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Introducción

    Como acto motor, la ambulación independiente es reflejo de un elevado nivel de desarrollo de la respuesta madurativa del sistema nervioso. Encontrándose generalmente la posibilidad de su conquista en las etapas ¨ finales ¨ del proceso de rehabilitación, su pronóstico a mediano y largo plazo constituye una verdadera incógnita dentro del contexto de cualquier programa de estimulación temprana que contenga la consecución del acto de marcha dentro de sus propósitos fundamentales. En consecuencia, toda información respecto a su evolución, tanto en materia de posibilidad real como del tiempo de tratamiento necesario para su consecución, constituye un tema de interés tanto de familiares como del equipo de trabajo relacionado con la recuperación de estos niños.

    La respuesta de los niños con diagnóstico de diparesia espástica al programa de estimulación temprana del hospital Pedro Borras Astorga respecto al logro de la marcha independiente constituyó un tema digno de estudio desde diferentes puntos de vistas.

    Una de las inquietudes más frecuentes de los familiares del niño con diagnóstico de parálisis cerebral infantil está relacionada al hecho de si el niño podrá caminar y, de ser así, cuanto tiempo necesitara para concretar dicho acto. La respuesta del especialista contempla la realidad de que se trata de un proceso en el que el objetivo inmediato consiste en lograr que el paciente sea capaz de dominar las actividades que en la escala del desarrollo ontogenético siguen al nivel de madurez psicomotora en que actualmente se encuentra, es decir, que el logro de la marcha depende de la superación escalonada de los estadios de desarrollo motor que a ésta le preceden.

    Paulatinamente la familia comprende que se trata de un proceso a mediano o largo plazo y el tema del logro de la marcha pasa a ocupar un lugar más o menos indefinido, y no exento de dudas en cuanto al momento de su consecución se refiere en la esfera de intereses, no solo de la familia sino en ocasiones del propio equipo del trabajo que atiende al niño.

    Si se tiene en cuenta que la familia es el eslabón básico de la sociedad y que dentro de esta sus miembros tienen sus respectivas responsabilidades, planes, potencialidades que ofrecer etc., podemos percatarnos de cuan diferente sería para la ésta, la sociedad y el paciente mismo, el poseer un criterio de estimación respecto al tiempo del tratamiento que puede abarcar el logro de la marcha independiente. Su logro establece no solo un momento importante en el desarrollo de la independencia del niño sino además de los padres respecto a su realización individual y social, así como de la sociedad misma en espera del oportuno aporte de sus miembros.

    Las expectativas de la familia así como del equipo de especialistas, constituyendo el entorno inmediato del paciente, es un pilar importante dentro del programa de rehabilitación respecto a la activación de los mecanismos de Neuroplasticidad cerebral. Aún cuando existan los sustratos necesarios para la recuperación del paciente, esta puede ausentarse si la actitud u expectativas de familiares, terapeutas y pacientes es negativa respecto a los resultados del proceso de rehabilitación.

    Es por ello que hemos considerado de utilidad someter a estudio el comportamiento evolutivo de un grupo de pacientes que, aunque con un diagnóstico común, diparesia espástica, presentan diferencias entre si, al comparararlos atendiendo a variables cuya característica distintiva es su fácil mensurabilidad.

    Dado el hecho de que se esta tratando con pacientes con dificultades en la secuencia normal del desarrollo ontogenético, y de que en consecuencia, resulta muy difícil pronosticar mas allá de tres meses, cuál será a largo plazo la respuesta de paciente al programa en cuestión en el sentido del logro de la marcha independiente, este trabajo constituye un paso más en aras de conocer si a partir de la caracterización inicial del de cada caso respecto a las variables en estudio puede estimarse cuál será el posible tiempo de tratamiento que requieran para consecución del acto de ambulación independiente.

Objetivos

Objetivo general

    Describir el comportamiento evolutivo de una muestra de los niños con diagnóstico de diparesia espástica que recibieron el Programa de Estimulación Temprana del hospital Pedro Borras Astorga en relación al logro de la marcha independiente.

Objetivos específicos

1. Determinar el por ciento de esta muestra que logra realizar la marcha independiente.

2. Determinar el tiempo de tratamiento necesario para el logro de la marcha independiente en cada caso así como el grado de variación de estos resultados de toda la muestra.

3. Determinar la incidencia de la edad motora inicial sobre el tiempo de tratamiento requerido para el logro de la marcha independiente.

4. Determinar el grado de variación entre los resultados de los pacientes que lograron la marcha, y al inicio del tratamiento presentaron una edad motora y un grado de retardo psicomotor semejante.

5. Exponer, atendiendo a las variables en estudio, aspectos comunes y/o diferencias en la evolución de los pacientes que lograron la marcha independiente con la de aquellos que no la lograron.

6. Determinar como afecta la edad cronológica inicial sobre el tiempo de tratamiento necesario para el logro del acto de marcha independiente.

Material y método

    Se estudia una muestra de15 casos de ambos sexos procedentes de la población de los pacientes con diagnóstico de diparesia espástica que han recibido el Programa de Estimulación Temprana del Hospital Pedro Borras Astorga durante el periodo comprendido desde el año 1998 al año 2000. Observándose la evolución de los mismos en cuanto al logro de la marcha independiente teniendo en cuenta los siguientes indicadores.

1. Por ciento de la muestra que logró realizar la marcha independiente.

2. Tiempo de tratamiento necesario para el logro de la marcha independiente.

3. Relación entre la edad motora inicial y el tiempo de tratamiento empleado para el logro de la marcha independiente.

4. Grado de variación entre los resultados de los pacientes que lograron la marcha, y al inicio del tratamiento presentaron una edad motora y un grado de retardo psicomotor semejante.

5. Incidencia de la edad motora y el grado de retraso psicomotor iniciales de cada paciente sobre el tiempo de tratamiento necesario para el logro de la marcha independiente.

6. Influencia de la edad cronológica inicial y sobre el tiempo de tratamiento requerido para la consecución del acto de marcha independiente.

    Los datos necesarios se obtienen de dos fuentes principales.

1. Historias clínicas de los pacientes.

2. Equipo de trabajo que aplica el programa de estimulación temprana en el hospital Pedro Borras Astorga

    Por orden de aparición se revisaron las historias clínicas de los pacientes con diagnóstico de diparesia espastica y se incluyeron en los estudios solos aquellos en cuyas historias constaran, al menos, dos evaluaciones.

    Una vez hallada la diferencia en días entre la fecha de evaluación en que se reporta oficialmente el logro de la marcha del paciente y la fecha correspondiente a la evaluación inicial que se le realizara al comienzo del programa de estimulación temprana, pudimos obtener el tiempo de tratamiento que requirió cada uno de los sujetos par la consecución del acto de marcha. En el análisis de de los resultados se contempló además la trayectoria de los pacientes en las evaluaciones trimestrales que se contemplan en el programa.

    Se analizó primeramente evolución individual de cada uno de los pacientes que logró realizar la marcha independiente en relación a las citadas variables, para luego considerar si las condiciones que resultaron validas para éstos, respecto a la edad motora inicial, el grado de retraso psicomotor y la edad cronológica en función del logro de la marcha independiente, son precisamente las que no satisfacen aquellos que no lograron realizar el acto de ambulación. En ambos casos, limitándonos al periodo de tiempo que recibieron el tratamiento.

    Las técnicas estadísticas de media, por ciento y mediana resultaron fundamentalmente validas en aras de realizar comparaciones entre pacientes y de carácter intragrupal, análogamente resulto útil el diagrama de dispersión y la desviación standard. Respecto procesamiento de la información con carácter intergrupal nos apoyamos principalmente en el coeficiente de variación.

Desarrollo

    De un total de quince casos que conforman la muestra en estudio, diez (66.6 %) lograron realizar la marcha independiente dentro del contexto del tiempo que estuvieron bajo la influencia del programa de intervención temprana que se aplica en el hospital.

    Se analizo la evolución individual de cada paciente respecto al logro de la marcha independiente, los resultados coinciden con los expuestos en el gráfico 2.

    Los resultados individuales de estos pacientes oscilaron entre 167-746 días de tratamiento para el logro de la marcha independiente, amplio margen que representa un alto grado de dispersión, estadísticamente equivalente a un 55%.

    Tras considerar la influencia de la edad motora en relación con los resultados anteriores a través del gráfico 3, se constata una tendencia a la disminución del tiempo de tratamiento necesario para el logro de la marcha independiente en la medida que la edad motora inicial de los pacientes se hace mayor.

    Este resultado es esperado para quien conoce la ley del desarrollo ontogenético del hombre y las potencialidades motoras características de cada una de las etapas que la conforman; media mayor espacio de tiempo entre un desarrollo motor igual a tres meses y el correspondiente al los doce meses, que el existente entre uno de seis meses con respecto a los doce meses de desarrollo motor. A los seis meses, el niño con un desarrollo motor normal es capaz, entre otros actos motores de mantenerse sentado, y ya ha integrado subcorticalmente actos motores que su semejante de tres meses, quien ahora se esfuerza por mantener su cuello extendido en decúbito prono, recién comienza a vislumbrar e, incluso, ni siquiera “sospecha”.

    Se constató además que la mayor parte (80%) de los pacientes que lograron la marcha independiente están concentrados en las edades motoras de 5 y 7 meses a razón de 5 y 3 pacientes respectivamente. Observase en este sentido que para los pacientes de cada uno de estos grupos se verifican diferentes grados de variación de los resultados en relación al tiempo de tratamiento consumido para el logro de la marcha. Según se encontró, esta variación fue mayor en el grupo de pacientes con 5 meses de edad motora que en aquellos de 7 meses de desarrollo motor.

    En relación al primer grupo, o sea, los pacientes con 5 meses de edad motora se constata que el rango de tiempo de tratamiento consumido para la consecución del acto de marcha independiente oscila entre los valores de 227 y 553 días, resultado equivalente a un 27% de variación de los resultados. Sin embargo conviene destacar que entre los pacientes de este grupo hay dos casos, 9 y 14, que por sus resultados y características hemos decidido aislar temporalmente de nuestra comparación:

    Luego de haber analizado individualmente la evolución de cada uno de los pacientes que logró realizar la marcha independiente resulta de interés valorar si las condiciones que resultaron válidas para éstos en relación con la edad motora inicial y el grado de retraso psicomotor respecto al tiempo de tratamiento requerido para el logro de la marcha independiente son precisamente las que no satisfacen aquellos que no lograron realizar el acto de ambulación. El siguiente gráfico pone de manifiesto los resultados de ambos grupos de pacientes.

    Los pacientes que no lograron la marcha independiente están identificados con los números 13, 11, 5, 3 y 2, sus datos respecto a las variables en análisis se dejan ver en la tabla numero 1.

Tabla 1.Condición inicial de los pacientes que no lograron la marcha independiente

Paciente	Grado de rpm	Edad motora	Edad cronológica
13	severo	3 ½	15m
11	severo	5 meses	13m
5	severo	6 meses	14m
2	severo	10 meses	2 años ½
3	No rpm*	7 meses	7m

* rpm = retardo psicomotor

    Nos consta de esta manera que nuestra interpretación concerniente al efecto negativo que pudo haber ejercido la edad cronológica sobre la evolución del paciente 15 (con edad motora de 10 meses, retardo psicomotor ligero, 12 meses de edad cronológica y un registro para el logro del acto de ambulación independiente de 264 días, superior al de sus antecesores, los pacientes 6, 8 y 12 con 7 meses de edad motora inicial y retardo psicomotor ligero (gráficos 3-5).

    Las diferencias respecto a la edad cronológica inicial entre ambos grupos de pacientes, es decir, los 10 que lograron la marcha independiente, como los 5 casos restantes pueden resumirse en el gráfico que a continuación se expone.

    Resultó evidente que los máximos valores de edad cronológica inicial correspondieron de forma general, precisamente a los pacientes que no lograron la ambulación independiente en tanto los casos que si consiguieron el logro en cuestión manifestaron mayoritariamente los menores registros de edad cronológica al inicio del tratamiento.

    Si anteriormente se demostró como entre los pacientes que lograron la marcha la edad cronológica se presentó en una relación directamente proporcional al tiempo de tratamiento requerido para la consecución de la ambulación independiente, se constata ahora que cuando la edad cronológica inicial asumió inicial y mayoritariamente un valor igual o mayor a los 13 meses, ello constituyó, sumado a un grado de retardo psicomotor severo, una importante impedimenta para el logro de la marcha independiente en los pacientes 13, 11, 5, y 2.

Conclusiones

1. Se constató una definida interrelación entre el tiempo de tratamiento requerido por los pacientes para el logro de la marcha independiente y las variables en estudio, así como una tendencia a la igualdad entre los resultados de aquellos pacientes que al inicio del tratamiento presentaron características similares respecto a dichas variables.

2. De un total de l5 pacientes, 10 lograron realizar el acto de marcha independiente, que representan un 66.6% de del total de los casos estudiados

3. El tiempo de tratamiento requerido para el logro de la marcha independiente de toda la muestra osciló entre los 167-746 días evidenciándose un alto grado de variación de los resultados.

4. En el 90 % de los casos que lograron la marcha, se constató una tendencia a la disminución del tiempo de tratamiento para esta conquista en la medida que la edad motora inicial fue mayor al comienzo de la aplicación del programa.

5. Los pacientes que presentaron un retardo psicomotor severo y 5 meses de edad motora al inicio del tratamiento, consumieron como promedio, aproximadamente el doble del tiempo (489 días) del empleado (227 días) por sus semejantes en edad motora inicial pero con retardo psicomotor ligero para el logro de la marcha independiente.

   • Se constató respectivamente poco grado de variación y variación promedio en los resultados de los pacientes con grado ligero y severo de retardo psicomotor

6. El aspecto principal que obstaculizó la evolución de todos los pacientes en relación a la consecución de la marcha independiente resultó ser la tendencia tanto de una edad cronológica avanzada como de un grado de retrazo psicomotor severo al inicio del tratamiento.

7. Se constató que una edad cronológica mayor o igual a 12 meses al inicio del tratamiento contribuyó a retardar y/o impedir el logro de la marcha independiente en los pacientes de muestra estudiada.

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