A Morte Súbita No Esporte


	A Morte Súbita No Esporte La muerte súbita en el deporte
	Soldado do 12º Grupamento de Bombeiros de Bauru Oficial do 12º Grupamento de Bombeiros de Bauru Corpo de Bombeiros da Polícia Militar do Estado de São Paulo, SP Laboratório de Qualidade de Vida e Saúde Faculdade Anhanguera de Bauru, Bauru, SP **Centro Desportivo da Universidade Federal de Ouro Preto Universidade Federal de Ouro Preto. Ouro Preto, MG	Claudecir Severino de Lima* Miguel Ângelo Minozzi Runer Augusto Marson* runer.marson@cedufop.ufop.br (Brasil)
	Resumo A ocorrência da morte súbita em atletas é evento raro e na maioria das vezes relacionado à existência de doenças cardiovasculares, mas, a idéia de que a atividade física pode levar uma pessoa a óbito se contrapõe à imagem de que ela traz benefícios para a saúde e em particular ao sistema cardiovascular. Tal paradoxo ocorre, pois, o esforço físico, quando monitorado e praticado com moderação apresenta baixo risco e vários benefícios para seus praticantes, entretanto, quando esse esforço físico é praticado com constantes alternâncias de intensidade ele pode se tornar um fator de risco levando até a morte súbita. Assim, este trabalho identifica os principais aspectos presentes na relação entre morte súbita e atividade física e reúne as medidas preventivas que devem ser adotadas pelo profissional de Educação Física para ajudá-lo a reconhecer os principais fatores de risco e sintomas associado à morte súbita durante o esforço físico. Unitermos: Morte súbita. Atividade física. Profissional de Educação Física. Abstract The sudden death occurrence in athletes is a rare event and usually is related to existence of cardiovascular diseases, but, the idea that the physical activity can be cause of people death is opposed to image that it is beneficial for the health and mainly to the cardiovascular system. Such paradox happens because the physical exertion, when it is monitored and with moderation practiced, it presents a little risk and many benefits for the people, however, when a physical exertion is practiced with intensity alternations it can become a risk factor and because of sudden death. Thus, this work identifies the main aspects that are in the relationship between sudden death and physical activity and it gathers the preventive measures that can be adopted by the Physical Education professional for to help him in the recognition of the risks factors and symptoms that are associated to sudden death during the physical effort. Keywords: Sudden death. Physical activity. Physical Education professional.
	EFDeportes.com, Revista Digital. Buenos Aires, Año 15, Nº 148, Septiembre de 2010. http://www.efdeportes.com/

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Introdução

    Atualmente é possível notar um interesse cada vez maior da população pela prática de algum tipo de atividade física. Uma das causas desse aumento é o reconhecimento dos benefícios que essa prática pode trazer ao corpo humano e, principalmente, ao sistema cardiovascular. Vários estudos mostram uma relação entre o menor risco de morte e as pessoas fisicamente ativas, isso leva, conseqüentemente, a uma maior divulgação do papel da atividade física na promoção da saúde (SILVA, 2007).

    A possibilidade de ocorrência de morte súbita durante ou após a prática de algum tipo de atividade física, geralmente, causa polêmica e coloca o exercício físico em uma posição antagônica: afinal, a prática de atividade física é benéfica ou não à saúde? A resposta a esta questão vai depender do tipo de atividade física praticada, da intensidade, do ritmo, se ela é monitorada ou não por um profissional e, principalmente, se houve ou não uma avaliação pré-participação (APP), pois, o exercício físico simboliza saúde sempre que praticado corretamente e simboliza risco quando é praticado intensamente, não respeitando os limites do corpo e/ou por pessoas com doenças cardíacas.

    De acordo com a Diretriz da Sociedade Brasileira de Medicina do Esporte (2005, p.1) “a morte súbita relacionada ao exercício e ao esporte (MSEE) pode ser definida como a morte que ocorre de modo inesperado, instantaneamente ou não”. A morte súbita não é um evento freqüente, mas, na maioria das vezes, quando acontece, causa grande repercussão na mídia e a melhor maneira de minimizar a ocorrência desta fatalidade é através da prevenção. Por isso é muito importante a realização de uma APP para indicar se o praticante da atividade tem ou não alguma doença cardíaca, e no caso de diagnóstico positivo, se ele pode ou não praticar alguma atividade física. Planos de emergência em lugares de prática de atividade esportiva, também, podem ajudar a impedir a ocorrência desta fatalidade, através do socorro imediato.

    Considerando que o profissional de Educação Física é responsável por prescrever, orientar e acompanhar a todos que praticam atividade física ou desportiva seja ela nas manifestações de competição, obtenção de desempenho ou simplesmente recreação (CONFEF, 2000). Assim, o Licenciado em Educação Física, a fim de garantir a integridade física de seus alunos, deve conhecer os principais aspectos preventivos em relação à morte súbita e, conseqüentemente, ajudar a preveni-la no ambiente escolar (MINOZZI; MARSON, 2009). Pois, apesar de ser baixo o risco durante a prática de exercícios físicos com intensidade moderada, esse risco pode tornar-se ainda menor quando esta prática for orientada corretamente por um profissional de Educação Física.

    Considerando o exposto acima, este trabalho tem como objetivo central apresentar os principais aspectos presentes na relação entre a morte súbita e a prática de atividade física e orientar o profissional de Educação Física, em especial o Licenciado, quanto às medidas preventivas e, também, as ações que eles devem adotar caso alguma eventualidade aconteça, visando ajudá-lo a evitar o pior.

    Iniciando o caminho que tornará possível alcançar o objetivo, no próximo capítulo são apresentadas algumas definições mais precisas do conceito de morte súbita e a descrição de alguns casos e, também, de alguns dados estatísticos que servirão de subsídio para a elaboração dos capítulos posteriores.

    O capítulo três aborda especificamente a relação entre atividade física e morte súbita apontando quando ela é benéfica e quando ela é prejudicial ao individuo. O capítulo quatro vai estabelecer as principais causas de morte súbita no esporte, descrevendo algumas das principais doenças cardíacas que podem levar à ocorrência desta fatalidade. No capítulo seguinte são abordadas as questões relativas à prevenção e à intervenção. Em relação à prevenção, são reunidas medidas que devem ser adotadas pelo profissional de Educação Física objetivando evitar a ocorrência de uma fatalidade. Em relação à intervenção é enfatizada a necessidade da intervenção imediata, no caso de uma emergencial, para se evitar o óbito.

    Por fim, o capítulo seis, ainda relacionado à questão da prevenção, aborda alguns fatores que dificultam a adoção de medidas preventivas e estabelece quais medidas deveriam ser adotadas especificamente no ambiente escolar e, também, como o Licenciado em Educação Física pode contribuir para a prevenção desta fatalidade.

Sobre o conceito de morte súbita

A definição de morte súbita

    A Diretriz da Sociedade Brasileira de Medicina do Esporte (2005, p.1), como já foi colocado na introdução, define morte súbita relacionada ao exercício e ao esporte (MSEE) como sendo “a morte que ocorre de modo inesperado, instantaneamente ou não”. Outras definições, entretanto, também podem ser encontradas na literatura. A própria Diretriz da Sociedade Brasileira de Medicina do Esporte (2005, p.1) aponta uma segunda definição de morte súbita utilizada por outros autores: “[...] morte que ocorre de 6 a 24 horas após prática de uma atividade físico-desportiva.”.

    Essa definição, também, pode ser encontrada, de maneira mais completa, em outros autores que consideram a morte súbita relacionada ao exercício como sendo uma condição dramática, atraumática e inesperada em indivíduos aparentemente saudáveis, ocorrida de seis a vinte e quatro horas após o início dos sintomas ou até duas horas após a prática da atividade esportiva. (OLIVEIRA, 2002; PETKOWICZ, 2004). Outros enfatizam, ainda, que ela pode ocorrer também em repouso ou durante o sono (GHORAYEB, 2003; MARON et al., 1994). Também, Maron et al. (1980) e Taylor et al. (1992) definem morte súbita relacionada aos exercícios como sendo a morte que ocorre no momento da realização da atividade física ou em até uma hora após o seu término. A diferença entre as duas definições desse parágrafo está no fato de que a primeira amplia o período após os exercícios e se utiliza do termo “atraumático”, recusado por alguns autores, como cita Oliveira (2002, p.20).

    Bronzatto, Silva e Stein (2001), acrescentam que essas definições se aplicam às mortes provocadas por algum transtorno no funcionamento normal do sistema cardiovascular, dessa forma, os atletas que faleçam devido a praticarem esportes com risco de vida intrínseco, como pára-quedismo, automobilismo e outros, são excluídos desta definição.

    Já Koike, Machi e Wichi (2008), baseado na Força Tarefa em Morte Súbita Cardíaca da Sociedade Européia de Cardiologia - Task Force on Sudden Cardiac Death, European Society of Cardiology (2002) define morte súbita como a morte natural causada por doenças cardíacas, levada pela perda abrupta de consciência a partir de uma hora do inicio dos sintomas.

    Outra observação importante é que a morte súbita não é um evento que ocorre unicamente ligada à prática de exercícios físicos, são considerados como morte súbita, também, os casos de morte por afogamento, choque elétrico, aspiração de corpo estranho, envenenamento, as mortes de bebês enquanto dormem, e outras. Este trabalho, entretanto, enfocará apenas os casos de morte súbita que têm algum tipo de ligação com as atividades físicas.

Alguns casos de morte súbita no esporte

    Diversos autores, como Futterman e Myerburg (1998) e Bronzatto, Silva e Stein, (2001), citam o soldado grego Pheidippides, como o primeiro caso de morte súbita relacionado ao exercício que se tem conhecimento até os dias atuais. De acordo com a mitologia grega, Pheidippides correu até Atenas, em (490 A. C.) para anunciar a vitória dos gregos sobre os persas, mas, morreu ao dar a feliz notícia ao povo ateniense.

    Também, Ghorayeb e Francisco (2009) apontam dois casos de morte súbita, relacionada ao esporte, ocorridos há 25 anos. O primeiro, de um jogador de basquete que teve morte súbita após o treino. Segundo os autores, esse jogador possuía prolapso da válvula mitral, refluxo com arritmias complexas e degeneração mixomatosa e não aceitou a recomendação médica de que deveria se afastar dos esportes. O segundo caso é de um jogador de futebol que apesar de apresentar cardiomiopatia hipertrófica assimétrica e eletrocardiograma (ECG) alterado, também recusou as recomendações médicas de afastamento e acabou falecendo durante a atividade esportiva algumas semanas depois.

    O mesmo aconteceu com os jogadores norte-americanos de basquetebol: Hank Gathers, Reggie Lewis e Peter Maravich e, também, com o jogador norte-americano de voleibol Flo Hyman durante uma partida internacional. Todos eles tiveram morte súbita durante a atividade esportiva que praticavam (OLIVEIRA, 2002).

    Siebra e Feitosa-Filho (2008) mencionam três eventos de morte súbita no futebol que foram bastante divulgados pela mídia. O primeiro deles é o caso do camaronês Marc-Vivien Foé que ocorreu em 2003, o segundo é o caso do húngaro Miklos Fehér ocorrido em 2004 e o terceiro, também em 2004, é o caso do brasileiro Paulo Sérgio de Oliveira Silva mais conhecido como Serginho. Na época da morte do jogador brasileiro, Serginho, várias hipóteses levantadas pela impressa, eram no sentido de como esta fatalidade poderia ter sido evitada. Algumas delas até mencionavam a importância do uso do desfibrilador externo automático (DEA) que, recentemente, impediu a morte de jogadores de futebol, como em 2006, do jogador do Cruzeiro Diogo Mucuri e, em 2007, do jogador do Ituiutaba Leandro Moreno.

Dados estatísticos

    Ghorayeb e Francisco (2009) relatam que dados de uma análise realizada pelo Comitê Olímpico internacional indicaram de 1966 a 2004 a ocorrência de 1101 mortes súbitas de jovens atletas com menos de 35 anos. Isso gera uma média de 29 mortes súbitas anuais, entretanto, é importante ressaltar que todos estes óbitos estavam ligados há algum tipo de cardiopatia pré-existente.

    Wever (2004) aponta que cerca de 90% das vítimas de morte súbita apresentam algum tipo de cardiopatia já diagnosticada ou não. Corrado et al. (2003) relatam, através de estudos realizados na região de Veneto, na Itália, a ocorrência de 2,3 mortes súbitas a cada 100.000 atletas por ano, sendo que destas, 2,1 mortes a cada 100.000 atletas eram causadas por algum tipo de doença cardiovascular.

    Van Camp et al. (1995) revelam que a morte súbita cardíaca é cerca de cinco vezes maior nos atletas do sexo masculino. Um estudo realizado no começo dos anos 90 mostrou que o risco de morte súbita por infarto agudo do miocárdio é 5,9 vezes maior na primeira hora após o exercício intenso, entretanto, esse risco diminui quando a prática de exercícios é regular, ou seja, quanto mais vezes na semana forem realizadas as seções de atividades, menor é o risco de morte súbita. Disso, é possível concluir que enquanto o exercício é praticado com moderação, ele ajuda a diminuir o risco de óbito, já as formas mais intensas, tornam esse risco bem maior (THOMPSON, 1996).

    Em relação às modalidades esportivas, os estudos de Bronzatto, Silva e Stein (2001) sugerem que a morte súbita ocorre com mais freqüência em maratonistas do que em praticantes de outras modalidades esportivas. Mais especificamente no Brasil, de acordo com Laurenti (2000), ocorrem 292 mil mortes súbitas por ano. Um estudo realizado em Brasília com o objetivo de avaliar as condições clínicas de pessoas que desejavam praticar atividades físicas concluiu que 70% dos freqüentadores de academias de ginástica apresentavam problemas cardíacos (SILVA, 2007).

A relação entre atividade física e morte súbita

    Devido à crescente divulgação, através da mídia, dos benefícios associados à prática de atividades físicas, ocorreu um aumento no número de pessoas abandonando o sedentarismo e aderindo uma vida, fisicamente, mais ativa, entretanto, muitas vezes isso ocorre sem que os devidos cuidados sejam tomados (CRUZ, 1985).

    Como já foi dito, a morte súbita é um evento que quando ocorre causa grande impacto na população e grande repercussão na mídia, principalmente, quando se trata de um atleta profissional. A causa do impacto é: a crença de que pessoas que praticam atividades físicas freqüentemente são exemplos de indivíduos saudáveis. Dessa forma a relação entre a prática de atividade física e a morte súbita tem um duplo aspecto, pois, por um lado ela pode contribuir causando melhoras no sistema cardiovascular e por outro ela pode causar males como paradas cardíacas e, conseqüentemente, levar a morte súbita.

    Falando de maneira mais clara, vários estudos mostram os benefícios associados pratica de atividades físicas regulares (CRUZ, 2003). A relação entre saúde e a prática de atividades físicas pode ser extremamente benéfica para a saúde na medida em que melhora o condicionamento físico, previne a doença arterial coronária, ajuda na perda de sobrepeso e na redução da freqüência cardíaca e da pressão arterial de repouso. Dessa forma a prática regular de exercícios produz alterações cardiovasculares que contribuem para a minimização dos riscos de morte súbita (BRONZATTO; SILVA; STEIN, 2001; ACHILLI, 2004; OLIVEIRA; LEITÃO, 2005).

    Por outro lado, o exercício também pode alterar o equilíbrio do corpo dando início a uma cadeia de eventos que pode levar a morte súbita. Dessa forma ele desempenha o papel de “gatilho” ao aumentar o risco de eventos cardiovasculares agudos, principalmente em indivíduos não praticantes de atividade física regular, (MARON, 2000; ALBERT et al. 2000). Também é importante ressaltar que, em relação a morte súbita no esporte, o exercício não é o único responsável por esta fatalidade, já que muitas vezes ela ocorre devido a preexistência de uma patologia silenciosa (BRONZATTO, SILVA e STEIN, 2001).

A atividade física e seus benefícios para a saúde

    Koike, Machi e Wichi (2008) apontam diversos estudos que indicam os benefícios da prática regular de atividade física para o sistema cardiovascular. Dentre estes benefícios os autores destacam a redução da freqüência cardíaca e da pressão arterial, aumento do volume plasmático, da contração do miocárdio e da circulação coronária.

    Castro (2009), também, cita a existência de vários trabalhos que abordam as vantagens da prática de atividades físicas como forma de se prevenir doenças cardiovasculares, ou seja, o autor explica que há a redução do número de ocorrências de eventos cardiovasculares e da taxa de mortalidade naqueles indivíduos que se exercitam regularmente. O autor argumenta, ainda, que a prática regular de exercícios ajuda a proteger, tanto, o indivíduo saudável, quanto, o portador de doenças cardíacas. Por fim Castro (2009) enfatiza que o exercício físico é um importante aliado na prevenção de MSEE, desde que, sua prescrição seja individualizada e na medida certa, isto é, sem exageros.

    Bronzatto, Silva e Stein (2001) afirmam, com base em trabalhos de outros autores, que a prática de exercícios regulares contribui para a prevenção a doença arterial coronária em função da redução da progressão (em alguns casos até da regressão) da aterosclerose coronária, também, auxilia na redução de peso, da freqüência cardíaca e da pressão arterial de repouso. Estes autores apontam, ainda, benefícios como o estímulo à circulação colateral miocárdica, o aumento da sensibilidade à insulina, a melhora na extração periférica de oxigênio pelos músculos esqueléticos, entre outras. Todas elas devido à prática regular de atividades aeróbias.

    De todos os benefícios que a prática de atividades físicas regulares pode ocasionar principal deles, devido à sua relevância para este trabalho, é o aumento da variabilidade da freqüência cardíaca, que é um importante marcador de morte súbita. Assim, conseqüentemente, esta prática ajuda a reduzir a incidência de mortes súbitas cardíacas (BILLMAN; KUKIELKA, 2006).

A atividade física como causa de morte súbita

    Foram colocados, no subitem anterior, os diversos benefícios que a prática regular de exercícios físicos possibilita ao corpo humano, dentre eles, inclusive a prevenção da morte súbita, entretanto, agora será evidenciados as condições em que as atividades físicas se tornam prejudiciais a saúde. De acordo com Silva (2007) os riscos da atividade física podem ser divididos em dois grupos. Um deles é o grupo das emergências, ou seja, das ocorrências que requerem assistência imediata, como crises cardiorrespiratórias, fraturas, acidentes de vários tipos, mortes súbitas, entre outras. O outro grupo é o das lesões estruturais, como artroses, estiramentos, luxações e inflamações, que não requerem assistência imediata e são conseqüências da má execução prática de exercícios, de movimentos incorretos, repetições excessivas, falta de aquecimento, postura inadequada, entre outras. Dos riscos colocados nestes dois grupos o mais grave é, com certeza, a morte súbita.

    Reforçando o exposto no parágrafo anterior, Leite (1983) coloca que a maioria das pessoas que praticam atividades físicas regularmente não tem o conhecimento da intensidade que se deve executar o exercício e, também, não recebem a devida orientação para que prática de exercício ocorra de forma segura. Este autor afirma, ainda, a existência de pesquisas mostrando que, mesmo atletas mais experientes, que têm condições de executar os exercícios corretamente, na maioria das vezes não valorizam os sintomas que aparecem durante o esforço físico.

    Mais especificamente, em relação à morte súbita, Koike, Machi e Wichi (2008), com base nas pesquisas de diversos autores, apontam que o esforço físico intenso (rotina de treinamento equivocada ou excessiva) causa vários males a todo o organismo e, principalmente, ao sistema cardiovascular. Desta forma, contribuindo para a elevação dos riscos de morte súbita cardíaca e de infarto do miocárdio, tanto, em indivíduos cardiopáticos, quanto, nos indivíduos sem cardiopatias diagnosticadas.

    Como na maior parte dos esportes competitivos ocorrem grandes variações na intensidade de esforço, arrancadas, constantes mudanças de direções, ou seja, várias situações que acabam ultrapassando os limites do corpo, então, os indivíduos, que já possuem algum tipo de problema cardiovascular, acabam se arriscando ao praticarem esforço físico acima de determinada intensidade. Isto pode acarretar conseqüências como arritmias ventriculares, isquemia miocárdica e, em casos extremos, a morte (ALBERT et al., 2000).

    Bronzatto, Silva e Stein (2001) enfatizam que uma pequena parte da população possui alguma patologia e isso gera, nestes indivíduos, a perda do papel protetor que a prática de atividades físicas regulares tem contra os eventos cardiovasculares agudos, sendo que, o caso mais grave é a morte súbita. Estes autores complementam que isto pode ocorrer, tanto, com atletas profissionais, quanto, com indivíduos que praticam exercícios físicos eventualmente.

Principais causas da morte súbita no esporte

    Siebra e Feitosa-Filho (2008), com base em vários estudos, afirmam que grande parte dos indivíduos que sofrem morte súbita relacionada ao exercício físico possui algum tipo de doença cardíaca e, também que a ocorrência de morte súbita em atletas com o coração sadio é bastante incomum. Também, com base em análises de diversos autores, Ghorayeb et al. (2005) confirmam tais afirmações ao mencionar que a ocorrência de uma morte súbita pressupõe a existência de algum problema cardíaco.

    Se a morte súbita não é conseqüência direta da existência de algum tipo de cardiopatia, ela pode ser conseqüência indireta desta, pois, indivíduos que não apresentam problemas cardíacos podem vir a apresentá-los devido a males como diabetes e obesidade. Para confirmar isto, Koike, Machi e Wichi (2008) citam com base no trabalho de Thrall e Lip (2005) que alguns fatores como obesidade, diabetes e tabagismo estão relacionados ao mecanismo de aterosclerose e a formação de trombos e, conseqüentemente, causam algum problema cardíaco como isquemia e infarto do miocárdio. Koike, Machi e Wichi (2008) também mencionam, com base no trabalho de Strike e Steptoe (2005), a existência de uma pequena associação entre estilo de vida, estresse e morte súbita.

    Wever (2004) relata que cerca de 90% das vítimas de morte súbita apresentam algum tipo de cardiopatia já diagnosticada ou não, então é possível concluir que, seja direta ou indiretamente, a maior causa de morte súbita no esporte é de origem cardíaca. Portanto, a partir deste momento, este capítulo será direcionado a apresentação das principais causas da morte súbita cardíaca.

A morte súbita cardíaca

    De acordo com a Diretriz da Sociedade Brasileira de Medicina do Esporte (2005) as principais causas de morte súbita relacionada ao exercício e ao esporte em indivíduos abaixo de 30-35 anos são: Cardiomiopatias hipertróficas, origem anômala de artérias coronárias, miocardites, displasia arritmogênica do ventrículo direito, doenças valvares congênitas ou adquiridas, doença de Chagas, doenças do sistema de condução, drogas (como cocaína, anfetaminas, esteróides e anabolizantes), distúrbios eletrolíticos, concussão cardíaca, doenças da aorta e a Síndrome de Marfan. Já acima de 30-35 anos, a principal delas é a doença arterial coronária.

    As descrições abaixo foram retiradas, principalmente, da Diretriz da Sociedade Brasileira de Medicina do Esporte (2005) e complementadas com outros autores que serão citados quando for este o caso.

    Cardiomiopatias hipertróficas: Dentre as principais causas de morte súbita relaciona ao exercício e ao esporte a cardiomiopatia hipertrófica é a principal delas. A cardiomiopatia hipertrófica é uma doença congênita autossômica dominante caracterizada por hipertrofia não-dilatada do ventrículo, ou seja, obstrução da via de saída do ventrículo. Ela ocorre com mais freqüência no ventrículo esquerdo na forma assimétrica e com acometimento do septo interventricular, com ou sem obstrução no trato de saída do ventrículo. Os sintomas mais freqüentes são a dispnéia, angina e palpitações, entretanto, a maioria dos portadores de cardiomiopatia hipertrófica são totalmente assintomáticos e por isso, geralmente, a primeira manifestação clínica da doença já é a morte súbita. (OLIVEIRA, 2002; BRONZATTO; SILVA; STEIN, 2001; SIEBRA; FEITOSA-FILHO, 2008)

    Síndrome do coração do atleta: A diferenciação entre a cardiomiopatia hipertrófica e a síndrome do coração do atleta é importante, pois, nesta síndrome o que ocorre é que o treinamento físico intenso causa várias alterações cardíacas, tanto, estruturais, quanto, funcionais, podendo causar, especialmente, a hipertrofia do ventrículo esquerdo. Entretanto, a hipertrofia do ventrículo esquerdo causada por esta síndrome é de caráter benigno e reversível, pois, resulta de treinamento físico intenso, enquanto que a cardiomiopatia hipertrófica coloca a vida do atleta em risco. Por isto, a distinção entre esta síndrome e a cardiomiopatia hipertrófica evita por em perigo a vida de um atleta com alto risco de falecer subitamente (no caso da cardiomiopatia hipertrófica) e, também, evita desqualificar um atleta plenamente saudável (no caso da síndrome do coração do atleta) (SIEBRA; FEITOSA-FILHO, 2008; PETKOWICZ, 2004).

    Origem anômala de artérias coronárias: A origem anômala de artérias coronárias é apontada como a segunda maior causa morte súbita relacionada ao exercício e ao esporte em indivíduos abaixo de 30-35 anos. Sendo a origem anômala da artéria coronária esquerda, em que o tronco da artéria coronária nasce do seio de Valsalva direito, a mais comumente associada à morte súbita. Nesta doença ocorre o estreitamento da artéria coronária esquerda, pela sua passagem entre a aorta e o tronco pulmonar, formando-se um ângulo agudo acentuado na origem dessa artéria anômala. A relação com a atividade física é que o exercício físico estimula contrações cardíacas vigorosas que comprimem, mecanicamente, a artéria coronária anômala entre a aorta e o tronco pulmonar. Esta doença, também é, na maioria das vezes, assintomática e os portadores, geralmente, apresentam, até mesmo, eletrocardiograma e teste ergométrico normais. (BRONZATTO; SILVA; STEIN, 2001; SIEBRA; FEITOSA-FILHO, 2008)

    Miocardites: As miocardites são freqüentemente citadas como causa de morte súbita entre jovens durante a atividade física. Normalmente elas são causadas por uma infecção viral e podem levar a grandes perdas musculares e distúrbios de condução intraventricular e atrioventricular. Conseqüentemente, ela, nos casos extremos, leva o indivíduo à morte súbita por asistolia ou por arritmias ventriculares. As miocardites podem tanto vir acompanhadas de sintomas como fadiga, dispnéia aos esforços, síncope e palpitações, como, também, podem ser totalmente assintomáticas e neste último caso, a morte súbita acaba sendo a única manifestação clínica da doença (BRONZATTO; SILVA; STEIN, 2001; BERGAMASCHI; MATSUDO; MATSUDO, 2007; PIMENTA, 2009).

    Displasia arritmogênica do ventrículo direito: Também é conhecida como cardiomiopatia de ventrículo direito (CVD) e é uma doença autossômica dominante caracterizada por fibrose e infiltração gordurosa do ventrículo direito. O portador desta enfermidade pode ser assintomático e apresentar eletrocardiograma (ECG) normal, entretanto, isto não ocorre na maioria dos casos, pois, os doentes, geralmente, apresentam alguma alteração no eletrocardiograma. Uma observação importante é que quase sempre, ela pode ser diagnosticada através de uma ecocardiografia (BRONZATTO; SILVA; STEIN, 2001).

    Doenças valvares congênitas ou adquiridas: Doenças valvares congênitas ou adquiridas como o Prolapso de válvula mitral também podem ser consideradas causadoras, infreqüente, de morte súbita relacionada ao esporte.

    Prolapso da válvula mitral: O prolapso mitral é resultante de diversos mecanismos que podem acometer diferentes partes do aparelho valvar mitral e ocorre em cerca de 2,4% da população. Na maioria das vezes é assintomático e alguns pacientes permanecem a vida toda sem manifestar nenhum sintoma, entretanto, em outros casos, alguns sintomas podem aparecer. Os pacientes com história de palpitações, tonteiras, entre outros, apesar do risco de morte súbita ser baixo, devem ser submetidos a exames mais específicos. Os pacientes com insuficiência mitral grave devem ser desaconselhados a prática de exercícios, enquanto que, não há restrições para os pacientes assintomáticos e sem anormalidades estruturais (BRONZATTO; SILVA; STEIN, 2001; SIEBRA; FEITOSA-FILHO, 2008; CRUZ, 2009; BERGAMASCHI; MATSUDO; MATSUDO, 2007).

    Doença de chagas: A doença de Chagas é um grave problema de saúde em países da América Latina, como o Brasil, e pode causar morte súbita em qualquer fase evolutiva da doença, sendo que, algumas delas podem ocorrer durante qualquer atividade física. As formas de apresentação clínica desta doença são: a forma indeterminada, a forma dilatada, a forma arritmogênica e a forma mista. Na forma indeterminada, os pacientes soropositivos apresentam eletrocardiograma (ECG) normal e, também, estudo radiológico do coração, esôfago e cólons normais, entretanto, quando estes pacientes são submetidos a exames mais rigorosos eles podem apresentar alterações morfofuncionais leves. Na forma dilatada pode ocorrer disfunção ventricular de vários graus, algumas vezes, com insuficiência cardíaca congestiva e eletrocardiograma alterado. Na forma arritmogênica há o predomínio de alterações no sistema excito-condutor, podendo acontecer alterações rítmicas, bloqueio atrioventricular de todos os graus e comprometimento dos nódulos sinusal e atrioventricular. Por fim, na forma mista, há o predomínio de arritmias e da disfunção ventricular. É importante ressaltar que apenas com as pesquisas disponíveis até o momento não é possível estabelecer com segurança a intensidade dos exercícios que atletas com esta patologia podem praticar. E, ainda, a taxa de mortalidade é maior em pacientes que apresentam a doença em sua forma mista (GHORAYEB et al., 2005).

    Doenças do sistema de condução: As doenças do sistema de condução, como o bloqueio de ramo, podem evoluir provocando a morte súbita, sendo que, nos portadores de cardiopatia chagásica, a presença de bloqueio completo do ramo direito já significa um maior risco de morte súbita. (PIMENTA, 2002).

    Drogas (como cocaína, anfetaminas, esteróides e anabolizantes): a utilização de drogas, como cocaína, esteróides anabólicos e ergogênicos, podem causar acidente vascular cerebral, infarto agudo do miocárdio e, conseqüentemente, a morte súbita. Mais especificamente, os esteróides anabólicos podem causar também hipertrofia cardíaca, fibrose miocárdica e acelerar o processo de aterosclerose que pode levar a isquemia do miocárdio (BERGAMASCHI; MATSUDO; MATSUDO, 2007)

    Distúrbios eletrolíticos: Os distúrbios eletrolíticos são distúrbios causados por alterações de íons de eletrólitos como sódio, potássio, cálcio, magnésio, cloro e fósforo. Como estes eletrólitos são importantes para manter o organismo em equilíbrio, então, os distúrbios do equilíbrio eletrolíticos podem causar diversos males como arritmias cardíacas, intervalo QT aumentado, parada cardíaca diastólica, entre outros. Assim, conseqüentemente, os distúrbios do equilíbrio eletrolítico podem ser causa de morte súbita no esporte (EVORA et al., 1999; BARBOSA; SZTAJNBOK, 1999).

    Concussão cardíaca: A concussão cardíaca, também conhecida como “commotio cordis” refere-se a um trauma torácico súbito (impacto na caixa torácica), não penetrante no precórdio e responsável pelo desencadeamento de arritmias (especialmente a fibrilação ventricular). A morte nestes casos, geralmente, é imediata e provocada por projéteis esportivos como bolas, discos de hockey e outros. Entretanto, ela também pode ser causada por qualquer impacto no precórdio, como, por exemplo, as colisões corporais (BRONZATTO; SILVA; STEIN, 2001; GHORAYEB et al., 2005; SIEBRA; FEITOSA-FILHO, 2008).

    Doenças da aorta: A aorta é a maior e a principal artéria do organismo. As doenças da aorta incluem os aneurismas, isto é, dilatações em regiões frágeis da parede da aorta, a ruptura da aorta, hemorragia e, também, a dissecção aórtica caracterizada pela separação das camadas da parede da aorta através da entrada de uma coluna de sangue. Como é através da aorta que o sangue deixa o coração e chega a todas as regiões do organismo (exceto aos pulmões), então a ocorrência de qualquer uma destas doenças pode ser fatal e, conseqüentemente, elas podem ser causas de mortes súbitas no esporte (PIMENTA, 2002; BRONZATTO; SILVA; STEIN, 2001; MANO, 2009; ISSELBACHER, 2001).

    Síndrome de Marfan: A síndrome de Marfan é uma doença do tecido conjuntivo, autossômica dominante e de caráter hereditário. Geralmente ela causa anormalidades nos sistemas cardiovascular, esquelético e ocular. No sistema cardiovascular pode causar aneurisma e dissecção da aorta. Como o maior risco associado à prática de exercícios físico nesta síndrome é a morte súbita por evento elétrico e a dissecção aórtica, então, indivíduos com síndrome de Marfan devem evitar esportes de contato e exercícios isométricos e devem usar betabloqueadores (com dosagem individualizada). Ainda, sabe-se que quanto maior a dilatação da base da aorta, maior a restrição em relação aos exercícios, assim, em indivíduos com mínima dilatação da base da aorta, as caminhadas aeróbicas não são prejudiciais. (BRONZATTO; SILVA; STEIN, 2001; GHORAYEB et al., 2005).

    Doença arterial coronária: esta é considerada a principal causa de morte súbita em atletas acima de 30-35 anos, entretanto, estudos indicam que a prática moderada de atividades físicas regulares reduz o risco de eventos cardiovasculares, em portadores desta doença, por ajudar na redução do perfil lipídico e causar estímulo autonômico parassimpático que, conseqüentemente, melhora a estabilidade elétrica do coração. Portanto, os indivíduos com esta patologia devem ser estimulados a praticarem exercícios físicos regulares e não competitivos. Por outro lado, os portadores de doença arterial coronária, que praticam exercícios vigorosos esporádicos, correm o risco de sofrerem infarto agudo do miocárdio, aumentando, conseqüentemente, o risco de morte súbita. O mecanismo deste infarto é que os exercícios vigorosos ocasionais podem promover o estímulo do sistema simpático, a instabilidade elétrica do coração, o desenvolvimento de arritmias cardíacas, predispondo, ainda, a ruptura de placas ateroscleróticas vulneráveis podendo levar a trombose coronária e a isquemia do miocárdio (BRONZATTO; SILVA; STEIN, 2001; SIEBRA; FEITOSA-FILHO, 2008; GHORAYEB et al., 2005).

    Outras: Aqui serão apresentadas, também, com base na Diretriz da Sociedade Brasileira de Medicina do Esporte (2005), algumas outras causas de morte súbita relacionada ao exercício e ao esporte. São elas: a síndrome de Wolf – Parkinson – White, a síndrome de QT longo e a síndrome de Brugada.

    Síndrome de Wolf – Parkinson – White: A síndrome de Wolf – Parkinson – White ou síndrome de pré-excitação ventricular resulta de uma via adicional de conexão entre átrios e ventrículos e o desenvolvimento de fibrilação atrial com condução rápida para o ventrículo através da via anômala é, provavelmente, o principal mecanismo responsável pela morte súbita. Assim, para evitar esta fatalidade vários estudos propõem a realização de um estudo eletrofisiológico em todos os pacientes, mesmo os assintomáticos (PIMENTA, 2002).

    Síndrome de QT longo: A síndrome de QT longo pode ser congênita (recessiva ou autossômica dominante) ou adquirida através do uso de medicações que prolongam o QT (por exemplo, antipsicóticos). Esta síndrome é uma desordem causada pelo movimento anormal de íons de sódio e potássio no miócito, prolongando a repolarização cardíaca que resulta em intervalo QT prolongado (PIMENTA, 2002).

    Síndrome de Brugada: Os indivíduos portadores desta síndrome manifestam episódios espontâneos de taquicardia ventricular polimórfica ou fibrilação ventricular que pode se manifestar durante ou após a prática esportiva. Dessa forma a morte súbita pode ocorrer devido à fibrilação ventricular ou devido à taquicardia ventricular, sendo que os indivíduos sintomáticos possuem alto risco de morte súbita (PIMENTA, 2002).

Morte súbita: prevenção e intervenção

Medidas preventivas de morte súbita no esporte

    Considerando, pelo que já foi exposto, que a maior causa de morte súbita no esporte é de origem cardíaca, então, uma das maneiras mais eficientes de evitá-la é através da prevenção. Portanto, abaixo serão apresentadas algumas medidas importantes para a prevenção de ocorrências de morte súbita no esporte.

    A avaliação pré-participação (APP): A Diretriz da Sociedade Brasileira de Medicina do Esporte (2005) recomenda a realização da avaliação pré-participação (APP) em todas as pessoas que praticam exercícios, mesmo que, esta prática não seja de caráter competitivo e aponta que um dos principais objetivos da realização da APP é evitar situações que possam, durante a prática de exercícios, desencadear a ocorrência de eventos graves, como a morte súbita. Reforçando isto, Maron (2003), aponta como objetivo da avaliação pré-participação, a detecção de anormalidades cardiovasculares silenciosas que podem evoluir causando morte súbita.

    Etapas da avaliação pré-participação: Segundo a Diretriz da Sociedade Brasileira de Medicina do Esporte (2005), na avaliação pré-participação deve-se investigar a história patológica anterior, a história familiar, a história social e os hábitos do praticante de atividades físicas. Sendo que na investigação do histórico familiar, o objetivo é identificar casos de cardiopatias e/ou morte súbita prematura.

    Considerando que a Doença de Chagas é um grave problema em países da América Latina, como o Brasil, e que ela pode provocar morte súbita dos pacientes soropositivos em qualquer fase da doença e, conseqüentemente, durante a prática de qualquer atividade física (WANDERLEY, 1994; MADY; NACRUTH, 1994). Então, a Diretriz da Sociedade Brasileira de Medicina do Esporte (2005) ressalta, ainda, que no Brasil, também, é importante a realização de uma investigação a fim de se detectar possíveis portadores da doença de Chagas, principalmente se, na investigação do histórico social, for detectado algum indício de exposição em ambientes com risco de se contrair a doença.

    Cantwell (1998) destaca a importância da realização de uma avaliação cardíaca na APP, sendo que, na opinião dele, a investigação histórica deveria ser padronizada e o exame físico deveria ser feito de forma detalhada.

    A American Heart Association (1996), assim como a Diretriz da Sociedade Brasileira de Medicina do Esporte (2005), preconiza na avaliação pré-participação, a aplicação um questionário investigativo e a realização do exame físico, indica, ainda, que a APP deve ser repetida a cada dois anos.

    Indicações no caso de suspeita de anormalidades, através da APP: No caso de suspeita de alguma anormalidade cardiovascular, através da APP, então, o individuo deverá ser encaminhado a um especialista para a realização de exames complementares. Após o diagnóstico devem ser adotadas as orientações da 36ª Conferência de Bethesda (MARON et al., 2005). Por exemplo, os atletas portadores de cardiomiopatia hipertrófica, independente da idade, sexo, da presença de sintomas, intervenção cirúrgica, etc., devem ter a participação, em esportes competitivos, proibida. Sendo a única exceção, os esportes de baixa intensidade.

    É importante ressaltar que mesmo que um indivíduo seja afastado de uma prática esportiva, o médico deve analisar se existem outras atividades físicas, na qual ele possa participar sem correr riscos (PETKOWICZ, 2004).

    Outras recomendações: Com o objetivo de se evitar a ocorrência de morte súbita durante a prática de atividades físicas, Oliveira (2002), com base em outros autores, recomenda que se evite a realização de exercícios nos horários mais quentes do dia, que o indivíduo mantenha-se hidratado e que esta prática seja acompanhada por pessoal qualificado.

    Koike, Machi e Wichi (2008) recomendam que, caso o praticante apresente algum sintoma (como vertigem e falta de ar) a atividade física seja cessada imediatamente e o suporte de vida acionado.

A necessidade da intervenção imediata

    Como já foi dito, Wever (2004), aponta que cerca de 90% das vítimas de morte súbita apresentam algum tipo de cardiopatia já diagnosticada ou não. Ghorayeb e Francisco (2009) reforçam esta afirmação. A Diretriz da Sociedade Brasileira de Medicina do Esporte (2005) coloca que abaixo dos 30-35 anos a causa mais freqüente é a cardiopatia hipertrófica e acima dos 30-35 anos é a doença arterial coronariana, conhecida também, como doença aterosclerótica da artéria coronária.

    Bronzatto, Silva e Stein (2001) apontam que, tanto, a cardiopatia hipertrófica, quanto, a doença arterial coronariana, são, ambas, caracterizadas através da ocorrência de fibrilação ou taquicardia ventricular. Logo, autores como Maron et al. (2000) e Brugada (1998) indicam o uso de desfibriladores implantáveis como a arma mais eficaz no controle das arritmias em pacientes com cardiopatia hipertrófica ou doença arterial coronariana e, conseqüentemente, como forma de prevenção de morte súbita nestes cardiopatas.

    Além disso, é essencial que estes lugares tenham um desfibrilador externo automático (DEA), pois, como foi dito, o mecanismo de morte em pacientes com cardiopatia hipertrófica ou doença arterial coronariana é a fibrilação ventricular. Assim, a desfibrilação precoce é o que mais contribui para a sobrevivência da vítima e a cada minuto que se passa sem que seja feita a desfibrilação, ocorre uma redução significativa nas chances de sobrevivência.

Outros aspectos preventivos

A prevenção de morte súbita na escola

    Considerando o que foi relatado no capítulo anterior em relação à importância da intervenção imediata como medida preventiva de morte súbita, então, pessoas treinadas, comunicação rápida com equipes de suporte avançado de vida e equipamentos como o desfibrilador externo automático (DEA) são necessários em todas as instituições que oferecem prática de exercícios e esportes e, conseqüentemente, também são necessários nas escolas.

    Daí a importância de que o profissional Licenciado em Educação Física (responsável por prescrever, orientar e acompanhar seus alunos durante a prática de atividades físicas) receba treinamento apropriado para a realização de suporte básico de vida, incluindo a técnica de reanimação cardiopulmonar (RCP) (MINOZZI e MARSON, 2009) e o uso do DEA. Assim, no caso de alguma eventualidade, estes profissionais estarão preparados para evitar o pior.

Dificuldades relacionadas à prevenção

    A Diretriz da Sociedade Brasileira de Medicina do Esporte (2005) ressalta que uma das dificuldades encontradas em relação à prevenção da morte súbita no esporte, é a relação custo x benefício da aplicação da avaliação pré-participação (APP). Entretanto, considerando que no esporte profissional a ocorrência de algum caso de morte súbita pode acarretar muitos outros prejuízos, a realização da APP é fundamental, pois, garante que tais prejuízos não ocorram e, principalmente, garante a integridade física do atleta.

    Outra dificuldade em se prevenir a morte súbita, como apontam Ghorayeb e Francisco (2009), é decorrente da escassez literatura de evidencias. A causa desta escassez literária é que, geralmente, quando ocorre alguma morte súbita em provas esportivas públicas, este fato é omitido pelos responsáveis, o que dificulta a investigação das reais causas da morte. A conseqüência disto é a impossibilidade de que decisões, como a de se afastar ou não um atleta, sejam tomadas baseando-se em fatos ocorridos.

    Outra dificuldade em relação à realização da APP, como ressalta Ghorayeb, et al. (2005), é que as vezes muitos obstáculos são colocados pelos próprios atletas, que por receio de serem afastados da atividade esportiva, omitem os sintomas ou informações importantes durante a APP. Todas estas dificuldades são ainda maiores devido ao fato de não existir, no Brasil, nenhuma lei que obrigue os atletas a realizarem a avaliação pré-participação.

Considerações finais

    A morte súbita é um evento raro e suas principais causas são de origem cardiovascular, assim, a maneira mais eficiente de evitá-la é através da prevenção. A realização de uma avaliação pré-participação contribui de maneira significativa na prevenção da morte súbita durante a prática de atividades físicas, entretanto, não existe lei no Brasil que obrigue a realização de exames de pré-participação nem mesmo para as modalidades competitivas.

    Medidas como, a avaliação pré-participação, entretanto, não são as únicas possíveis de ser adotadas, pois, medidas emergenciais, também, são fundamentais, no caso da ocorrência de alguma eventualidade, já que a agilidade e eficiência na prestação de socorro são imprescindíveis e, muitas vezes, fator determinante para a sobrevivência de um indivíduo.

    Para que o socorro imediato ocorra, é essencial que o profissional, monitor do praticante da atividade física, saiba reconhecer sinais e sintomas, tenha rápida comunicação com o suporte avançado de vida e treinamento para prestar suporte básico até que o suporte avançado assuma o caso.

    Por fim, se todas estas medidas forem corretamente adotadas, haverá, então, a redução dos casos de morte súbita relacionada ao exercício e ao esporte.

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