Proposta de intervenção fisioterapêutica em pós-operatório de ligamento patelofemoral medial. Estudo de caso Propuesta de intervención fisioterapéutica en post-operatorio del ligamento patelofemoral medial. Estudio de caso
	*Fisioterapeuta graduada pela Universidade de Passo Fundo, UPF Mestranda em Ciências do Movimento Humano pela Universidade do Estado de Santa Catarina, UDESC **Fisioterapeuta graduada pela Universidade de Passo Fundo, UPF ***Médico Ortopedista, Grupo do Joelho do Hospital Ortopédico de Passo Fundo ****Professor Ms do Curso de Fisioterapia da Universidade de Passo Fundo, UPF (Brasil)	Lisiane Piazza* Camila Cristina Pimentel** Giseli Trindade da Rocha** César Antônio de Quadros Martins*** Gilnei Lopes Pimentel**** lisiane_piazza@yahoo.com.br
	Resumo           Problemas na articulação femoropatelar são bastante comuns na prática diária da traumatologia e ortopedia, sendo a queixa de dor e instabilidade os principais sintomas que os pacientes referem. Após a luxação recidivante da patela o propósito da reconstrução é estabilizar o joelho e fornecer condições para que ocorra completa recuperação do ponto de vista funcional. Para isso, a fisioterapia, através de seus efeitos fisiológicos e terapêuticos tem se mostrado de extremo valor na melhora da funcionalidade da articulação submetida ao procedimento cirúrgico. A presente pesquisa teve como objetivo avaliar a eficácia de um programa de tratamento pós-operatório de instabilidade patelar de um indivíduo, esportista amador, com idade de 18 anos, com luxação patelar recidivante, que foi submetido à reconstrução do ligamento patelofemoral medial através de enxerto duplo do tendão do músculo semitendinoso. Para tal, foram avaliadas as medidas de perimetria, amplitude de movimento no período pré-operatório, primeiro dia, primeiro, segundo, terceiro e quarto mês pós-operatório e através do Dinamômetro Isocinético Biodex™ Multi Join System 3 Pro, foram avaliados o pico de torque e a relação agonista / antagonista da musculatura extensora e flexora do joelho no pré-operatório, 60, 90 e 120 dias de pós-operatório. Segundo os resultados, foi verificado que o protocolo de reabilitação proposto trouxe benefícios para a amplitude de movimento, maior equilíbrio da relação agonista / antagonista e aumento das medidas de perimetria, comparando a pré avaliação com a última avaliação pós-operatória.           Unitermos: Instabilidade femoropatelar. Luxação patelar. Torque.   Abstract           Problems in the patellofemoral joint are very common in daily practice of traumatology and orthopedics, with complaints of pain and instability, the major symptoms that patients relate. After recurrent dislocation of the patella, the purpose of reconstruction is to stabilize the knee and provide conditions for complete recovery occurring functional point of view. For this, physical therapy, through its physiological and therapeutic effects has proved extremely valuable in enhancing the functionality of the joint subjected to surgery. This study aimed to evaluate the effectiveness of a program of post-operative treatment of patellar instability of an individual, an amateur sportsman, with 18 years old, with recurrent patellar dislocation, who underwent medial patellofemoral ligament reconstruction using graft double semitendinosus tendon. To this end, was evaluate the measures girth, range of motion in the pre-operative first day, first, second, third and fourth postoperative month and through the Multi Join Isokinetic Biodex™ System 3 Pro, was assessed the peak torque and agonist / antagonist muscle extension and flexion of the knee preoperatively, 60, 90 and 120 days postoperatively. According to the results, was verified that the proposed rehabilitation protocol brought benefits for the range of motion, better balance of agonist / antagonist and increased girth measures, comparing the pre-assessment with the last postoperative evaluation.           Keywords: Patellofemoral instability. Patellar dislocation. Torque.   Trabalho apresentado no II Congresso da Sulbrafito e I Congresso Catarinense de Fisioterapia Traumato-Ortopédica no ano de 2009
	http://www.efdeportes.com/ Revista Digital - Buenos Aires - Año 15 - Nº 146 - Julio de 2010

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Introdução

    A articulação do joelho está envolvida em cerca de 50% das lesões músculo-esqueléticas (NUNES; MONTEIRO, 2003), sendo a disfunção femoropatelar um problema comum que afeta um grande numero de atletas e sedentários, atingindo principalmente adolescentes e adultos jovens do sexo feminino. Sua etiologia inclui diversos fatores que podem levar ao mau alinhamento da patela como o encurtamento do retináculo lateral e da banda iliotibial, pronação subtalar excessiva, aumento do ângulo Q, patela alta, e principalmente o desequilíbrio entre os músculos vasto medial oblíquo e vasto lateral (MACEDO; MACHADO; FERRO, 2003).

    O joelho é bastante suscetível às lesões traumáticas por ser muito submetido a esforços, já que se localiza entre dois braços de alavanca, a tíbia e o fêmur, além de não ser protegido por tecido adiposo e tecido muscular (HOPPENFELD, 1999) e para Wallace, Magine e Malone (2002), as lesões no joelho são as causas mais freqüentes de incapacidade relacionada à atividade esportiva, sendo que a estrutura biomecânica, idade, nível de atividade e fenótipo podem ser responsáveis pela predisposição de lesões.

    Segundo Pozzi e Konkevicz (2003), é considerado portador de luxação patelar recidivante o indivíduo que já teve vários episódios de luxação, na maioria das vezes com um curso femoropatelar anormal. As luxações podem banalizar-se, pois, com a evolução as reduções tornam-se tão fáceis quanto as luxações, podendo o indivíduo adaptar-se a este tipo de situação, limitando suas atividades esportivas e cotidianas, porém os fenômenos dolorosos vão surgindo com a evolução da artrose desenvolvida precocemente.

    O reparo do ligamento patelofemoral medial adquiriu maior importância nas últimas décadas, sendo este reparo descrito principalmente nos casos de luxação traumática e na ausência de fatores predisponentes (FITHIAN; PAXTON; COHEN, 2004; ERASMUS, 2004 apud ANDRADE et al., 2009)

    Diante do exposto, esta pesquisa teve como objetivo quantificar e qualificar os possíveis benefícios da fisioterapia, na instabilidade patelar objetiva de um paciente em pós-operatório de reconstrução do ligamento patelofemoral medial do joelho direito.

Materiais e métodos

    O presente estudo é de caráter experimental, tipo estudo de caso, composto por um indivíduo do sexo masculino, da raça branca, 18 anos de idade, lado dominante direito, esportista amador, com episódios de luxação recidivante femoropatelar, que foi submetido à cirurgia de reconstrução do ligamento patelofemoral medial por vídeoartroscopia com enxerto duplo do músculo semitendinoso.

    Inicialmente o individuo foi informado sobre os procedimentos da pesquisa e assinou o termo de consentimento livre e esclarecido. Após, preencheu uma ficha de avaliação e foram realizados três escores: Escore de Tegner para atividade física, escore de Kujala para dor anterior no joelho e Escore de Fulkerson, para avaliar a dor de instabilidade patelofemoral, sendo estes aplicados no pré-operatório e ao final dos 120 dias de pós-operatório. Foi realizado também um exame físico, no qual avaliou-se o ângulo Q além de serem realizados os testes de Apreensão, Sinal de Zohlen, Sinal de Rabot, testes de Ober, Ely, Thomas e contratura dos músculos posteriores da coxa. Também foi avaliada a amplitude de movimento articular do joelho através do goniômetro universal com o paciente em decúbito dorsal, a perimetria a partir de 0, 5, 10, 15 e 20 cm do pólo inferior e superior da patela com o individuo em decúbito dorsal e joelho em extensão utilizando uma fita métrica.

    Após o exame físico, o indivíduo realizou um alongamento ativo da musculatura flexora, extensora, adutora e abdutora dos membros inferiores e um aquecimento na bicicleta ergométrica sem carga durante 5 minutos. Em seguida foi encaminhado à avaliação isocinética da musculatura flexora e extensora do joelho através do dinamômetro isocinético “Biodex™ Multi Join System 3 Pro”, onde foi posicionado sentado sobre a cadeira com encosto inclinado a 85°, com estabilização do tronco e dos membros. O eixo de rotação no dinamômetro foi alinhado com o eixo de movimento do joelho (epicôndilo femoral lateral).

    O indivíduo foi admitido a curto período de adaptação à velocidade realizando duas repetições de cada movimento. Após, foram então realizadas dez repetições de flexão ∕ extensão do joelho nas velocidades de 60, 180 e 300°/s, com intervalo de 10 segundos entre cada repetição.

    Ao final, foram repetidos os alongamentos dos membros inferiores.

    No 1° dia pós-operatório (PO) foi realizada uma reavaliação da goniômetria e perimetria e iniciou-se a reabilitação fisioterapêutica. Esta iniciou no 1° dia PO e estendeu-se durante 4 meses, totalizando 111 atendimentos.

    No 1° dia PO, 30°, 60°, 90° e 120° dias foram reavaliadas as mensurações de perimetria e goniômetria. As reavaliações isocinéticas foram realizadas no 60°, 90° e 120° dias de PO, sendo utilizados os mesmos parâmetros da avaliação pré-operatória.

    As sessões de reabilitação foram divididas em 3 fases:

• Fase Inicial: crioterapia, mobilizações articulares passivas e ativo-assistidas do joelho, eletroestimulação com corrente russa associado a exercícios isométricos da musculatura envolvida, exercícios com baixa resistência e alongamento da musculatura posterior (isquiotibiais, gastrocnêmio e sóleo), musculatura adutora e abdutora do quadril;

• Fase Intermediária: bicicleta estacionária, treino proprioceptivo, exercícios em cadeia cinética fechada e aberta, fortalecimento com progressão de carga;

• Fase avançada: bicicleta estacionária progredindo a carga, atividades de reforço muscular com carga, treino de marcha e corridas, pliometria, treino de retorno ao esporte e às atividades diárias.

Resultados

    No exame físico o individuo apresentou um ângulo Q de 18° e os testes de Apreensão, Sinal de Zohlen, Sinal de Rabot positivos e testes de Ober, Ely, Thomas e contratura dos músculos posteriores da coxa negativos.

    Os dados referentes à mensuração da amplitude de movimento no pré-operatório, 1°, 2°, 3° e 4° mês pós-operatório estão descritos na tabela 1. Os valores referentes à avaliação da perimetria estão dispostos na tabela 2.

Tabela 1. Valores referentes à goniometria ativa

Movimento	Pré-operatório	1° avaliação PO	1° mês PO	2° mês PO	3° mês PO	4° mês PO
Flexão ativa	134°	40°	124°	130°	136°	140°
Extensão ativa	5°	3°	0°	0°	0°	0°

Fonte: dados coletados pelos autores.

 

Tabela 2. Valores referentes à perimetria

	Pré-operatório	1° avaliação PO	1° mês PO	2° mês PO	3° mês PO	4° mês PO
Supra-patelar (cm)
0	41	44	43,5	41	40,5	41
5	43	44	43	41	41,5	41,5
10	48	48	45	45	45,5	46,5
15	52,5	53	49,5	51,5	50,5	50,5
20	57	58	54,5	55	55,5	56
Infra-patelar (cm)
0	41	43	42,5	41	41	41,5
5	38	40	38,5	37	37,5	37,5
10	39	41	39,5	40,5	39,5	40
15	41	42	40	41	42	42
20	39	40	38	39	40	40,5

Fonte: dados coletados pelos autores.

    As tabelas 3 e 4 apresentam os dados referentes à avaliação isocinética dos flexores e extensores do joelho nas velocidades de 60, 180 e 300°/s, sendo a primeira tabela referente ao pico de torque desta musculatura e a tabela 4 à relação agonista ∕ antagonista da mesma.

Tabela 3. Valores referentes ao pico de torque (Nm) do grupo extensor

e flexor do joelho direito, nas velocidades de 60, 180 e 300°/s

Data das avaliações	Velocidade 60°/s Ext Flex	Velocidade 180°/s Ext Flex	Velocidade 300°/s Ext Flex
Pré operatório	119,6 53,3	67,6 25,7	63,9 41,0
60 dias PO	127,5 86,8	83,0 62,1	70,01 70,08
90 dias PO	141,9 100,3	104,6 74,0	84,2 67,5
120 dias PO	182,0 117,6	135,4 95,5	104,0 77,3

Fonte: dados coletados pelos autores.

 

Tabela 4. Valores referentes à relação agonista ∕ antagonista no

movimento de flexão e extensão nas velocidades de 60, 180 e 300°/s

Avaliações	Extensão			Flexão			Déficit (%)
	60°/s 180°/s 300°/s			60°/s 180°/s 300°/s			60°/s 180°/s 300°/s
Pré-operatória	119,6	67,6	63,9	53,3	25,7	41,0	55,2	62	35,8
60 dias PO	127,5	83,0	70,1	86,8	62,1	70,8	31,93	25,2	-0,99
90 dias PO	141,9	104,6	84,2	100,3	74,0	67,5	29,3	28,8	19,8

Fonte: dados coletados pelos autores.

    A tabela 5 apresenta os dados referentes à aplicação dos escores de Tegner, Kujala e Fulkerson, sendo considerados para estes dois últimos escores uma nota máxima de 100 pontos e mínima de 0

Tabela 5. Dados referentes à aplicação dos Escores de Tegner, Kujala e Fulkerson

	Pré operatório	Pós operatório
Escore de Tegner	07	07
Escore de Kujala	54	98
Escore de Fulkerson	58	100

Fonte: dados coletados pelos autores.

Discussão

    As instabilidades do aparelho extensor, representadas pelas luxações e subluxações recidivantes da patela, envolvem grande complexidade biomecânica e são causadas por fatores que resultam em defeito patelofemoral dinâmico de difícil tratamento. Elas ocorrem em diversos grupos de pacientes e seu diagnóstico, portanto, deve ser bem estabelecido antes de definirmos o tipo de tratamento, visando restabelecer o controle da instabilidade e prevenir ou minimizar o desenvolvimento tardio da osteoartrose degenerativa (MELLO et al., 1998).

    Brooks e Farwell (2003), sugerem que após a cirurgia do joelho, o objetivo da reabilitação é evitar a perda de força muscular, da resistência, flexibilidade e propriocepção. Brasileiro e Salvini (2004), além de citar os mesmos objetivos, sugere que a dificuldade inicial de contrair os músculos ativamente nos exercícios de fortalecimento, tem como causas o edema, a dor e a diminuição das atividades dos receptores articulares.

    Neste estudo de caso, os valores referentes à amplitude de movimento articular, descritos na tabela 1, apresentaram um declínio da mesma na primeira avaliação pós-operatória, o que possivelmente ocorreu devido ao procedimento cirúrgico, ao qual o indivíduo foi submetido, sendo que nas avaliações subseqüentes observou-se um aumento significativo da mesma, já que um dos objetivos do tratamento visava o ganho da amplitude de movimento.

    Em relação às medidas de perimetria, observou-se um aumento na primeira avaliação PO, possivelmente pela presença de edema no joelho ocasionado pelo procedimento cirúrgico. Na reavaliação feita no 1° mês PO, o indivíduo apresentou hemartrose, sendo que Brooks e Farwell (2003), citam a hemartrose como a principal complicação, ocorrendo em 2% a 42% dos casos. Em uma revisão feita por Small apud Brooks e Farwell (2003), de 194 casos de liberação artroscópica do retináculo lateral realizadas por 21 cirurgiões encontrou-se a hemartrose associada em 89% da freqüência total de 4,6% de complicações, o que se dá devido ao sacrifício da artéria lateral do joelho.

    Segundo Harrelson e Dunn (2000), o aumento ou a redução na mensuração da circunferência indica uma relação direta entre o aumento ou uma redução na força muscular. Por exemplo, quando um músculo sofre atrofia, a perda de força está relacionada diretamente ao tamanho do músculo pois se observa uma diminuição no tamanho das fibras musculares; portanto, o resultado é uma redução da força. Estes dados não condizem com os resultados observados no presente estudo, conforme podemos observar na tabela 3 referentes ao pico de torque do individuo.

    Foi verificado no presente estudo um aumento linear no que diz respeito ao pico de torque extensor e flexor nas velocidades de 60, 180 e 300°/s, observando-se apenas um declínio entre a segunda e a terceira avaliação do grupo flexor na velocidade de 300°/s. Para Dvir (2002), as velocidades muito altas não proporcionam informações úteis, a não ser que a deficiência principal estiver associada com a performance muscular a alta velocidade, enquanto que a velocidade de 60°/s é considerada a que melhor representa o torque ou trabalho muscular (TERRERI; GREVE; AMATUZZI, 2001), sendo a que o indivíduo pesquisado apresentou os melhores resultados.

    Na análise da relação equilíbrio muscular entre agonista ∕ antagonista, observou-se na útima avaliação pós-operatória um maior equilíbrio entre essas duas musculaturas, estando o déficit entre os valores do índice de normalidade citado por Shinzato (2002) apud Pinto e Cunha (2002), para o qual o ideal seria que o resultado isquiotibial ∕ quadríceps ficasse entre 60 e 70% e os valores abaixo de 30 e 40% significariam um comprometimento da musculatura flexora e valores acima significariam alteração na musculatura extensora. Já para Terreri, Greve e Amatuzzi (2001), dentro do índice de normalidade essa diferença entre extensores e flexores deve ser de 40%.

    Sugere-se que a melhora no pico de torque das duas musculaturas, comparando a avaliação pré-operatória com a última pós-operatória, fez com que o déficit se aproximasse do valor de 30 a 40% no índice citado acima, ocorrendo um melhor equilíbrio entre agonistas ∕ antagonistas.

    Durante a entrevista final, após quatro meses de reabilitação, a nota dada pelo indivíduo nos escores aplicados, foi o melhor indicativo para que os procedimentos adotados pudessem ser considerados satisfatórios, sendo que nos escores apresentados na tabela 5, a primeira escala não apresentou uma diminuição na pontuação, o que representa um bom resultado, relatando que o individuo retornou às suas mesmas atividades esportivas sem dor, com um melhor rendimento e estabilidade no joelho direito, conforme os resultados obtidos nos outros dois escores.

    Acredita-se que o resultado final foi positivo e satisfatório para o individuo, especialmente quanto à funcionalidade e condições de desempenhar as atividades esportivas com nenhuma dificuldade no membro reabilitado.

Considerações finais

    Através dos métodos de mensuração utilizados neste estudo, pode-se verificar que houve uma eficácia na aplicação do tratamento de reabilitação proposto, para um individuo em pós-operatório de reconstrução do ligamento patelofemoral medial, existindo um aumento no que diz respeito ao pico de torque flexor e extensor, melhora no equilíbrio da musculatura agonista ∕ antagonista e aumento gradual da mensuração da goniometria de flexão e extensão de joelho direito.

    Sugerem-se novos estudos através da utilização do dinamômetro isocinético para mensuração das variáveis em diferentes velocidades, para obtenção de dados e comparação com este estudo na patologia de instabilidade femoropatelar.

Referências bibliográficas

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• HARRELSON, G.L.; DUNN, D.L. Mensuração na Reabilitação. In: ANDREWS, J.R.; HARRELSON, G.L.; WILK, K.E. Reabilitação física das lesões desportivas. 2ª ed. Rio de Janeiro: Guanabara Koogan, 2000.

• HOPPENFELD, S. Propedêutica ortopédica: coluna e extremidades. São Paulo: Atheneu, 1999.

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• PINTO, S.S.; CUNHA, F.M. Resultados da avaliação computadorizada de flexores-extensores de joelho em atletas de judô, correlacionando com a perimetria da coxa. Revista de Fisioterapia UNICID, v.1,n.2,p.144-146, jul. ∕ dez. 2002.

• POZZI, J.F.A.; KONKEVICZ, E.R. Joelho do adulto. In: HEBERT, S.; XAVIER, R. Ortopedia e Traumatologia: princípios e prática. 3ª Ed. Porto Alegre: Artmed, 2003.

• WALLACE, L.A.; MANGINE, R.E.; MALONE, T.R. Joelho. In: MALONE, T.; MCPOIL, T.; NITZ, A.J. Fisioterapia em Ortopedia e Medicina no Esporte. 3ª ed. São Paulo: Santos, 2002.

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