Estudo de caso: atendimento fisioterapêutico  na metástase cerebral por câncer de pulmão Estudio de caso: terapia física en la metástasis cerebral por cáncer de pulmón
	Aluna da Graduação do Curso de Fisioterapia da Universidade do Estado de Santa Catarina – UDESC (Brasil)	Isabela Gomes da Silveira isabelagsilveira@gmail.com
	Resumo           O câncer é caracterizado por crescimento celular incontrolado e anormal, e pode invadir tanto os tecidos vizinhos quanto os mais distantes. Entre os de maior incidência encontra-se o câncer de pulmão. Objetivos: Atuar na prevenção e no tratamento das complicações e comprometimentos que o câncer de pulmão pode causar em um paciente hospitalar. Métodos: Foram realizados 11 atendimentos fisioterapêuticos em um paciente do sexo masculino dentro do Hospital Governador Celso Ramos em Florianópolis. Considerações Finais: O atendimento fisioterapêutico demonstrou eficiência na prevenção e na diminuição das complicações decorrentes da longa permanência do paciente no ambiente hospitalar e das complicações advindas do câncer de pulmão.           Unitermos: Câncer de pulmão. Fisioterapia. Metástase cerebral. Tratamento.
	EFDeportes.com, Revista Digital. Buenos Aires, Año 15, Nº 148, Septiembre de 2010. http://www.efdeportes.com/

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Introdução

    De acordo com o Instituto Nacional do Câncer foram registrados 27,91 casos de câncer de pulmão para cada 100.000 homens entre os anos de 2005 e 2006 no estado de Santa Catarina (INCA, 2009).

    Estudos epidemiológicos têm demonstrado um nexo causal entre tabagismo e carcinoma de pulmão, embora a maioria dos cânceres de pulmão estejam associados com o tabagismo, somente uma minoria de tabagistas desenvolve essa malignidade o que leva ao conceito de que fatores genéticos afetam a susceptibilidade individual. As principais alterações moleculares do câncer pulmonar são: genes de supressão tumoral, proto-oncogenes e fatores de crescimento (DUARTE e PASCHOAL, 2005).

    Classicamente, dividimos o cancro do pulmão em dois grandes tipos: o carcinoma do pulmão de não pequenas células (CPNPC), com os seus três subtipos (adenocarcinoma, carcinoma escamoso e carcinoma de grandes células) e o carcinoma do pulmão de pequenas células (CPPC). Este último representa 15% a 20% de todos os cancros do pulmão. Caracteriza-se por um crescimento tumoral rápido, uma disseminação metastática precoce e uma boa resposta à quimioterapia. Apesar da relativa rádio e quimiossensibilidade, da alta taxa de resposta e do prolongamento significativo da sobrevivência em conjugação com a melhoria da qualidade de vida, as longas sobrevivências e a cura são muito raras (SPIRA e ETTINGER, 2004).

    Se não tratado, o CPPC tem uma história natural curta, com uma sobrevivência mediana de 1,3 meses para a doença disseminada e de 2,5 meses para a doença limitada. Este quadro tem sido substancialmente alterado com a terapêutica. Para os doentes com doença limitada a sobrevivência mediana situa-se entre os 10 e os 16 meses, com uma taxa de sobrevivência aos 5 anos de 16%. Para a doença disseminada, a sobrevivência mediana situa-se entre 6 e 12 meses, com uma taxa de sobrevivência aos 5 anos de 1 a 2% (VON PAWEL et al, 1999).

Apresentação do estudo de caso

    Paciente A.L.L. do sexo maculino, nascido em 11/12/1940 (69 anos), natural da cidade de São Sepe - RS, aposentado pela profissão de caminhoneiro. Foi levado ao Hospital Governador Celso Ramos (HGCR) pelo Serviço de Atendimento Móvel de Urgência - SAMU no dia 18/04/09. Foi relatado que há três semanas o paciente apresentou desvio de rima para esquerda, disartria, apraxia para algumas atividades de higiene pessoal, incontinência urinária, piora da impotência sexual; no dia anterior a internação, apresentou pré-síncope, sudorese e cefaléia frontal direita.

    Paciente tem história de Fibrilação Atrial (FA), acidente vascular encefálico (AVE) aos 45 anos com déficit parcial à esquerda, impotência sexual e depressão não tratada. Foi tabagista (parou há 3 anos) e etilista (parou há 8 meses).

    No dia 24/04/09 foi realizado um RX de tórax (PA), no qual se verificou lesão expansiva na região hilar direita.

Figura 1. Rx tórax

    Paciente evoluiu com soluços intermitentes, então no dia 29/04/09 foi realizada Tomografia Computadorizada de Tórax para investigar neoplasia pulmonar. Observou-se no exame volumosa lesão expansiva no mediastino posterior à esquerda, com extensão para região hilar, envolvendo a parede posterior da traquéia, abaulando-a; a carina e parte dos brônquios fontes, principalmente à direita, afilando-o e o brônquio para o lobo inferior direito (LID); o esôfago, sendo que na região infra-carinal em quase toda circunferência e sem plano de clivagem com a parede posterior da artéria pulmonar direita. Enfisema cetro-lobular bilateral, com predomínio nos ápices pulmonares.

Figura 2. TC de Tórax

    No dia 04/05/09 o laudo da Broncoscopia demonstrou lesão vegetante dos segmentos apical e posterior do lobo superior direito (LSD) sugestivo de neoplasia maligna; compressão extrínseca da parede posterior da traquéia distal e brônquios principais e lobares do pulmão direito.

    Foi realizada Ressonância Magnética de crânio no dia 06/05/09 que demonstrou lesões expansivas intra-axiais, infra e supratentoriais, algumas de características hemorrágicas e com áreas de necrose associada, cujas características sugerem lesões metastáticas.

Figura 3. RM de crânio

    No dia 10/05/09 realizou-se outro RX de tórax (PA), onde se observou massa hilar à direita.

    A avaliação fisioterapêutica foi feita na primeira sessão (29/04/2009) e consistiu de anamnese e exame físico, através de inspeção e manipulação do paciente. Incluindo também as mensurações de Freqüência Cardíaca (FC=80bpm), Freqüência Respiratória (FR=23rpm) e Pressão Arterial (PA=140/80mmhg). Além disso, avaliação de força muscular dos membros inferiores (MMII) de grau 5 e membros superiores (MMSS) grau 4 segundo a classificação de Kendall. O tônus também foi avaliado. Ao longo do tratamento foi realizada uma nova avaliação, na qual se verificou apenas força de MMII e MMSS de grau 4. Durante o tratamento fisioterapêutico constatou-se que o tremor de MMSS apresentado pelo paciente não tinha causa neurológica, ocorrendo também mudança com relação ao tônus muscular.

    Foram realizados 11 atendimentos fisioterapêuticos com tempo médio de 40 minutos cada sessão, os atendimentos ocorreram no período matutino do dia 29 de abril ao dia 15 de maio de 2009, pois o paciente estava com alta programada para o mesmo dia durante o período vespertino. Paciente foi encaminhado ao Hospital do Câncer – Centro de Pesquisas Oncológicas (CEPON), porém pela falta de vaga disponível, aguardará em casa.

Revisão de literatura

Diagnóstico clínico

    O câncer é um crescimento celular anormal, incontrolado, que invade os tecidos vizinhos e também à distância, é conhecido há vários séculos. Entre os de maior incidência encontra-se o câncer de pulmão (UEHARA; JAMNIK; SANTORO, 1998).

    Raramente o carcinoma pulmonar de pequenas células (CPPC) é assintomático (10%). Quando sintomático (90%) pode traduzir apenas manifestações locais (tosse, hemoptises, dispneia, toracalgia, pieira); estar associado a manifestações localmente avançadas (rouquidão, disfagia, síndrome da veia cava, derrame pleural), às manifestações extra-torácicas tradutoras de metastização óssea, cerebral ou hepática; ou manifestar-se como quadros paraneoplásicos (MASTERS e KYONG, 2004; MELO, 2003).

    No momento do diagnóstico, 60% a 70% dos doentes com CPPC têm doença extensa ou disseminada, enquanto 30% a 40% apresentam doença limitada (AGIRIS e MURREN, 2001).

    Em 49% dos pacientes há lesão metastática única; 2 lesões em 21% e 3 lesões em 13%. O tratamento focal se aplica em 70 % dos casos (MELO- SOUZA, 2000).

    O envolvimento das estruturas cerebrais por metástases é decorrência da disseminação de tumores malignos. Implantado diretamente no parênquima cerebral por via hematógena, invadindo ou comprimindo a partir das estruturas pariencefálicas, produzem dano significativo que se traduz por sintomatologia neurológica muitas vezes exuberante (MELO- SOUZA, 2000).

    As metástases são oriundas principalmente dos tumores primários do pulmão, distribuem-se no cérebro obedecendo preferencialmente às áreas de maior volume de massa encefálica e irrigação; nos hemisférios cerebrais são encontrados 80% das metástases (MELO- SOUZA, 2000).

    Em algumas ocasiões a detecção de metástases cerebrais é o primeiro sinal diagnóstico da doença sistêmica, as manifestações clínicas mais das vezes são conseqüência do volumoso edema que as cerca. A evolução dos sintomas é rápida, à semelhança de outros tumores cerebrais primários de comportamento agressivo (MELO-SOUZA, 2000).

    Pacientes com metástases cerebrais podem ser assintomáticos ou ter sintomas não focais, como cefaléia, náusea, vômito, tontura ou, então, sintomas focais de hemiparesias, déficit de nervos cranianos ou perda de campo visual. Em autópsias, estas metástases estão freqüentes, em um percentual de 26 a 38%. O tipo histológico mais propenso a desenvolver este tipo de metástase é o carcinoma de pequenas células e o que menos freqüentemente envolve o sistema nervoso central é o carcinoma espinocelular. Em 10% dos carcinomas de pequenas células, a metástase cerebral já estava presente no momento do diagnóstico (UEHARA; JAMNIK; SANTORO, 1998).

    As lesões maiores podem apresentar heterogeneidade central por necrose isquêmica, com halo periférico hiperintenso. O edema circunjacente é volumoso, sendo o principal responsável pelos deslocamentos das estruturas encefálicas. A tomografia computadorizada com dose dupla de contraste e a ressonância magnética podem ser utilizadas para o diagnóstico (MELO- SOUZA, 2000).

    O tratamento ideal das metástases cerebrais implica a remoção completa das células tumorais, embora isso ainda não seja possível na maioria dos casos, busca aumentar a qualidade de vida, a redução dos sintomas neurológicos, proporcionando maior sobrevida. A escolha do melhor tratamento leva em consideração a extensão da doença sistêmica, a sobrevida prevista, o estado clínico e geral do paciente, o número de metástases cerebrais e a acessibilidade da lesão; na maior parte das vezes a escolha terapêutica recai sobre a radioterapia, uma vez que os critérios para indicação cirúrgica não tenham sido preenchidos (MELO-SOUZA, 2000).

    A correlação entre incidência de câncer de pulmão e mortalidade resulta de uma média de taxa de sobrevida num período de cinco anos (UEHARA; JAMNIK; SANTORO, 1998).

Diagnóstico fisioterapêutico

    O paciente apresentou durante o período de tratamento fisioterapêutico diminuição de força muscular; diminuição de murmúrio vesicular em hemitórax direito; presença de ruídos adventícios - roncos; tônus aumentado em membro superior esquerdo (MSE) dos músculos flexores de cotovelo e extensores e flexores de punho; tônus alterado em membro superior direito (MSD) em roda denteada, pouca tolerância ao exercício físico. Ao longo do tratamento foi realizada nova avaliação e verificou-se alteração na diminuição de força em MMII e MMSS, além de tônus pouco aumentado em MSD.

    A ausculta pulmonar no paciente com enfisema encontra-se na grande maioria das vezes, com importante diminuição do murmúrio vesicular (TARANTINO, 1997).

    A internação hospitalar pode reduzir a movimentação e realização de atividade física, levando a redução na massa magra, aumento na massa gorda, acúmulo de secreções pulmonares alterações na freqüência cardíaca e na pressão arterial (TAKENALA et al., 2002).

    Pacientes com câncer em fase avançada têm a Síndrome de Desuso, pelo excesso de descanso e inatividade física, o que pode gerar ou agravar o estado da dor entre outras complicações. A Síndrome do Desuso é composta por fraqueza muscular (hipotrofia), descondicionamento cardiovascular, respiração superficial e alterações posturais (PIMENTA, 2003).

    A fadiga é um fenômeno complexo composto por uma percepção subjetiva de cansaço, alterações do tecido neuromuscular e dos processos metabólicos, diminuição da performance física, diminuição da motivação e deterioração das atividades físicas e mentais.

    As intervenções para a fadiga têm sido sugeridas em dois níveis: o manejo dos sintomas que contribuem para a fadiga e a prevenção da fadiga mantendo o equilíbrio do período de descanso com o de atividade (FERREL e COYLE, 2001).

    A espasticidade pode causar problemas em todos os estágios da reabilitação do paciente, ela torna difícil o movimento ativo e pode precipitar o surgimento de complicações secundárias, como contraturas, feridas de pressão e ossificação heterotópica, por isso é preciso tomar medidas terapêuticas adequadas que visem minimizar ou inibir a hipertonicidade (DAVIES, 1997).

Objetivos do tratamento fisioterapêutico

    Direta ou indiretamente a fisioterapia tem por objetivo aprimorar a qualidade de vida do paciente. Entende-se por qualidade de vida, a percepção do indivíduo da sua posição na vida, no contexto da cultura e sistemas de valores nos quais se insere e em relação com os seus objetivos, expectativas, padrões e preocupações (WHOQOL GROUP, 1994).

    O tratamento fisioterapêutico teve como objetivo atuar na prevenção, na manutenção e na terapêutica de complicações osteomioarticulares, melhora da fadiga e melhoria da função pulmonar. Com relação ao sistema músculo-esquelético enfatizou-se a manutenção da força muscular, o alongamento muscular. No campo respiratório visou-se a reexpansão pulmonar, a manutenção das vias aéreas pérvias e a melhora do padrão respiratório, ou seja, aprimorou-se a mecânica diafragmática.

Plano de assistência fisioterapêutica

    O programa fisioterapêutico foi realizado através da aplicação de exercícios de respiração diafragmática; utilização de padrões ventilatórios (inspiração máxima sustentada e soluços inspiratórios); manobras de vibrocompressão, manobras de descompressão torácica abrupta; uso do freno labial; exercícios ativos dos MMSS associados à respiração diafragmática; exercício ativo de MMII, compostos por planti e dorsi flexão de tornozelos, flexão e extensão de joelhos e quadril; fortalecimento muscular de quadríceps e tríceps sural; realizou-se também treino de transferência de peso sentado e na posição em pé; além disso, foi feito deambulação com auxílio; alongamento de isquiotibiais ativo-assistido, e de flexores de dedos, punho e cotovelo.

    Os exercícios respiratórios visam promover a aprendizagem de um padrão respiratório normal, a conscientização dos movimentos tóraco-abdominais, a realização de atividades físicas e metabólicas de forma satisfatória e com um gasto energético mínimo, a reexpansão pulmonar, o aumento da ventilação e da oxigenação e a melhora da mobilidade da caixa torácica (COSTA, et al, 2003; MONTERO, SASSARINI, 1998).

    O freno-labial tem como objetivo aumentar o volume corrente e diminuir a freqüência respiratória, melhorando o nível de oxigenação por manutenção de pressão positiva nas vias aéreas (SARMENTO, 2006).

    Os exercícios respiratórios e treino de padrões ventilatórios promovem a reexpansão pulmonar, incrementando as capacidades e volumes, melhoram a complacência toracopulmonar, promovem a dilatação brônquica e diminuem o infiltrado intersticial e a congestão vascular (AMBROZIN e CATANEO, 2005).

    A descompressão torácica abrupta localizada consiste em comprimir o tórax na expiração e descomprimir de forma abrupta (permite maior negativação da pressão pleural local) na inspiração, tem por objetivo restaurar a ventilação das unidades alveolares comprometidas (SARMENTO, 2006).

    Uma maneira de atingir a higiene brônquica é através da vibrocompressão, manobra de compressão torácica associada com vibração dos arcos costais para expulsão de secreção brônquica durante a fase expiratória, tem como objetivo de aumentar do fluxo expiratório, promovendo o deslocamento da secreção (SARMENTO, 2006).

    A deambulação deve ser realizada e orientada pelo fisioterapeuta, que pode adaptar à capacidade de cada paciente, um programa de caminhada gradual (PRYOR E WEBBER, 2002).

    A cinesioterapia, que se faz por meio de exercícios passivos, ativos, ativos-assistidos e resistidos, torna-se relevante para o paciente intra-hospitalar, com o objetivo de melhorar a aptidão física e promover a independência funcional dos pacientes (SILVER, 2005).

    A contração muscular do membro superior durante a realização dos movimentos é acompanhada por um aumento no débito arterial e de hiperemia, que tem como objetivo aumentar a circulação de retorno, e a contração muscular do membro irá então realizar o papel de bomba (CAMARGO e MARX, 2000).

    O alongamento passivo constitui-se no estiramento de um determinado grupo muscular sem contribuição ou contração ativa do sujeito submetido à ação, ou seja, o alongamento é totalmente promovido por forças externas. Tem por objetivo aumentar o comprimento de tecidos patologicamente encurtados. Quando em conjunto com a mobilização da articulação, aumentam a flexibilidade das articulações e a extensibilidade dos tecidos periarticulares, músculos e tendões (SHRIER, GOSSAL, 2000).

    A transferência de peso para um dos lados na posição sentada e em pé é indispensável para se equilibrar nessas posições e essencial para a maioria das atividades funcionais (DAVIES, 1997).

Considerações finais

    O atendimento fisioterapêutico em pacientes com metástase cerebral por câncer pulmonar tem por objetivo prevenir e minimizar o surgimento de problemas motores advindos da longa permanência no hospital ou por seqüelas ocorridas pela compressão dos tumores, facilitando a reintegração do paciente às atividades de vida diária. São múltiplos os recursos terapêuticos que podem ser utilizados no tratamento desses indivíduos, dentre eles destacam-se a cinesioterapia, e os exercícios respiratórios.

    O fisioterapeuta detém métodos e recursos exclusivos de sua profissão que são imensamente úteis na prevenção e tratamento, e sua atuação corrobora com o tratamento multiprofissional e integrado necessário para o atendimento de pacientes com câncer.

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