20-35% de lipídios do valor energético total), assim verifica-se que os participantes consomem quantidades adequadas dos mesmos.

    Em relação ao consumo médio de fibra alimentar, constatou-se que os participantes ingerem 22,38g por dia, valor este que se encontra um pouco inferior ao recomendado (25g). As fibras reduzem a velocidade de esvaziamento gástrico, retardando a absorção de carboidrato e favorecendo para que haja aumento gradual da glicemia e insulinemia (TIWARI e RAO, 2002), dentro deste contexto, seria interessante que a população estudada tivesse um hábito de consumir mais alimentos ricos em fibras para usufruir de seus benefícios no controle glicêmico.

    Ao analisar o consumo alimentar de forma individual com relação ao controle glicêmico, verificou-se que a participante 1 não apresentava este hábito, além disso constatou-se que seu nível de atividade física foi considerado inativo pelo questionário de Bouchard. Verificou-se também que o mesmo tem um consumo alimentar inadequado de acordo com sua idade e sexo, ou seja, consome uma quantidade calórica excessiva de carboidratos (mais que 97,7%), proteínas (mais que 254,43%) e lipídios (mais que 96,09%) da recomendação proposta pela DRI (2003). A partir desses dados acredita-se que esta pessoa possivelmente apresenta um descontrole glicêmico, sendo então, recomendado a constante mensuração glicêmica para detectar se há influência do excesso do consumo alimentar inadequado (principalmente em relação ao carboidrato), nas concentrações de glicose corporal e outros problemas relacionados.

    De acordo com a Sociedade Brasileira de Diabetes (2005), no tratamento intensivo do diabetes, a freqüência ideal para a mensuração da glicemia é de seis a oito vezes por dia, tanto no período pré quanto no pós-prandial, e eventualmente na madrugada. A Sociedade menciona que alternativamente, pode ser intercalando períodos com freqüência menor (duas a três vezes ao dia, não excluindo o período pós-prandial). Acrescentando a entidade recomenda a automonitorização glicêmica com a realização da hemoglobina glicada a cada dois ou três meses.

    Considerando a freqüência de mensuração da glicemia recomendada pela Sociedade Brasileira de Diabetes (2005), verificou-se que os participantes 1, 3 e 4 não possui este hábito, enquanto o participante 7 faz o uso da mensuração, porém apenas 1 vez ao dia. Os demais participantes 2, 5, 6, 8 mensuram a glicemia 2 ou mais vezes ao dia, estando assim, dentro das recomendações.

    A glicemia dos participantes 6 e 8 apresentaram alterações de acordo com o padrão estabelecido pela Sociedade Brasileira de Diabetes (2008) em que a glicemia de jejum deveria ser até 99 mg/dL e casual de até 200 mg/dL. Apesar de esses participantes serem considerados ativos, sugere-se que o descontrole da glicose sanguínea pode estar relacionado com as doses diárias de insulina, pois estes participantes injetam insulina 2 vezes ao dia, sendo uma dose de manhã e outra à noite. Levando em consideração estes dados, possivelmente o ideal seria fracionar as doses de insulina por mais vezes ao longo do dia.

    Dentro deste contexto, a Sociedade Brasileira de Diabetes (2005), menciona que a dose total diária de insulina para o portador de DM 1 deve ser para crianças em fase inicial ao diagnóstico da ordem de 0,6 a 0,8 U/kg/dia; no primeiro ou segundo ano da doença uma proporção de 1 U/kg/dia e na puberdade uma quantidade de 1,2 a 1,5 U/kg/dia. Reforçando esta idéia, o autor ressalta que um método bastante utilizado e eficaz é o denominado basal otimizado, no qual três ou quatro doses diárias de NPH (de ação intermediária) são aplicadas às refeições, junto com insulina ultra-rápida, numa proporção variável entre ambas, acrescentando uma dose de NPH ao deitar.

    Considerando a dosagem de insulina correta para adolescentes os valores entre 1,2 e 1,5 U/kg/dia de acordo com a Sociedade Brasileira de Diabetes (2005), constatou-se que 25% dos portadores de DM 1 utilizam a quantidade adequada de insulina, enquanto 75% apresentou a dosagem inferior à recomendação. Ao comparar os valores glicêmicos obtidos, verificou-se que dos participantes que utilizam a dosagem de insulina correta, um apresenta valores glicêmicos considerados normais, enquanto o outro não faz controle da glicemia. Já os demais participantes apresentaram valores inferiores na dosagem de insulina. Assim, constatou-se que 33,33% desses possui valores glicêmicos normais, 33,33% dos participantes não realiza o controle dessa variável e 33,33% apresentaram descontrole glicêmico.

    Dentro desse contexto, verifica-se que a dosagem da insulina deve ser prescrita de forma individualizada de acordo com a necessidade do paciente, pois os valores da recomendação podem ser adequados ou não para o controle glicêmico dos portadores de diabetes como foi o caso de dois dos participantes e a necessidade de uma dosagem inferior pode ser uma realidade para o controle da glicemia como foi observado nos casos de outros dois adolescentes.

Conclusão

    Mediante os resultados encontrados pode-se inferir que em relação ao nível de atividade física pelo recordatório de Bouchard, a maioria dos participantes foi considerada ativa.

    Com relação ao comportamento alimentar, conclui-se que a média de ingestão de macronutrientes encontrou-se dentro dos valores recomendados e que o consumo de fibra foi um pouco inferior, indicando assim, necessidade do maior consumo de alimentos ricos em fibras para o auxílio no controle glicêmico.

    Quanto ao uso de insulina, poucos participantes injetam as doses diariamente de acordo com o seu peso corporal como o recomendado. O tipo de insulina mais utilizado foi NPH que é de ação intermediária.

    De acordo com a automonitorização da glicemia, observou-se que apenas a metade dos participantes tem este hábito corretamente, o que não é interessante, pois o portador de DM1 poderá ter o desconhecimento de um controle glicêmico.

    Portanto, conclui-se que para que se tenha um bom controle glicêmico é importante que os portadores de DM 1 apresentem um comportamento alimentar adequado e realizem automonitorização da glicemia freqüentemente ao longo dos dias, mesmo sendo considerados ativos. Dentro deste contexto, sugerem-se ações intervencionistas que venham incentivar uma alimentação adequada e um maior cuidado com o a controle glicêmico em portadores de DM1.

Referências bibliográficas

• GROSS, J. L. et al. Diabetes Melito: Diagnóstico, Classificação e Avaliação do Controle Glicêmico. Arquivos Brasileiros de Endocrinologia & Metabologia, v.46, n.1, São Paulo, fev. 2002.

• MERCURI, N.; ARRECHEA V. Atividades físicas e diabetes mellitus. Diabetes Clínica, São Paulo, n.5, 2001.

• PARO, J. et al. Avaliação da assistência em domicílio à criança portadora de diabetes mellitus tipo I. Arquivos de Ciências da Saúde, v. 13, n. 3, jul. 2006.

• SANTANA, E. de A. et al. Fatores motivacionais que levam à prática e à não prática de atividades físicas em adolescentes e adultos jovens antes e depois do diagnóstico de diabetes mellitus tipo I. EFDeportes.com, Revista Digital. Buenos Aires, n. 96, mai. 2006. http://www.efdeportes.com/efd96/diabetes.htm

• SOCIEDADE BRASILEIRA DE DIABETES. Atualização Brasileira sobre diabetes. Rio de Janeiro : Diagraphic, 2005, p.96.

• TIWARI, A. K.; RAO, J. M. Diabetes mellitus and multiple therapeutic approaches of phytochemicals: Present status and future prospects. Current Science. v.83, v.1, 2002, p. 30-38.

• VANNUCCHI, H.; MENEZES, E.W.; CAMPANA, A.O.; LAJOLO, F.M. Aplicações das recomendações nutricionais adaptadas à população brasileira. Ribeirão Preto: Legis Suma/Sociedade Brasileira de Alimentação e Nutrição; 1990.

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