Intervenção fisioterapêutica no pós-operatório de colecistectomia: estudo de caso


	Intervenção fisioterapêutica no pós-operatório de colecistectomia: estudo de caso La terapia física en el post-operatorio de la colecistectomía: un estudio de caso
	Fisioterapeuta, Mestranda em Ciências do Movimento Humano da Universidade do Estado de Santa Catarina (UDESC) Fisioterapeuta, Pós-Graduanda em Acupuntura pelo Centro Integrado de Estudos e Pesquisas do Homem (CIEPH) **Fisioterapeuta, Pós-Graduanda em Fisioterapia Ortopédica e Traumatológica pela Associação Catarinense de Ensino (ACE)	Mavie Amaral Natalio* Luciana Velasques Huber Machado Rafaela Barreto da Conceição Oliveira* mavie_fisio@yahoo.com.br (Brasil)
	Resumo O carcinoma da vesícula biliar é considerado o câncer mais comum das vias biliares e corresponde de 3 a 4% das neoplasias do sistema digestório. A etiologia é desconhecida, no entanto a literatura descreve associação do carcinoma de vesícula com outras doenças biliares como litíase. O tratamento do carcinoma de vesícula biliar é cirúrgico e compreende a colecistectomia que é uma das operações mais freqüentes das cirurgias abdominais e consiste na remoção da vesícula biliar através de uma incisão abdominal ampla, na forma convencional, ou pela via videolaparoscópica. Este estudo relata o caso de uma paciente do sexo feminino com diagnóstico de neoplasia da vesícula biliar internada no Hospital Regional São José (HRSJ) e submetida a colecistectomia convencional. Após a cirurgia a paciente apresentou como complicações icterícia obstrutiva, hemotórax, derrame pericárdico e desnutrição grave. Os objetivos do tratamento fisioterapêutico neste caso baseavam-se em promover a higiene brônquica, restabelecer uma ventilação adequada, prevenir as complicações da imobilidade no leito, treinar a deambulação precoce, estimular a independência funcional da paciente e orientar quanto à continuidade da prática dessas atividades após alta hospitalar. Foram realizados quatro atendimentos fisioterapêuticos no período de 23 a 26 de outubro de 2006 e os resultados obtidos incluem aumento subjetivo da expansibilidade torácica, melhora significativa na ausculta pulmonar; conscientização e realização do padrão ventilatório diafragmático, diminuição do edema de MMSS e MMII e instituição de deambulação precoce. Unitermos: Colecistectomia. Intervenção fisioterapêutica. Pós-operatório.
	http://www.efdeportes.com/ Revista Digital - Buenos Aires - Año 15 - Nº 146 - Julio de 2010

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Introdução

    A vesícula biliar é uma espécie de bolsa que está localizada na face inferior do fígado o qual produz a bile, substância importante na digestão, especialmente das gorduras. Depois de secretada pelas células hepáticas a bile é recolhida por canalículos que a conduzem intermitentemente até o duodeno. Com esse canal biliar comum, chamado ducto hepático, comunica-se a vesícula biliar através de um canal sinuoso, chamado ducto cístico. Quando recebe esse canal de drenagem da vesícula biliar, o canal hepático comum é denominado de colédoco. Na parede do duodeno o colédoco apresenta o esfíncter de Oddi, que controla o seu esvaziamento para o intestino. Como o esfíncter permanece fechado, aumenta progressivamente a pressão da bile dentro dos canais biliares, enchendo gradativamente também a vesícula biliar. Logo após refeições, quando o alimento chega ao duodeno, o esfíncter de Oddi abre-se e simultaneamente ocorre a contração da vesícula biliar, devido a sua parede muscular, e conseqüente excreção da bile para o intestino (GUYTON, HALL, 2002).

    O carcinoma da vesícula biliar é considerado uma neoplasia de alta malignidade e de caráter infiltrativo. É o câncer mais comum das vias biliares e corresponde de 3 a 4% das neoplasias do sistema digestório. O sexo feminino é o mais acometido, numa proporção de 3:1 em relação aos homens, e a incidência é maior na faixa etária dos 65 anos, aumentando gradativamente com a idade (GOFFI, 2001; HARRISON et al., 1995; ROBBINS et al., 1995; WYNGAARDEN et al., 1990).

    A etiologia é desconhecida, no entanto a literatura descreve associação do carcinoma de vesícula com outras doenças biliares como litíase (HARRISON et al., 1995). Robbins, Cotran, Kumar, Collins (2001), afirmam que 60 a 90% dos casos estão associados à presença de cálculos biliares sendo este um fator de risco.

    O tumor maligno mais freqüente na vesícula biliar é o adenocarcinoma e pode se manifestar de quatro variedades histológicas: papilífero, tubular diferenciado, tubular moderadamente diferenciado e tubular pouco diferenciado. O grau de infiltração nos tecidos adjacentes revela a malignidade da neoplasia e é avaliado através do sistema TNM que se baseia no grau de invasão tumoral, na presença de metástases linfáticas e na invasão de órgãos adjacentes. Em ordem crescente de malignidade encontram-se os tumores localizados na mucosa (T1a), na camada muscular (T1b), na serosa (T2), além da camada serosa (T3) e disseminados em órgãos vizinhos (T4) (GOFFI, 2001; HARRISON et al., 1995; ROBBINS, COTRAN, KUMAR, 1995).

    A disseminação do carcinoma de vesícula se dá por contigüidade para o leito hepático da vesícula, por via venosa devido à obstrução tumoral dos canais e gânglios linfáticos e por via linfática através dos linfonodos que se localizam próximos ao canal cístico, ao colédoco, as regiões supraduodenal e retropacreática (ROBBINS, COTRAN, KUMAR, 1995).

    O carcinoma assim como os cálculos biliares podem permanecer silenciosos durante anos ou se manifestar a qualquer momento. Quando um cálculo da vesícula biliar obstrui o ducto cístico, canal de drenagem para o colédoco, provocando contração da parede muscular da vesícula que se traduz por dor em cólica. A obstrução do ducto cístico impede a passagem da bile para o intestino e esta retenção desencadeia um processo inflamatório agudo denominado de colecistite aguda. Habitualmente, nessa bile retida, crescem bactérias e a vesícula obstruída se comporta com um abscesso e pode ser o desencadeamento de doença grave designada colangite aguda. Outros sintomas incluem anorexia, emagrecimento, astenia e icterícia (GOFFI, 2001; HARRISON, ISSELBACHER, 1995; ROBBINS, COTRAN, KUMAR, 1995).

    A palavra icterícia vem do grego ikteros que significa amarelo, amarelado, caracterizando uma condição do plasma, da pele e das mucosas, em virtude do acúmulo dos pigmentos biliares. Esses pigmentos produzem a bilirrubina pela degradação do grupo heme da hemoglobina, na grande maioria. O acúmulo ocorre por elevação da pressão intraductal e intracanalicular no parênquima hepático e isto gera um aumento na concentração de colesterol e fosfolipídeos na bile (FRANCHI-TEIXEIRA, 2006).

    Na icterícia obstrutiva se observa uma obstrução mecânica na via biliar extra-hepático, a qual envolve grandes ductos biliares. Como principais conseqüências dessa afecção têm-se a formação de cálculos, metaplasias e atrofia da mucosa biliar, cistos ou estenoses de origem distinta (FRANCHI-TEIXEIRA, 2006; LEITÃO, 2006).

    Segundo Coelho e Freitas (2006), a icterícia pode ter como causas: coledocolitíase; estenoses benignas; neoplasias – da vesícula biliar, das vias biliares, do pâncreas, da ampola de Vater, metastática; cistos de colédoco; cateteres; pancreatite; ascaridíase; linfonodos paraductais inflamados, entre outros.

    Pacientes que apresentam icterícia obstrutiva, após procedimentos invasivos no trato biliar, encontram-se mais susceptíveis às infecções visto que existem bactérias na bile. Quando há uma elevação na pressão da bile, essas bactérias entram em contato com os tecidos pré-hepáticos e periductais, ou ainda, quando existe lesão no epitélio ductal (por cateter, próteses, ou procedimento cirúrgico) (COELHO e FREITAS, 2006).

    O diagnóstico do carcinoma da vesícula biliar por imagem é difícil nos estágios iniciais e os métodos mais utilizados são a ultra-sonografia transendoscópica, tomografia computadorizada, colangiografia retrograda endoscópica. Em alguns o diagnóstico só é confirmado através da colecistectomia (GOFFI, 2001; ROBBINS, COTRAN, KUMAR, 1995; SABISTON, 2005).

    O tratamento do carcinoma de vesícula biliar é cirúrgico e compreende a colecistectomia cuja extensão pode variar dependendo do grau de invasão tumoral, podendo ainda estar associada a linfadenectomia regional. A colecistectomia é uma das operações mais freqüentes das cirurgias abdominais e consiste na remoção da vesícula biliar através de uma incisão abdominal ampla, na forma convencional, ou pela via videolaparoscópica, que permite posteriormente uma melhor ventilação das bases pulmonares e mobilização precoce (GOFFI, 2001; ROBBINS, COTRAN, KUMAR, 1995; SABISTON, 2005; WYNGAARDEN, SMITH, 1990).

    O hemotórax trata-se da presença de sangue no espaço pleural. O hemotórax pode ser decorrente de lesão: cardíaca, na artéria aorta, na artéria intercostal, na artéria mamária interna, laceração do parênquima pulmonar. Além disso, pode ser por decorrência iatrogênica (como na colocação de cateter venoso por veia subclávia ou jugular interna, por biópsia pleural, ou mesmo por uma toracocentese). Trata-se de uma afecção assintomática até desencadear choque hipovolêmico. (FRADA, 2006; PRYOR, WEBER, 2002).

    Quando há suspeita de hemotórax, Frada (2006) relata que deve ser realizado hematócrito do líquido pleural, e será confirmado hemotórax caso o resultado apresente mais de 50% de sangue que no sangue periférico. O hemotórax é diagnosticado por meio da dispnéia, redução da expansibilidade torácica, macicez ou submacicez de base pulmonar à percussão, murmúrio vesicular reduzido ou ausente.

    Frada (2006) e Pryor e Weber (2002) afirmam que a radiografia deve ser realizada com o paciente na posição vertical, pois em decúbito dorsal um hemotórax de 1.000 ml pode permanecer omitido.

    Conforme Azeredo (2000), Frada (2006) e Irwin e Tecklin (2003), o hemotórax é tratado com dreno torácico sob selo d’água, independente do volume, na cavidade pleural na linha axilar média, entre o quarto e o quinto espaço intercostal. Este tipo de dreno evita a entrada de ar ao espaço pleural, em razão do dreno ser submerso em água.

    Vantagens da drenagem torácica com tubo de grande calibre são possibilitar: a quantificação da hemorragia, diminuição da incidência de infecção no espaço pleural e do fibrotórax, a evacuação completa do sangue.

    As alterações fisiopatológicas do aparelho respiratório no pós-operatório de cirurgias abdominais incluem a redução dos volumes e capacidades pulmonares, a alteração da relação ventilação-perfusão propiciando a ocorrência de shunt pulmonar, a alteração dos mecanismos de higiene brônquica caracterizado pela diminuição da atividade mucociliar, inibição da tosse e conseqüente restrição do carreamento de secreções, achatamento do diafragma, diminuição da expansibilidade da caixa torácica e da complacência pulmonar.

    As alterações da função pulmonar observadas após a anestesia e cirurgia são principalmente conseqüências da redução da capacidade vital e capacidade residual funcional (CRF) e edema pulmonar. A capacidade vital reduz-se para cerca de 40% do nível pré-operatório dentro de 1-4 horas após uma grande cirurgia. A redução da CRF é causada por um padrão respiratório que consiste em incursões correntes superficiais, sem insuflação máxima periódica, e se estas insuflações máximas forem suprimidas, começa a ocorrer o colapso alveolar dentro de algumas horas, e atelectasia com shunt transpulmonar é evidente pouco tempo depois. Acredita-se que a dor seja uma das principais causas de respiração superficial após uma cirurgia, porém a abolição completa da dor não restaura completamente a função pulmonar. Reflexos neurais, distensão abdominal, obesidade e outros fatores que limitam a excursão diafragmática parecem ser igualmente importantes (IRWIN, TECKLIN, 2003).

    Segundo Irwin e Tecklin (2003), deve-se realizar mobilização nos pacientes com dreno torácico, efetuar transferências do leito à cadeira, deambulações curtas. Diante da dor há uma tendência desses pacientes permanecerem em imobilização e restringirem a mobilidade torácica, é onde a fisioterapia atua conscientizando a respeito de importância da mobilidade torácica, visando minimizar complicações.

Descrição do caso

    A paciente deste estudo N.P.H., de 51 anos, procedente de Imbituba (SC), foi internada no HRSJ no dia 11/09/06 para realização de colecistectomia devido a uma neoplasia da vesícula biliar cujos sintomas incluíam forte dor abdominal e náuseas. A colecistectomia ocorreu no dia 15/09/06 através de laparotomia e seguida de anastomose coledocoduodenal. Após a cirurgia paciente evoluiu com quadro de hematêmese, melena e icterícia obstrutiva realizando transfusão sangüínea no dia 21/09/06.

    No dia 22/09/06 foi submetida a nova laparotomia para a ligadura da artéria gastroduodenal, supra e infraduodenal, devido ao diagnóstico de hemorragia digestiva alta visualizada na endoscopia.

    Em 25/09/06 foi verificada uma fistula duodenal sem ocorrência de preenchimento do colédoco e das vias biliares para qual foi realizado acompanhamento diagnóstico constante.

    Paciente apresentou quadro de desnutrição grave durante a internação sendo submetida à alimentação por NPT.

    No dia 10/10/06 foi detectado hemotórax devido ao rompimento do acesso venoso central localizado no hemitórax direito sendo necessária à colocação de dreno torácico. Através do ecocardiograma realizado no dia 17/10/06 foi observado derrame pericárdico moderado sem sinais de tamponamento. Em conseqüência disso a paciente foi submetida ao procedimento cirúrgico para realização de decorticação pleural, pericardiotomia e toracostomia com drenagem fechada. O laudo da cirurgia revela que foi encontrado grande quantidade de coágulos pleurais (cerca de 1,5 litros), extenso derrame pericárdico constituído por líquido turvo e sanguinolento com suspeita de sepse fúngica.

    O termo decorticação pleural é usado incorretamente para designar a remoção do produto do empiema, porém, significa a remoção, também, da pleura visceral. É realizada com anestesia geral e com uma incisão torácica (toracotomia limitada ou minitoracotomia) no espaço pleural através do 5º espaço intercostal, sem necessidade de ressecção de costela. São retiradas a fibrina e as septações intrapleurais e então é removida cuidadosamente a cápsula do empiema nas superfícies pleurais, parietal e visceral (GOFFI, 2001; SABISTON, 2005).

    No dia da avaliação fisioterapêutica, 23/10/06, paciente encontrava-se no terceiro dia de pós-operatório apresentando minitoracotomia ântero-lateral direita, laparotomia mediana, dreno torácico oscilante, não borbulhando e de baixo débito no hemitórax direito, acesso venoso periférico no membro superior esquerdo. As queixas pa paciente incluíam enjôo, leve algia próximo às incisões cirúrgicas durante a movimentação no leito. A paciente encontrava-se lúcida, orientada, contactuante, bastante sonolenta, pouco comunicativa e colaborativa. A inspeção constatou-se tipo respiratório apical, restrição da expansibilidade torácica, tosse eficaz e improdutiva, edema em membro superior esquerdo e em membros inferiores. A avaliação da força do músculo diafragma foi dificultada pelo quadro álgico, mas verifica-se restrição na excursão devido ao edema abdominal e as incisões. À mensuração dos sinais vitais verificou-se freqüência cardíaca de 102 bpm, freqüência respiratória de 18 rpm, pressão arterial de 150/90 mmHg e ausculta pulmonar murmúrio vesicular presentes bilateralmente, porém diminuídos em bases e ausência de ruídos adventícios.

    O exame radiográfico do dia 17/10/06 revela radiopacidade no hemitórax direito compatível com o quadro de hemotórax. O raio-x do dia 24/10/06 demonstra melhora do hemotórax e aumento da radiopacidade do hemitórax esquerdo caracterizando áreas de infiltrado e consolidações.

    A paciente fazia uso dos seguintes medicamentos: Plasil, Omeprazol, Tazocin, Diazepan 10 mg, Clexane, Tramal, Dimorf.

    Após quarenta e seis dias de internação paciente recebeu alta hospitalar no dia 27/10/2006. Ao todo foram realizados quatro atendimentos fisioterapêuticos com essa paciente. Sabe-se que devido à proximidade da vesícula biliar do diafragma e do local da incisão, os pacientes colecistectomizados apresentam elevada predisposição a congestão pulmonar. Além disso, apresentam esforço inspiratório e capacidade de tossir diminuídos, o que implica no desenvolvimento de complicações pós-operatórias (IRWIN, TECKLIN, 2003). Assim, os objetivos do tratamento fisioterapêutico neste caso baseavam-se em promover a higiene brônquica, restabelecer uma ventilação adequada, prevenir as complicações da imobilidade no leito, treinar a deambulação precoce, estimular a independência funcional da paciente e orientar quanto à continuidade da prática dessas atividades após alta hospitalar.

Discussão

    As complicações pulmonares pós-operatórias são fontes significativas de mortalidade e morbidade e alguns fatores que predispõem a essas complicações podem ser minimizados por adequada avaliação e manejo no pré-operatório.

    Segundo Fernandes e Freitas (2003), a imobilidade no leito por tempo prolongado pode prejudicar vários sistemas. No sistema musculoesquelético pode gerar fraqueza muscular, atrofias, contraturas, doença articular degenerativa e osteoporose. O sistema cardiovascular pode afetado pelo descondicionamento cardiovascular, pela hipotensão postural e pelos fenômenos tromboembolíticos, e o sistema respiratório pelas disfunções ventilatórias, infecções respiratórias superiores e pneumonia. A imobilidade pode causar úlceras de decúbito, acarretar alterações no metabolismo do carboidrato, proteína, eletrólitos, insulina e de outros hormônios. No sistema genitourinário pode ocasionar estase, infecções do trato urinário e cálculos e, no sistema nervoso, privação sensorial, ansiedade, depressão, confusão, disfunção intelectual, incoordenação e perda do controle motor. Nos pacientes que encontram-se no leito principalmente por um longo período, o volume corrente, o volume-minuto e a capacidade respiratória máxima estão reduzidos. Isto pode se dar pela diminuição do movimento diafragmático em decúbito dorsal e diminuição da excursão torácica, levando a perda da função muscular, que pode levar a formação de áreas de atelectasia (GREVE E AMATUZI, 1999).

    Segundo Hall e Brody (2001), os exercícios respiratórios melhoram a ventilação, aumentam a efetividade do mecanismo de tosse, previnem comprometimentos pulmonares, mantém ou melhoram a mobilidade do tórax e da coluna torácica, corrigem padrões respiratórios ineficientes ou anormais, promovem relaxamento e melhoram a capacidade funcional geral do paciente.

    Os exercícios respiratórios têm como intuito a melhoria de ventilação e a oxigenação, por meio dos exercícios de respiração: diafragmática, segmentar, de baixa freqüência, e de inspiração máxima sustentada (IRWIN e TECKLIN, 2003; PRYOR e WEBBER, 2002).

    A estimulação diafragmática consiste de uma estimulação cinésica ou manual para trabalho muscular diafragmático de contração “contra-resistida”. É aplicada gerando-se uma pressão sobre o diafragma entre o fim da expiração e o início da inspiração, possibilitando, assim, a facilitação do movimento inspiratório com expansão máxima do abdômen, o que favorece um trabalho mecânico mais eficiente do diafragma (COSTA, 1999). Os exercícios respiratórios diafragmáticos atuam no rebaixamento do diafragma na inspiração e na elevação deste durante a expiração. Esse exercício é essencial para restaurar o padrão respiratório diafragmático e, também, para eliminar a atividade da musculatura acessória e fortalecer o diafragma (IRWIN e TECKLIN, 2003).

    Os exercícios respiratórios segmentares são recomendados para evitar o acúmulo de líquido pleural e secreções traqueobrônquicas, diminuir a probabilidade de atelectasia e a respiração paradoxal e para melhorar a mobilidade torácica. Possui como objetivos: aliviar na dispnéia, elevar a ventilação alveolar e a oxigenação. O paciente deve ser instruído a segurar dois a três segundos após a inspiração e, na seqüência, expirar (IRWIN e TECKLIN, 2003). De um ponto de vista mecânico a inspiração lenta pausada por apnéias teleinspiratórias tem como objetivo igualar as constantes de tempo das unidades pulmonares periféricas cuja complacência e resistência estejam alteradas. Caso a constante de tempo não esteja em desigualdade, estes exercícios irão atuar de forma profilática (POSTIAUX, 2004; PRYOR, 2002).

    Os exercícios respiratórios de baixa freqüência são realizados de modo lento e profundo, visa melhoria da ventilação e oxigenação alveolar. Tem como objetivos aliviar a dispnéia, elevar a ventilação e a oxigenação e reduzir a freqüência respiratória (IRWIN e TECKLIN, 2003).

    Nos exercícios respiratórios de inspiração máxima sustentada uma inspiração máxima deve ser mantida por aproximadamente três segundos, para melhoria da oxigenação e tem como objetivo aliviar na dispnéia, elevar a ventilação alveolar e a oxigenação (IRWIN e TECKLIN, 2003).

    A reexpansão pulmonar promove a insuflação e a depuração do pulmão colapsado ou obstruído por quadros infecciosos. As terapias de expansão da caixa torácica alteram o gradiente de pressão transpulmonar para aumentar o volume pulmonar. O gradiente de pressão transpulmonar é obtido pela diferença entre a pressão alveolar e a pressão pleural e quanto maior for o gradiente de pressão maior a expansão pulmonar. As técnicas de inspiração profunda e de compressão-descompressão alteram o gradiente pela diminuição da pressão pleural (SCANLAN, 2000). As manobras de compressão e descompressão bruscas consistem na aplicação de uma pressão manual ao nível das costelas inferiores durante a fase expiratória seguida uma descompressão brusca no início da inspiração, o que resulta numa variação elevada do fluxo inspiratório e no aumento da excursão diafragmática local (POSTIAUX, 2004; PRESTO, 2003; PRYOR, 2002). De acordo com Regenga (2000) esta manobra facilita uma contração mais forte dos músculos da região alongada, provocando um maior esforço inspiratório, no entanto a eficácia dessas manobras exige excelente coordenação paciente-terapeuta.

    A tosse é um mecanismo reflexo de defesa da árvore traqueobrônquica para eliminação de agentes irritativos. Ela pode ser provocada e controlada voluntariamente através da estimulação das vias aéreas extratorácicas ou pode ser assistida de forma a intensificar sua eficácia (POSTIAUX, 2004). A tosse apropriada envolve uma profunda inspiração diafragmática sustentada seguida de uma expiração forçada. Devido as incisões a tosse pode gerar dor então o paciente é instruído a aplicar pressão sobre as incisões com o auxilio de travesseiros ou com as mãos (IRWIN e TECKLIN, 2003). O Huffing é a técnica de expiração forçada com a glote aberta, a baixos volumes pulmonares que mobiliza secreções localizadas mais perifericamente e a alto volume pulmonar que promove a expectoração de secreções proximais a vias aéreas superiores (PRYOR, 2002).

    A mobilização precoce é uma grande aliada na promoção da higiene brônquica e, além disso, preveni complicações circulatórias decorrentes da cirurgia e da imobilidade no leito. A principio inicia-se com a realização de trocas de decúbitos freqüentes e evolui para as mobilizações de segmentos e deambulação. Deve-se orientar o paciente quanto a realizações de exercícios metabólicos ativos para os membros inferiores após a cirurgia, pois devido a desaceleração do fluxo sangüíneo há uma predisposição ao desenvolvimento de trombose venosa profunda. Assim, a realização de plantiflexão e dorsiflexão lentas e máximas para melhoria do retorno venoso, pelo mecanismo de bomba muscular das panturrilhas se faz muito importante (PORTO, 2002). A deambulação precoce visa prevenir complicações deletérias advindas da imobilização no leito. Deve ser realizada com verificação da freqüência cardíaca e a pressão arterial, iniciais e finais, para quantificar as alterações hemodinâmicas, cardiovasculares e determinar a progressão da atividade da reabilitação (IRWIN e TECKLIN, 2003; PRYOR e WEBBER, 2002).

Considerações finais

    A fisioterapia no âmbito hospitalar atua basicamente nos níveis secundário e terciário de atenção à saúde reabilitando ou estacionando o processo evolutivo da doença e prevenindo complicações e seqüelas incapacitantes. Outros objetivos da fisioterapia hospitalar incluem a diminuição dos efeitos deletérios do repouso prolongado, a melhora da capacidade funcional, a promoção da restauração fisiológica e a diminuição do período de internação (BARROS, 2002; FRAZÃO, COSTA, 2006; REBELATTO, 1999, VEIGA et al, 2004).

    Através do atendimento fisioterapêutico realizado observou-se aumento subjetivo da expansibilidade torácica, melhora significativa na ausculta pulmonar; conscientização e realização do padrão ventilatório diafragmático, diminuição do edema de MMSS e MMII e instituição de deambulação precoce.

    A fisioterapia instituída de forma precoce contribui para a diminuição de ocorrência de complicações e o pronto restabelecimento das funções orgânicas assim como estimula a continuidade do tratamento após a alta hospitalar.

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