A eficácia do tratamento cinesioterapêutico na recuperação funcional do membro inferior em uma entorse de tornozelo grau 3. Estudo de caso


	A eficácia do tratamento cinesioterapêutico na recuperação funcional do membro inferior em uma entorse de tornozelo grau 3. Estudo de caso La eficacia del tratamiento de terapia física en la recuperación funcional de la extremidad inferior en un esguince de tobillo de grado 3. Estudio de caso
	Graduanda em Fisioterapia, UGF Coordenador do curso de Graduação em Fisioterapia, UGF Supervisor de estágio. Clínica-Escola de Fisioterapia, UGF **Supervisor de estágio. Clínica-Escola de Fisioterapia, UGF Fisioterapeuta do Clube de Regatas Vasco da Gama (Brasil)	Ana Paula Oberlaender* Elirez Silva Jorge Luiz Nascimento* Fernando Campbell**** anapaulalander@gmail.com
	Resumo Introdução: As fraturas de tornozelo compreendem as mais comuns nas articulações de carga. O presente estudo tem como objetivo descrever a eficácia de uma proposta de tratamento baseada somente em cinesioterapia na recuperação funcional de uma entorse de tornozelo grau 3. Materiais e métodos: Foi realizada avaliação fisioterapêutica padronizada seguindo modelo de avaliação em fisioterapia traumato-ortopédica da clinica-escola FIT-UGF, constando perimetria, goniometria, força muscular e avaliação da dor em um paciente do sexo masculino, 41 anos de idade. Foi traçado tratamento exclusivamente cinesioterapêutico, com mobilizações articulares, fortalecimento muscular e alongamento muscular. A periodicidade foi de duas vezes por semana, com duração de 40 min, no período de 4 meses. Resultados: O paciente apresentou redução tanto no quadro de dor quanto na perimetria. Quanto à dorsiflexão e flexão plantar, houve um aumento considerável em referência aos valores iniciais. Discussão: Estudos apontam um melhor prognóstico e recuperação mais qualitativa mediante inserção precoce dos movimentos na reabilitação de fraturas maleolares. Trabalhos pautados em mobilizações articulares e fortalecimento muscular melhoram as condições de movimento do tornozelo. Conclusão: Os resultados alcançados neste caso confirmam achados sobre a eficácia da inserção precoce de recursos cinesioterapêuticos na reabilitação de uma entorse de tornozelo grau 3, proporcionando evolução rápida, eficiente, e funcional junto ao paciente em tratamento. Unitermos: Reabilitação. Amplitude articular. Cinesioterapia. Tornozelo. Abstract Introduction: The ankle fractures comprehends the most common along load joints. This study aims to describe the efficacy of an only kinesiotherapy based treatment in a functional recovery of a grade 3 ankle sprain. Materials and methods: A standardized orthopaedical physical therapy evaluation from UGF-PT school-clinic was conducted, including perimetry, goniometry and pain measurement, in a male patient of 41 years of age. A specific kinesiotherapy treatment was stablished, with joint mobilizations, muscle strengthening, and stretchings. The periodicity was twice a week, by 40 min, along 4 months. Results: The patient showed a reduction even in pain scale or perimetry. The dorsiflexion and plantar flexion had a considerable increase according to the initial marks. Discussion: Studies appoint a better prognostic and a more qualitative recover by realizing earlier movement in the rehabilitation of ankle fractures. Works based on joint mobilizations and muscle strengthening can enhance the conditions of movement by the ankle. Conclusion: The results achieved in this case can confirm findings about the efficacy of early applying kinesiotherapy resources in a rehabilitation of a grade 3 ankle sprain, proportioning fast evolution, efficiency, and functionality belong the patient in rehabilitation progress. Keywords: Rehabilitation. Range of motion. Kinesiotherapy. Ankle.
	EFDeportes.com, Revista Digital. Buenos Aires, Año 15, Nº 147, Agosto de 2010

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Introdução

    O tornozelo é uma articulação terminal de apoio e apresenta movimentos em um só plano de flexão e extensão, com função bastante complexa, pois, anatomicamente está ligada aos movimentos das articulações subtalar e mediotársica. O complexo do tornozelo é formado por 3 ossos: tíbia, fíbula e tálus, compostas por três articulações: talocrural, subtalar e tibiofibular.¹

    Os movimentos envolvidos na articulação do tornozelo são:

    flexão plantar - movimento pelo qual a planta do pé é voltada para o chão (0-45º), dorsiflexão - movimento no qual o dorso do pé é voltado para a cabeça (0-20º), inversão - movimento no qual se vira a planta do pé para a perna (0-30º) e eversão - movimento no qual se vira a planta do pé para a parte lateral da perna (0-25º).¹

    Devido à sua situação e característica, a articulação do tornozelo está sujeita a vários traumatismos, sendo sua fratura a mais comum nas articulações de carga. As lesões do tornozelo são causadas por uma súbita aplicação de força que exceda a resistência dos ligamentos, rodando o pé em inversão ou eversão. ^1,2

    A classificação de entorse de tornozelo é baseada no exame clínico da área afetada e divide a lesão em três tipos: grau 1- leve edema, limitação funcional mínima e estiramento ligamentar; grau 2- Edema, equimose, limitação funcional moderada e lesão ligamentar; e grau 3- Edema, equimose, impotência funcional, lesão ligamentar e fratura.³

    O quadro clínico encontrado na entorse de tornozelo envolve dor, exudato e alterações na marcha, onde quanto mais grave a lesão, mais evidentes ficam os sinais. A necessidade de exames complementares para entorse de tornozelo baseia-se na suspeita de fraturas associadas, onde a realização de radiografias é indicada apenas quando houver dor em pontos ósseos específicos ou na impossibilidade do apoio de marcha.³

    O tratamento cirúrgico de pacientes portadores de fratura de tornozelo tem como técnica a fixação simples por meio de parafusos, sendo utilizada comumente para ligar pequenos fragmentos ósseos, como por exemplo, os maléolos. Nas lesões completas do tornozelo, a reparação cirúrgica é fundamental e a técnica de osteossíntese com placa póstero-lateral tem sido sugerida como opção para tratamento cruento das fraturas, como observado nas publicações mais recentes.^4,5

    O tratamento fisioterapêutico em pacientes com fratura de tornozelo é dividido em três etapas, sendo: agudo, subagudo e crônico. Na fase aguda podem ser aplicados recursos de hipotermoterapia, laseterapia, eletroanalgesia e cinesioterapia passiva. Na fase sub aguda o uso de hipertermoterapia, técnicas de mobilização, cinesioterapia levemente resistida e propriocepção suave podem ser indicados. Na fase crônica temos prevalência de ações mais dinâmicas e de maior exigência mioarticular, destacando-se os trabalhos com mobilizações complexas, cinesioterapia ativa resistida, propriocepção dinâmica e alongamentos musculares.⁴

    Tendo em vista a necessidade de recuperação funcional e o retorno as atividades diárias, o objetivo deste estudo é descrever a eficácia de uma conduta terapêutica baseada somente na cinesioterapia, para recuperação funcional do tornozelo, após episódio de entorse grau 3 em um tratamento pós-cirúrgico.

Materiais e método

Paciente

    Paciente do sexo masculino, 41 anos foi avaliado na Clínica Escola de Fisioterapia da Universidade Gama Filho, na cidade do Rio de Janeiro. Após ser submetido a tratamento cirúrgico em 12/12/09, de fratura de tornozelo por entorse ocorrida em 08/12/09, foi avaliado através da perimetria, arco de movimento, força muscular, edema e dor.

Procedimentos de avaliação

    Perimetria – Realizada com o paciente sentado, em extensão de joelho com terço distal da perna levemente para fora da maca. A medição foi realizada com uma fita métrica da marca Easyread®, onde os pontos de referência foram marcados a 10 cm e a 15 cm acima da borda superior do maléolo lateral do tornozelo acometido.

    Goniometria – Realizada com uso de goniômetro da marca Carci®, com o paciente em decúbito dorsal em maca padrão, com seus membros inferiores alinhados e postados de forma que o terço distal da perna ficasse livre, externamente à maca.

    Dor – O paciente foi avaliado quanto a dor por intermédio do inventário breve da dor em versão abreviada,6 sendo aplicada a questão 5, abordando a dor média do paciente, sendo escalonada entre grau 0 (nenhuma dor) até grau 10 (máxima dor possível).

Tratamento cinesioterapêutico

    Frequência de tratamento – Realização de 2 sessões semanais, às terças e quintas, de aproximadamente 40 minutos cada.

    Artrocinemática – deslizamento talo-crural anterior e posterior, deslizamento de calcâneo lateral e medial e dissociação de intermetatarsianos com 60 repetições em cada incursão.

    Cinesioterapia ativa resistida – Resistência elástica – Theraband® cor preta – Exercícios isotônicos com 3 séries de 15 repetições – Movimentos realizados: Flexão plantar, flexão dorsal, inversão e eversão. Todos os movimentos foram executados com o paciente sentado sobre maca padrão, com terço distal da perna externamente à maca, e resistência aplicada contrariamente ao movimento executado.

    Alongamento muscular – Tríceps sural. Realizado com o paciente sentado sobre maca padrão, com terço distal da perna externamente à maca e aplicação de força em região plantar, resultando em flexão dorsal passiva, até o paciente atribuir limite de suportabilidade. Mediante sinal do paciente, a sustentação para estímulo da reação de alongamento foi mantida por 20 segundos.

Instrumentos e material

Maca padrão

Goniômetro universal Carci®

Fita métrica EasyRead®

Faixa elástica Theraband® (Cores preta, prata e dourada)

Inventário breve da dor⁶

Resultados

    Após ser submetido aos procedimentos de avaliação, o tratamento fisioterapêutico baseado em cinesioterapia foi iniciado, compreendendo um período de aplicação entre fevereiro e junho de 2010, somando-se um total de 22 sessões, distribuídas em 4 meses.

    Analisando o caso de uma forma completa, o inventário breve da dor6 (Gráfico I) no período anterior ao tratamento, apresentava-se em torno de 5 e ao final apresentou em 1, com uma redução bem significativa do quadro mencionado .

Gráfico I. Dor no momento da avaliação e na reavaliação

    Em relação à Perimetria (Gráfico II), antes do tratamento o paciente apresentava a 10 e a 15 cm acima da borda superior do maléolo lateral no tornozelo direito os seguintes valores: 26 e 33 cm de diâmetro. Após o tratamento, houve melhora do quadro, onde a 10 cm do maléolo lateral manteve-se o mesmo valor e a 15 cm, 30 cm de diâmetro.

Gráfico II. Perimetria antes e após o tratamento

    No gráfico III, podemos observar quanto ao Arco de Movimento que o paciente antes do tratamento apresentava 43º para flexão plantar e 4º para dorsiflexão. Ao final do tratamento o paciente apresentou 50º para flexão plantar e 11º para dorsiflexão.

Gráfico III. Arco de Movimento antes e depois do tratamento

Discussão

    Segundo Suda, as entorses do tornozelo estão entre as lesões mais freqüentes nos esportes, atividades de vida diária, acidentes e departamentos de emergências médicas. Ruiz menciona que as complicações mais comuns da fratura do tornozelo são rigidez, atrofia muscular pós-traumático, distrofia simpático-reflexa, artrite, dor, e instabilidade. ^7,8

    Conforme os estudos de Ruiz et al, a idade média dos pacientes que sofreram fraturas maleolares, é de 47 anos, sendo as mulheres com 53 anos e os homens 38 anos, sendo que o episódio acometeu mulheres em 61%. Segundo o estudo, 92% eram fechadas e 33% associadas à luxação. O prognóstico se torna mais positivo ao se iniciarem os exercícios imediatamente após a cirurgia, adicionando precocemente o uso de carga.⁸

    O mecanismo de lesão mais comum é uma supinação excessiva do complexo tornozelo-pé, que ocorre quando o complexo articular apresenta flexão plantar e inversão excessivas durante a descarga de peso no membro acometido.⁷

    Está amplamente citado na literatura, segundo Mattos, que a eficácia do tratamento reabilitador nas fraturas de tornozelo é superior, com alguns movimentos devendo ser iniciados imediatamente, como os movimentos de quadril e joelho na posição deitada, movimentos dos artelhos e contrações isométricas dos músculos que atuam sobre a articulação, todos respeitando limiar doloroso do paciente.⁹

    O fisioterapeuta deve favorecer o arco de movimento nas articulações subtalar e mediotársica e melhorar a força dos músculos que atuam sobre elas selecionando as técnicas apropriadas para a mobilização, como a artrocinemática, deslizamento e alongamentos.¹⁰

    A técnica de reeducação proprioceptiva da articulação do tornozelo, se caracteriza por estímulos de desestabilização, gerando um desequilíbrio calculado, para que ocorra rapidamente uma contração muscular intensificando reflexos protetores. Essas atividades são realizadas inicialmente em situações estáveis e posteriormente acentuando o grau de instabilidade de acordo com as condições do paciente.11 No estudo proposto o programa não foi iniciado, mas sua inclusão é pertinente ao longo da evolução do caso.

    Na fase crônica alguns exercícios proprioceptivos podem ser realizados de forma mais dinâmica, como: saltar em cama de espuma e cama elástica anteriormente, lateralmente e posteriormente. O uso de giroplano e tábuas proprioceptivas, que inicialmente envolvem simplesmente tentativa de apoio, já passam a adotar caráter mais dinâmico, podendo ser atrelado à sua utilização o arremesso de objetos, como bolas, entre paciente e fisioterapeuta para aumentar a dificuldade em se equilibrar.⁹

    Segundo Resende, a mobilização articular refere-se aos movimentos acessórios passivos que visam à recuperação da artrocinemática, ou seja, dos movimentos de giro, rolamento e deslizamento entre as superfícies articulares. O seu restabelecimento promove a congruência articular, diminui o atrito mecânico na articulação, melhora a dor e, conseqüentemente, a função do segmento corporal comprometido, onde a eficiência das manobras dependem da intensidade e da reprodutibilidade da força aplicada durante a mobilização, devendo obrigatoriamente serem compatíveis com o quadro clínico do paciente.¹²

    Segundo Arbizu, o tratamento fisioterapêutico deve ser cuidadoso e preciso, para evitar outro tipo de lesão ou sequelas que possam causar instabilidades crônicas do complexo articular onde as terapias manuais são usadas com freqüência, como um método de tratamento eficaz para eliminar restrições de movimento, diminuir a dor e melhorar a funcionalidade.¹³

    Uma das consequências da fratura de tonozelo é a retração tendinosa e muscular que acomete o tríceps sural e o tendão de Aquiles. Dentre as técnicas que são utilizadas para a melhora da amplitude articular, destacam-se as mobilizações articulares, em métodos descritos por Maitland¹⁴, Mulligan¹⁵ e Kaltenborn,¹⁶ que visam a vencer as disfunções artroligamentosas, diminuir a dor e melhorar a eficácia dos movimentos.^13-16

Conclusão

    Os resultados obtidos neste estudo de caso corroboraram com demais estudos sobre a competência da inserção de recursos fisioterapêuticos na reabilitação traumato-ortopédica, tendo como foco a articulação do tornozelo, e neste caso, especificamente a realização de uma conduta terapêutica unicamente constituída por cinesioterapia.

    Os dados coletados sugerem que a cinesioterapia precoce deve ser realizada tão logo o paciente apresente-se em condições, pois independente da aplicação de outras modalidades de tratamento, proporcionou evolução rápida, eficiente, e funcional junto ao paciente em tratamento.

Referências

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