Os efeitos da atividade física na doença de Parkinson Los efectos de la actividad física en la enfermedad de Parkinson The effects of physical activity in Parkinson disease
	*Especialista em Ciências do Exercício Físico e Aeróbio na Promoção da Saúde Mestranda em Ciências Veterinárias com enfoque em Morfologia, sub-área Anatomia **Doutorado em Ciências Morfofuncionais pela Universidade de São Paulo Professor Adjunto I da Universidade Federal de Goiás ***Graduação em Fisioterapia pelo Centro Universitário do Cerrado-Patrocínio	Mariluce Ferreira Romão* Zenon Silva** Roberta Rodrigues Santos Vaz*** mariluce.ferreira@terra.com.br (Brasil)
	Resumo           O presente estudo objetivou identificar meios físicos associados às técnicas de Fisioterapia contribuintes no retardo ou amenização do processo degenerativo na Doença de Parkinson (DP). A técnica utilizada foi a documentação indireta, por meio de fontes secundárias, ou pesquisa bibliográfica extensiva á internet, representando o levantamento de referências das bases de dados Scielo, Medline, Bireme e Google acadêmico. Através do presente estudo, conclui-se que indivíduos ativos fisicamente na DP, apresentam menores traumas durante a evolução da doença. As terapias físicas e esportivas associadas às práticas da Fisioterapia, especialmente atividades de resistência, preservam e mantém a funcionalidade corporal, reduzindo o tremor e a rigidez, além de diminuir a ansiedade no indivíduo com Doença de Parkinson.           Unitermos: Doença de Parkinson. Atividade física. Patologia.   Abstract           This study aimed to identify associated media techniques Physiotherapy taxpayers in delaying or ameliorating the degenerative process in Parkinson's disease (PD). The technique used was indirect documentation, through secondary sources, and extensive literature search to the Internet, representing the removal of references from databases Scielo, Medline, Bireme and Google scholar. Through this study, we conclude that physically active individuals with PD have lower traumas during the course of the disease. The physical therapy and sports practices associated with physical therapy, especially endurance activities, preserve and maintain the functionality body, reducing the tremor and rigidity, and reduce anxiety in individuals with Parkinson's disease.           Keywords: Parkinson's disease. Physical activity. Pathology.
	EFDeportes.com, Revista Digital. Buenos Aires, Año 15, Nº 148, Septiembre de 2010. http://www.efdeportes.com/

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Introdução

    A Neurologia é uma ciência encarregada pelo estudo e tratamento de afecções do Sistema Neural, portanto envolvida não só com a recepção de estímulos e transmissão dos impulsos nervosos, como também especificamente com a ativação dos mecanismos musculares. A Doença de Parkinson (DP) encontra-se entre os seus principais campos de estudo (BARSA, 1982; ENCARTA, 2002).

    A DP e a Síndrome de Parkinson (SP) englobam distúrbios caracterizados por tremor e perturbação do movimento voluntário, postura e equilíbrio. A DP foi descrita pela primeira vez por James Parkinson, em 1817, porém sua patologia foi definida em torno de 100 anos depois, referenciando uma revolução no tratamento com a introdução do fármaco levodopa (precursor da dopamina) acerca dos anos 60. Trata-se de uma doença degenerativa primária que ocorre na segunda metade da vida, seguindo um curso progressivo de declínio psicomotor geral, destacando a origem idiopática. A SP envolve sintomas característicos do parkinsonismo (descreve sinais e sintomas, independente da causa do estado patológico), porém com origem identificada, considerada secundária, proveniente de outras patologias neurológicas, como a encefalite letárgica e a Doença de Alzheimer. (PARKINSON STUDY GROUP, 1996; JONES, GODWIN-AUSTEN, 2000).

    Para Fearnley (1995), o início da DP ocorre geralmente aproximadamente aos 60 anos de idade, acometendo igualmente ambos os sexos e diferentes raças. Os casos da doença que têm início antes dos 40 anos são denominados como parkinsonismo de início precoce.

    A bradicinesia ou oligocinesia na DP refere-se especificamente à lentidão de movimentos, rigidez muscular, tipo especial de hipertonia denominada plástica, na qual os membros são mantidos passivamente em determinadas posições. Vale ressaltar, que o tremor surge ou se intensifica, quando o paciente assume uma postura estática (PAULSON, 2004; HUGES et al., 1992).

    Na DP em torno de 60 a 70% dos neurônios da substância negra já encontram-se degenerados antes do diagnóstico clínico, visto que o mesmo pode ser emitido, quando há pelo menos 80% de comprometimento celular neste núcleo. A identificação da doença prossegue mediante análise da disfunção olfatória, que também representa um dos si­nais mais prevalentes na DP, sinalizando de 70 a 90% dos casos, embora somente em torno de 28% dos pacientes, relate este fato (AZEVEDO et al., 2006; QUALGLIATO et al., 2007).

    Conforme Barbosa e Sallem (2005) não há marcadores biológicos que permitam fazer o diagnóstico, e a tomografia computadorizada ou ressonância magnética não demonstram alterações.

    A hiposmia (transtorno de sentido do olfato) é um dos sinais que pode anteceder os sintomas mo­tores da DP, podendo estar relacionada ao decréscimo do transporte estriatal da dopamina, atribuindo aos testes olfatórios valor de diagnóstico pré-clínico. A disfunção olfatória é indicadora de alta prevalência na fase pré sintomática da DP, não se modifica com as medica­ções antiparkinsonianas. .As possibilidades de perda dessas células incluem vírus, envenenamento do meio ambiente e alterações químicas do cérebro (KATZENSCHLAGER, LEES, 2004; PONSEN et al., 2004; SIDEROWF et al., 2005; AZEVEDO et al., 2006).

    Além dos sinais motores nítidos e predominantes identificados no parkinsoniano, o aspecto psicológico destes indivíduos também se torna afetado. Há descrições relativas à demência e depressão, extremamente representativas no agravamento da doença. A taxa de prevalência de indivíduos com DP depressivos e ansiosos oscila entre 20% e 70%, evidenciando as dificuldades motoras apresentadas (PARKINSON STUDY GROUP 1993; DOTY et al., 1995; SILBERMAN et al., 2004). Segundo Oxtoby e Williams (2000) a depressão surge anteriormente aos sintomas físicos em razão de alterações bioquímicas.

    A DP deve ser tratada priorizando o combate dos sintomas, que por sua vez ocasionará retardo no seu progresso. Dentre os métodos de tratamento estão: cirurgias, fármacos, Fisioterapia, terapia ocupacional, estimulação cerebral profunda e fonoaudiologia, bem como, muitos trabalhos demonstram a “Atividade Física” como fator potencial contribuinte na amenização dos sintomas da referida patologia (AZEVEDO, 2006).

    Utilizou-se neste estudo documentação indireta, por meio de fontes secundárias, ou pesquisa bibliográfica, extensiva à internet, representando o levantamento de referências das bases de dados Scielo, Medline, e Google acadêmico.

    Tendo em vista as neuropatias que são ou se tornam incapacitantes, intencionou-se através do presente estudo, identificar os meios físicos associados às técnicas de Fisioterapia, que possam contribuir no retardo, ou amenização do processo degenerativo na DP.

Patologia, etiologia e clínica da DP

    Na DP os neurônios que se estendem da substância negra para os núcleos de base, onde há liberação de dopamina (DA), degeneram. Especificamente no núcleo caudado existem neurônios que liberam acetilcolina (ACth). Embora o nível do último neurotransmissor citado não se altere, conforme diminui o de DA, o desequilíbrio na atividade de transmissão neural instala-se, mediante pouca DA e muita ACth, sendo assim considerada a razão da maior parte dos sintomas. (SCHELOSKY, 1995; TORTORA, GRABOWSKI, 2002; PAULSON, 2004).

    Os núcleos de base, acometidos na DP, são aglomerados de corpos de células nervosas,

    com funções complexas que não são bem conhecidas, mas sabe-se que os núcleos da base são muito importantes para o início dos movimentos de natureza sustentada e repetida( como balanço dos braços durante a marcha), e, portanto, eles controlam os movimentos complexos semi-voluntários, como a marcha e a corrida. Essas células também estão envolvidas na manutenção da postura e do tônus muscular. (WILMORE, COSTILL, 2001).

    Sendo a causa da DP não identificada, o tratamento faz-se, portanto, de forma paliativa e sintomática, corroborando em diagnóstico clínico. Na ausência de prognósticos para a doença, contudo, a sua fundamentação está na análise fatorial, envolvendo o reconhecimento de sinais e sintomas físicos característicos. Inicialmente, as manifestações incluem dificuldade com movimentos específicos como escrever, virar na cama ou levantar-se de uma cadeira baixa; pele excessivamente gordurosa ou tendência incomum à constipação, bem como incapacidade de elevar a voz ou de ter tosse produtiva. O estresse tende a piorar os sintomas levando à reclusão social. Na posição ortostática, o parkinsoniano apresenta ligeira flexão nos joelhos e nos quadris, com ombros arqueados e cabeça inclinada anteriormente, seguido de incapacidade na realização de movimentos compensatórios para readquirir equilíbrio. Sentado, a tendência é afundar-se na cadeira, deslizando para os lados, com a cabeça pendendo para frente, aproximando do tórax. (SHULTS, 2002).

    Há evidências de que tanto o equilíbrio dinâmico, quanto o estático, dependem da função do mecanismo dos canais semi-circulares, da sensação cinestésica dos músculos, tendões e articulações, da percepção visual do corpo em movimento, e da habilidade de coordenação desses três estímulos (MARINS, GIANNICHI, 2003).

    Pacientes com DP podem apresentar, além das manifestações motoras, alterações cognitivas (discretas inicialmente, porém podendo evoluir em torno de 15 a 20% dos casos, para demência em estágios avançados), psiquiátricas (depressão em 40% dos casos, podendo surgir em qualquer fase da doença), e autonômicas (obstipação intestinal, podendo estar ainda presentes: seborréia, hipotensão postural e alterações de esfíncter vesical) (HORSTINK, 1999; KASHMERE et al., 2002; PAULSON, 2004).

Intervenção da fisioterapia relacionada aos estágios da DP

    O tratamento da DP é influenciado pelo estágio da doença. Recomenda-se, portanto a escala de Hoehn e Yahr:

Quadro 1. Escala de Hoehn e Yahr

Estágio I	Comprometimento unilateral
Estágio II	Comprometimento bilateral, mas sem anormalidades posturais
Estágio III	Comprometimento bilateral com desequilíbrio postural moderado; o paciente leva uma vida independente
Estágio IV	Comprometimento bilateral com instabilidade postural; o paciente necessita de auxílio substancial
Estágio V	Doença grave, completamente desenvolvida; paciente limitado ao leito e à cadeira

Fonte: HOEHN e YAHR apud RICHARDSON e ADAMS, 1984, p.2361 / Org. ROMAO, M.F.abr. 2007.

    Segundo Richardson e Adams (1984), a medicação pode ser desnecessária para os pacientes com DP moderada (estágios I e II), ou basta a administração de uma droga anticolinérgica. A levodopa para os estágios III, IV e V é indicada em doses baixas, reduzindo os riscos de efeitos colaterais a curto prazo, discinesias e fenômeno de “intermitência”, confusão mental e perda de eficácia. Embora não haja tratamento conhecido que detenha a DP ou reverta a degeneração neuronal, existem métodos que podem proporcionar um certo grau de alívio dos sintomas em muitos pacientes. Imprescindível em qualquer tratamento, e naturalmente na DP, é a manutenção da saúde geral, evidenciando eficiência neuromuscular através de programas planejados de exercícios, atividade e repouso, extensivo à fisioterapia especializada. Além disso, o paciente, freqüentemente, necessita de grande apoio emocional para suportar a tensão do avanço da doença. Este tratamento é quase sempre clínico (com drogas), embora a cirurgia estereotáxica seja uma possibilidade em casos selecionados. Essa cirurgia “envolve a produção de lesões focais, precisamente, localizadas nos núcleos do cérebro, seja no globo pálido, ou no tálamo ventrolateral, contralateralmente, à região predominantemente, afetada” (RICHARDSON, ADAMS, 1984, p. 2361).

    No estágio inicial da DP, a prioridade está em prevenir as doenças músculo-esqueléticas. Nesse momento é indicado um programa geral de exercícios domésticos que incluam ADM (amplitude de movimento), fortalecimento e resistência, bem como, alongamentos específicos, (do tendão do calcâneo), seguido de relaxamento (PAUS, 2007).

    No período intermediário é necessário dar continuidade aos exercícios propostos na fase inicial, com introdução de técnicas de apoio ao desenvolvimento motor, compatíveis com a necessidade. O libreto Living with Parkinson’s disease (FRANKLIN et al., 1982 apud JONES, GODWIN-AUSTEN, 2000), sugere exercícios como:

    Estabilizar o membro superior contra o tronco com intuito de reduzir o tremor, e permitir destreza na mão; pode ser preciso explorar as estratégias de movimento para sentar-se e levantar-se de vários tipos de cadeiras( inclusive sentar-se à mesa), virar na cama e levantar do chão com os indivíduos e com pessoas que deles cuidam. [...] conscientizar da postura ereta, aumentando a distância entre os pés e colocando, conscientemente, o calcanhar primeiro no solo( talvez recordado pela pessoa que cuida do paciente) pode melhorar a qualidade da marcha; girar de um lado para o outro, marchando sobre as marcas ou dando passos para trás antes de balançar o pé para frente, pode ajudar a inicia o movimento, assim como utilizar o pé do ajudante para dar o passo, a virada segura é facilitada ao caminhar em curva, em oposição aos ângulos pronunciados. {...} a intervenção pode requerer individualização, de modo a abranger a depressão e a deterioração cognitiva precoce (p.175).

    Na última fase, o estágio tardio, o cuidado com o tórax é essencial, visto que há comprometimento da função respiratória e da deglutição. Como nos estágios anteriores, o trabalho da equipe multiprofissional e o envolvimento ativo do parkinsoniano são de suma importância para garantir a qualidade do atendimento. Neste momento, já é necessário o uso de cadeira de rodas empurrada por um acompanhante, cuidados com a pele, haja vista o comprometimento instalado no que se refere à nutrição e mobilidade (KURODA, 1992).

Atividade física e DP

    Os benefícios da atividade física com orientação adequada são amplamente reconhecidos, tendo em vista a contribuição positiva na qualidade de vida. Os exercícios aplicados ao parkinsoniano têm grande representatividade não só em aspectos motores, como também nos psicossociais, que tendem a declinar com o avanço da doença (PALMER et al., 1986).

    A reeducação postural e a manutenção da atividade física são complementos indispensáveis ao tratamento da DP. Os exercícios preservam a atividade muscular e a flexibilidade;

    na sua ausência os músculos inativos tendem a se atrofiar e se contrair, aumentando a rigidez típica da doença. O parkinsoniano, quando, questionado, cuidadosamente, assume ter experimentado sintomas dolorosos e várias formas de desconforto físico. A maioria refere-se à dor, rigidez, dormência e formigamento em algum momento no curso da doença. A atividade física não leva ao desaparecimento da doença, porém, pode retardar sua progressão, principalmente no que diz respeito à rigidez muscular e lentidão dos movimentos (KURODA et al., 1992). Além disso, segundo Shankar (2002) melhora a sensação de bem-estar e o estado funcional do paciente. (BOTTINO, 2005).

    Segundo Marins e Giannichi (2003), a flexibilidade pode ser definida como “a qualidade física que expressa a capacidade de utilizar o máximo de amplitude de movimento, sem, contudo, promover risco de desenvolver lesões no aparelho locomotor”( p.240). Os exercícios de flexão são importantes no desenvolvimento da flexibilidade, em razão da redução de acometimentos musculares, sensação de um corpo menos rígido, melhorando a coordenação geral.

    O aumento da mobilidade, para Duvoisin RC: Parkinson’s disease: a guide for patiente and family (1978), apud Braga, Xavier e Machado (2002), parece modificar a progressão da DP, impedindo ou minimizando fortes contraturas, e diminuindo a propensão a grandes traumas.

    De acordo com estudos de Sasco et al. (1992) e Smith (2003), a atividade física tem efeito protetor em várias doenças neurodegenerativas, ocasionando menor vulnerabilidade da dopamina à agentes agressores, e estimulação à plasticidade neural.

    A caminhada para Oxtoby e Williams (2000), é uma forma excelente de exercício, como uma forma de manter a independência, conservando, sob controle os interesses e atividades do indivíduo com DP. Nestes casos, comumente ocorrem diferentes graus de dificuldades para deambular.¹ Outrora nos estágios iniciais da doença, há quem apresente a cadência e tamanho dos passos diminuídos, mesmo quando a força, flexibilidade, postura e equilíbrio ainda estejam preservados.

    Segundo Piemonte (2003) a dificuldade de caminhar acontece, porque os núcleos de base responsáveis pela execução de atividades automáticas, como o andar, estão afetados e comprometidos.

    O treinamento de força, atividades posturais e flexibilidade são necessários em razão da diminuição da força muscular que acontece de forma efetiva no parkinsoniano. A fraqueza proveniente da doença leva os indivíduos à insegurança na realização das atividades gerais, limitando-se às, estritamente, necessárias, o que resulta em maior atrofia muscular e conseqüente diminuição da força. (SCANDALIS et al., 2001).  

  Gallahue et al. (2003) discorre que o ganho de força muscular direcionado aos membros inferiores é efetivo no condicionamento e manutenção do equilíbrio, evitando quedas que podem se tornar freqüentes nesses indivíduos. Em relação aos esportes, pessoas com Parkinson podem praticá-los, desde que já tenham familiarização nas ações, e os jogos quando propostos devem respeitar a individualidade biológica e o grau de comprometimento motor.

Exercícios básicos na DP

    Campos (2003) sugere oito exercícios básicos na DP, subescritos.

1º Exercício - O indivíduo deve posicionar-se em decúbito dorsal sobre o solo (uma superfície macia, porém firme). Os joelhos devem estar flexionados com os pés apoiados no solo. As costas devem estar completamente apoiadas, desde o pescoço até os glúteos. Os braços devem estar estendidos ao longo do corpo.

1. Dobrar as pernas sobre o abdômen, sem retirar as costas do solo, tentando encostar o queixo no pescoço - manter;

2. Tentar encostar a testa nos joelhos (deve sentir os glúteos alongando, toda coluna e a nuca, mantendo a posição até 10 e voltar – 10 x).

2º Exercício - Idem ao procedimento inicial anterior.

1. Deixar os braços abertos e alongados na altura dos ombros.

2. Direcionar os dois joelhos para o lado esquerdo (aproximando-os do solo), e depois fazer o mesmo contralateralmente (deve sentir alongar a parte lateral do corpo – 10 x cada lado).

3º Exercício - Idem ao procedimento inicial anterior.

    O indivíduo deve tentar levantar levando as mãos em direção aos joelhos, com o queixo encostado no peito, tirando os ombros do solo e voltar (puxando o ar pelo nariz quando estiver com a cabeça e ombros no solo, e soltando-o pela boca quando realizar a elevação dos ombros – 10 x).

4º Exercício - O indivíduo dever posicionar-se sentado no chão com as pernas estendidas anteriormente, coluna reta, colocando uma toalha enrolada embaixo dos joelhos evitando grande extensão durante o exercício.

    Flexionar o tronco sobre as pernas, tentado encostar as mãos nos dedos do pé, e a testa nos joelhos, os quais devem permanecer o mais estendidos possível (sentir a panturrilha, as coxas, os glúteos, a coluna e a nuca estendidos – manter a posição até 10 e repetir 10x).

5º Exercício - O indivíduo deve colocar-se sentado numa cadeira de altura igual à distância entre os joelhos e a superfície plantar. Recostar na cadeira de forma alinhada, deixando os braços estendidos ao longo do corpo.

1. Rodar a cabeça ao máximo para a direita, mantendo esta posição 20 segundos ( idem esquerda – deve sentir estendendo a parte contralateral do pescoço).

2. Olhar para o teto e para o chão, com a boca fechada, sustentando 20 segundos (deve sentir estender a parte anterior do pescoço e nuca - repetir os exercícios rodando a cabeça 10x para cada lado, e 10x para cima e para baixo).

6º Exercício - Idem ao procedimento inicial anterior.

1. Com as duas mãos, segurar um bastão, e levá-lo na direção do pé direito, inclinando o tronco, lateralmente, para o mesmo lado.

2. Levar o bastão acima do ombro e realizar o mesmo procedimento para o lado esquerdo (a cabeça de acompanhar o bastão e os braços devem permanecer estendidos – 10x).

7º Exercício - Idem ao procedimento inicial anterior, porém tendo à frente uma mesa. Os braços devem estar apoiados na mesa, e sobre esta, um copo de água com um canudo largo dentro do copo.

    Puxar o ar pelo nariz e soprar pelo canudo, lentamente (10x).

8º Exercício - Sentado em um banco (sem encosto), com os pés firmemente apoiados no solo, e as costas alinhadas. Segurar um bastão com os braços estendidos na altura dos ombros

1. Estender o corpo à frente e encostar o bastão no peito.

2. Logo, ao mesmo tempo, em que encurva as costas.

Conclusões

    Através do presente estudo, conclui-se que indivíduos ativos fisicamente na DP, apresentam menores traumas durante a evolução da doença.

    As terapias físicas e esportivas associadas às práticas da Fisioterapia, especialmente atividades de resistência, preservam e mantém a funcionalidade corporal, reduzindo o tremor e a rigidez, além de diminuir a ansiedade no indivíduo com Doença de Parkinson.

Nota

1.     Passear; caminhar sem rumo certo; vaguear a esmo: deambular através das ruas

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