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1.     Introducción

1.1.     Definición de obesidad y elementos relacionados

    En la actualidad, el estilo de vida sedentario, que lleva gran parte de la población mundial, se asocia a un incremento del riesgo de aparición de un trastorno metabólico y endocrino importante, como es la obesidad. Aunque no es en sí misma una causa importante de muerte, sí está altamente relacionada con otras enfermedades que tienen altos índices de mortalidad, como la hipertensión, las enfermedades de las arterias coronarias, infarto, enfermedades respiratorias, artritis o el cáncer. También se asocia frecuentemente con la diabetes.

    España es el segundo país de la Unión Europea, detrás de Malta, con mayor porcentaje de niños obesos o con sobrepeso entre los 7 y los 11 años, según un estudio de la Comisión Europea. En concreto, un 14% de los escolares españoles sufre obesidad y un 33% sobrepeso, frente a cifras inferiores al 20% en países como Francia, Polonia, Alemania u Holanda. La obesidad mórbida en España está alcanzando niveles alarmantes, acercándose a las tasas norteamericanas, país con mayor incidencia de esta patología. Entre los adultos europeos, la enfermedad afecta al 27% de los hombres y al 38% de las mujeres.

    Por otro lado, según algunos estudios realizados en Estados Unidos, la población media de este país gana, a partir de los 25 años, alrededor de 0,5 Kg. de peso cada año. Por otro lado, la masa muscular y ósea, disminuye unos 250 g cada año como consecuencia de la disminución de actividad física. Esto conlleva un aumento real de la grasa corporal de una persona media de 0,7 Kg. al año, o lo que es lo mismo, de 20 Kg. en 30 años. Una tercera parte de los estadounidenses son obesos, según los criterios de salud de EEUU, que miden la grasa de una persona. La prevalencia de la obesidad se ha duplicado en los pasados 25 años, según el Centro para el Control de la Enfermedad y Prevención de EEUU, y los expertos predicen una notable subida en los próximos años.

    A partir de aquí, tenemos que comenzar diferenciando entre dos términos que se usan de forma equivalente, pero que no lo son: sobrepeso y obesidad.

    Cuando hablamos de sobrepeso nos referimos a un peso que supera el peso corporal estándar establecido para una persona, en función de su estatura y composición corporal.

    Por otro lado, el término obesidad define la condición en la que una persona posee una cantidad excesiva de grasa corporal. Por esto, debemos estimar también la cantidad de grasa corporal o su porcentaje sobre el peso de la persona. En general, se considera que un hombre es obeso cuando supera el 25% de grasa corporal y casi obeso si se sitúa entre el 20% y el 25%. Para las mujeres, el límite de la obesidad se encuentra en el 35% de grasa corporal. Estará cercana a esta situación si posee entre un 30% y un 35%.

    La mayoría de los estudios de grandes poblaciones han usado mediciones de peso y estatura o de los pliegues cutáneos para estimar el sobrepeso y la obesidad. Se utilizan para ello diversos términos, entre los que encontramos peso relativo e índice de masa corporal.

1.2.     Definición de control del peso corporal

    La regulación del peso corporal determina que una persona sea obesa o no. El cuerpo humano tiene la capacidad de equilibrar la ingestión calórica y el consumo energético dentro de un margen de tan solo ±15 Kcal por día, lo cual es una cantidad mínima, comparada con las 2.500 Kcal que consume un individuo medio. En diversos estudios, realizados con animales y con humanos, se ha visto cómo si el sujeto era sometido a dietas de semihambre o a sobrealimentación, su peso se reducía o aumentaba hasta un 25%. Sin embargo, una vez que recuperaban su dieta normal, volvían rápidamente a su peso normal.

    La cantidad de energía total consumida al día por una persona se divide en tres categorías:

1. El ritmo metabólico en reposo (RMR) es el ritmo metabólico de nuestro cuerpo después de haber dormido 8 horas y haber ayunado durante ese tiempo. Es la cantidad mínima de consumo energético necesaria para mantener los procesos fisiológicos básicos y representa entre un 60% y un 75% de la energía total que empleamos cada día.

2. El efecto térmico de la comida representa el incremento del ritmo metabólico que se asocia a la digestión, absorción, transporte, metabolismo y almacenamiento de los nutrientes ingeridos. Incluye cierta pérdida de energía, ya que el cuerpo puede incrementar su ritmo metabólico más de lo necesario para realizar este proceso. Supone alrededor del 10% de la energía que consumimos a diario. Puede ser defectuoso en personas obesas, conduciendo a un exceso de calorías.

3. El efecto térmico de la actividad es toda la energía que consumimos por encima del ritmo metabólico en reposo para llevar a cabo una cierta actividad, sea cual sea su intensidad. Representa entre un 15% y un 30% de la energía que consumimos en un día.

2.     Causas de la obesidad

    Diversas investigaciones médicas y fisiológicas recientes afirman que la obesidad aparece como consecuencia de la combinación de numerosos factores.

Causas genéticas

    Estudios realizados en la Universidad de Pennsylvania han mostrado la influencia genética directa en seres humanos sobre la estatura, el peso y el índice de masa corporal, como factor más importante de los que influyen sobre la obesidad. En uno de estos estudios se tomaron 12 parejas de gemelos monocigóticos hombres adultos. Durante 100 días fueron alimentados con 1.000 Kcal por encima de su línea base de consumo, seis de cada siete días. En el séptimo, se les alimentaba en función de su línea base. El nivel de actividad física fue controlado también de forma exhaustiva. Al final del estudio, el nivel de peso ganado variaba ampliamente, desde 4,3 Kg hasta 13,3 Kg, con las mismas calorías ingeridas. Sin embargo, la respuesta de los dos gemelos de cada pareja fue en todos los casos muy similar, también respecto a la ganancia de masa grasa, porcentaje de grasa corporal y grasa subcutánea. Las grandes diferencias aparecían sólo entre parejas distintas de gemelos.

Causas metabólicas

    El uso energético de las calorías varía considerablemente entre una persona y otra. Algunas personas son más eficientes en lo que se refiere a la utilización de calorías para poder mantener la temperatura corporal y para llevar a cabo los procesos metabólicos.

Causas socioculturales

    Todo el entorno cultural, en los países desarrollados, gira en torno a la comida y la bebida. La comida se emplea como premio al comportamiento, como forma de celebración, de cierre de negocios, etc. Incluso en cada religión existen hábitos alimenticios concretos.

Causas sedentarias

    El sedentarismo es una de las principales causas de obesidad. Y, por otro lado, está comprobado que la actividad física es uno de los mayores determinantes del uso de la energía del cuerpo. 

    El hecho de incrementar la actividad física hace que el cuerpo tenga que utilizar más calorías y logra que el balance calórico del cuerpo sea más favorable para no presentar obesidad.

Causas neuroendocrinas

• Obesidad de origen en el hipotálamo.

• Enfermedad de Cushing (niveles altos de cortisol).

• Hipotiroidismo (baja de niveles de tiroides).

• Síndrome de Ovario poliquístico.

• Deficiencia de hormona de crecimiento.

Causas medicamentosas

    Los antidepresivos de origen tricíclico han demostrado un aumento de grasa y una ganancia de peso importante en el individuo que los toma, presentando cuadro de obesidad. Además, los tratamientos largos a base de corticoides han demostrado un aumento de grasa y de peso, también presentando obesidad.

Causas nutricionales

    Definitivamente el consumo de más calorías de las que nuestro cuerpo requiere provoca que el balance calórico vaya acumulando más calorías y por cada 7.500 calorías que nuestro cuerpo acumule se aumenta 1 Kg. de peso, lo que conduce a un cuadro de obesidad.

Causas psicológicas

    Algunos traumas psicológicos o emocionales pueden crear ansiedad en el individuo, lo que conduce en numerosos casos a la ingesta desmedida de alimentos.

    Como hemos visto, el origen de la obesidad es muy complejo, y por supuesto difiere de una persona a otra. Reconocer estas diferencias es fundamental para la prevención de su aparición y para su tratamiento.

3.     Consecuencias y riesgos de la obesidad

3.1.     Complicaciones cardiovasculares

    El exceso de peso corporal como hemos dicho con anterioridad repercute negativamente sobre el corazón por varias razones como las siguientes:

• abundancia de tejido adiposo, el cual hace que incremente el metabolismo y las necesidades de oxígeno del organismo, aumentando como consecuencia de ello el trabajo cardíaco.

• el obeso puede presentar alteraciones en la irrigación del corazón (insuficiencias coronarias) por el aumento del tamaño del mismo y la obstrucción de las arterias coronarias.

• otra complicación cardiovascular que afecta a un gran número de personas obesas es la hipertensión arterial y las arritmias cardíacas.

    El ejercicio físico que debe realizar un obeso hipertenso debe ser de mediana intensidad y de larga duración con el fin de solicitar adecuadamente los mecanismos de regulación circulatoria, catecolaminas, prostaglandinas y las bombas de sodio y potasio que permiten la permeabilidad de membranas.

3.2.     Complicaciones respiratorias

    Los excesos de peso pueden provocar complicaciones respiratorias.

    Podemos decir también que los trastornos del sistema cardiovascular normalmente deterioran la función pulmonar, y a la inversa, las complicaciones cardiovasculares suelen seguir al comienzo de la enfermedad pulmonar.

    El exceso de peso provoca que la caja torácica tenga reducida su distensibilidad, debido a su efecto puramente mecánico. Si el paciente continúa ganando peso para mantener los requerimientos necesarios se produce un incremento de la frecuencia respiratoria del diafragma.

3.3.     Complicaciones metabólicas

    El ejercicio físico en el paciente con obesidad puede y debe apuntar a otras variables independientes de la baja de peso en una primera etapa y más bien hacia una corrección de parámetros metabólicos y a una mejoría de la masa magra o muscular, desde un punto de vista estructural y funcional, con el objetivo de mejorar su capacidad física o de consumo de oxígeno.

    La obesidad es una alteración del metabolismo de dependencia multifactorial, los factores esenciales posibles de modificar guardan relación con el balance energético y éstos a su vez son sensibles a ser modificados por la actividad física regular.

    El ejercicio físico tiene estrecha relación con el nivel de catecolaminas circulante, por lo que un control o determinación de niveles de epinefrina y norepinefrina, también llamadas adrenalina y noradrenalina, pre entrenamiento y post entrenamiento podrían ser muy útiles con el fin de observar la efectividad del plan. Los sujetos que realizan un plan de entrenamiento tras el mismo descienden los niveles iniciales de catecolaminas.

    Los mecanismos de regulación neuroendocrina y las necesidades energéticas son abastecidos de forma mucho más eficiente y sin grandes alteraciones centrales como las que ocurren cuando existe presencia de altos niveles de catecolaminas circulantes.

    Los sujetos con alto riesgo, pero con buena condición física presentan menor incidencia de diabetes que tiene bajo riesgo, pero mala condición física.

    Este resultado también fue extrapolado a sujetos con mayor IMC pero buena condición física los cuales enfermaban menos de diabetes que los de IMC bajo, pero mala condición física.

3.4.     Complicaciones articulares

    Las articulaciones son las que soportan la mayor carga del cuerpo, esto puede ser determinante para acelerar una osteoporosis, enfermedad articular no inflamatoria degenerativa que se asocia mayoritariamente con la edad avanzada, generada por degradación y sobrecrecimieto de los cartílagos y proliferación y esclerosis ósea.

    Se ha podido observar que los programas de entrenamiento para personas con un IMC mayor de 30 no tienen ningún efecto. Ya que simplemente no los pueden ejecutar, ya que sus articulaciones y columna vertebral corren riesgos.

    Los obesos osteopénicos (es frecuente en mujeres posmenopáusicas) el ejercicio que deben practicar es de resistencia de alta intensidad y corta duración.

3.5.     Complicaciones dermatológicas

    Los pliegues cutáneos favorecen la maceración de la piel y la colonización de ésta por hongos y otros parásitos.

    Las afecciones dermatológicas que produce la obesidad son las siguientes:

• Hiperqueratosis plantar, alteraciones circulatorias, apéndices cutáneos, acantosis nigricans y estrías.

3.6.     Complicaciones hormonales

    La alteración más importante se produce en las hormonas encargadas de la reproducción y de la diferenciación sexual, en la mujer se produce alteraciones de la menstruación e infertilidad, aumento de las concentraciones de andrógenos y gonadotropinas y en los varones disminuyen los niveles de testosterona.

    Según el diagnostico integrado del paciente entre variables metabólicas y físicas, el ejercicio puede ser prescrito en forma de continuo o intermitente y/o de alta o baja intensidad, siendo los continuos y de baja intensidad mayormente favorecedores del desarrollo de la capacidad funcional de los sistemas centrales como circulación y respiración y los primeros, es decir los intermitentes y de alta intensidad desarrollan factores periféricos u osteomusculares. Ambos métodos requieren de refinados mecanismos de regulación neuroendocrina que ocurren durante y después del esfuerzo, por lo que el sistema endocrino y sus respectivas glándulas, transportadores de hormonas y sus receptores sufren cambios que permiten un aumento considerable de la tolerancia al esfuerzo.

3.8.     Conclusiones de los problemas derivados de la obesidad

    El ejercicio físico racionalmente impartido, contrarresta de manera eficiente el sedentarismo, una de las causas del sobrepeso y la obesidad y otorga una mejor calidad de vida a la sobrevida a la que estamos expuestos. Representa una alternativa eficiente en la prevención y tratamiento independiente de la edad y del sexo, coayudadora o potenciadora de los efectos de determinados fármacos y otorga independencia y autonomía al paciente.

    El ejercicio no es eficiente en la reducción de peso por sí solo a menos que sean grandes cargas de trabajo, pero que expone al paciente a otra serie de alteraciones no deseadas. Sin embargo un plan de ejercicios científicamente orientado y evaluado bajo parámetros fisiológicos adecuados, aumenta la capacidad funcional de órganos y sistemas y puede corregir una serie de alteraciones metabólicas de este tipo de pacientes llegándose al extremo que pacientes con altos índices de masa corporal entrenados pueden tener menores índices de morbilidad y mortalidad que aquellos con IMC normales, pero con una mala condición física.

4.     Medidas para intervenir con la obesidad

• La primera regla en materia de obesidad es no permitirse engordar. Para prevenirla deberemos llevar una dieta equilibrada y realizar ejercicio de forma regular, en función de la edad y de las características físicas individuales (por ejemplo practicar gimnasia, natación o simplemente andar).

• Para adelgazar, es fundamental llevar una dieta equilibrada, comiendo de todo pero con moderación y en función de las necesidades energéticas de cada uno. Las comidas deberán repartirse en 4 ó 5 al día, evitando picar entre horas. Deberemos moderar el consumo de grasas animales saturadas, aumentar el consumo de frutas, verduras y pescado, procurar comer despacio y masticar bien.

• Los beneficios de una pérdida de peso, aunque sea pequeña, en una persona obesa, compensan con creces el esfuerzo, ya que se reduce el riesgo de padecer muchas enfermedades.

• El tratamiento de la obesidad es un tratamiento de por vida. Requiere esfuerzo, constancia y estar dispuesto a modificar los hábitos alimentarios. No debemos confiar en productos "milagro" ni en las dietas "mágicas" que nos aconsejan personas no expertas. El consejo alimentario debe ser siempre individualizado.

4.2.     Preventivas

    Como se ha comentado anteriormente la obesidad está provocada por factores tanto genéticos como ambientales. Aunque los primeros no se pueden modificar, sí que podemos incidir en el caso de los factores ambientales. Siempre podemos intentar llevar una dieta equilibrada y mantener una actividad física adecuada a las características de cada persona. Es muy importante tener en cuenta que una vez establecida la obesidad es muy difícil revertirla y se requiere un gran esfuerzo y constancia. Por ello, se dice que la mejor manera de tratar la obesidad es prevenirla.

    La prevención debe empezar desde la infancia, educando a los niños para que aprendan unos hábitos alimenticios correctos y promoviendo la práctica de ejercicio físico desde pequeños. Este aprendizaje infantil es fundamental, ya que condicionará los hábitos del adulto. Otros periodos en los que existe una tendencia a ganar peso son la adolescencia, el embarazo, la mediana edad en las mujeres y después de casarse en los hombres.

4.3.     Tratamiento

    Como se ha comentado anteriormente el mejor tratamiento para intervenir con la obesidad se basa en tres aspectos principales que son:

• Realizar una dieta adecuada.

• Hacer ejercicio físico de forma continua.

• Ayudas a través de determinados medicamentos.

    Nos centraremos en el segundo de ellos que es el que nos compete:

Ejercicio físico

    La práctica física contribuye de manera significativa a mejorar nuestro estado de bienestar y de salud, definida por la OMS como “Estado de completo bienestar mental, físico y social, y no la simple ausencia de enfermedad”.

    Se trata de un recurso de gran importancia para el tratamiento y prevención de la obesidad. Su influencia supera el ámbito de lo físico, alcanzando ampliamente los niveles de psicológico y social.

    Según José Javier Varo Cenarruzabeitia, J. Alfredo Martínez Hernández, Miguel Ángel Martínez-González (2003) en su artículo: Beneficios de la actividad física y riesgos del sedentarismo (Med Clin, [Barc]. 121 [17] 665-72); la prevalencia de estilos de vida sedentarios sigue aumentando, por lo que son necesarias intervenciones de promoción de actividad física que permitan alcanzar el objetivo de “acumular al menos 30 minutos de actividad física de intensidad moderada en casi todos, o mejor todos, los días de la semana.”

Repercusiones de la actividad física sobre la obesidad

    Está comprobado que el ejercicio físico, sin dieta, es suficiente para una pérdida significativa de peso, sin embargo, la práctica nos indica que de esta manera la mayoría de las personas consiguen un déficit energético diario de apenas 250 a 500 Kcal (por ejemplo, caminando 30’- 60' todos los días), suponiendo que sigan consumiendo la misma cantidad de calorías; es decir, un desequilibrio pequeño en relación con la cantidad de energía que necesita perder.

Mejoras a nivel físico

• La ejecución ejercicios moderados y de corta duración es poco eficaz para disminuir el peso corporal ya que el gasto energético resultante es escaso.

• Por otro lado, la importancia en la modificación de los hábitos alimentarios sí es notable a la hora de evaluar los resultados.

• No obstante los ejercicios físicos combinados siguen siendo de vital importancia en los programas de adelgazamiento pues se ha demostrado que el metabolismo basal y la frecuencia cardiaca permanecen entre un 15 y 20% elevados por lo menos las 12 horas siguientes y posiblemente a las 24 horas después de una actividad intensa de 80 minutos de duración (70 % del Vo2 máx.).

• La dieta hipocalórica sin actividad física disminuye tanto la masa corporal como la magra, lo que lleva a una disminución del metabolismo basal, con el aumento de la posibilidad de recuperar fácilmente el peso perdido.

• Si no se realiza actividad física, hay mayor riesgo de enfermedades como diabetes o del corazón.

Mejoras a nivel psicológico

• Superación.

• Aumenta autoestima.

• Mejora el sueño.

• Alivia tensiones.

• Es anti-estrés y ayuda a controlar la ansiedad.

• Según Stunkard “El principal efecto del ejercicio físico es realzar la sensación de bienestar, mejorar la autoestima y ayudar a mantener la motivación y la adherencia permanente”.

Mejoras a nivel social

    Ayuda a superar el bucle negativo consistente en Obesidad-Aislamiento-Aumento de ingestas-Aumento de peso (obesidad).

Enfoques principales sobre la práctica de actividad física en personas obesas

Tipo de actividad física recomendada

    Pueden realizar un ejercicio aeróbico como caminar, trotar, bici,… pero también lo pueden combinar con ejercicios de fuerza. Está demostrado que el entrenamiento de fuerza puede ayudar a perder peso y es seguro y efectivo si se diseña de forma individualizada. Por lo tanto, el entrenamiento de fuerza puede ser la única actividad física extra o un complemento de un programa más general de entrenamiento, englobando trabajo aeróbico y de fuerza.

Intensidad de la actividad física

    En este tema la palabra clave se llama "individualización". Hay que olvidarse de los programas de entrenamiento preestablecidos. Cada persona tiene una condición física diferente y la intensidad que es recomendable para una persona puede resultar contraproducente para otra. En todo caso, una persona obesa, muy desacondicionada físicamente, tiene que comenzar haciendo una actividad física de intensidad baja- moderada. Cuando la obesidad está muy desarrollada, es decir, el sujeto tiene dificultades para moverse, es mejor iniciar una dieta sin ejercicio por las lesiones articulares que pudiese ocasionar el ejercicio.

Duración de la actividad física

    Depende del tipo de actividad:

Actividad física aeróbica

    En personas sedentarias, sin experiencia deportiva, sería recomendable que empezasen por caminar sesiones cortas de unos 30 minutos para ir aumentando progresivamente hasta los 60 minutos; no obstante, al comienzo del programa, cuando el ejercicio aeróbico se combina con ejercicios de fuerza la duración es menor.

Actividad física de fuerza

    La duración de la sesión dependerá, sobre todo, del número de ejercicios a realizar y de las series y repeticiones con cada ejercicio. Se puede dividir el tiempo estipulado para una sesión de entrenamiento (por ejemplo, 40 minutos) en varias sesiones diarias más cortas, siempre que sean de, al menos, 10 minutos cada una.

Bibliografía

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• López Chicharro, Fernández Vaquero (2006). Fisiología del ejercicio, 3ª edición. Madrid, Ed. Médica Panamericana. Capítulo 47: Obesidad y ejercicio físico.

• McArdle, W., Match, F., Katch, V. Fisiología del ejercicio, 2ª edición. McGraw Hill – Interamericana.

• Morlans, J. (2001) La obesidad: Factor de riesgo de la cardiopatía isquémica. La Habana.

• Wilmore, J. y Costill, D. Fisiología del esfuerzo y del deporte. Barcelona. Ed. Paidotribo. Capítulo 21: Obesidad, diabetes y actividad física.

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