Análise comparativa das condições dolorosas e funcionais em pacientes com lombalgia ou lombociatalgia durante tratamento fisioterápico


	Análise comparativa das condições dolorosas e funcionais em pacientes com lombalgia ou lombociatalgia durante tratamento fisioterápico Análisis comparativo de las condiciones dolorosas y funcionales en pacientes con lumbalgia o lumbociatalgia durante la terapia física Comparative analysis of painful conditions and functional in patients with lumbago or lumbosciatalgia during physiotherapy treatment
	Acadêmica do Curso de Fisioterapia do Centro Universitário do Triangulo – UNITRI. Graduado em Educação Física pelo UNITRI Pós-graduando em Fisiologia do Esporte pelo Instituto Catarinense de Pós Graduação - ICPG. **Fisioterapeuta, Mestre em Fisioterapia pelo UNITRI	Fabiane Diniz Castro* Yuri Garcia Ribeiro Silas Pereira Rezende* yuriphisic@hotmail.com (Brasil)
	Resumo Objetivo: Analisar a interferência do tratamento fisioterapêutico na dor, e a interferência da dor no desempenho funcional dos pacientes portadores de lombalgia ou lombociatalgia. Comparar os resultados encontrados no questionário de Roland-Morris e da Escala Visual Analógica de Dor (EVA) antes e depois de 10 sessões do tratamento fisioterápico. Métodos: A população do presente estudo foi composta por 30 indivíduos com idade entre de 20 a 70 anos devidamente diagnosticados pelo médico e encaminhados à clínica de fisioterapia da UNIMED situada em Uberlândia. Os procedimentos selecionados foram eletroterapia, termoterapia, cinesioterapia e orientações posturais. Dos 30 pacientes avaliados somente 26 completaram a pesquisa. Resultados: Desses 26 pacientes, que participaram da pesquisa 3 (11,54%) do sexo masculino e 23 (88,46%) do sexo feminino. Das hipóteses diagnósticas 16 (61,55%) eram lombalgia e 10 (38,47%) lombociatalgia. Tanto na análise da função, pelo Questionário de Roland – Morris, como na avaliação da dor, pela Escala Visual Analógica (EVA) todos os pacientes apresentaram melhora estatística após 10 sessões de fisioterapia. Conclusão: Diante da metodologia podemos concluir que a intervenção fisioterápica proposta foi efetiva tanto na melhora da dor como da funcionalidade. Unitermos: Lombalgia. Lombociatalgia. Reabilitação. Incapacidade. Dor. Abstract Objective: To analyze the interference of physical therapy on pain and pain interference on the functional performance of patients with back pain and sciatic pain. Compare the results found in Roland-Morris questionnaire and Visual Analogue Scale for Pain (VAS) before and after 10 sessions of physiotherapy treatment. Methods: The population of this study will consist of 30 individuals aged between 20 to 70 years properly diagnosed by a doctor and referred to physical therapy clinic located in the UNIMED Uberlândia. The procedures selected were electrotherapy, thermotherapy, exercise and postural orientations. Of the 30 patients evaluated, only 26 completed the study. Results: Of the 26 patients who participated in the survey 3 (11.54%) were male and 23 (88.46%) were female. Of diagnostic hypotheses 16 (61.55%) were low back pain and 10 (38.47%) low back pain. Both the analysis of the function, the Survey of Roland - Morris, such as assessment of pain by Visual Analogue Scale (VAS), patients showed significant improvement after 10 sessions of physiotherapy. Conclusion: Given the methodology can be concluded that the proposed physiotherapy intervention was effective both in reducing pain and functionality in ADL's and AVP'S. Keywords: Lumbago. Lumbosciatalgia. Rehabilitation. Disability. Pain.
	EFDeportes.com, Revista Digital. Buenos Aires, Año 15, Nº 148, Septiembre de 2010. http://www.efdeportes.com/

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Introdução

    O termo lombalgia se refere à dor na coluna lombar. Segundo Marras (2000) essa é uma disfunção que acomete ambos os sexos, podendo variar de uma dor súbita à dor intensa e prolongada, geralmente de curta duração, porém com padrão de recorrência da dor lombar em 30% a 60% dos casos quando relacionados ao trabalho. (BRIGANÓ 2005). Branco e Pereira (1997), relata que muito provavelmente os sintomas relacionados com o desconforto lombar iniciaram-se com o desenvolvimento da locomoção bipedal no Homem, isto é, a aquisição da posição bípede.

    A coluna lombar é a principal região do corpo responsável pela sustentação de cargas, a posição corporal afeta a magnitude das cargas que atuam sobre a coluna vertebral (HALL, 2001). Assim, a harmonia neuromusculoesquelética é importantíssima para o funcionamento ideal do complexo lombar, pélvico e quadril (LEE, 2001). As doenças da coluna vertebral afeta a maioria das pessoas em algum momento da sua vida, pode levar a incapacidade funcional e a morbidade acometendo de 60 a 80% da população. É grande o impacto social e econômico e já se fala em uma epidemia de incapacidade relacionada com a lombalgia (RADU, 2006).

    Clinicamente podemos classificar os pacientes como tendo lombalgia inespecífica, síndrome radicular (ciática ou ciatalgia) ou lombalgia específica: associada a tumores, infecção, fratura ou outras doenças sistêmicas (KOES ET AL, 2001). Lombalgia inespecífica pode ser definida como dor entre a última costela e a prega glútea. Frequentemente se irradia para as nádegas e face posterior das coxas até os joelhos, geralmente com caráter difuso. Já a lombociatalgia ou ciática se caracteriza por dor lombar intermitente com irradiação por um dermátomo específico de um dos membros em geral até o pé. Tem intensidade maior, aspecto em queimação, choque ou parestesia (AWARD, 2006).

    A dor lombar tem como causas algumas condições como: congênitas, degenerativas, inflamatórias, infecciosas, tumorais e mecânicos-posturais (ALBUQUERQUE, 2008). Importante lembrar que nem toda dor no território da coluna lombar tem aí sua origem, as doenças viscerais podem ser acompanhadas de dor referida na região da coluna lombar. Com grande freqüência, podemos encontrar associados à lombalgia, a depressão e a ansiedade. Estas, por sua vez, podem prolongar o quadro doloroso, o que gera angústia, incapacidade e insatisfação, seja no trabalho ou na vida social (CHUNG, 1996).

    Os objetivos do tratamento geralmente enfatizam a diminuição da sintomatologia, e não a resolução da patologia. Devido à ampla possibilidade diagnóstica para as disfunções da coluna lombar, é necessário, para a reabilitação, considerar a afirmação feita por (VILAR e KAZIYAMA, 1999) que relatam que a abordagem terapêutica e reabilitacional do portador de lombalgia é especialmente difícil, devido à gama diagnósticos diferenciais possíveis, bem como pelos múltiplos fatores constitucionais, ambientais, psicológicos e socioeconômicos envolvidos.

    Partindo do princípio que as dores lombares atingem cerca de 80% da população mundial e é uma causa freqüente de morbidade e incapacidade, associado ao agravo da saúde pública, é que justifica a realização deste trabalho em uma clínica de fisioterapia (UNIMED) na cidade de Uberlândia, comparando os resultados encontrados no questionário de Roland-Morris e da Escala Visual Analógica de Dor (EVA) antes e depois de 10 sessões do tratamento fisioterápico.

Casuística e método

População e amostra

    A população do presente estudo foi composta por 30 pacientes da clínica de fisioterapia da UNIMED, situada em Uberlândia com idade entre de 20 a 70 anos, portadores de lombalgia ou lombociatalgia devidamente diagnosticados pelo médico e encaminhados à fisioterapia.

Procedimentos experimentais

    Desses 30 pacientes que iniciaram a pesquisa 4 foram excluídos por abandono do tratamento ou por freqüentarem algum outro tipo de tratamento fisioterápico relacionado à coluna que possa interferir no protocolo da pesquisa. Com o objetivo de verificar a existência ou não de diferenças, estatisticamente significantes, entre os escores obtidos pelos 26 pacientes, no Questionário de Roland-Morris e na Escala Visual Analógica de Dor, antes e depois do tratamento, foi aplicado o teste de Wilcoxon (SIEGEL, 1975).

Protocolo da avaliação

    Cada paciente foi orientado a como responder o questionário de Roland-Morris que consiste de 24 itens sobre a interferência das dores nas costas nas atividades da vida diária e da vida prática do paciente, que foram assinalados se presentes no cotidiano deste individuo. A EVA é uma escala semelhante a uma régua, numerada de 0 a 10, sendo 0 sem dor, e 10 a dor mais insuportável sentida pelo paciente, esta assinala a nota da dor nas costas no dia da avaliação (1ª e 10ª sessão). A pesquisa avaliou uma porcentagem de melhora ao final de 10 sessões podendo esse paciente continuar ou não as sessões de acordo com a necessidade prevista pelo fisioterapeuta juntamente com o médico responsável.

Protocolo de tratamento

    Os pacientes foram orientados que o tratamento ocorreria em sessões de 50 minutos, todos os dias completando 10 sessões. O tratamento quando aplicados, foram supervisionados quanto à técnica de execução, por profissionais de fisioterapia habilitados, para efeito de controle e segurança. Os procedimentos selecionados foram eletroterapia (TENS), termoterapia, cinesioterapia (alongamento e fortalecimento muscular) e orientações posturais.

    Eletroterapia é a utilização de corrente elétrica, bastante utilizada na reabilitação dos doentes com dor. A eletroterapia promove analgesia porque melhora a circulação local e exerce, por efeito contra irritativo, ativação do sistema supressor de dor, retarda a amiotrofia, mantém o trofismo muscular e é método de treinamento proprioceptivo e cinestésico (LIN ET AL, 2001). Essa técnica tem duração de 20 a 25 minutos através da estimulação nervosa elétrica transcutânea (TENS), é o nome genérico para um método de estimulação da fibra nervosa aferente a controlar a dor (HAYER 2002). Nessa pesquisa foram utilizados R- 40Hz e T- 150uS para dor crônica e R- 170Hz e T- 100 uS para dor aguda e intensidade no nível sensorial, durante 20 minutos ativando o portão modulador da dor no nível da medula espinhal, bloqueando a transmissão dos impulsos dolorosos para as células T. (LIN ET AL 2001) conclui que recursos eletroanalgésicos mostram-se eficazes no tratamento de lombalgia.

    Termoterapia é o procedimento mais antigo que se tem conhecimento na prática da reabilitação física (AGNE 2004). Agne e Lin confirmam em trabalhos distintos os efeitos da termoterapia incluem vasodilatação, melhora do metabolismo e circulação local, relaxamento muscular, analgesia, redução da rigidez articular, aumento da extensibilidade do tecido colágeno e alívio do espasmo muscular. Tal evento aumenta a velocidade da reação química e a cicatrização de tecidos distendidos ou lacerados (ANDREWS 2000). A aplicação do calor produz efeito analgésico. É aplicado sobre desordens musculoesqueléticas e neuromusculares. Geralmente é considerado por produzir um efeito de relaxamento e uma redução antálgica musculoesquelética. Aumenta igualmente a elasticidade e diminui a viscosidade do tecido conjuntivo, que é uma consideração importante nas lesões articulares pós-aguda ou depois de longos períodos de imobilização. Seu efeito analgésico resulta na redução da intensidade da dor. Embora os mecanismos básicos deste fenômeno não sejam completamente entendidos, ele está de algum modo relacionado à teoria da comporta na modulação da dor (PRENTICE, 2002).

    Cinesioterapia baseia-se no relaxamento de estruturas tensas ou contraturadas e o fortalecimento muscular que proporcionam redução do edema e da inflamação, melhora as condições circulatórias, aceleram o processo cicatricial e o relaxamento muscular, reduzem a dor e a incapacidade funcional. O programa de atividade física visa à restauração da função, força e trofismo muscular, ao desenvolvimento do senso de propriocepção, ao relaxamento da musculatura, à restauração da flexibilidade articular e à prevenção da síndrome do desuso. Os músculos dos doentes com dor tornam-se tensos e descondicionados. Os exercícios de alongamento procuram devolver ao músculo fadigado e encurtado o seu comprimento de repouso. Após a fase inicial de dor intensa, os músculos devem ser fortalecidos para que possam exercer as atividades habituais. Exercícios ativos livres, passivos, auto-passivos e ativos assistidos preservam ou aumentam a amplitude do movimento articular. (LIN ET AL, 2001).

Consistiram de exercícios de alongamento e fortalecimento de todas as estruturas que influenciam diretamente ou indiretamente na lombar. São os músculos: grande dorsal, paravertebrais (eretores da espinha, multíferos, transverso-espinhal, interespinhais do lombo), quadrado lombar, psoas maior, abdominais (oblíquos, transverso e reto do abdome) e diafragma. Alongamento de toda cadeia posterior principalmente de membros inferiores (isquiostibiais, pélvicos trocanterianos e tríceps sural)

Orientação da maneira correta para a realização das AVDs e AVPs (atividades de vida diárias e práticas) bem como correção e conscientização corporal.

Exercício de fortalecimento, alongamento e autocrescimento com técnicas do método Mackenzie e Pilates

Resultados

    Dos 30 pacientes que iniciaram a pesquisa na Unimed no mês de maio de 2010, apenas 26 completaram, sendo que 4 destes foram excluídos por abandonarem o tratamento antes do final das 10 sessões da pesquisa. Desses 26 pacientes, portadores de lombalgia ou lombociatalgia, 3 (11,54%) do sexo masculino e 23 (88,46%) do sexo feminino. As idades dos pacientes variam de 20 a 70 anos, com média de 44 anos e dois meses e desvio padrão de 16 anos.

    Das hipóteses diagnósticas 16 (61,55%) apresentava lombalgia e 10 (38,47%) lombociatalgia sendo 3 (11,53 %) mulheres de pré parto ou pós parto, 2 (7,69 %) tinham fibromialgia associada, 7 (26,92 %) alterações na coluna (lordose, escoliose, estenose vertebral, espondilose, degeneração e hérnia discal), 3 (11,53 %) outras patologias associadas (diabetes, obesidade, lúpus, hipertensão arterial sistêmica HAS).

    De acordo com a avaliação da dor no quadro 1, pela Escala Visual Analógica (EVA), no final da primeira avaliação, 21 pacientes (80,77 %) apresentavam nota maior ou igual a 07 e, na segunda, apenas 03 (11,53 %). A média das questões na 1ª avaliação foi de 7,54 e na 2ª avaliação foi de 3,38. De acordo com a análise da função, pelo Questionário de Roland – Morris, na primeira avaliação 12 pacientes (46,15 %) apresentavam grande incapacidade funcional e na segunda, apenas 1 (3,85 %). Foi considerado como grande incapacidade funcional a somatória maior ou igual a 14 pontos referente a 60%.

Quadro 1. Escore encontrada da escala visual analógica de dor dos pacientes antes e depois do tratamento com suas respectivas porcentagens de melhora

    A média das questões assinaladas na 1ª avaliação foi de 12,92 e na 2ª avaliação foi de 4,81 como podemos observar no quadro 2. Todos os pacientes apresentaram melhora; na EVA dos 26 pacientes 15 apresentaram melhora mais de 50% da dor e no questionário Roland Morris dos 26 pacientes 20 tiveram melhora de mais de 50% da funcionalidade como mostra o gráfico 1.

Quadro 2. Escore encontrado do questionário Roland Morris de funcionalidade dos pacientes antes e depois do tratamento com suas respectivas porcentagens de melhora

Tabela 1. Valores de rs e das probabilidades a eles associadas, obtidos quando da aplicação do Coeficiente de Correlação por Postos de Spearman aos escores obtidos

no Questionário de Roland-Morris, e na Escala Visual Analógica de Dor, considerando-se os valores relativos à situação anterior e à situação posterior ao tratamento.

(*) p < 0,05

Gráfico 1. Resultados finais da pesquisa do questionário Roland-Morris e Eva

Discussão

    Podemos observar na tabela acima que tanto na avaliação da dor, pela Escala Visual Analógica (EVA), quanto à análise da funcionalidade, pelo Questionário de Roland – Morris, todos os pacientes apresentaram melhora estatística ao final de 10 sessões de fisioterapia.

    Oliveira (2004), em trabalho semelhante, observou 72,5% de mulheres com idade média de 43 anos e refere o fato de as mulheres serem culturalmente chamadas a “cuidar”, inclusive da família, estando, portanto, mais sensíveis a cuidar da própria saúde, o que poderia justificar sua prevalência no estudo. Sabemos, entretanto, que as dores nas costas é uma importante causa de afastamento do trabalho, estudos epidemiológicos têm mostrado que 10 a 15% do afastamento do trabalho na Europa são causados por problemas nas costas (CARAVIELLO ET AL 2005).

    Rosas e Silva (2003) concluíram em um artigo que a lombalgia é o distúrbio músculo-esquelético mais dispendioso nas sociedades industrializadas. Para algumas pessoas, a dor é temporária, para outras, porém, a dor associada à disfunção lombossacra pode ser completamente debilitante. Em decorrência de 85% dos casos de lombalgia não serem diagnosticados especificamente, a eficácia das várias estratégias terapêuticas continuam controversas. Segundo Di Fábio (1995), em um estudo semelhante, houve melhora relativa da dor, da incapacidade física e nível de esclarecimento dos pacientes com a escola de coluna. Chung (1996) em trabalho semelhante apresentou melhores resultados. Notou 94% de melhora da dor e 84% de melhora da avaliação funcional, ao final de um programa completo de reabilitação até a alta desse paciente.

    Verificamos que 19 (73%) de nossos pacientes que chegaram com diagnóstico de lombalgia e lombociatalgia não havia um diagnóstico preciso da causa, dado este que dificulta a avaliação e o tratamento de buscar a cura ou alivio desse sintoma. Tal como demonstrado na literatura mundial, a maior parte dos nossos pacientes apresentou melhora de 55,17% da dor e 62,77% da função, durante o programa de reabilitação fisioterápico proposto.

Conclusão

    Diante da metodologia podemos concluir que a intervenção fisioterápica proposta foi efetiva na melhora da funcionalidade e das condições dolorosas desses pacientes. É de suma e necessária, a continuidade desse trabalho, com um programa de reabilitação completo até o final do tratamento, e análise detalhada das possíveis causas para melhor avaliar a efetividade das opções terapêuticas oferecidas aos nossos pacientes.

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